特发性颅内高血压(IIH)

更新时间:2019年1月02日
  • 作者:Mark S Gans,MD;首席编辑:安德鲁克李,MD更多…
  • 打印
概述

练习要点

特发性颅内高压(IIH)是一种病因不明的疾病,主要影响育龄肥胖妇女。 [1]主要问题是颅内压(ICP)慢性升高,最重要的神经系统表现是视神经乳头水肿(参见下面的图像),可能导致次级渐进视神经萎缩,视觉损失和可能的失明。虽然IIH,Pseudotumor Cerebri和良性颅内高血压(BIH)是文献中的代名词,IIH是首选术语。

左眼镜椎间盘中等慢性乳头乳头 左眼镜用特发性颅内高血压患者中适度的慢性乳头肿瘤(假瘤脑膜脑高血压症(Pseudotumor Cerebri)。沿着视神经头部的颞侧看到对与盘边缘同心的弧形视网膜皱纹。

迹象和症状

IIH患者的症状通常与颅内压增高和乳头水肿有关。ICP增加的症状可能包括:

  • 头痛(通常在类型,位置和频率中不特异性和不同)
  • 视觉损失(通常是视野,但很少是视力损失)
  • 瞬态视觉模糊(通常一次持续时间)
  • 复视(由于第六神经麻痹不定位,通常水平,但很少垂直)
  • Pulsatile Tinnitus.
  • 神经根痛(通常在手臂,不常见的症状)
  • 也可能出现恶心和呕吐等非特异性症状。

很少,用相关视神经水肿增加ICP患者可能是无症状的。

视神经乳头水肿的视觉症状包括:

  • 瞬态视觉模糊,通常主要是或均匀的直观
  • 一种或两只眼睛(神经纤维层缺陷,扩大盲点)的外周视觉逐渐丧失
  • 由于黄斑水肿或视神经病变导致中央视力模糊和扭曲(即变视)
  • 闪光幻觉
  • 快速发展视觉损失(例如,富裕IIH)

IIH中最重要的物理发现是乳头肿瘤(即,由于ICP增加,双侧盘水肿)。

临床表现更多的细节。

诊断

典型的IIH通常不要求进行实验室检测,但一些作者建议根据临床情况进行血液检测(如全血细胞计数)和特殊脑脊液研究,包括:

  • 全血细胞计数
  • 电解质,碳酸氢盐
  • 完全促进血管型概况(通常只在血栓形成或磁共振成像[MRI]的先前历史的患者中,或者静脉窦的静脉窦先生)
  • 神经影像学研究(最好是头颅MRI和磁共振静脉造影[MRV]加钆和不加钆)对于排除腰椎穿刺前颅内病变的可能性至关重要。此外,有必要排除硬脑膜窦血栓形成的潜在相关诊断。因此,将大脑的MRI/MRV与钆结合起来是首选研究。至少在最初,如果不能立即获得MRI,可以对大脑进行CT扫描以排除颅内病变。

一旦排除颅内质量病变,a腰刺穿通常用于测量开启压力,确认颅内压升高,评估脑脊液含量。

检查更多的细节。

管理层

目的是在治疗颅内压增高的同时保留视神经功能。药物治疗可包括以下内容:

  • 乙酰唑胺(降低ICP最有效的药剂和唯一的试剂显示在随机的,受控,临床试验中有效)是一线治疗。
  • 速尿或其他利尿剂,以及托吡酯,很少被用作二线药物。
  • 主要头痛预防(例如,氨基鹈,普萘洛尔,其他通常规定的偏头痛预防剂或托吡酯)
  • 糖皮质激素(降低ICP颅内高压症炎症病因或补充乙酰唑胺)(通常情况下,这只应考虑在短期的基础上,只有在患者表现为明显丧失视觉功能因为类固醇会导致体重增加和撤出类固醇可能恶化颅内高压症)

如果在最大医疗疗法上的视觉功能恶化,则应强烈考虑外科干预措施。此类干预措施包括以下内容:

  • 视神经护套更eneStration(一种解压缩视神经周围的流体的保护措施)
  • 脑脊液导流(即,通过腰科肌瘤或脑室分流器)
  • 颅内静脉窦叉(在Dural Sinus静脉系统的明显焦平狭窄存在下)

由于脑脊液体积变化迅速,反复腰椎穿刺治疗IIH仅被认为是具有历史意义的。然而,一些拒绝或不能接受常规内科或外科治疗的患者(如孕妇)也考虑采用连续腰椎穿刺。在等待最终的外科手术过程中,可以考虑放置腰椎引流作为住院的暴发性IIH病例的一种暂时性措施。

减肥是这些患者长期治疗的基石。不需要活动限制;事实上,人们强烈建议在减肥饮食的同时进行锻炼。一些IIH患者在减肥手术后经历了戏剧性的改善。

治疗药物治疗更多的细节。

下一步:

背景

特发性颅内高压(IIH)是一种病因不明的疾病,主要影响育龄肥胖妇女。 [1]主要问题是慢性升高的ICP,最重要的神经系统表现是视神经乳头水肿,这可能导致渐进式视神经萎缩和失明。

颅内压增高的急性/亚急性症状视神经乳头水肿应该被视为临床紧急/急诊,直到神经影像研究结果证实存在或不存在颅内质量。患有症状的患者和持续时间较长的迹象(月份)可能不需要紧急评估,并且这种评估的时间可能受到患者选择,保险批准/覆盖和神经加理学调度可用性的限制。通过这种方式呈现的大量患者,其神经影像学研究结果没有揭示体重病变被诊断为IIH。虽然IIH,Pseudotumor Cerebri和良性颅内高血压(BIH)是同义词,也是指同样的诊断,IIH是首选术语。

IIH的诊断标准,包括Dandy在1937年描述的Dandy标准和后来修改的Dandy标准,如下所示:

  • 只有ICP增加症状和迹象
  • 除了含ICP的增加(例如单侧或双侧六神经差异,乳头牛或乳头玻璃肿瘤相关的视觉损失)之外,还没有其他本地化神经系统迹象
  • 脑脊液(CSF)可以显示出增加的压力,但没有细胞学或化学异常
  • 神经影像学显示颅内压增高的影像学征象,但无结构性原因或脑积水
  • 没有其他通过次数发现的ICP的原因

对这些标准的后续补充包括以下内容 [23.4.]

  • 诊断腰刺穿应在侧褥疮位置与患者进行。
  • MRI和MRV应被认为是排除颅内静脉窦血栓形成的理想影像学研究。然而,一些患者不能进行MRI检查(例如,铁磁性异物、与MRI不兼容的动脉瘤夹或心脏起搏器),因此CT扫描和CT静脉造影(CTV)可能是替代神经影像学研究的必要手段。
以前的
下一步:

病理生理学

IIH的病理生理机制尚不清楚。早期的主流理论认为脑水肿在这些患者的ICP升高的发病机制中发挥作用。与此观点相反的是,观察到警惕性水平的改变、认知障碍或局灶性神经发现与ICP升高无关。此外,这些患者没有脑水肿的病理迹象。早期描述水肿的报告后来被认为是固定伪影(即来自组织制备)而不是体内水肿。

当前假设包括远端横向窦和IIH中相对阻塞性段之间的链路以及随着横向窦的低级狭窄的伴随的动脉流入增加。 [5.6.]

在Farb等人报告的一系列中,29例IIH患者在磁共振(MR)静脉造影上表现出横向多云静脉窦,而59个对照受试者均未得到这种发现。 [7.]作者认为,狭窄是ICP升高的结果,当狭窄发生时,会通过增加上矢状窦的静脉压而加剧压力升高。他们的调查结果强调了以下几点:

  • 脑脊液产生率(mL/min)应等于脑脊液再吸收率
  • 如果生产超过吸收,ICP升高,直至超过平均动脉压(MAP);如果应该持续这种上升,那将是致命的
  • 在IIH中,CSF生产率等于CSF重吸收率;然而,由于衬里血管窦衬里的蛛网膜粒度的抗性增加,需要高于正常压力来实现这种平衡

Bateman指出,一些硬膜静脉引流正常的IIH患者动脉流入增加,这表明侧支静脉引流发生在上矢状窦和横窦提供的引流之外。 [8.]

Bateman还对40例IIH患者的大脑动脉和静脉进行了MR静脉造影和MR血流定量,其中21例有静脉狭窄;动脉流入比正常高21%,上矢状窦流出正常,导致静脉流出的百分比低于流入的百分比。 [9.]假定动脉流入量的其余部分通过抵押静脉通道排出。患有临床缓解症状,动脉流入量恢复正常。

随后,Bateman等人提出了一个数学模型来解释可折叠硬脑膜静脉窦在IIH发病机制中的作用;模型包括动脉流入量、静脉流出阻力和脑脊液压力。 [5.]调查人员使用2颈动脉和基底动脉的组合流速(通过个体患者MRI测量)作为流入血容量的测量,并从文献中使用从优质矢状窦到颈灯泡的压力梯度的测量值静脉流出抗性。

该模型预测2个CSF压力平衡点,用于可折叠多云窦病例,其狭窄(通常是横向窦)的狭窄(通常是横向窦),在IIH患者遇到的范围内的一个在正常范围内。 [5.]这可能占延长症状的延长症状,遵循CSF腰刺穿可能是因为这一步骤缓解了静脉窦狭窄。

没有硬脑膜窦塌陷和狭窄(一些IIH患者会遇到这种情况),模型需要增加动脉流入量来解释ICP升高;然而,它不需要增加脑脊液流出通过蛛网膜绒毛的阻力。 [5.]

IIH常常发生在超重的女性身上;然而,这种疾病中的角色肥胖症尚不清楚。在某些情况下,肥胖症和IIH可能是家庭的。 [10.]有人提出,肥胖会增加腹内压力,从而提高心脏充盈压力。这些压力的升高导致从大脑返回的静脉受阻(由于从大脑到心脏存在无瓣膜静脉系统),随后颅内静脉压力升高。

肥胖与细胞因子、白细胞介素和瘦素水平升高之间的联系可能是IIH的炎症成分。 [11.]瘦素是由脂肪组织分泌的蛋白质,其水平与总体脂肪含量成比例。在一个病例对照研究中,IIH患者发现显着更高的血清瘦素水平而不是对照组(P.<0.0001),这与体重指数(BMI)无关。 [12.]其他脂肪因子和胃促生长素的水平与IIH没有一致的相关性。 [13.]

早期研究报告了IIH发病机制中的维生素A的作用,与对照相比,在CSF中发现了升高的维生素A及其代谢物。 [14.15.]然而,最近,特发性颅内高压治疗试验(IIHTT)的结果显示,除乙酰唑胺治疗的患者外,IIH患者与肥胖对照组6个月以上的脑脊液维生素A水平没有差异。 [16.]

育龄妇女的激素也有人建议在IIH的发病机制中发挥作用。然而,迄今为止,在具有IIH的个体中,没有经过验证的激素型材,并且通常在这些患者中进行激素测试。 [17.]

导致体重减轻和ICP还原的低卡路里饮食也已被证明可以降低11beta-HSD1,一种控制活性皮质醇水平的酶。 [18.]目前,正在进行II期试验,以评估11beta-HSD1抑制剂的安全性和有效性。

Aquaporins(AQP)是CNS膜通道蛋白。AQP4已经在转基因小鼠中进行了研究;它的缺陷与IIH的病理学相关。 [11.19.]在其他研究中,乙酰唑胺可降低AQP1的表达,而类固醇和维甲酸可增加其表达。 [20.21.]

以前的
下一步:

病因学

大多数IIH病例发生在肥胖的年轻女性中;在那些健康的男性中发生了相当较小的百分比。体重率较高患者(BMI)和近期体重增加的风险增加。 [6.22.]如果没有超重的人出现IIH,则有必要排除相关的危险因素,如以下 [4.6.]

  • 暴露于某些外源性物质(例如,类固醇,生长激素)
  • 全身疾病(例如,传染性和炎症病因)
  • 脑静脉血流中断(如静脉窦血栓形成、硬脑膜瘘)
  • 某些内分泌或代谢障碍

1994年,Radhakrishnan等人审查了与其他疾病和药物相关的IIH的文献。他们认为,对于这些疾病和药物被列入因果关系相关的协会,应达到以下标准 [23.]

  • 至少应该描述2例
  • 报告的案件应符合IIH诊断的所有标准
  • 颅内窦血栓形成应该以合理的确定性排除

外源性物质

与IIH相关的外源物质列表是广泛的。虽然这些物质与这种疾病之间的关联通常被认为是很好的,但在文献中尚未完全澄清确切的因果关系。

据报道,与IIH相关的外源性物质包括胺碘酮、抗生素(如萘啶酸、青霉素和四环素)、卡比多巴、左旋多巴、十氯酮、皮质类固醇(局部和全身)、环孢素、达那唑、生长激素、吲哚美辛、酮洛芬、铅、醋酸亮丙瑞林、左炔诺孕酮植入物、锂、催产素、,过己西林、苯妥英和维生素A(>100000 U/天)/维甲酸。 [4.6.]然而,特发性颅内高压治疗试验比较了IIH患者和对照组的血清和脑脊液维生素A代谢物水平。在治疗前,IIH患者和对照组之间没有发现差异,因此该研究得出结论,维生素A不会影响IIH的发展。 [16.]虽然已经报告了许多潜在的协会,但很少有人被证明是使用典型因果关系标准(例如世界卫生组织标准)的因果关系。

根据1994年通过Radhakrishnan等和众多报告的审查, [24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40]符合最低标准但未在病例对照研究中确认的药物风险因素包括:

  • 西咪替丁,皮质类固醇,达那唑,异维甲酸,左旋甲状腺素,锂, [41.]米诺环素,萘啶酸,硝基呋喃素,三莫昔芬,四环素和三甲双胍 - 磺胺甲恶唑
  • 全部-trans- 丙酸(ATRA)用于治疗幼幼细胞白血病,环孢菌素,左炔诺孕酮植入物,胰蛋白
  • 重组人体生长激素/天然生长激素(生长激素)
  • 维生素A在婴儿

但是,案例对照研究 [42.]发现一些被认为与IIH相关的疾病并不比对照组患者更常见,包括缺铁性贫血、甲状腺疾病、妊娠、抗生素摄入和口服避孕药的使用。 [42.]在避孕药的情况下,没有直接导致,包括避孕药和药物洗脱的宫内设备。据信,开始避孕药后的快速增益,而不是直接激素影响,可能是触发器。

在某些情况下,尽管在暴露于某些药物后,患者可能存在IIH,但尽管停止推定的违规剂,但疾病可以持续。

停用皮质激素可导致IIH。 [4.]如果皮质类固醇用于治疗IIH,则其撤回可能导致ICP的反弹增加。 [2]

系统性疾病

无数的疾病都与IIH有关。已知其中一些疾病会导致脑脊液黏度增加。然而,在大多数病例中,ICP增加的因果关系尚不清楚。据报道,下列疾病均与IIH有关。 [4.]与假定的药物诱发的IIH病例一样,许多报道可能是巧合,而不一定是因果关系。

脑静脉排水的障碍

通过血管外肿瘤压缩脑静脉,引起凝血病引起的二次血栓形成,或由于静脉流动异常引起的相对狭窄可能导致CSF的吸收受损,因此,IIH。 [5.58.]静脉引流从头部的限制可能会有自由基颈部解剖损害,即使它仅在右侧完成(来自头部的排水主要通过正确的颈静脉)。通常发生自发的再生化,但如果它被延迟,可能会导致慢性乳头肿瘤。

如果只进行计算机断层扫描(CT),可能会漏诊脑窦血栓形成。因此,对于出现非典型性或处理困难的患者,有必要进行MRI或MR静脉造影以排除脑静脉血栓形成。

内分泌干扰

怀孕偶尔与IIH相关。 [2]这种疾病可能出现在怀孕的任何阶段。鉴于神经影像学研究的局限性和对孕妇医疗的限制,建议根据具体情况制定诊断和治疗策略。任何神经影像学研究或治疗干预应与患者的产科医生一起进行。

根据Radhakrishnan等人的报告, [24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40]在流行病学研究中确认的内分泌风险因素包括以下内容:

  • 女性性别
  • 生殖年龄组
  • 月经不规则
  • 肥胖
  • 最近的体重增加

符合最低标准但未在病例对照研究中确认的内分泌风险因素包括:

  • 肾上腺不足
  • 缓冲疾病
  • hypawarathyroidism.
  • 甲状腺功能亢进
  • 儿童过量的甲状腺素替代物(即低替代素水平)

其他风险因素

与匹配的对照受试者相比,IIH患者已经证明了静脉红细胞(RBC)聚集(RBC)聚集和相对升高的纤维蛋白原浓度。 [59.]

与非IIH神经治疗受试者和正常对照受试者相比,IIH患者的CSF升高了视黄醇与视黄醇结合蛋白的比率。 [14.]

因为IIH集中在青春期和更年期之间的女性中,Fraser等强调了性激素在IIH发病机制中的潜在作用;他们还指出,已提出阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)作为危险因素。 [60.]由于服用外源性雌激素和孕妇的妇女对IIH的特别风险没有特别危险,因此调查人员表明低水平的睾酮可能是IIH中女性的重要激素联系。

Fraser等人对24名IIH男性患者和48名与性别、年龄、种族和世界卫生组织(WHO) BMI分类相匹配的对照组进行了电话采访,并发放了2份标准化问卷。 [60.]他们发现,IIH的男性显着更容易出现睾酮缺乏和OSA的症状而不是对照受试者。

以前的
下一步:

流行病学

美国统计数据

美国基于美国人口的研究估计,IIH的发病率从一般人口中的0.9%到1.0幅,妇女每10万人增加到1.6-3.5,妇女每10万人上涨至7.9-20岁。 [24.6.]

例如,1980年代末爱荷华州和路易斯安那州的IIH年度数据如下 [61.]

  • 每10万人0.9例
  • 每10万人(爱荷华州)和每10万人(路易斯安那州)为20-44岁的女性13例,其理想体重10%
  • 每10万名女性中有19.3例超过理想体重20%
  • 男女比例为8:1平均体重比理想体重高38%

1976年至1990年间的Mayo Clinic(罗切斯特,MN)的年度发生率数据如下 [62.]

  • 每10万人0.9例
  • 每10万名女性1.6例
  • 每10万名15-44岁女性中有3.3例
  • 每10万名15-44岁肥胖女性中有7.9例

国际统计

IIH的发病率因国家而异。由于该疾病与身体体质的关系,其发病率根据各自地区的肥胖发病率而有所不同。

在1982年至1989年间的一项研究中,由81例患者(76名女性和5名男性)为8-55岁的患者,利比亚班加西IIH的年度发病率如下: [63.]

  • 每10万人口2.2例
  • 每10万名各年龄段妇女中有4.3例
  • 每10万名15-44岁妇女中有12例
  • 15-44岁肥胖女性每10万21.4例

年龄,性别和种族相关人口统计学

尽管IIH可能影响任何年龄的个体,但大多数患者出现在生命的第三个十年。 [6.]IIH可发生在儿科人群中 [64.];这些年轻的患者往往不是肥胖。

IIH对女性有很强的偏好。超过90%的IIH患者是育龄的女性。 [6.]然而,患有IIH的男性由于视神经乳头水肿而丧失视觉功能的可能性是女性的两倍。因此,必须更密切地跟踪IIH患者的视觉功能,以避免不可逆的损害。 [65.]

没有证据表明,IIH对任何特定种族或族裔群体的归于和高于不同群体中可能会注意到的任何肥胖症的任何变化。

英国的全国前瞻性人口化的队列研究调查了1-16岁儿童的IIH的发病率,并发现两个性别的儿童在7岁以下的儿童中发现了类似的发病率,但肥胖女孩的发病率是肥胖的两倍7年后的男孩。肥胖仍然是童年中两性的主要危险因素。 [66.]

以前的
下一步:

预后

IIH未被讨论与任何特异性死亡率风险本身有关,但血管内和外科治疗(例如,静脉窦叉或分流)可能导致发病率和死亡率。由于对疾病的强烈倾向于影响肥胖的女性,在该组中增加了与病态肥胖症相关的死亡率增加。

IIH的发病率主要与乳头玻璃肿瘤对视觉功能的影响有关。 [67.]如果留下未经处理的,长期的圆盘水肿会导致不可逆的光学神经病变,其伴随着视野的收缩和颜色视觉丧失。 [68.69.70]在末期乳头肿瘤中,中央视力也是涉及的。随时适当地治疗IIH,视觉预后可以令人鼓舞。

特发性颅内高压治疗试验使用国家眼科研究所视觉功能问卷调查了165例IIH和轻度视力丧失患者的生活质量(QOL)。他们发现,与单独饮食相比,在低钠减肥饮食中使用乙酰唑胺可以改善视野功能。与已发表的对照组和肥胖对照组相比,IIH患者的生活质量分数较低,原因是视力下降和相关症状(如复视、头痛和颈部疼痛)减少。 [71.]

不幸的是,在一些关于这种疾病的研究中,视力丧失的发生率被报道为重要的。

由于ICP的增加往往是慢性的,所有IIH患者都必须在发病后监测数年。如有必要,应长期进行治疗。

视力损失

视觉损失发生在IIH中的频率和程度难以从现有文献中建立。根据转诊人群和具有视觉功能的严谨性,IIH中视力损失的预后在不同的系列中变化很大。20世纪60年代和20世纪70年代的作者写作表明,少于25%的这些患者具有功能显着的失明;但是,此数字已被向上修改。

如1994年的Radhakrishnan等所概述, [23.]报告的视力障碍的发病率从转诊中心(多达96%的案件的案件有一定程度的视野损失)高得多,而不是基于人口的系列(例如,在爱荷华州22% [61.]).对这种差异提出了两种同样有效的解释:

  • 转诊中心提供更广泛的视力测试,包括高曼视力测试和计算机自动阈值视野测量;因此,他们发现了在基于社区的研究中没有检测到的视觉缺陷
  • 最糟糕的案件是提交的第三级护理咨询;因此,推荐中心系列偏向更严重的视力损失案例,而不是基于社区的研究

在IIH,墙壁和乔治的主要前瞻性研究中,墙壁和乔治发现,90名患者中的96%的患者在Goldmann型围栏上有一定程度的视野损失,而92%在自动周边有异常发现 [72.];50%的对比度敏感性异常,22%具有异常的斯内仑视力。在随访期间(2-39个月;平均,12.4个月),可视领域以60%的患者提高,10%恶化。

爱荷华大学观察了20岁的患者超过10年,发现20岁的较稳定的课程,没有视野变化或乳头牛,9次在最初在稳定的过程中经历过劣化。 [73.]在9例患者中,有6例病情恶化发生较晚(首次出现后28-135个月),在9例患者中,有3例在首次缓解IIH后12-78个月出现乳头水肿消退后复发。

以前的
下一步:

患者教育

告知超重患者体重控制是IIH管理中的一个长期因素非常重要。在每次就诊开始时询问患者的体重减轻情况强化了这一概念。此外,值得一提的是,体重减少6%可能导致该疾病的终止,也可能显著降低其复发风险。最近的一项临床试验确定乙酰唑胺和体重减轻(与单纯饮食相比)是轻度视力减退患者的首选治疗方法(特发性颅内高压治疗试验)北欧的临床试验).

特别是,必须教育患者有关丧失盲目的可能性。减肥的重要性作为减少乳头肿大的唯一有效手段 - 以及渐进式失明的威胁 - 不能过分强调。 [74.75.]

患者应被敦促参加一项积极的减肥计划,最好是采用多学科的方法,包括饮食、锻炼、心理和生活方式咨询。即使遵循这样的计划,许多患者也无法维持显著的体重减轻,可能需要采取剧烈的步骤,如胃吻合器或切除术。这些措施对于视力下降的患者是有效的,尽管有积极的内科和外科治疗。 [76.77.]

虽然IIH可能似乎是自我限制的,但它被认为是慢性疾病;因此,一旦给予治疗它的药物是逐渐变化的,就会指示患者如果ICP的增加症状,应指示患者返回眼科医生。如果特定的药剂如四环素与ICP的升高相关,则应接受教育患者以避免该试剂。

以前的