前段和眼底摄影

在眼科摄影的几种类型中，外部眼科摄影是最不依赖精密仪器的。随手可得的组件(如机身，镜头，闪光灯)可以配置成一个设备，几乎可以用于外部眼睛和附件的所有照片文档。基于简单的系统，外置摄像头可用于单眼、双眼、全脸摄影，以及术中摄影甚至非医学成像。

在一个重大的市场变化中，传统的胶片相机正在被数字技术所取代。目前大多数生产数码相机都符合医疗摄影所需的精确组成和放大标准。这些带有数字传感器的相机在色彩、对比度、灵敏度和分辨率方面与胶片不相上下。电子成像的潜在好处是显著的。高质量的数码单反(DSLR)相机已经变得越来越便宜，并开始取代标准的基于胶片的35mm单反。在选择相机时，它应该具有可在全手动模式下使用的可更换镜头，而不是作为一个专门的自动仪器。如果实践使用电子健康记录，则可以直接导入数码相机的图像，或扫描基于胶片的图像并将其转换为数字文件。

一般认为，外部眼摄影作业的最高放大倍数为1:1，即胶片上的真实大小，并结合足够长的焦距，以提供自然透视和足够的空间进行主题照明。一些镜头和附件组合提供这些参数，包括一个微距镜头加波纹管，一个微距镜头加远距转换器，和一个微距镜头与整体扩展聚焦安装。在这些选择中，最后两个是最实用的。

50mm或60mm f/2.8或f/3.5微距镜头和2X远变换器的组合可以从无限聚焦到1:1放大比，而不需要补充近摄设备。更长的焦距(100-105毫米)微距镜头可提供扩展螺旋聚焦支架，这使它们可以聚焦到相同的放大倍数，再次不需要额外的组件。上面两个例子的区别在于大开的观察光圈;后者的镜头允许明亮的f/2.5或f/2.8的视野，而前者的配置只能通过f/5.6或f/7相当昏暗的光圈。在拍摄深色虹膜时，较亮的视角尤其有用。

下一个组件，光源，应该从各种小型电子闪光单元中选择，这些单元是常用的。手动闪光灯完全适合这个应用程序。然而，装有非胶片(OTF)或透过镜头(TTL)闪光控制电路的相机机身可能提供更好的曝光;专用于曝光系统的自动闪光也是可以接受的。值得注意的是，许多更新的数字系统使用的外部闪光单元是TTL技术的专利。

标准电子闪光灯的点光源照明质量可在3种标准放大率（即，一只眼、双眼、全脸）中的任何一种放大率下生成高质量照片。角膜就像一面凸面镜；因此，电子闪光灯的反射出现在照片中。当拍摄一只眼睛时，光源必须很小，以便其反射不会遮挡任何所需的细节。

环闪光也已成功地用于拍摄斜视病例，在标准视图是两眼在一起。 ^［1］在这种应用中，它在角膜上的反射是可以接受的小。它不能用于成功的单眼摄影，因为它接近眼睛创建一个非常大的反射角膜表面，可能会掩盖细节。如果只有一个相机设置用于所有的外部眼摄影作业，那么一个点源类型的电子闪光是更普遍适用的。

电子闪光灯通过一个特殊的旋转闪光灯支架附着在微距镜头的前面。其中最有用的支架设置螺丝调整，允许闪光定位在5个不同的位置内180°弧，使光源定位与精度。这种设备可以从Adolph Gasser，公司(5733 Geary Boulevard, San Francisco, california)获得。当相机的方向必须在水平和垂直之间改变时，这个支架也很有用。

这种相机、镜头和闪光灯组合可以作为便携式仪器在诊所、病房甚至手术室中使用。然而，通过将相机安装在聚焦支架上，可以实现更高程度的聚焦精度和组成标准化，该支架还提供了患者头部支持。有时，这种支架可以从过时的临床设备(如角膜测量仪)上改装而成。如果没有这样的专用设备，试着用另一种方法稳定病人的头部。带头枕的检查椅是进行外部眼科摄影的有用的权宜之计。或者，让患者靠墙坐着，然后将头部向后压，使其接触到墙壁。

一些主要制造商的数字传感器和彩色透明胶片适用于外部眼摄影。对于最细的粒度，中速胶片(ISO 50、64或100)是首选。在单反相机上，传感器将有不同的增益设置，这是由熟悉的ISO评级从电影领域代表。使用最低的设置来减少任何数字噪音。将这些ISO设置在数字传感器400以下将确保最佳图像质量。这款单反相机将配备不同光源的预设(如闪光、荧光、钨丝、日光、自动)。将此设置为自动将允许相机在曝光前几毫秒判断光照条件。当试图获得最逼真的皮肤记录时，闪光输出可能需要用紫外线吸收滤镜(如柯达Wratten 2E)进行修改。

与任何其他临床摄影设备一样，在对实际病人使用设备之前，应进行一系列测试，以确定适当的闪光设置和曝光参数。

如果使用手动闪光灯，曝光测试应该包括一系列用三种常用放大率(1比1(一只眼睛)，1比4(两眼合在一起)和1比10(全脸)进行的曝光(以半止点增加)。

如果自动闪光与OTF或TTL测光一起使用，单眼视野的目标应该是一个相当小的f光圈(即f/22)，否则景深会相当浅。

在1:1放大的情况下拍摄一只眼睛时，闪光灯的角度设置为从上颞或颞位置对准眼睛;选择这些位置是因为它们避免了鼻子阻碍光束和造成意外阴影的问题。调整闪光的位置和角度，使预期的反射位置错过主要病理。这很容易预测;当患者进行初次凝视时，反射总是位于角膜顶点和角膜缘之间，与闪光相对于晶状体的位置在同一象限。因此，如果闪光灯直接位于晶状体的上方，那么反射就会出现在上角膜。将镜头的放大倍数设定为1:1，并将光圈设定为预先设定。指导病人朝拍摄的眼睛的正确方向看。

虽然传统的前后凝视(a -p)或主要凝视照片通常是合适的，但改变相机位置或患者注视方向的附加照片往往可以得到信息更丰富的图像。请看下面的图片。

接下来，在一个平稳连续的运动，移动相机的主体，同时仔细评估构图和对焦在取景器或液晶显示器(LCD)。当手持相机时，需要修改神射手的姿势和抓地力。用右手握住机身右侧，使食指能够够到快门释放按钮。左手应该从下面托住镜头。肘部应该收起来，脚应该稍微摊开。聚焦通过身体前倾和/或腰部弯曲来完成。

小的镜面高光经常提供对焦的有用线索;当相机聚焦在它们所在的平面上时，它们是最小的。当主题进入关键焦点的瞬间，拍照。通过练习，这种技术可以实现快速准确的聚焦。

通过预先设定放大倍数，然后通过移动整个相机组件进行对焦，确保所有图像的放大倍数相同。如果通过调整焦距环来聚焦，科学的有效性就会打折扣，因为这也会改变图像的放大倍数。该技术和设备也适用于眼科手术摄影。通过快速流畅地向前倾，拍照，再向前倾，对过程的干扰是有限的。

当需要一张两眼合在一起的照片时，使用1:4的复制比率。这使得图像的中心位于患者的鼻梁，同时可以看到双眼和颞骨眼眶的完整视图。细心的摄影工作造就了一张对称构图的照片。将最聚焦的平面置于角膜的水平位置;同样，一个小的镜面反射为聚焦提供了可靠的指示。将闪光灯直接置于镜头上方，为双眼提供对称的照明。请看下面的图片。

虽然主凝视(a - p)位置通常是合适的，但有时可能需要不同的相机位置。例如，在甲状腺眼病的病例中，从患者头部上方的位置向下拍摄可以最有效地记录突出。请看下面的图片。

9种主要凝视的摄影运动序列或视图需要一组标准化的照片，在这些照片中，只有患者的注视方向从一张照片改变到另一张照片。 ^［2］这些指示的顺序很精确，包括正前方、正上方、正右侧、正右侧、正下方、正下方、正左侧、正左侧、正上方和正左侧。规范成像顺序;如果患者的眼球运动受到严重影响，通过照片的顺序更容易识别注视的个别位置。如果要记录肌肉不平衡，在拍摄包括向下部分的3个视图时，让助手轻轻地抬起患者的上眼睑。

一名助手也可以给病人一个目标，以适当的定位各种凝视。由于患者往往倾向于将头部转向眼球运动的方向，因此应提醒患者保持头部固定位置，在拍照过程中只移动眼睛。

由于面部照片是唯一可识别的，请患者在拍照前签署一张照片许可表。如果照片是后来公布的，那么必要的法律文件已经可用了。

全脸摄影需要1:10的放大比。因为这个尺寸允许一小部分背景出现在照片中，所以请仔细选择背景颜色。为了避免因反射光或并置的心理效应而在物体上产生任何不寻常的颜色，应使用哑光中性灰色。如果既没有正式的摄影工作室房间，也没有空间放一卷无缝的背景纸，诊所房间的一面墙可以用反射系数在18-36%之间的中性灰色油漆饰面。如果空间允许，让患者坐在墙前几英尺处，以避免记录任何墙壁纹理或清晰定义的阴影。见下图。

保持相机与面部前平面平行。确保患者保持平行体位;许多患者在摆姿势时将头倾斜，也许是为了掩饰双下巴。相机必须与面部中心保持在同一水平面上，因为如果相机从上位或下位对准患者，可能会产生不良的心理效应和面部几何形状的扭曲。

在极少数情况下，可能需要手、脚、皮肤和其他身体部位的图像来记录与眼科发现有关的病理。这个简单的系统对这些作业同样有用。保留一些灰色的插图板可用;这些可以为手或脚的观点提供合适的背景。

最具挑战性的眼科摄影形式之一是使用照相狭缝灯生物显微镜记录眼睛的前结构。该仪器内置可变放大率和双目目镜头，可以作为一个复合显微镜，使用多个透镜和镜子组成一个直立的放大图像，比单个透镜本身产生的图像更清晰。它扩展了摄影记录的范围，从外部相机的1:1放大到近10倍的生活大小。位于旋转臂上的生物显微镜光源的灵活性，也是该仪器作为一个完整的显微摄影设备的功能的重要组成部分。

狭缝灯生物显微术的挑战来自于仪器的灵活性。用户必须从广泛的放大率和照明选择，以最好地观察和记录感兴趣的损害。实际的摄影记录很简单。通过包围曝光，通常可以从摄影的角度获得成功的图像。对于新手生物显微技师来说，更有问题的是如何使用仪器来记录临床检查的印象，并揭示通常在视觉上很微妙的情况。

一个特殊的问题，在理解技术上好的照片如何可能不精确地符合预期时通常是至关重要的，源于临床裂隙灯检查的动态和静态摄影的本质之间的对比。在狭缝灯生物显微镜检查中，液体和连续运动被用来扫描病人的眼睛。通过前后移动狭缝形光源，调整照明的宽度和焦点，观察光在主体上的作用，连续的图像流被智能地合成成最终的合成印象。生物显微术的挑战是将科学研究的过程提炼成几张静态照片，每张照片必须最大限度地揭示研究对象的信息。 ^［3.］

观察和记录不透明的眼组织是很容易实现的，因为可以调整光线以显示整体颜色或形态，或者它可以以这样一种方式强调表面纹理的角度。更有挑战性的是记录名义上透明的结构，如角膜和晶状体。 ^［4］在某些方面，这项任务类似于玻璃器皿的摄影;正面照明，侧面照明，反射照明，甚至剪影照明常常可以揭示同一主题的不同方面。

尽管目前可用的几种照相裂隙灯生物显微镜之间存在很大的差异，但它们均源自临床裂隙灯生物显微镜，并具有该仪器的某些基本特征，包括光学设计、照明系统和安装这两个部件的旋转臂。

生物显微镜的光学部分由物镜组件和目镜头组成。物镜可以是不同功率的单个透镜(旋转到合适的位置)，也可以是变焦透镜系统。通常，放大范围从略小于真实尺寸的胶片到大约9倍。

物镜形成后，像被投影到目镜头，目镜头由一个带有两个目镜透镜的双目夹具组成。双筒望远镜的瞳距和每个目镜的焦距都是可调的。光缝灯生物显微镜使用航空图像聚焦系统，目镜必须严格聚焦，以确保可接受的清晰照片。提供目镜十字线以指示薄膜平面;图像和十字线都必须清晰可见，以确保正确聚焦的图像。

一些形式的分束器或活动镜面系统被用来将图像转移到35mm相机体或单反。在大多数生物显微镜上，相机记录的景象与目镜记录的完全相同。如果目镜的十字线是可互换的，它必须被放置在双筒望远镜的同一侧作为相机，以确保无视差记录。

生物显微镜的第二个主要组成部分是照明系统。通过一个聚光器和刀口光圈系统，模型灯(以及在摄影仪器中，共享同一光路的电子闪光)作为高度准直和聚焦的光线投射到病人的眼睛上。当狭缝孔径调整到投射出非常细的光束时，光线的作用就能清楚地区分角膜和晶状体等结构的组成部分。由细缝光束产生的光学切片效应向观察者显示了在暗场照明下观察组织病理学标本的视图;被光束突出的结构在黑暗的背景下显得明亮。请看下面的图片。

除了它的细狭缝结构，光也可以被加宽，直到眼睛的一个大区域被聚焦光线照亮。对于更大的覆盖范围，特别是在低放大率时，一些仪器提供了一个扩散帽，放置在出口棱镜上，以漫射和扩宽光束。

与临床狭缝灯生物显微镜不同，摄影版也配备了一些从第二光源提供一般漫射照明的方法。这种辅助照明可以是一个完整的灯具，带有造型灯和单独的闪光管，或者通过光纤电缆从主闪光管发出照明。

根据光学系统的效率和可用闪光灯的数量选择用于生物显微摄影的薄膜;最常用的是彩色透明胶片或ISO 200级的单反相机。

当制作狭缝灯生物显微照片时，序列应该从眼睛的总体概况开始，然后越来越强调放大和照明效果的使用。下面的照明技术适用于各种不同的前段情况，尽管不是所有的病人都有用。

低放大率测量照片，眼睛被漫射，有价值，显示眼睛和周围组织的一般状态。将狭缝光束打开到其最大宽度，将扩散帽放置在狭缝棱镜上，并使照明器与显微镜一侧约成45°角;这个斜角可以改变，以防止光线反射模糊感兴趣的原发病变或产生阴影，以增强表面变化的能见度。打开背景照明器，或者，如果仪器是这样配备的，激活光纤背景灯。选择功率设置和/或光圈控制，实践证明或通过以前的测试。除非眼睑是感兴趣的对象，否则应完全收回眼睑，以提供角膜及其周围巩膜和结膜的通畅视野。请看下面的图片。

第一张调查照片应该显示眼睛在A-P位置。在低到中等放大倍数下，随后的弥漫性照射的照片可能具有不同的注视方向，从而使感兴趣的病变位于视野的中心。为了满足最大光学分辨率的要求，病变不仅要居中，而且要离物镜最近;因此，需要改变患者的注视方向，并重新定位显微镜头。显微镜聚焦光源在角膜或病变平面上的反射。

这些低功率，漫反射照明的照片不能分辨小的或微弱的病变。然而，它们可以显示角膜的相对透明度，病变的一般大小和形态，以及眼睑、结膜和巩膜等邻近组织的受累程度。

当配置为投射细缝光束(通常≤1毫米宽)时，缝灯生物显微镜能够独特地强调地形变化，并揭示透明介质结构的变化。当细束以45°角照射到不透明病灶时，产生的波动为了解病变的三维性质及其表面纹理提供了视觉线索。当光束指向透明结构(如角膜)时，同样可以显示结构信息。如果表面升高，狭缝光束似乎向光源偏转，而表面的凹陷使其偏离入射光束。

当在高倍镜下观察和拍照时，可以看到3层角膜在光束亮度上的变化。角膜上皮为最靠近光源的细亮线，基质为较厚的中等反射率带，内皮为离入射光最远的很薄的亮线。在正常状态下，Bowman层和Descemet膜在细缝照明下都不可见。

当一束细缝光束被定向到眼睛前部时，它首先出现在角膜上，当它穿过最低程度反射的水时显然消失了，然后在虹膜平面或晶状体的前表面重新出现。两个裂隙图像之间的间隙可以用来显示前房的深度。狭缝光束的高度也可以调整，以记录前房细胞或光斑的存在和数量。如果虹膜和角膜之间的空间缩小，或者在两个结构之间形成了局部粘连(粘连)，那么细缝照明同样有助于描绘这些变化。

要进行这种类型的生物显微摄影，使用狭缝宽度调整几乎关闭刀锋隔膜;然后，由此产生的细垂直光束应投射到感兴趣的病变上。病人的视线应对准目镜中病变的中心位置。

当适当调整和聚焦时，细缝光束的中间应该与十字发丝十字线的中心相交，而且当照明器围绕生物显微镜旋转时，它必须保持中心。如果它不能达到这一点，并保持尖锐的焦点，则仪器没有对准，必须由服务技术人员修理。

狭缝光束光圈控制是连续可变的，从细缝到非常宽的光束，可以在这个连续体中的任何一点拍摄照片。对于透明或不透明组织的照明，一个特别有用的配置是宽缝光束，它的角度远远偏向侧面，所以光只是擦过表面。

当一个不透明的病变被拍摄时，这样的照明创造了高光和阴影，从而提供了强烈的视觉线索，以了解其三维性质。最明显的明暗对比效果是通过去除扩散帽来实现的，这样原始的光束就能照亮被摄对象。在更高的放大率下，由原始光照产生的微小镜面反射和清晰描绘的阴影对于完全分辨细节是绝对必要的。 ^［5，6］

广角切线照明在应用于角膜病变摄影时也很有价值，尽管其效果与记录不透明对象时有很大不同。当与薄照明,揭示结构细节和地形只有在一个非常薄的切片,切向照明不提供完整的角膜厚度信息,和观察者无法识别感兴趣的特定层包含病变仅从这个照明技术。然而，宽切向照明能够独特地揭示角膜透明度的变化，比细缝光束更宽的区域。请看下面的图片。

当拍摄宽光束切向照明时，背景光源必须关闭，因为背景光源的漫射质量会填充阴影，从而降低局部对比度。当聚焦在感兴趣的区域时，将主光源旋转到一边，使其获得最佳照明。如果可能，来自光源的大的或分散的反射应该放置在远离注意损害的位置。这可能需要稍微调整病人的注视方向。密切注意图像的整体亮度可能会建议改变光圈或功率设置;一些角膜病变反射性很强，而另一些则非常微弱。把暴露的情况放在一起，增加了成功的可能性。

在前面和侧面照明之后，生物显微镜提供的第三种照明是反照明。虽然显然不能移动角膜或晶状体后面的裂隙灯光源，但光束可以偏心地指向感兴趣的物体后面的结构，这样光线就可以通过它反射回来。因此，我们可以以一种剪影的方式观察感兴趣的物体，在明亮的背景下，各种不同的不透明度出现了对比。请看下面的图片。

当狭缝灯生物显微镜按通常方式配置时，狭缝光束和显微镜都聚焦在同一平面上。然而，所有的狭缝灯生物显微镜都允许狭缝光束偏离它的主焦点。通过操纵这种控制，显微镜可以继续聚焦和观察病变，而光线被转向和反射从后部结构为特殊效果。

能够产生这种反射光线效果的反射结构包括虹膜和视网膜。两者都可以用于角膜的后照度，而视网膜为晶状体或虹膜的摄影提供了一个极好的反射器。

要使用虹膜达到这种效果，首先要用细光束直接照射观察角膜病变。接下来，在不移动生物显微镜的情况下，扩大狭缝光束，将其横向移动。当病变的外观发生逆转时，就能达到预期的效果;从在较暗背景下明亮的光线到在浅色背景下看到的剪影。有趣的照明效果可以通过将病变置于反射光束和未照明的相邻区域之间来实现。将瞳孔边缘置于病变后方也能产生显著的视觉效果。

对于虹膜或晶状体的后向照明视图，视网膜是它们后面唯一能够充当反射器的结构。要将光线引导到视网膜，它必须首先通过瞳孔。这是通过简单地将照明器放置在与显微镜相邻的位置，产生半同轴照明来实现的。然而，视网膜的反射并不均匀。视网膜最亮的区域是视神经头，当照明光束照射到视神经时，会产生最亮的反射（或红色反射）。为此，将裂隙灯照明器置于生物显微镜的时间侧。

虹膜的反照度视图通常用来显示由色素迁移和萎缩引起的虹膜结构缺陷。不同区域的色素缺乏(透光缺陷)可以通过引导光束通过瞳孔从视网膜反射来戏剧性地说明。如果病人的瞳孔没有扩张，那么它对光线的生理反应会导致自动收缩(从而阻止足够的光线到达视网膜)。同样，如果患者的虹膜完全扩张，虹膜结构会收缩，导致萎缩区域消失。

拍摄虹膜反照照片的最佳时机是在滴入扩瞳液后几分钟，此时瞳孔刚刚开始扩张。狭缝光束首先被缩短并配置成一个小正方形或圆形，这取决于仪器的能力。当患者坐在生物显微镜前时，使用扩张滴剂。将光束对准瞳孔，并密切观察扩张过程的效果。开始拍照，因为它开始扩张。在这个过程的某一时刻，入射光束刚好穿过瞳孔;当视网膜有足够的背光照射时，缺陷就会以橙色的光出现，透过深色背景的虹膜可以看到。

视网膜也可用作透镜的反射器，但在这种应用中，首先必须最大限度地扩大瞳孔。将狭缝光束调整到中等宽度，然后将狭缝灯照明器放置在与显微镜近似同轴的位置。请看下面的图片。

当从一边到另一边移动照明器时，可以看到红色的反射通过瞳孔散发出来。当得到最亮的反射时，显微镜和光源的相对位置是固定的。接下来，光线必须调整或微调。要做到这一点，要使狭缝侧向偏心，这样光束就会被带进瞳孔边缘的一个位置。然后将光束缩短并稍微加宽。

这个修剪的目的是获得尽可能明亮的反射，而不会有任何光线洒到虹膜上(从而降低图像对比度)，也不会有太大的反射在透镜上(从而模糊所需的细节)。在某些狭缝灯上，可以通过狭缝宽度和高度的调整组合来将光束形成半月形，并整齐地塞进瞳孔边缘的曲线中。

镜片有相当的厚度，特别是随着年龄的增长;因此，当使用逆光照明时，通常不可能记录更多的浅平面。因此，制作几张照片，聚焦在不同层次的晶状体混浊，以完全说明病理。如果没有不透明的存在，可以通过聚焦在瞳孔边缘来充分记录透镜的反照度。

虽然宽切向光束能够在一张照片中显示相对较大的角膜数量，但由于眼睛的曲率，它不能用于照亮整个角膜表面。如果病理分布广泛，那么硬化散射照明可能是一个有用的补充其他照明技术。请看下面的图片。

构成角膜基质大部分的板层纤维的规则取向可作为光纤。当将强光施加到光纤的一端时，它会（通过全内反射的光学特性）传导到另一端。在这种光照下，无瑕疵纤维的长度为黑色，光仅出现在远端。这些纤维的纹理或均匀性的任何局部变化都会导致该位置出现光线。

观察硬化散射照明下的角膜，首先仔细聚焦在角膜最前部(顶端)。背景照明器关闭，狭缝光束应适度宽(即1- 2mm)。然后，光束侧向偏心，这样就能击中边缘。如果它不能充分偏心，狭缝光束棱镜的顶部可能需要拆除和更换离轴。仔细调整光束后，眼睛相对部分的边缘区域会发光;所有涉及角膜基质的病变也会发光。任何不涉及的角膜部分，虹膜和瞳孔仍然是黑色的。

因为这种技术可以描绘出微弱的病变，所以必须小心地放置入射光束，使光线很少洒到角膜或虹膜上。选择3点或9点的边缘是由病变的位置决定的。为确保入射光束的外来光线不污染观察区域，光束应指向离病变最远的角膜缘。

在开始进行角度摄影时，要注意要拍摄的病变的确切位置和性质，因为晶状体必须以一定的精度放置在眼睛上，以便使用的镜子处于适当的位置。此外，狭缝光束的方向可能需要改变，从其典型的垂直对准水平或角度配置，以发送最大的照明到镜子。生物显微镜的各种设置应尽可能预先设定，包括功率设置或光圈，放大倍数应设置为低功率。角锥的平面表面必须仔细清洁，因为任何指纹、灰尘或划痕都会严重损害最终图像。为此，最好购买一个角镜，专门用于摄影。请看下面的图片。

接下来，滴一滴局部麻醉剂到患者的眼睛上。用2%或2.5%甲基纤维素溶液填充透镜的小凹面端。任何悬浮在该溶液中的微小气泡都会通过flare降低图像质量。为了防止这种情况，将瓶盖严密的瓶子倒置存放。准备使用时，将一些液体挤压到纸巾上，直到没有气泡出现。立即将流转移到透镜杯中。

将病人的头部牢固地靠在裂隙灯的头枕上，并要求病人抬头。拉下下眼睑，将晶状体的下边缘贴在眼睑的下边缘。接下来，向前按压镜头使其与眼睛充分接触。引导患者进行初次凝视。快速检查镜头是否有气泡;如果存在这些缺陷，当晶状体被轻轻压在眼睛上时，晶状体旋转会把它们挤出来。然而，如果这一操作不成功，唯一的方法是取出晶状体，清除残留的甲基纤维素，用无菌盐水冲洗病人的眼睛，然后重新开始。

用拇指和食指把水晶体固定在眼睛上。只施加足够的压力来完成手头的任务。眼睛上的晶状体压力可能需要调整，以改变虹膜的配置，以观察角度。然而，如果施加过大的压力，角膜可能会发生扭曲，导致Descemet褶皱和进一步的图像退化。一种专为眼科激光手术设计的特殊支撑装置，可用于为长时间的手术提供肘部休息。

一旦晶状体被牢固放置，旋转它，使适当的镜子处于病变对面180°的位置。在Goldmann透镜的3个镜面中，设置为59°的小半月形镜面用来显示过滤角度。中等大小的镜子，设置为67°，也可以用来观察角度，以及周围视网膜和前玻璃体。最大的镜子设置在一个73°倾斜，允许观察更多的后部细节的视网膜和玻璃体。直接观察后视网膜可以通过晶状体清晰的中心区域来实现。

将角质镜设置到眼睛上的近似位置后，将显微镜和中等宽度的狭缝光束对准所选的镜子。定位病理，然后调整放大倍数以提供最佳覆盖范围。要获得尽可能高的摄影对比度，请修剪狭缝光束的配置，以便没有外来光溢出到相邻结构上。拍摄对象在画面中的位置、避免反射以及视野的清晰度都可以通过镜头偏航或俯仰的轻微变化来改变；通过目镜的视图确认了最佳位置。

当角锥放在眼睛上时，要努力迅速工作。如果长时间接触，角膜可能会水肿，导致视野恶化。在考虑病人舒适度时，效率是必需的。

当摄影系列完成后，通过牢固的扭转和倾斜取下镜头;这种做法打破了有时发生在晶状体和角膜之间的吸力。用无菌盐水冲洗多余的甲基纤维素，并擦拭眼睑和脸颊。

在狭缝灯生物显微摄影中，景深是有限的，设计特殊的技术来将组织的平面呈现给显微镜是有价值的摄影。

眼睑必须外翻，以观察和拍摄上睑板结膜。眼睑外翻是由患者俯视引起的。接下来，将棉尖涂抹棒的未包装端涂抹在盖边缘上方约10 mm处，确保清除睑板的上边缘。抓住睫毛，用它把盖子向上拉，盖在棍子上；眼睑应折叠，露出内结膜衬里。在向后按压睫毛的同时，取下棍子，获取图像。提醒患者继续往下看，因为这样可以最大限度地减少任何不适。

可以改变压盖的方向和压力，使其呈现一个合理的平面供观察和记录。双漫射细缝光束和宽切向照明均可用于揭示任何结膜病变的结构和形态。由于组织是潮湿的，通常可以观察到来自光源的反射，但是，通过适当的入射光束角度，它们通常可以被抑制。请看下面的图片。

通过首先引导患者向下看，可以成像下跗骨板。握紧下眼睑。在保持缩位的同时，要求患者向上看。下结膜表面展开并出现在生物显微镜下。通过改变下眼睑的压力方向，跗骨结膜可以形成一个近乎平坦的表面，以获得最大的图像清晰度。请看下面的图片。

孟加拉玫瑰是先让病人在向下看时将头向后倾。将上眼睑收回，将一小滴染料滴在上球结膜上。病人被指示眨眼几次。多余的染料可用无菌生理盐水冲洗，或用棉签轻轻擦拭下死角囊。这种溶液所显示的病变可以用双弥散或宽切向照明记录。请看下面的图片。

外用荧光素钠的一种常见形式是用干燥溶液浸渍的纸条，可以用一滴无菌盐水溶液激活。将其放置在球结膜上，在患者眨几次眼后，立即用少量盐水冲洗掉多余的部分。通过拨入适当的滤光片或将特制的钴蓝色滤光帽放在狭缝灯棱镜上，用蓝光记录感兴趣的病变。背景灯不能被照亮，否则会使荧光图案模糊不清。请看下面的图片。

由于荧光素在短时间内会扩散到周围未受影响的组织或流入泪腺，因此在注入荧光素后应立即准备拍照，不能再清晰地描绘出感兴趣的病变。

这种技术的一种变体是Seidel试验，用于显示角膜伤口或结膜泡的渗漏。在使用染料之后(注意，在这种应用中，多余的溶液没有冲洗掉)，立即拍摄蓝光照片，可能会显示通过明亮的荧光浓缩染料的暗水流。

一个多世纪以来，许多研究人员、临床医生和摄影师致力于完善视网膜摄影技术和应用。 ^［26］最早的眼底照片是在1886年由杰克曼和韦伯斯特拍摄的。下个世纪见证了仪器设备的稳步改进，包括增强的光学，用闪光灯替代恒定照明(当考虑使用扫描激光技术眼底成像时，又回到了连续照明)，以及从基于胶片到电子记录媒体的革命性转变。 ^［24］

摄像头设计

从历史上看，直接观察眼底最大的障碍是高度屈光(和反射)角膜。真正的同轴照明需要照亮地球的深处，而不会产生模糊的反射，同时还需要一个光学系统，包括一个非球面前端元件，以检查弯曲的视网膜表面。这些部件是现代眼底照相机的固有部件。

从相机功能来看，所有传统的眼底相机都是相似的。 ^［7］观察灯泡和电子闪光灯都沿着相同的光学路径(通过一系列的分束器、冷凝透镜和镜子)，直到它们的光线从相机前部的物镜中以环形光出现。环通过角膜、瞳孔和晶状体投射到眼睛内部，在那里扩散到视网膜。从感兴趣的视场反射的成象射线依次穿过环的中心，通过眼睛和相机光学，最后到达目镜和相机本体。由于入射光路和反射光路在角膜上不重叠，大部分反射被避免了，而剩下的小反射被物镜后表面的一个小黑点收集和吸收。

虽然非散瞳眼底照相机使用红外照明聚焦于未经药理学扩张的眼睛，但传统眼底照相机都需要至少3.5毫米到大约7.0毫米的瞳孔 ^［25］(最小瞳孔大小随投影环的大小而变化)。由于一些常见的眼病会使患者无法最大限度地放大，所以使用对瞳孔要求最小的仪器可能是有利的。

通过眼底照相机观察视网膜的效果是非常显著的，比直接检眼镜观察视网膜的效果更清晰。眼底相机的标准放大倍数为2.5倍，标准视场约为30°。请看下面的图片。

通过使用变焦光学或辅助镜头，一些相机允许修改视角。仅记录视神经头或中央凹中心可将其缩小至15°(5.0倍放大倍数)，或将其扩大至60°(1.25倍图像放大倍数)，以记录眼内肿瘤或广泛的视网膜病变，如糖尿病或高血压性视网膜病变。 ^［26］请看下面的图片。

字段大小和细节放大率之间存在折衷；因此，必须选择记录角度以生成显示病理学最重要属性的图像。

聚焦目镜

为了确保观测者通过目镜得到尽可能明亮的视野，所有眼底相机都使用航拍图像聚焦。相机目镜里有一个十字准线，摄影师必须用它来拍摄聚焦清晰的照片。网线和胶片平面距离物镜的距离完全相同;因此，如果眼底图像聚焦到十字线的平面上，记录的图像也同样聚焦。 ^［8］眼底摄影新手有时会忘记，十字线必须始终清晰可见，它为聚焦眼底图像提供了关键的参考点。 ^［9］事实上，眼底相机对焦的所有问题都可以归结为对这一关键点缺乏关注。

然而，重要的是要明白，摄影师自己的适应能力也可能不利于他或她获得尽可能清晰的图像。这可能是必要的摄影师看远离相机和焦点的东西，然后回去重新设置十字线。采用数码眼底成像可以减轻许多因网线使用不当而引起的问题。事实上，新一代的眼底相机很可能将完全没有十字线和目镜，而选择红外视频取景器。这已经在今天市场上的许多非散瞳眼底照相机中看到;它们的易用性可以让任何人成为一名优秀的摄影师。 ^［10］

一个简单的方法可以用来对焦十字准线。首先，打开观察灯，在物镜前面放一张普通的纸。接下来，旋转目镜到最高的正屈光度设置(正和负的设置被标记在目镜上)。睁大两只眼睛，用主视眼透过目镜看。在一个平稳的运动，旋转目镜朝向负设置。十字线出现在视野中，先是宽阔模糊的线条，然后是清晰的线条。在十字准线最薄的瞬间，注意目镜设置。

为了检查准确性，重复这个过程几次，平均结果。目镜不应该来回转动试图锐化焦点，因为这会刺激眼睛的调节，使精确聚焦不可能。当使用仪器时，聚焦的十字准星必须保持可见，关键聚焦是通过将视网膜图像置于与相邻的十字准星相同的锐度平面来实现的。尽管一些有经验的摄影师经常闭上一只眼睛专注，但让两只眼睛都睁开会减少身体上的负担。

相机对准技术

在设计和操作方面，患者的眼睛必须被视为眼底照相机光学系统的一个组成部分。因此，摄像机物镜与其投射到患者眼睛的光环之间的间距和方向必须非常精确。当正确对齐时，角膜收集环，并通过瞳孔投射整个环，从而为视网膜提供均匀照明。如果对齐距离眼睛太近、太远或偏心，观察到的照明模式会发生明显变化。

为了获得相机与眼睛的正确对齐，首先将患者的头部置于仪器的头部支撑支架中，使下巴置于颏杯中，额头紧紧地压在支撑杆上。摄像机横向移动，直到大致位于眼睛前面，然后(如果可能的话)控制横向移动的操纵杆锁定在垂直位置。当前部物镜与角膜分离约50毫米时，大多数眼底照相机都能正确对齐。摄像机仰角控制用于使摄像机镜头在瞳孔前面垂直居中。下一步是移动病人的头部(通过头部支架)前后，同时密切观察病人的角膜。正确的间隔显示了光源的环形反射，有时充满了观察灯丝的图像，集中在瞳孔前面的角膜上。

此时，观察目镜。如果仔细遵循上述步骤，视网膜应该在视野内，尽管构图和焦点可能不正确。让患者跟随外固定灯获得所需的视野，然后粗略聚焦仪器。

通过相机目镜的视图揭示相机对眼睛对齐的确切状态。 ^［11］如果正确，整个视图都呈现出深度饱和的颜色。如果相机离眼睛太近，目镜会显示一个不饱和的图像，并向中心反射明亮的蓝白色。这个问题可以通过稍微向后拉操纵杆来解决。如果入射光束离双眼太近，而对瞳孔偏心性，则沿图像边缘出现明亮的橙色新月。请看下面的图片。

为了纠正这个对准错误，移动相机的方向与新月的位置相反，并稍微拉回操纵杆。如果相机离眼睛太远，图像再次显得不饱和，但是，这一次，在它的周围可以看到一个相当弥漫的蓝灰色环。请看下面的图片。

解决方法是轻轻向前推操纵杆。眼底摄影的最终正确对准产生目镜中深颜色饱和的均匀照明图像。有趣的是，向前或向后移动操纵杆对图像焦点绝对没有影响；只有对焦旋钮控制该功能。请参见下面的图片。

许多医生和眼科技术人员都对这种特性感到困惑，因为他们习惯于使用裂隙灯，通过移动操纵杆来聚焦。当航拍图像被聚焦时，患者可以站起来，在房间里走动，然后坐回去，视网膜仍然处于完美的聚焦状态。一旦对患者实现了对焦，通常不需要重新对焦，直到下一个患者坐下。

组合视图

所有形式的图片和技术摄影都有一个固有的选择过程。想要的图像可以被认为存在于一个更大的整体中，周围是不相干的物质。通过选择和精炼一个视角，所有多余的视觉元素都被删除了，只留下想要的图像在框架内。

这个精确的过程被用来制作眼底照片。眼底照相机的记录角度提供了一个相关病理必须适应的框架。见多识广的摄影师会调整相机的角度，引导病人的目光，以便只记录关注的对象。

由于大多数视网膜病变发生在椎间盘和黄斑周围，因此摄影构图的标准已经形成。后极的基本视野是基于一个30°摄像机;在该图像中，中央凹位于视场的中心，而整个椎间盘恰好位于图像的一边。因此，整个黄斑，整个视盘，和主要的血管拱状被记录在一个视图中。当然，如果摄像机记录的视野角度更宽，那么中央凹的中心位置会导致在鼻、颞、上、下位置记录的周围视网膜的更大百分比。

另一项协议提供了一种标准化的技术来创建覆盖更广泛视野的摄影蒙太奇。糖尿病视网膜病变研究使用了7个标准重叠摄影场和改进的Airlie House分类，以一致的方式描述眼底发现。视野1以视盘为中心;黄斑第2区;黄斑的颞骨第三区。字段4、6优于字段1-3，字段5、7低于字段1-3。场4-7与通过视盘上边缘和下边缘的水平线和通过视盘中心的垂直线相切。 ^［12］

使用标准眼底摄影技术拍摄视网膜周边常常是技术上的挑战。一个原因来自这样一个事实，即当患者的目光偏心移动时，瞳孔入口变成椭圆形。随着眼睛越来越远离其主位置，到达瞳孔边界平分成像光线的点，从而产生无法消除的阴影或渐晕。将成像光线斜穿过角膜和晶状体，导致严重的散光失真，会导致另一个问题。极其精细的垂直或水平摄像机运动可以部分克服这种失真，在这样配备的摄像机上，像散控制装置可以进一步抵消这种失真。

然而，现在可以使用商用Optos全景200MA对视网膜周边进行数字成像^TM系统(Optos, Marlborough, Mass)。这种非接触，无散瞳系统提供超宽视野，超高分辨率的眼底成像200^o视网膜(超过80%的视网膜)，相比之下，标准眼底摄影能达到30^o视野。 ^{［25，27］}请看下面的图片。

这项技术使用激光扫描检眼镜物资货柜),它使用一个红色的波长633纳米的激光,绿色波长532纳米的激光,蓝色波长488纳米的激光图像脉络膜和视网膜有或没有荧光素血管造影以最省时的方式突出两大病变周边视网膜后极和病理。使用传统的眼底摄影技术可能无法看到这些图像。 ^{［13，14］}对这项技术的一些批评包括，它不能100%成像视网膜周围，周围包含失真，视网膜图像不真实的颜色。

共聚焦SLO的使用也提供了一种快速和无创的眼底自荧光成像技术，利用脂褐素的荧光特性，在地形图上绘制脂褐素在视网膜色素上皮(RPE)水平上的分布。增加或减少自身荧光可用于为临床医生提供描述各种视网膜病变的额外信息。 ^［15］为了获得这些图像，使用波长为488 nm的激发光，结合阻挡滤光片和波长为495 nm或更长的短波长，以分离激发光和发出的荧光灯。如果操作正确，可以提供其他成像技术(如标准眼底摄影或荧光素血管造影)无法获得的信息。

视网膜图像聚焦精细

眼底相机只能拍摄浅景深，所以对焦过程中的主要问题是确定对焦的结构。由于眼底照明均匀，没有高光或阴影来提供相对高度的视觉线索。对正常后极和各种病理状况的三维认识，加上目镜中所见的视网膜部分锐度的明显差异，是唯一有用的数据。

正常的视网膜表面除了中央凹处有一个非常小的凹陷和视盘处经常有一个更大的凹陷外，有一个均匀的凹坑。中央凹周围的小血管和视网膜神经纤维的轻微颗粒状结构提供了容易看到的目标。

许多视网膜和脉络膜疾病在特定的区域产生升高。例如，视神经乳头水肿引起视神经明显肿胀，中枢性浆液性脉络膜病引起视网膜圆顶状隆起。 ^［16］视网膜脱离也可以为摄影师提供一个具有挑战性的焦点问题。当相机关键地聚焦在这些病变的中心时，周围的组织显得有些模糊，像血管这样的离散对象渲染得不那么清晰。通常，眼底照相机聚焦于视野中最前面的结构，尽管在顶部和底部之间拍摄的附加照片可能有用。

由于病人的眼睛是相机光学系统的固有组成部分，眼睛介质任何部分透明度的降低都对最终图像有害。角膜、晶状体和玻璃体都必须是透明的，才能获得视网膜清晰和饱和的图像。在某些情况下，可以对这些结构的不佳清晰度进行补偿。如果角膜水肿，局部用盐酸丙泊卡因加甘油可暂时改善视力。如果患者患有白内障，在瞳孔边缘小心地移动摄像头可以发现部分不透明的白内障，从而改善视网膜的视野。这就是训练有素的眼科摄影师赚钱的地方;有经验的摄影师可以制作出高质量的图像，而没有经验的摄影师可能会失败。不幸的是，透过朦胧玻璃片的视野通常不能通过相机工作来改善。

立体眼底摄影

立体摄影使观看者能够理解主体的三维空间关系。在眼底摄影中，这种能力提供了更全面的了解病变的性质，通过识别它们是深还是浅，比其他已知的解剖参考点。

标准立体写真摄影是通过从两个稍微偏移的相机位置拍摄同一物体来复制人体的立体视觉。视深度受两个位置(立体基础)之间的距离影响，距离越大增强效果越好，空间越小效果越差。对于特写或微距视图，两个相机位置必须偏移并收敛。观看者能够重建的空间配置的主体，当观看一对立体声照片设置在适当的方向。 ^［17］

眼底摄影中使用的立体基础受到瞳孔大小的限制。在这个应用程序中，两个观点的收敛性尤为重要。在立体眼底摄影中，角膜曲率提供了这种会聚。通过侧向滑动相机，使其视点从角膜顶点的一侧移动到另一侧，可以从两个视点观察眼底的同一点。两个摄像机位置相互平行，角膜提供必要的成像光线会聚。

获得立体眼底照片有两种基本方法。第一种使用特别设计的立体眼底相机，以分裂帧35毫米格式产生同步立体照片。由于其狭窄的视场范围限制了其用于视神经头的摄影，这些相机并没有得到广泛的应用。另一种方法产生连续的立体幻灯片，其中立体对的每一半是作为单独曝光产生的。尽管病人的动作、眨眼和其他伪影有时会破坏立体效果，但任何眼底照相机都能产生连续的立体照片。

瞳孔扩张限制了立体分离的可能性。对于匹配良好的立体对，最小瞳孔大小应约为照明环的两倍;较小的瞳孔仍然允许立体声，但有一些光晕。

要执行立体眼底摄影，首先将相机与眼睛对齐，合成视图，并对图像进行关键聚焦。然后，慢慢向左移动操纵杆，同时通过目镜观察图像。catoptric图像或橙色新月出现在左侧边缘，但继续将操纵杆向左移动更远。新月扫向场的中心，然后消失。此时，进行曝光。接下来，向右移动操纵杆。这一次，新月反射出现在右侧，但随着进一步的移动，再次消失，此时立体声对的右半部分被拍摄。为了确保没有闪烁会妨碍正确的立体声成像，应额外使用一两对立体声。

工件

刚开始拍摄眼底照片的人有时会沮丧地发现他们拍出的照片不够理想。在眼科成像的数字革命之前，在拍摄过程和成品幻灯片之间需要一段时间;因此，摄影师可能无法回忆起任何原因，为什么照片看起来是这样的。

事实上，眼底照片告诉观察者的摄影技术和图示的病理一样多。数码时代的即时反馈使得摄影师可以在照片拍摄后立即进行自我评价。然后，他们可以立即决定图像是否在可接受的焦点、曝光和定位范围内。随着数字图像的标准化，摄影师的质量只会提高。

理想情况下，眼底照片应清晰聚焦，光照均匀，颜色饱和度高。只能看到病人的视网膜;其他的都是藏物。以下是一些比较常见的人为因素及其补救措施:

• 橙色新月:相机没有对准。将摄影机移向相反的方向。

• 蓝色周边雾霾:相机离眼睛太远。移动相机。

• 明亮的蓝白色中心反射:相机离眼睛太近。相机向后移动。

• 浅褐色或白色的垂直条纹:睫毛。拍照时收缩眼睑。

• 无论拍摄对象的位置如何，视野中仍残留的斑点或条纹:物镜上的泪痕、灰尘斑点或污垢。清洁。

• 无细节的橙色或红色图像:闭上眼睛或闪烁与闪光同步。收回眼睑。

随着技术的进步，高质量的视频文档现在可能与消费级电子产品。手持式摄像机可用于记录单眼图像通过压缩透镜使用间接检眼镜。摄影师一只手拿着浓缩镜头，另一只手拿着摄像机，通过目镜对焦。 ^［18］

光束分束器和适配器可用于大多数类型的狭缝灯，允许使用标准单反相机连接到PC上的图像捕捉软件。实时图像可以通过计算机显示器或LCD屏幕查看，选定的静态图像可以保存以便以后查看。智能手机内置的相机质量越来越高，这意味着只要把手机的镜头放在目镜后面，就可以通过缝隙灯的目镜拍摄出出色的照片。专有的适配器是可用的，或者它们可以很容易地用常用的材料制成。不需要主动的手机连接，数字图像可以通过有线或无线网络传输到电脑上。 ^［19］

糖尿病眼病造成的可预防视力损失的负担引起了人们对基于社区的糖尿病视网膜病变筛查的兴趣，这种筛查是通过捕捉眼底图像进行的，可以在偏远地区由受过培训的口译人员使用评估视网膜病变的标准化协议进行分析和解释。几项研究表明，扩大眼网膜评估结果的敏感性和特异性达到了合理的水平，这表明，虽然这种方法不能替代眼科医生的检查，但它们可能在获得护理的途径有限的情况下发挥作用。

与7个标准场立体照片的标准参考标准相比，经过训练的阅读者解读的单场眼底摄影，灵敏度为61% -90%，特异性为85%-97%。与眼科医生的扩大眼底镜检查相比，单视野眼底镜检查的灵敏度为38%-100%，特异性为75%-100%。 ^［20.］