霍纳综合征
更新日期:2019年5月1日
作者：Christopher M Bardorf，医学博士，硕士；主编：Edsel B Ing，医学博士，硕士，FRCSC，博士，硕士
霍纳综合征(霍纳氏综合征或眼交感神经麻痹)是由交感神经供应中断引起的，其特征是典型的瞳孔缩小(即瞳孔缩小)、部分上睑下垂和半面肌失汗(即无汗)三联征。以及眼球内陷(眼球下沉到保护眼睛的骨腔内)。“霍纳综合症”一词在英语国家很常见，而“伯纳德-霍纳综合症”一词在法国很常见。Von Passow综合征是Horner综合征与虹膜异色症(虹膜异色症)的关联
霍纳综合征的原因包括:
原发性神经元损伤
脑干中风或肿瘤或节前神经元鸣音-在一项研究中，33%的脑干病变患者表现为霍纳综合征[2]
臂丛损伤
肿瘤（例如，pancoast）或肺顶尖的感染
神经节后神经元损伤
解剖颈动脉动脉瘤-在一项研究中，44%(65/146)的颅内外颈动脉夹层患者有疼痛的Horner综合征，其中一半(32/65)患者仍然是孤立的[3]
颈动脉缺血
偏头痛
中颅窝肿瘤
霍纳综合征并不常见。不存在年龄、性别或种族偏好。预期的预后和并发症取决于综合征的潜在原因，也取决于治疗。
眼的交感神经由3个神经元组成。第一阶中央交感神经纤维起源于下丘脑后外侧，向下不交叉地穿过中脑和脑桥，在C8-T2水平(Budge的纤毛脊髓中心)终止于脊髓中外侧细胞柱。第二级节前瞳孔运动纤维在T1水平离开脊髓，进入颈交感神经链，在那里它们靠近肺尖和锁骨下动脉。
这些纤维在颈总动脉分叉处(C3-C4)通过上颈神经节的交感神经链和突触上升。神经节后瞳孔运动纤维出颈上神经节并沿颈内动脉上升。在神经节后纤维离开颈上神经节后不久，血管舒缩和舒张纤维分叉，沿着颈外动脉移动，支配面部的血管和汗腺。
沿颈内动脉上行的三级瞳孔运动纤维进入海绵窦。然后，这些纤维短暂离开颈动脉丛，与海绵窦中的外展神经（颅神经[CN]VI）连接，并通过长睫状神经与三叉神经（CN V）的眼支（V1）一起通过眶上裂进入眼眶。长睫状神经支配虹膜扩张器和Müller肌。
霍纳综合征可由交感神经通路任意一点的病变发展而来无论中断程度如何，所有患者的异常情况包括:
轻度至中度上睑下垂，由交感控制的Müller肌肉去神经支配所致
由于下眼睑肌去神经支配(类似于上眼睑Müller肌去神经支配)，导致下眼睑轻微抬高(倒置上睑下垂)
瞳孔缩小和扩张滞后，即受精神感觉刺激的瞳孔比未受影响的瞳孔扩张慢
根据病变的程度，可在同侧发现潮红受损和出汗。中枢一级神经元损伤时，无汗可累及同侧身体。影响二级神经元的病变可引起同侧面部无汗。由于神经节后病变发生在血管舒缩和舒张纤维从交感神经链分支出来之后，无汗症或不存在或局限于同侧额上方。瞳孔对光线和住宿反应正常。
虹膜异色症(受影响的眼睛色素降低)见于先天性霍纳综合征或2岁以下儿童的霍纳综合征。虹膜异色症也可发生于长期的霍纳综合征。
霍纳综合征的发病率为每6250人1例。它可能发生在任何年龄和任何种族
霍纳综合征可以是先天性的，获得性的，或纯遗传性的(常染色体显性遗传)。交感神经纤维的中断可能发生在中枢(即，下丘脑和纤维从脊髓的出口[C8至T2]之间)或外周(即，颈交感神经链中，颈上神经节或沿颈动脉)
引起霍纳综合征的常见病变会干扰节前纤维穿过胸腔上部。几乎所有产生神经节后交感神经功能障碍的病变都位于颅内或眶内，因为上颈神经节靠近颅骨。神经节前霍纳综合征提示一种严重的潜在病理，并与恶性肿瘤的高发生率相关。神经节后受累主要是良性原因(例如，通常是血管性头痛)。
霍纳综合征的病因也可分为一级、二级或三级神经元病变。可能引起该综合征的一级神经元病变包括:
Arnold-Chiari畸形
基础性脑膜炎（如梅毒）
基底颅骨肿瘤
脑血管意外(CVA)/瓦伦堡综合征(外侧髓质综合征)
脱髓鞘疾病(如多发性硬化症)
下丘脑或髓质的病变
Intrapontine出血
颈部创伤(如外伤性颈椎脱位或外伤性椎动脉剥离)-霍纳综合征与脊髓损伤相关，提示颈脊髓高度病变，因为T2或T3以下的病变不发生
垂体瘤
脊髓空洞症
可能引起霍纳综合征的二级神经元病变包括:
肺顶部肿瘤(最常见的是鳞状细胞癌)
分娩创伤伴下臂丛损伤
颈肋
主动脉动脉瘤或主动脉夹层
锁骨下或颈总动脉病变
中央静脉导管插入术
外伤或外科损伤(例如，由于根治性颈淋巴清扫术、甲状腺切除术、[8]颈动脉造影、射频扁桃体消融、[9]整脊手法、[10]或冠状动脉旁路移植术)
胸管
淋巴结病(如何杰金氏病、白血病、结核病或纵隔肿瘤)
下颌牙脓肿
中耳病变(如急性中耳炎)
神经母细胞瘤[11]
可能导致霍纳综合征的三级神经元损伤包括：
颈内动脉剥离(伴突然同侧面部或颈部疼痛)[12]
雷德尔综合征(腰侧神经综合征)-眼交感神经麻痹和同侧面部疼痛，累及三叉神经和动眼神经
颈动脉瘘
丛集性头痛还是偏头痛
带状疱疹
获得详细的病史对定位引起霍纳综合征的病变非常有帮助。患者报告的症状将取决于潜在原因，具体如下:
一级神经元病变-半感觉丧失、构音障碍、吞咽困难、共济失调、眩晕和眼球震颤
二级神经元损伤-先前创伤;面部、颈部、腋窝、肩部或手臂疼痛;咳嗽;咳血;胸部或颈部手术史;曾置胸管或中心静脉导管;或颈部肿胀
第三级神经元病变-复视源自第六神经麻痹，三叉神经第一或第二分支(颅神经[CN] V)分布麻木，以及疼痛
虽然霍纳综合征通常是与良性病因有关的偶然发现，但偶尔也可能是一种严重和危及生命的疾病的表现。仔细研究历史以排除这种危及生命的疾病是至关重要的。
鉴于恶性肿瘤是最近诊断的神经节前霍纳综合征的一个突出特征，如果病变是老年性或长期存在，患者可以避免不必要的广泛肿瘤检查。为了证明病变是长期存在的，检查病人的旧照片，可能显示上睑下垂或瞳孔不等。如果受影响的虹膜是蓝色的，另一个是棕色的，病变很可能出现在出生时或出生后2年。(当然，这种颜色不对称不会发生在基因上是蓝眼睛的患者身上。)
确定患者最近是否经历过可能引起相关神经损伤的介入治疗是很重要的。医源性霍纳综合征已被报道为多种胸部、颈部和耳鼻喉科手术的并发症[13,14,15,16,17];例如，对眉间线注射肉毒杆菌毒素很少使上睑下垂复杂化
患者可能无法完全睁开受影响的眼睛，也可能无法在那一边的脸上出汗。有无无汗是一个重要的定位标志。
神经节前病变患者可出现面部潮红。这种症状(即丑角效应)发生在某些病人的体育锻炼中。神经节后病变的患者可能有同侧眼眶疼痛或类似偏头痛的头痛。
Raeder描述了一种眼眶疼痛、瞳孔缩小和上睑下垂的综合症状，并将其称为腰侧肌综合征如果这一组症状与同侧CNs III-VI病变有关，则应怀疑中颅窝肿块病变(即I型Raeder侧脑神经综合征)。良性形态以间歇性球后或眼眶疼痛为特征，伴有缩小和上睑下垂，但不伴有颅神经病变，被认为是一种偏头痛变异型(即II型雷德尔旁脊综合征)。
颈动脉剥离患者可表现为同侧头部、颈部或面部疼痛。
身体检查的重要方面包括:
受累一侧的瞳孔可能是圆形和缩小的(即缩小)。在霍纳综合征患者中，黑暗中的瞳孔参差比光明中的大。受影响的瞳孔比正常瞳孔扩张更慢，因为受影响的瞳孔缺乏扩张肌的牵引力(即扩张滞后)。患者可能会失去纤毛脊髓反射(即传入C2, C3)，在这种情况下，当颈部后皮肤被挤压时，瞳孔不能扩张。(然而，大多数作者认为这一发现并不可靠。)
患者与瞳孔同侧面部皮肤干燥(即无汗)。病人不能出汗的模式可能有助于定位病变。如果病人的颈总动脉有病变，整个脸都会出汗。在颈动脉分叉远端有病变时，出汗不足局限于前额内侧和鼻子侧面。
其他值得注意的调查结果包括:
存在疼痛的霍纳综合征值得特别考虑。
霍纳综合征出现轴、肩、肩胛骨、手臂或手疼痛可能提示肺根尖瘤(Pancoast瘤)的压迫。
霍纳综合征出现急性发作，同侧面部或颈部疼痛可能提示颈动脉剥离，可能由心血管疾病、动脉病变(如纤维肌肉发育不良或胶原蛋白紊乱)或创伤(即使是轻微创伤，如快速转头)引起。如果怀疑颈动脉夹层，特别是如果有视网膜缺血的迹象或症状，应在神经内科会诊的同时进行紧急神经影像学检查(磁共振成像或磁共振血管造影)。
与同侧头痛相关的神经节后霍纳综合征有几个原因。自发性颈动脉剥离患者可表现为霍纳综合征和同侧头痛。集束性头痛患者急性发作时可发展为同侧霍纳综合征。
Raeder三叉神经旁综合征一词适用于患有Horner综合征和每日单侧头痛的患者，通常为中年男性。在原始Raeder综合征中，疼痛是三叉神经分布（颅神经[CN]V）中感觉减退或麻醉相关的三叉神经疼痛。与Raeder综合征相关的疼痛可与丛集性头痛或颈动脉疾病相关的疼痛区分开来，后者发生时不会损害三叉神经功能。
霍纳综合征可能是神经母细胞瘤的首次表现。
在鉴别诊断中需要考虑的条件包括:
在鉴别诊断中也应考虑单侧使用瞳孔缩小药物或散瞳药物。其他需要考虑的药物包括麻醉药（利多卡因、布比卡因、利多卡因）、乙苯嗪、阿塞罗辛、丁咯嗪、氯氮平、氯丙嗪、沙利度胺、二乙酰吗啡、二乙胺嗪、乙氧丙嗪、氟奋乃静、胍乙啶、流感病毒疫苗、左旋多巴、利多卡因、美沙利嗪、甲噻嗪、甲氧丙嗪、口服避孕药、哌嗪、丙胺卡因、普鲁卡因、丙氯哌嗪、异丙嗪、异丙嗪、丙氧卡因、利血平、硫丙嗪、硫里哒嗪和三氟拉嗪。
一般来说，实验室研究在霍纳综合征的诊断和治疗中没有重要作用。但是，根据当地情况和怀疑的病因，可考虑进行下列某些实验室检测:
根据定位和怀疑的病因，影像检查可配合适当的内科或外科会诊
应进行胸片检查;根尖型支气管癌是霍纳综合征最常见的病因。如果怀疑中风，应进行头部CT检查。
疼痛霍纳综合征应提醒医生颈动脉夹层的可能性，患者应进行进一步的检查(即大脑和颈部的磁共振成像[MRI]/磁共振血管造影[MRA])以排除这种可能性。颈内动脉剥离是危及生命的，病人有可能会经历致残中风。
超声检查可以考虑，但在孤立性霍纳综合征患者颈动脉剥离的诊断中，超声检查尚未被发现是可靠的
药理学检查对霍纳综合征的诊断有很大帮助以下药理学检查证实眼部交感神经病变是否存在，并确定受累程度(即神经节前或神经节后)。定位病变是很重要的，因为节前病变与较高的恶性肿瘤发生率相关，需要广泛的检查。
局部可卡因试验的基础是可卡因通过抑制神经末梢突触间隙的去甲肾上腺素再摄取而作为间接拟交感神经药物的能力。
该测试是通过在每只眼睛中注入可卡因溶液(2-4%，或者，根据某些人的说法，4-10%)来进行的。可卡因注入有完整交感神经支配的眼睛可使瞳孔扩张。交感神经去神经的瞳孔(如霍纳综合征)无论交感神经中断的程度如何，由于突触内内源性去甲肾上腺素的缺失，在可卡因作用下瞳孔扩张不良。
为了获得最佳准确度，应在服用可卡因后30分钟或更长时间内评估测试结果。滴注滴剂40-60分钟后出现最大反应。大于0.8mm的局部麻醉后不对称性足以诊断霍纳综合征。
局部可卡因试验的缺点如下:
这种滴剂很难获得，因为它们必须在复方药房生产
这种下降相对昂贵
这种测试可能产生模棱两可的结果
尿液中可检测到可卡因代谢物
外用阿克拉尼定试验是一种实用可靠的替代外用可卡因试验的方法;它很容易获得，并具有足够的敏感性(87%)，是目前首选的检测方法。(23日,24日,25)
apracolidine是一种眼降压药，作为弱的α 1激动剂和强的α 2激动剂。[26,23,22,27]通常以0.5%或1%的溶液给药，对正常瞳孔几乎没有影响，但对异常瞳孔有散瞳作用。
在角振器综合征中，α1-受体的上调增加了氧化甘氨酸敏感性，并导致虹膜扩张肌的去敏感性。去苯甲酸甘氨酸给药后α2-活性的异常侧的瞳孔扩张和盖升高导致瞳孔扩张和盖升高。在4月份滴注后的双侧滴注后发生逆转。
在急性情况下，可能会出现假阴性的检测结果，因为apclonidine的作用所依赖的α - 1受体上调可能需要5-8天。[28,29]因此，apracolidine阴性结果，特别是在急性情况下，并不排除霍纳综合征。在这种情况下，应进行可卡因试验以排除霍纳综合征。
由于血脑屏障的不成熟，0.5%或1%的apracolidine可导致6个月以下婴儿嗜睡、心动过缓和呼吸抑制
局部羟基安非他明试验有助于确定引起霍纳综合征的病变部位。羟基安非他明刺激储存的内源性去甲肾上腺素从节后轴突终末释放到虹膜扩张肌的神经肌肉接头。该测试可区分节后三级神经元损伤和突触前二级或一级神经元损伤。
为了进行测试，将2滴1％羟基苯丙胺溶液浸入每只眼睛中。必须允许在可卡因试验和羟基苯丙胺测试之间经过24-48小时，因为可卡因具有抑制羟基戊胺的摄取到突触囊泡中的能力，从而降低后一种测试的准确性。
将羟基安非他明滴剂滴入具有完整节后纤维（即一级或二级神经元损伤）的霍纳综合征患者的眼睛，可使受影响的瞳孔扩张到与正常瞳孔相同或更大的程度。然而，将羟基安非他明滴入带有节后纤维损伤（即三级神经元损伤）的霍纳综合征患者的眼睛，不会像正常瞳孔那样扩张受影响的瞳孔。
一般来说，霍纳综合征的适当治疗取决于根本原因。治疗的目标是根除潜在的疾病过程。然而，在许多情况下，还不知道有效的治疗方法。及时识别该综合征并及时转诊至适当的专家是至关重要的。
是否需要外科治疗以及何种类型的治疗取决于霍纳综合征的具体病因。潜在的手术干预包括动脉瘤相关霍纳综合征的神经外科治疗和颈动脉夹层或动脉瘤等病因的血管外科治疗。
为最佳处理潜在病因，可能需要进行以下专科会诊:
肺学
内科学
神经学或neuro-ophthalmology
介入放射学（疑似颈动脉夹层病例）
外科或肿瘤学(根据特定的病因)
神经外科（在疑似动脉瘤的情况下）
概述
