莫顿神经瘤手术

更新:2021年4月27日
  • 作者:Lyle T Jackson, MD;主编:Vinod K Panchbhavi,医学博士,FACS, FAOA, FABOS, FAAOS更多…
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概述

练习要点

莫顿神经瘤,也称为指间神经瘤或指间神经炎,是一种常见的症状,涉及足指间神经扩大。 1(见下图)它的俗称来源于托马斯·莫顿,他在1876年首次描述了指间神经压迫 2并推断神经在跖骨头之间受到挤压。

足底视图显示了metatar之间的关系 足底视图显示跖骨头、跖间韧带和神经瘤之间的关系。

指间神经炎是一种由内在和外在生物力学因素引起的机械性神经刺激,导致前足疼痛、感觉异常和麻木。对前足解剖和生物力学的深入了解,为进一步描述指间神经瘤的病理生理学奠定了基础。

非技术管理的生物力学目标是减少前足压缩,并消除物质凝血韧带张力的影响。手术的指示是患者不容忍的显着疼痛或功能障碍,并且无法应对保守管理。一旦进行了诊断,保守管理失败,存在很少有用于外科干预的禁忌症。局部软组织因子,如感染或血管功能不全,可能是唯一的绝对禁忌症。

手术治疗莫顿神经瘤的目的是直接处理病理神经或改变神经存在的局部生物力学环境。外科治疗的发展产生了一些基本的原则和目标,这些原则和目标是当前外科治疗选择的基础。越来越多的文献对这个看似简单的问题进行了多方面的阐述。

本文概述了目前关于莫顿神经瘤的一些争议;事实上,同名很可能是用词不当,这反映了这些争议。组织学,辅助成像方式的使用,以及手术方式的选择都涉及到一些不同的意见。目前和未来的工作将解决这些问题。

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解剖学

足底内侧神经有四个指分支,从大脚趾内侧开始,然后形成第一、第二和第三个网络空间的指总神经。足底外侧神经支配第四腹壁空间,27%的患者参与第三腹壁空间。第三指神经厚度的增加被假设为易受机械刺激;然而,研究表明这种解剖变异与莫顿神经瘤症状之间没有相关性。

指总神经位于足底至跖骨间韧带,并在神经分叉近端约1-2厘米处向足底皮肤发出小分支。这些分支也必须在手术时切除,因为它们可能防止神经切除术后神经残端回缩,并导致复发的神经瘤。 2

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病理生理学

术语神经瘤,适用于这种状况,可能是误称。Morton神经瘤可以最好被描述为患有与局部解剖学相关的因素的星座的临床综合征,以及施加在前足的力量和鞋磨损。 3.有趣的是,即使根据经典的术前发现和戏剧性的术后结果,组织病理学解释为相对正常也并不罕见。很明显,组织病理学不是典型的神经瘤。 4下列部分或全部可被遵守:

  • 内膜的硬化症
  • 内牙血管壁的透明
  • 增厚的神经束膜
  • 神经纤维脱髓鞘
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病因

解剖学研究揭示了丰富的信息,并帮助解决了有关该病病因的一些误解。第二和第三跖骨间隙较第一和第四跖骨间隙狭窄,这种差异与临床表现有关。 5跗跖骨关节的组成使得第二和第三跖骨之间的相对过度活动,这有助于对神经的机械刺激。

狭窄的趾箱鞋类可以加剧跖骨头之间的压缩,高跟鞋中脚趾的过度伸展,在韧带下方的神经中,可以将其暴露于具有步态的更具生物力学应力。 4较少见的是,跖趾关节病理、囊炎或脂肪瘤可造成指总神经水平的压迫。

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流行病学

莫顿神经瘤在女性中更常见,男女比例为4:1。它们往往发生在人生的第五个十年,并经常因狭窄的鞋子而加剧。 4典型的症状是单侧的,最常累及第三间隙,其次是第二和第四间隙。 4在同一只脚上发生的同时神经瘤是罕见的。 6

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预后

总的来说,回顾过去几十年的骨科文献,无论技术或方法如何,手术干预后的满意结果估计为75-95%。非手术治疗可能有20-30%的成功率。

长期术后结果已被量化。 7,8,9,10,11

Coughlin等人平均监测66名患者(71英尺,74英尺,74只神经瘤)。 7采用背侧入路,在跖间韧带近端3cm处行神经切除术。结果如下:

  • 74例标本中72例有组织学检查,均为神经瘤
  • 利率的61%(没有问题,没有或只有轻微的疼痛),在24%(一些问题,轻微的疼痛,愿意再次手术),公平在8%(中度疼痛,一些走路困难,手术结果持保留意见),和穷人在8%(持续疼痛和行走困难,后悔做手术)
  • 30%的人对穿鞋没有限制,53%的人有轻微限制,17%有严重限制
  • 65%的脚没有疼痛,4%的脚严重疼痛
  • 并发症包括1例深部感染,需切开引流;6例浅表感染用抗生素治愈;棘手的跖角化病15%的足部较小的跖骨头,其中1例有MTP关节不稳;8%的人认为继续限制穿鞋与神经瘤手术有关

Nery等人的一项研究回顾性随访了168例非手术治疗失败的患者,中位数为7.1年。 8所有患者都接受了磁共振成像(MRI)以排除其他病理,在神经切除术后,病理证实为神经瘤。与Coughlin等人所采用的入路不同,该手术涉及到横向足底入路并保留深横向切口。结果如下:

  • 89%的患者表现良好(无疼痛或感觉异常),7%的患者表现良好(轻微疼痛或感觉异常,但未复发),4%的患者表现不佳(并发症或持续症状)
  • 在所有患者的所有患者中,在第二次手术和切除的患者中都发现了一种复发性神经瘤;随后随后无症状

研究作者得出结论,足底横切口莫顿神经瘤切除术的效果与其他入路相当。他们还表示,诊断不需要MRI,但这些病例是保险公司要求的。

Akermark等人对55例足底纵向切口患者进行了至少2年的随访,发现总体满意率为86%。 10本研究的并发症发生率较低(5%),可能与小心翼翼地保持跖骨头间瘢痕形成有关。

Colgrove等人在一项随机试验中比较了转位和切除。 9在36至48个月的随访中,他们发现切除集团有86%的优秀成绩和14%的展会结果;同时,转子组的效果96%,结果良好4%。作者得出结论,症状浮雕不必要切除。然而,迄今为止,已进行重复研究以确认其结果。

Kasparek等人在他们的回顾性研究中报道了术后平均15.3年75(77%)英尺的良好至良好结果。 11

Reichert等评估了41例莫顿神经瘤患者接受背侧神经切除术的长期效果(平均随访7.4年;范围内,5 - 12)。 12意思是美国矫形脚和脚踝社会(AOFAS)得分从术前从39.4±7.84升起至83.4±12.1术后;平均视觉模拟量表(VAS)得分从术前从7.04±1.4降至1.4±1.4术后1.4±0.8。结果据报道,31例患者中的良好良好,六个良好,令人满意,三分之二差。在症状发作的症状发作中大于3毫米并且在症状发作后12个月内切除的单一神经瘤与最佳结果相关。

Kundert等人前瞻性研究了44例(51英尺,56个神经瘤)经足底纵行入路切除莫顿神经瘤的患者的临床结果和并发症。 13平均VAS评分从术前的8分下降到最终随访时的0.4分(平均54个月;范围,12 - 99)。总体并发症发生率为7.1%,疤痕问题(如伤口延迟愈合、瘢痕增生和包膜囊肿)发生率为5.2%。

Bucknall等人进行了一项前瞻性研究,旨在确定99例连续患者(女性78例,男性21例;111英尺),接受了莫顿神经瘤切除手术。 14他们记录了曼彻斯特-牛津足部问卷(MOXFQ)和短表格(SF)-12的物理成分在术前和术后平均得分之间的统计学显著差异。

在本研究中,10例患者对结果不满意,描述结果为差或极差;然而,大多数人都很满意,认为结果很好或极好。 14随访时,99例患者中有63例无疼痛;其中8人的得分比手术前更低。单部位手术与多部位手术结果无统计学差异。翻修手术与MOXFQ评分显著降低相关。

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