概述
而霍奇金淋巴瘤很少引起眼部疾病非霍奇金淋巴瘤(NHL)是最常见的眼部淋巴瘤。视受累部位而定，眼内淋巴瘤可分为眼内淋巴瘤、眶内淋巴瘤和附件淋巴瘤。
眼内
摘要眼内淋巴瘤是一种罕见的淋巴细胞恶性肿瘤。它可能是原发性眼内淋巴瘤(PIOL)，也可能是继发性眼内淋巴瘤(SIOL)。PIOL主要是原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的一种亚型。SIOL是由中枢神经系统外的眼球转移引起的。眼内淋巴瘤最常见的表现是视力下降，伴有葡萄膜炎。诊断通常基于获得眼内活检标本。最优管理尚未实现。放化疗是最有效的治疗方法，但明显的眼和脑疾病与它的使用有关。
轨道
淋巴瘤被描述为最常见的恶性眶肿瘤，代表成人55％的病例 [1]以及10%的老年患者。 [2那3.]眼眶淋巴组织增生性疾病通常出现在晚年，由于逐渐增加的质量效应而引起症状。突出和可见结膜肿块是常见的表现形式。在诊断时，它往往局限于眼眶，对局部或全身治疗反应良好。 [4.]
附带
轨道和旁注淋巴瘤在30-35％的病例中有关的系统性淋巴瘤。因此，所有眼睑淋巴瘤的患者都应该有完整的余地排除全身淋巴瘤。 [5.]
分类
多年来，不同的系统被用于对淋巴瘤进行分类，包括Rappaport分类法(使用到20世纪70年代)、工作公式、国家癌症研究所工作公式和修订的欧美淋巴瘤分类(REAL)。2001年，在世界卫生组织(WHO)的主持下出版了现代综合分类系统;这是世界上第一个关于淋巴瘤分类的共识文件。 [6.]
预后
眼淋巴瘤的预后取决于肿瘤的组织学类型和分期，以及所采用的治疗方法。一般来说，采用现代疗法治疗非霍奇金淋巴瘤患者，5年的总生存率约为60%。
病理生理学
最近的分子研究表明，眼部淋巴瘤细胞中存在病毒DNA，提示感染因子在眼内淋巴瘤的发病机制中起作用。
边缘外区淋巴瘤占原发性眼眶和附件淋巴瘤的绝大多数，其特点是不痛不痒的自然病史，经常持续结外复发。 [7.]滤泡淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、B细胞慢性淋巴细胞白血病、外周t细胞淋巴瘤和自然杀伤细胞淋巴瘤也有影响眼眶的报道。
一些假说解释了非霍奇金淋巴瘤（NHL）发病率的增加。更好的成像技术、改进的活检技术和更新的分类系统可能有助于淋巴瘤发病率的明显增加。人口老龄化、免疫抑制剂数量的增加以及艾滋病的流行也导致了非霍奇金淋巴瘤发病率的增加。
衣原体psittaci与眼旁新粘膜相关淋巴组织（麦芽）淋巴瘤有关，这种关联在不同的地理区域各不相同。 [8.那9.]在南佛罗里达州，眶侧淋巴瘤无关c psittaci.感染。 [7.]
流行病学
美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果项目估计，在2008年，2390名美国男性和女性(1340名男性和1050名女性)将被诊断出眼癌，240人将死于这种疾病。 [10那11]
被诊断为非霍奇金淋巴瘤（NHL）的寿命风险为2.08％。从1975-2001起，在眼部NHL的发生率下发生了快速和稳定的增加，每年增加6.2％和6.5％，在白人男性和白人女性中。 [9.]
多年来，淋巴抑制性眼部疾病，尤其是恶性淋巴瘤的发生率。淋巴瘤是日本和韩国等亚洲国家中最常见的原发性恶性眶肿瘤 [12那13那14]以及在欧洲。 [15]
摘要眼内淋巴瘤罕见，报告病例少于200例。据估计，这种类型的淋巴瘤占1%的NHLs、1%的颅内肿瘤和不到1%的眼内肿瘤。 [16]然而，在过去的20年里，稳步上升已经发生报告病例数 [17]无论是免疫正常的患者还是免疫缺陷的患者。 [18]
眼淋巴瘤的发病率随年龄增长而增加。 [9.]眼内淋巴瘤通常影响老年患者，报告系列平均年龄为70岁。出现眼眶和附件淋巴瘤的中位年龄大于60岁。在美国进行的一项研究中，恶性淋巴瘤是老年人眼眶肿瘤中最常见的，占病例的24%。 [19]
在某些研究中，对眼淋巴瘤没有进行性偏好。 [9.]然而，在眼内淋巴瘤的情况下，女性被称为是一倍，而男性的影响可达。眼眶淋巴瘤被发现有一位女性占优势。 [4.]1992-2001年期间，亚洲/太平洋岛民中每10万人年眼部NHL率最高，白人较低，黑人更低。 [9.]
临床表现
根据淋巴瘤是眼内淋巴瘤还是眶内淋巴瘤和附件淋巴瘤，报告的症状有所不同。
眼内淋巴瘤
有2种不同形式的眼内淋巴瘤。当眼部疾病似乎是初级中枢神经系统（CNS）淋巴瘤（PCNSL）的子集时，使用术语“具有眼部受累”（PCNSLO）的术语“初级CNS淋巴瘤”。在这些情况下，眼内淋巴瘤可以在CNS中涉及数月或数年。在CNS外产生的第二种形式的眼内淋巴瘤并转移到眼睛。
眼内淋巴瘤在解剖学上可分为玻璃体视网膜型和葡萄膜型。玻璃体视网膜形态与PCNSL有关，是典型的大b细胞肿瘤(中级淋巴瘤)。相比之下，葡萄膜形式与全身性NHL有关，也与眼眶结构受累有关。它通常是小b细胞增殖(低级别淋巴瘤)，通常发生于晚期全身疾病。有罕见的t细胞淋巴瘤累及眼部的病例报告。
在初步介绍时，PCNSLO可能是单方面或双边的，但最终，80-90％的患者有双边参与。颅内疾病发生在56-85％的眼部疾病患者中，估计表明，15-25％的患者患有CNS病的患者具有眼部疾病 - 因此在PCNSL和PCNSLO之间的区别。 [20.那21那22那23那24]
典型的临床型材是一名老年患者葡萄膜炎这是治疗的难治性。最常见的主观症状是无痛的视力下降，畏光，红眼和漂浮物。在一些已知的PCNS1患者中，可以在常规筛查中发现眼部疾病。由于其阴险发作和模拟其他条件的能力，延迟诊断是常见的。
PCNSLO患者经常发生视力丧失，可能从轻度到重度不等。在广泛的疾病中，多达75%的患者的前房会出现循环肿瘤细胞。这些细胞模拟虹膜睫状体炎，甚至可以形成假下瞳孔。继发性眼前节改变包括虹膜新生血管和虹膜角，并可能伴有并发症青光眼. 在极少数情况下，PCNSLO可在虹膜或虹膜角形成肿块。
在后段中，玻璃体细胞是典型的发现，并且在大多数情况下存在。特征眼底病变是一种低躺着的黄色到白色的质量深，对感官视网膜深度深。病变可以是单个或多个，汇合或离散的。它们甚至可能看起来像多个点状病变。
病变可浸润并累及视网膜各层。视网膜出血少见。浸润物位置较深可引起渗出性视网膜脱离。如果脉络膜视网膜病变消退，视网膜色素上皮瘢痕和萎缩可能是唯一残留的眼底检查结果。视神经病变也可能是一个特征。 [20.那21那22那23那24]
PCNSLO出现在人的频率增加谁是严重免疫抑制发生。
像其他转移性眼部肿瘤一样，转移性全身性淋巴瘤通常局限于葡萄膜，特别是脉络膜。与PCNSLO相比，转移性全身淋巴瘤的流行程度要低得多，预后更好，而且不太可能造成诊断困境。 [25]
眼眶和附件淋巴瘤
眼眶和眼附件淋巴瘤发病隐匿，可缓慢进展一年多才产生症状。症状通常继发于对周围结构的压力影响。临床特征包括无痛突出伴或不伴运动障碍、复视、上睑下垂和视力下降(罕见)。病变可以是单侧的或双侧的。淋巴瘤病变可累及睑隔前部分。
眼眶淋巴瘤表现为无痛性突出，病变多见于眶前上。肿块通常呈橡胶状，触诊时硬而无骨质破坏。泪腺、泪囊和眼外肌也会受到类似的影响。
结膜淋巴瘤具有特征鲑鱼粉红色外观（见下图）。它可能是眶侧或眼内淋巴瘤的延伸。
同时发生的眼内和眼眶淋巴瘤确实发生，但是罕见的。 [28]
颈部或耳前淋巴结病、腮腺肿大或腹部肿块均可提示全身性疾病。因此，对所有眼淋巴瘤患者应进行全面的体检。
差异诊断
具有眼部受累的原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSLO）的鉴别诊断包括活性淋巴增生（RLH），系统性淋巴瘤的传播，主要葡萄膜炎、感染、转移性肿瘤和无黑色素瘤。所有这些病变(葡萄膜黑色素瘤除外)都可能累及中枢神经系统(CNS)。
主要玻璃体视网膜参与支持PCNSLO的诊断，而主要是脉络膜参与和其它非霍奇金淋巴瘤的证据（NHL）支持转移扩散到脉络膜。大细胞淋巴瘤眼内视网膜的参与可以模仿巨细胞病毒性视网膜炎。
结膜淋巴瘤应包括在慢性结膜炎的鉴别诊断。坚持体征以及不响应标准治疗应及时活检结膜炎的症状。 [29]
轨道淋巴瘤的差异诊断包括特发性炎症假瘤，眶淋巴化增生，轨道结节病，韦格纳肉芽肿病、慢性泪腺炎。
实验室研究
需要实验室研究来解决中枢神经系统淋巴瘤的差异诊断，具有眼部受累（PCNSLO）和轨道淋巴瘤。它们包括以下内容：
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用差异完成血统数量（CBC）
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血清免疫蛋白电泳
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快速血浆反应素（RPR）筛查
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血沉率
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荧光梅毒螺旋体抗体吸收（FTA-ABS）测试
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弓形虫滴度
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抗核抗体(ANA)试验
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类风湿因子
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血管紧张素转换酶（ACE）
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巨细胞病毒(CMV)滴度
建议结核病皮肤测试。血清乳酸脱氢酶（LDH）水平是预后指示剂，水平较高，指示预后较差。还建议使用酶联免疫吸附试验（ELISA）。
成像研究
眼内淋巴瘤
b超扫描可显示眼内肿块。此外，还可看到视网膜脱离。计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)对眼内淋巴瘤的敏感性低，不有助于鉴别诊断葡萄膜炎或眼黑色素瘤。 [30.]对眼内淋巴瘤患者的评估包括对中枢神经系统(CNS)的高分辨率神经放射成像，并通过对比寻找其他病变。
眼眶和附件淋巴瘤
CT扫描和MRI使得能够对轨道淋巴肿瘤进行强烈推定的诊断。它们比B扫描超声检查更可靠，在轨道淋巴瘤的诊断中。正电子发射断层扫描（PET）也可用于选定的设置。
轨道的CT扫描是一个敏感的调查有利于轨道和附属器淋巴瘤的诊断。在CT扫描轨道，轨道淋巴瘤被视为良好定义的，分叶状或相对高的密度和尖锐边缘的结节状的，均匀的质量。病变模具自己预先存在的结构而不侵蚀骨（见下图）。 [31]
以下4个模式通常可以看到：
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前间隙
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复古眼
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泪腺受累
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淋巴瘤病变的扩展
病变通常是锥外，但可以延长intraconally也。泪腺疾病可能涉及轨道叶及眼睑叶。泪囊 [32]和眼外肌 [33]也可以参与其中。可以看到条纹外观，这代表了乳筋脂肪的微球体结构的不规则渗透。 [34]很少看到钙化。具有骨破坏的异质病变表明高级淋巴瘤。 [35]双侧病变是可能的，可能预示着全身性疾病。
轨道MRI具有良好的软组织清晰度;然而，它缺乏描述骨质破坏的能力，这种破坏在高级别淋巴瘤中可见。MRI可能会忽略结膜疾病。 [36]
轨道病变通常是低迷的 [31]或在T2加权MRI上对T1加权MRI和超态的超声。在T1加权图像中看到钆增强。 [35]这表明细胞密度很高。
氟-18脱氧葡萄糖PET（FDG-PET）有时能发现常规影像学检查无法发现的系统性结外淋巴瘤部位。这种能力为眼部淋巴瘤患者提供了有价值的信息，这可能导致分期和患者管理方面的重要变化。 [37那38那39]PET被发现在检测远处疾病方面比CT扫描有更高的灵敏度(86% vs 72%)。 [35]
活组织检查
玻璃体活检
玻璃体活检仍然是诊断原发性中枢神经系统淋巴瘤伴眼部受累(PCNSLO)的主要方法。玻璃体穿刺活检是一种安全的技术，其优点是能最好地保存细胞形态。材料通过25号针头直接吸入注射器。
机械玻璃体在手术过程中提供了更好的组织管理，也允许获得更多的标本。然而，由于恶性淋巴细胞易受机械破坏的影响，标本经常被稀释并出现一些人为改变。材料也可能在油管中丢失。
视网膜活检
如果玻璃体样品不在眼底病变，视网膜脉络膜视网膜和活检或视网膜下抽吸的存在提供诊断组织可以被完成。或者眼内途径或经巩膜的方法都可以使用。
轨道活组织检查
病变活检是确认诊断和帮助分级淋巴瘤的关键。淋巴瘤的弥漫性浸润性使其很难完全切除。此外，它们对辐照的良好反应使完全切除成为可能。
根据病变部位选择活组织检查途径。结膜和盖病变可以直接接近，而涉及泪腺或后轨道的病变需要胰腺炎术。在双侧疾病的情况下，只有1个轨道需要经过活组织检查。
组织学发现
获得高精度诊断眼内淋巴瘤的关键因素是一种细胞病理学家，具有眼内标本的经验。
粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤，弥漫性大细胞淋巴瘤，和小淋巴细胞性淋巴瘤是一些常见类型的眼内淋巴瘤。因为肿瘤淋巴细胞的脆弱性，试样可以包含许多异常出现但不间断细胞。
肿瘤细胞可累及玻璃体、视网膜、视神经或脉络膜。它们在前节较少被发现。原发性中枢神经系统淋巴瘤累及眼部(PCNSLO)累及脉络膜是典型的弥漫性累及，而视网膜累及更多的可能是血管周围。视网膜坏死是广泛的。
分子分析检测免疫球蛋白基因重排和眼细胞因子水平显示白介素(IL) -10 (IL-10)升高，IL-10与IL-6的比值大于1.0，有助于细胞学辅助PCNSLO的诊断。 [40]建议采用CDR3多态性分析来确认克隆性。
结外边缘区b细胞淋巴瘤是最常见的眼眶淋巴瘤亚型。 [41那42]大多数眼附件淋巴瘤患者为IE期。CD标记的免疫组化染色有助于对淋巴瘤进行分类。
大体标本呈鲑鱼色，与鱼肉一致。间质稀疏可见细胞增生。淋巴细胞表面标记物的免疫鉴定可以用来区分肿瘤是含有T细胞还是B细胞，是单克隆的还是多克隆的。
绝大多数轨道淋巴瘤是来自单个肿瘤细胞的单克隆增殖的B细胞来源。良好分化的单克隆病变在20％的病例中具有相关的系统性疾病，而结合随着较差的病变而增加至60％。
MIB-1增殖率和P53阳性可有助于预测疾病阶段和疾病进展，而聚合酶链反应（PCR）测试可以支持诊断并减少组织学终止性病变的数量。 [43]
治疗与管理
眼内淋巴瘤
由于原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSLO)的高复发率和顽固性，治疗非常困难。 [17]然而，眼内淋巴瘤的治疗随着中枢神经系统(CNS)放化疗和眼辐射的引入而取得了重大进展。
辐射(3500 - 4000单独的CNS和CNS单独的初始反应率很高，但患者通常会屈服于复发性疾病。随着多模治疗，包括增强辐射剂量（5000-10,000cgy）到脊髓和鞘内甲氨蝶呤，可以提高视力，使用寿命可以延长，一些患者在治疗后9年内活着。在选定的病例中，患有孤立的眼部疾病的患者已经用眼睛辐射治疗，具有一些长期幸存者。 [44那45那46]
治疗方面的创新包括多药初级化疗。该方法旨在减少50岁以上患者中40%的辐射相关认知缺陷。该方案包括甲氨蝶呤和丙卡巴嗪、长春新碱、硫替帕或长春新碱和阿糖胞苷。完全缓解已经持续了30个月之久。 [44那45那46那66]
PCNSLO的放射治疗是非常有效的，并发症一般是可以接受的。放射治疗的并发症包括白内障那干眼睛那角膜溃疡那新生种青光眼，辐射性视网膜病变，以及视神经病变． [47那48]由于玻璃体内化疗缺乏明显的优势，这涉及重复注射和相关风险，因此在大多数情况下，放射治疗可能仍然是最合适的一线治疗。 [49]
研究正在进行中，以确定较低剂量的局部辐射是否有效，仍然减少相关的并发症。
眼眶和附件淋巴瘤
IE期肿瘤推荐的治疗方法是放疗，而弥散性疾病则采用化疗。 [41]
结膜淋巴样肿瘤的传统治疗方法是局部放疗。部分结膜淋巴瘤活检后可自行消退;因此，对于经活检病理诊断为结膜源性黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的患者，可以考虑不进行放疗的随访。 [50] [67]冷冻治疗某些结膜淋巴瘤肿瘤已被建议，因为更少的眼部和全身并发症和更低的费用。 [51]
单纯放疗是在固化剂管理孤低档，主轨道淋巴瘤的一个非常有效的方式。 [47] [65]在没有全身疾病的情况下，双侧眶疾病本身并不是化疗的迹象。
大约50%的眼眶淋巴瘤在诊断时局限于眼眶。在这种情况下，没有系统性淋巴瘤的证据，局部眼眶低剂量(1500-3000.建议采用分段剂量的辐照。高级别肿瘤可能需要4000 cGy。建议适当屏蔽眼球(保留晶状体技术)以减少放射治疗的眼部并发症。 [47]
在大规模轨道受累的情况下，可以同时给予化疗和放射治疗。
由于继发性眼眶淋巴瘤通常表现为广泛的全身性累及，并且通常比原发性眼眶淋巴瘤具有更强的侵袭性组织学分类，因此对这些病变进行全身性化疗或全身性免疫治疗是必要的。对于弥散性和高度淋巴瘤，应选择化疗，包括或不包括放疗。 [52] [65]放射治疗后，局部对照于97-100％的患者达到。 [47那53那54]
淋巴瘤对单克隆抗体(mAb)治疗反应良好，研究正在进行，以确定这种疗法是否可以取代化疗。利妥昔单抗、伊布单抗和epratuzumab是已经在使用或正在测试用于淋巴瘤治疗的单抗的例子。静脉注射利妥昔单抗已用于治疗低级别淋巴瘤，效果良好。 [55那56]
抗原药物如沙利度胺，也正在研究用于淋巴瘤治疗，因为它们被证明可以减缓癌细胞的生长。
磋商
眼内淋巴瘤患者需要进行神经学评估，以排除中枢神经系统受累。眼部淋巴瘤患者应咨询临床肿瘤学家以评估系统性淋巴瘤。
此外门诊
尽管通常表现出一种无痛的过程中，外边缘区B细胞淋巴瘤是著名的复发结外部位，包括其他的眼附属网站。 [41]这些部位还包括肺、腮腺和骨髓。 [48]
在治疗完成后，建议每6个月进行一次密切的临床随访，随访2年，之后每年进行一次。评估应包括神经影像学研究(如超声检查、计算机断层扫描[CT]或轨道磁共振成像[MRI])，以寻找残留或复发的局部疾病。
连续成像是检测复发的一种非常有用的工具。受累的眼外肌或其他眶结构的残余纤维化可表现为类似肿瘤。是否需要再次活检或探查应由临床决定，通常辅以连续影像学检查。
临床肿瘤学家还应每6个月随访患者进行彻底的系统评估，持续2年，之后每年随访一次。
预后
淋巴瘤的全身性扩散可导致死亡。 [4.]既往或并发全身性疾病被认为是淋巴瘤相关死亡最显著的预测因素，但双侧疾病中肿瘤相关死亡更常见且更早。肿瘤相关死亡在症状出现一年以上的患者中略低，而在老年人中略高。
原发性中枢神经系统淋巴瘤伴眼部受累（PCNSLO）患者即使放化疗也预后不良，许多患者在2年内死于中枢神经系统（CNS）疾病。然而，采用新的治疗方法，原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的中位生存期已从1-1.5年增加到3年以上。影响PCNSLO预后的特征尚不清楚。 [57]中枢神经系统传播导致死亡。眼淋巴瘤可能是PCNSL的最初表现。
在一项对眼附件淋巴瘤患者的研究中，在6个月到16.5年的随访期间，淋巴瘤的年龄、性别和解剖位置没有预后意义。 [43]目前旁边淋巴瘤的主要预后标准包括肿瘤的解剖学位置，疾病阶段首次呈现，淋巴瘤的亚型，免疫组化标志物确定肿瘤生长速率等因素，以及血清乳酸脱氢酶（LDH）水平。 [41]
发病时的疾病程度是最重要的临床预后因素。晚期疾病与最终随访时持续患病和淋巴瘤相关死亡的风险比增加相关。 [43]
最长存活已见于治疗低度恶性淋巴瘤（即，边缘区淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤）。 [58]然而，T细胞淋巴瘤与常规治疗具有高死亡率，因为系统性受累的高发病率。 [59]
对于眼附属淋巴肿瘤具有优异的总体预后;当混为一谈，67％都没有发现与全身性疾病，平均随访4年以上相关。在后续的过程中，可以预计的是不知道有全身性淋巴瘤患者20-25％发展5年之内播散性疾病的证据。 [60]
众所周知，结膜淋巴瘤的眶外扩散和淋巴瘤相关死亡率最低，这两种事件的发生率在以眶深淋巴瘤、泪腺淋巴瘤或眼睑淋巴瘤为主的患者中依次较高。 [61那60]
对眼眶疾病进行放射治疗，5年无病生存率和总生存率介于65-73.6%和65.5-78%之间。 [47那53]大多数复发发生在治疗后的头2年。慢性疾病和侵袭性疾病组织学差异的患者晚期复发的风险较高。
眼内淋巴瘤可导致眼内结构受损而失明。眼眶淋巴瘤在未经治疗的情况下可导致失明，或严重突出的侵袭性病例可导致角膜并发症或视神经病变。局部照射还可导致白内障引起的可逆性失明，而辐射引起的视神经病变和视网膜病变则可导致不可逆失明。
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结膜淋巴瘤呈鲑粉红色外观。
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均匀等密度轨道质量成型围绕横向眼表面。
