霍纳综合征

霍纳综合征(霍纳氏综合征或眼交感神经麻痹)是由交感神经供应中断引起的，其特征是典型的瞳孔缩小三联征上睑下垂，面部出汗减少(即无汗症)，以及眼球内陷(眼球下沉到保护眼睛的骨腔中)。“霍纳综合症”一词在英语国家很常见，而“伯纳德-霍纳综合症”一词在法国很常见。Von Passow综合征是霍纳综合征与虹膜异色症(虹膜异色症)的关联。 ^［1］

霍纳综合征的原因包括:

• 原发性神经元损伤

• 脑干中风或肿瘤或节前神经元鸣音-在一项研究中，33%的脑干病变患者表现为霍纳综合征 ^［2］

• 臂丛损伤

• 肿瘤(如Pancoast)或肺尖感染

• 神经节后神经元损伤

• 解剖颈动脉瘤 - 在一项研究中，44％（65/146）患者的内颅内颈动脉夹层患者具有痛苦的角氏综合征，其剩余孤立于一半的病例（32/65） ^［3.］

• 颈动脉缺血

• 偏头痛

• 中颅窝肿瘤

霍纳综合征并不常见。不存在年龄、性别或种族偏好。预期的预后和并发症取决于综合征的潜在原因，也取决于治疗。

眼的交感神经由3个神经元组成。第一阶中央交感神经纤维起源于下丘脑后外侧，向下不交叉地穿过中脑和脑桥，在C8-T2水平(Budge的纤毛脊髓中心)终止于脊髓中外侧细胞柱。第二级节前瞳孔运动纤维在T1水平离开脊髓，进入颈交感神经链，在那里它们靠近肺尖和锁骨下动脉。

这些纤维在颈总动脉分叉处(C3-C4)通过上颈神经节的交感神经链和突触上升。神经节后瞳孔运动纤维出颈上神经节并沿颈内动脉上升。在神经节后纤维离开颈上神经节后不久，血管舒缩和舒张纤维分叉，沿着颈外动脉移动，支配面部的血管和汗腺。

第三级瞳孔运动纤维沿颈内动脉上升进入海绵窦。然后纤维短暂离开颈动脉丛，在海绵窦加入外展神经(颅神经[CN] VI)，并通过睫状长神经沿三叉神经(CN V)的眼支(V1)通过眶上裂进入眼眶。长睫状神经支配虹膜扩张器和Müller肌。

霍纳综合征可由交感神经通路上任何一点的病变发展而来。 ^［4］无论中断程度如何，所有患者的异常情况包括:

• 轻度至中度上睑下垂，由交感控制的Müller肌肉去神经支配所致

• 由于下眼睑肌去神经支配(类似于上眼睑Müller肌去神经支配)，导致下眼睑轻微抬高(倒置上睑下垂)

• 瞳孔缩小和扩张滞后，即受精神感觉刺激的瞳孔比未受影响的瞳孔扩张慢

根据病变的程度，可在同侧发现潮红受损和出汗。中枢一级神经元损伤时，无汗可累及同侧身体。影响二级神经元的病变可引起同侧面部无汗。由于神经节后病变发生在血管舒缩和舒张纤维从交感神经链分支出来之后，无汗症或不存在或局限于同侧额上方。瞳孔对光线和住宿反应正常。

在早期的Horner综合征或霍尔综合征中观察到虹膜异质瘤（受影响的眼睛被患病），在2年来的儿童中发生。虹膜异质瘤也可能发生在长期的角振子综合征中。

霍尔综合征的频率为每6,250人的频率。它可能发生在任何年龄和任何种族。 ^［5］

霍纳综合征可以是先天性的，获得性的，或纯遗传性的(常染色体显性遗传)。交感神经纤维的中断可能发生在中枢(即，下丘脑和纤维从脊髓的出口[C8至T2]之间)或外周(即，颈交感神经链，颈上神经节，或沿颈动脉)。 ^［6］

引起霍纳综合征的常见病变会干扰节前纤维穿过胸腔上部。几乎所有产生神经节后交感神经功能障碍的病变都位于颅内或眶内，因为上颈神经节靠近颅骨。神经节前霍纳综合征提示一种严重的潜在病理，并与恶性肿瘤的高发生率相关。神经节后受累主要是良性原因(例如，通常是血管性头痛)。

霍纳综合征的病因也可分为一级、二级或三级神经元病变。可能引起该综合征的一级神经元病变包括:

• Arnold-Chiari畸形

• 基础脑膜炎(如梅毒)

• 基底颅骨肿瘤

• 脑血管意外(CVA)/瓦伦堡综合征(外侧髓质综合征)

• 脱髓鞘疾病(如多发性硬化症)

• 下丘脑或髓质的病变

• Intrapontine出血

• 颈部创伤(如外伤性颈椎脱位或创伤性椎动脉剥离)-霍纳综合征与脊髓创伤提示颈脊髓高度病变，因为T2或T3以下的病变不会发生

• 垂体瘤

• 脊髓空洞症

可能引起霍纳综合征的二级神经元病变包括:

• 肺顶部肿瘤(最常见的是鳞状细胞癌)

• 出生时的创伤伴下臂丛损伤 ^［7］

• 颈肋

• 主动脉动脉瘤或主动脉夹层

• 亚克拉夫或常见的颈动脉的病变

• 中央静脉导管插入术

• 外伤或外科损伤(如由于根治性颈部清扫、甲状腺切除术、 ^［8］颈动脉造影，射频扁桃体消融， ^［9］推拿, ^［10］或者冠状动脉旁路移植术)

• 胸管

• 淋巴结病（例如，霍奇金病，白血病，结核病或纵隔肿瘤）

• 下颌牙脓肿

• 中耳病变(如急性中耳炎)

• 神经母细胞瘤 ^［11］

可能引起霍纳综合征的三级神经元病变包括:

• 颈内动脉剥离(伴突然同侧面部或颈部疼痛) ^［12］

• 饲养综合征（副治疗综合征） - 具有三叉和动血管神经的可变性累及的Oculosympathetoric posisive和同侧面部疼痛

• 颈动脉瘘

• 丛集性或偏头痛

• 带状疱疹

病人的历史

获得仔细的历史非常有用，对导致角振荡综合征的病变定位。患者报告的症状将取决于潜在的原因，如下：

• 一级神经元病变-半感觉丧失、构音障碍、吞咽困难、共济失调、眩晕和眼球震颤

• 二级神经元损伤-先前创伤;面部、颈部、腋窝、肩部或手臂疼痛;咳嗽;咳血;胸部或颈部手术史;曾置胸管或中心静脉导管;或颈部肿胀

• 三阶神经元病灶 - 从第六神经麻痹的复视，分布于三叉神经的第一或第二划分的分布（颅神经[cn] v）和疼痛

虽然霍纳综合征通常是与良性病因有关的偶然发现，但偶尔也可能是一种严重和危及生命的疾病的表现。仔细研究历史以排除这种危及生命的疾病是至关重要的。

鉴于恶性肿瘤是最近诊断的神经节前霍纳综合征的一个突出特征，如果病变是老年性或长期存在，患者可以避免不必要的广泛肿瘤检查。为了证明病变是长期存在的，检查病人的旧照片，可能显示上睑下垂或瞳孔不等。如果受影响的虹膜是蓝色的，另一个是棕色的，病变很可能出现在出生时或出生后2年。(当然，这种颜色不对称不会发生在基因上是蓝眼睛的患者身上。)

重要的是要确定患者是否最近经历了介入程序，该程序具有潜力造成相关的神经损伤。据报道，经理霍尔综合征已被报告为各种胸部，颈部和耳鼻喉科手术的并发症 ^{［13，14，15，16，17］}；例如，上睑下垂很少会引起注射肉毒杆菌毒素为博纳尔线。 ^［18］

患者可能无法完全睁开受影响的眼睛，也可能无法在那一边的脸上出汗。有无无汗是一个重要的定位标志。

神经节前病变患者可出现面部潮红。这种症状(即丑角效应)发生在某些病人的体育锻炼中。神经节后病变的患者可能有同侧眼眶疼痛或类似偏头痛的头痛。

雷德尔描述了一种眼眶疼痛、瞳孔缩小和上睑下垂的综合症状，并将其称为腰侧综合征。 ^［19］如果这一组症状与同侧CNs III-VI病变有关，则应怀疑中颅窝肿块病变(即I型Raeder侧脑神经综合征)。良性形态以间歇性球后或眼眶疼痛为特征，伴有缩小和上睑下垂，但不伴有颅神经病变，被认为是一种偏头痛变异型(即II型雷德尔旁脊综合征)。

患有颈动脉夹层的患者可能存在同侧头部，颈部或面部疼痛。

体格检查

身体检查的重要方面包括:

• 在昏暗和明亮光线下测量瞳孔直径和瞳孔对光和调节的反应性
• 在房间灯暗后检查瞳孔的扩张滞后
• 检查上眼睑上睑下垂
• 检查下眼睑是否有上睑下垂(如，下眼睑相对于下缘的位置)
• 观察视觉运动
• 生物显微镜检查瞳孔边缘和虹膜的结构和颜色
• 对抗性视野测试和面部感觉测试
• 观察是否有眼球震颤、面部肿胀、淋巴结肿大或水疱疹

受累一侧的瞳孔可能是圆形和缩小的(即缩小)。在霍纳综合症患者中瞳孔大小不等在黑暗中比在光明中更伟大。受影响的瞳孔比正常瞳孔扩张更慢，因为受影响的瞳孔缺乏扩张肌的牵引力(即扩张滞后)。患者可能会失去纤毛脊髓反射(即传入C2, C3)，在这种情况下，当颈部后皮肤被挤压时，瞳孔不能扩张。(然而，大多数作者认为这一发现并不可靠。)

患者与瞳孔同侧面部皮肤干燥(即无汗)。病人不能出汗的模式可能有助于定位病变。如果病人的颈总动脉有病变，整个脸都会出汗。在颈动脉分叉远端有病变时，出汗不足局限于前额内侧和鼻子侧面。

其他值得注意的调查结果包括:

• 部分上睑下垂
• 明显的眼球内陷-尽管断言相反，但并没有发生真正的眼球内陷;上睑下垂仅仅是由于上睑(导致部分上睑下垂)和下睑(导致下睑略微抬高)的Müller肌无力造成的睑裂狭窄造成的错觉。
• 调节幅度增大
• 虹膜异铬菌（异铬菊铱） - 当其他虹膜变成棕色时，受影响的虹膜可能保持蓝色;如果病变处于年龄小于2年的孩子，但在老年患者中罕见，这可能存在;在开发期间，虹膜色素沉着在交感神经控制下，该岁月是2岁
• 单侧直发女性到由先天性角综合征影响的侧面
• 矛盾的对侧眼睑缩回
• 眼压短暂下降，泪液粘度改变
• 上睑下垂眼上无水平眼睑褶皱或皱纹，尤指先天性霍纳综合征患者
• 红色结膜

角振荡综合征在疼痛的情况下值得特别考虑。

霍纳综合征出现轴、肩、肩胛骨、手臂或手疼痛可能提示肺根尖瘤(Pancoast瘤)的压迫。

霍纳综合征出现急性发作，同侧面部或颈部疼痛可能提示颈动脉剥离，可能由心血管疾病、动脉病变(如纤维肌肉发育不良或胶原蛋白紊乱)或创伤(即使是轻微创伤，如快速转头)引起。如果怀疑颈动脉夹层，特别是如果有视网膜缺血的迹象或症状，应在神经内科会诊的同时进行紧急神经影像学检查(磁共振成像或磁共振血管造影)。

与同侧头痛相关的神经节后霍纳综合征有几个原因。自发性颈动脉剥离患者可表现为霍纳综合征和同侧头痛。集束性头痛患者急性发作时可发展为同侧霍纳综合征。

雷德尔腰侧神经综合征一词适用于患有霍纳综合征和日常单侧头痛的中年男性患者。在最初的雷德尔综合症中，该疼痛是三叉神经(颅神经[CN] V)分布中与感觉减退或麻醉相关的三叉神经疼痛。与雷德综合征相关的疼痛可以与与丛集性头痛或颈动脉疾病相关的疼痛区分开来，因为后者的情况发生时三叉神经功能没有损害。

角振子综合征可能是神经母细胞瘤的第一个表现形式。

在鉴别诊断中需要考虑的条件包括:

• 爱狄的学生
• 生理瞳孔大小不等和退化的上睑下垂
• 阿盖尔郡罗伯逊的学生
• Holmes-Adie瞳孔(侧)
• 虹膜括约肌损伤
• 老年性减数分裂
• 第三个神经麻痹

在鉴别诊断中也应考虑单侧使用减数药物或散瞳药物。需要考虑的其他药物包括局部麻醉药(利多卡因、布比卡因、依蒂多卡因)、苯吩嗪、阿沙洛ylon、布哌嗪、卡非嗪、氯普鲁卡因、氯丙嗪、deserpidine、二乙酰吗啡、二乙嗪、乙氧丙嗪、氟非嗪、胍乙啶、流感病毒疫苗、左旋多巴、利多卡因、美索里达嗪、甲地嗪、甲氨美拉嗪、口服避孕药、拉嗪、普鲁卡因、丙氯拉嗪、丙嗪、异丙嗪、丙氧卡因、利血平、硫丙嗪、硫利达嗪、三氟拉嗪。

一般来说，实验室研究在霍纳综合征的诊断和治疗中没有重要作用。但是，根据当地情况和怀疑的病因，可考虑进行下列某些实验室检测:

• 尿液试验（即vanillylmandelic acid acid acid and homovanilic acid acid acid acid acid acid and [hva]）在儿科霍尔综合征中排除神经母细胞瘤
• 全血细胞计数(CBC)
• 梅毒荧光抗体吸收(FTA-ABS)试验
• 性病研究实验室（VDRL）试验（对于梅毒基底脑膜炎的罕见病例或疑似Argyll罗伯逊瞳孔时）
• 纯化蛋白衍生物(PPD)放置

根据定位和怀疑的病因，影像检查可与适当的内科或外科会诊一起进行。 ^［20.］

应进行胸片检查;根尖型支气管癌是霍纳综合征最常见的病因。如果怀疑中风，应进行头部CT检查。

疼痛霍纳综合征应提醒医生颈动脉夹层的可能性，患者应进行进一步的检查(即大脑和颈部的磁共振成像[MRI]/磁共振血管造影[MRA])以排除这种可能性。颈内动脉剥离是危及生命的，病人有可能会经历致残中风。

超声检查可以考虑，但尚未发现是可靠的诊断颈动脉剥离孤立霍纳综合征患者。 ^［21］

药理学检查对霍纳综合征的诊断有很大帮助。 ^［22］以下药理学检查证实眼部交感神经病变是否存在，并确定受累程度(即神经节前或神经节后)。定位病变是很重要的，因为节前病变与较高的恶性肿瘤发生率相关，需要广泛的检查。

局部可卡因测试

局部可卡因试验的基础是可卡因通过抑制来自神经结束的突触裂缝的去甲肾上腺素的再生的能力作为间接伴同情剂。

该测试是通过在每只眼睛中注入可卡因溶液(2-4%，或者，根据某些人的说法，4-10%)来进行的。可卡因注入有完整交感神经支配的眼睛可使瞳孔扩张。交感神经去神经的瞳孔(如霍纳综合征)无论交感神经中断的程度如何，由于突触内内源性去甲肾上腺素的缺失，在可卡因作用下瞳孔扩张不良。

为了达到最佳的准确性，检测结果应在可卡因服用后30分钟或更长时间内进行评估。滴注后40-60分钟反应最大。可卡因后色差大于0.8 mm足以诊断霍纳综合征。

局部可卡因试验的缺点如下:

• 这种滴剂很难获得，因为它们必须在复方药房生产

• 这种下降相对昂贵

• 这种测试可能产生模棱两可的结果

• 尿液中可检测到可卡因代谢物

局部apraclonidine测试

外用阿克拉尼定试验是一种实用可靠的替代外用可卡因试验的方法;它很容易获得，并具有足够的敏感性(87%)，是目前首选的检测方法。 ^{［23，24，25］}

apracolidine是一种眼降压药，作为弱的α 1激动剂和强的α 2激动剂。 ^{［26，23，22，27］}通常以0.5%或1%的溶液给药，对正常瞳孔几乎没有影响，但对异常瞳孔有散瞳效应。

在霍纳综合征中，α - 1受体的上调会增加apraclonidine的敏感性，并导致虹膜扩张肌的去神经超敏感性。去神经超敏导致异常侧瞳孔扩张和眼睑升高，而正常侧对α 2活性无反应或轻度缩小。双侧灌注阿普氯尼定后，异色差发生逆转。

在急性情况下，可能会出现假阴性的检测结果，因为apclonidine的作用所依赖的α - 1受体上调可能需要5-8天。 ^{［28，29］}因此，阿普氯尼定阴性结果，特别是在急性情况下，不能排除霍纳综合征。在这种情况下，应进行可卡因试验以排除霍纳综合征。

由于血脑屏障的不成熟，0.5%或1%的阿克拉尼可导致6个月以下婴儿嗜睡、心动过缓和呼吸抑制。 ^［30.］

局部羟基苯丙胺测试

局部羟基安非他明试验可帮助定位引起霍纳综合征的病变。羟安非他明刺激储存的内源性去甲肾上腺素从神经节后轴突终末释放到虹膜扩张肌的神经肌肉连接处。此试验可区分神经节后三级神经元损伤与突触前二级或一级神经元损伤。

测试时，每只眼睛滴入2滴1%羟苯丙胺溶液。可卡因测试和羟安非他明测试之间必须有24-48小时的间隔，因为可卡因有抑制羟安非他明进入突触前囊泡的能力，从而降低后者测试的准确性。

如果霍纳综合症患者的眼睛有完整的神经节后纤维(即第一级或第二级神经元损伤)，滴入羟基安非他明可使受影响的瞳孔扩张到与正常瞳孔相同或更大的程度。然而，在患有霍纳综合症并神经节后纤维受损(即三级神经元损伤)的眼睛内滴入羟基安非他明，对受影响瞳孔的扩张效果不如对正常瞳孔的扩张效果。

一般来说，霍纳综合征的适当治疗取决于潜在的病因。治疗的目标是根除潜在的疾病过程。然而，在许多情况下，目前还不知道有效的治疗方法。迅速识别综合症并及时转诊到适当的专家是至关重要的。

是否需要外科治疗以及何种类型的治疗取决于霍纳综合征的具体病因。潜在的手术干预包括动脉瘤相关霍纳综合征的神经外科治疗和颈动脉夹层或动脉瘤等病因的血管外科治疗。

为最佳处理潜在病因，可能需要进行以下专科会诊:

• 肺学

• 内科医学

• 神经学或neuro-ophthalmology

• 介入放射学(怀疑颈动脉夹层病例)

• 外科或肿瘤学(根据特定的病因)

• 神经外科（在疑似动脉瘤的情况下）