实践要点
矫形外科医生经常遇到股骨骨干骨折。 ［1］因为这些骨折通常是由高能量创伤引起的，所以患者必须有较高的悬架指数以避免并发症或其他损伤。主要的治疗方法是扩髓交锁髓内钉，但目前对于孤立性骨折或伴有损伤的骨折有多种治疗选择。
20世纪以前，股骨骨干骨折采用不同类型的夹板治疗。然而，随着19世纪末骨骼放射学的发现，人们了解了作用在骨折上的力量，并改变了这类损伤的治疗方法。Steinmann在1907年和Kirschner在1909年开发了第一个牵引治疗模式，在张力下使用针或钢丝。
在1937年的Küntscher在1937年开发和利用了髓内钉子之前，此类骨折内部固定的早期尝试取得了很少的成功。经过短暂的分歧，钉子方法在欧洲第二次世界大战期间开始传播北美。在20世纪70年代，髓内钉在美国突出。由于1939年引入了髓内钉技术，因此继续进化到今天标准的标准的令人束缚的令人束缚的互锁指甲中。
成人的非诊断选项包括皮肤牵引，骨骼牵引，铸造支撑和铸造。非经常在年轻儿科人口之外使用非正常选择。儿童有相同的选择，以及那些体重低于80磅的患者的Spica铸件。 ［2，3.，4］
成人的手术选择包括髓内钉的支柱，顺行或逆行。钢板固定和外固定的使用频率较低，但在某些病例中，它们在决定理想治疗方案的过程中占有一席之地。除了上述提到的成人选择外，儿科病例也可以使用柔性杆。然而，在制定儿童治疗计划时，必须考虑患者未成熟的骨骼、开放的物理、父母的照顾和生长潜力。 ［2，3.，4，5］
解剖
股骨是人体中最大和最强的骨骼之一。股骨可以分为由头部，颈部，跨传感器，子系统组成的区域组成的区域，颈部，延伸到较小的传输者的5cm），轴，髁上，髁突区域。
大腿的结构也可以分为以下几个隔间:
-
在前腔室内有股四头肌、缝匠肌、腰肌、髂肌、耻骨肌，以及股动脉、静脉和神经，以及股外侧皮神经
-
内侧腔室容纳股薄肌，短内收肌和长内收肌，大内收肌，闭孔外肌，股深动脉和静脉，闭孔动脉，静脉和神经
-
后舱用半膜，半膜，二头肌股骨，收集器的部分，深股动脉的穿孔分支，坐骨神经和后股皮肤护神经
干骺端始于近端转子下区域和远端髁上区域，中间是骨干。股骨后部是粗线，它是筋膜的主要附着体。股骨并不是完全直的;它有明显的前弓。弓的程度因人而异，但弓的存在解释了弯曲指甲的必要性，以保持缩小。
股骨有丰富的血管供应，接受股深动脉的大量血液。 ［6］营养动脉通常沿股骨后部和下部的粗线进入，并供应骨内循环。骨膜内循环为内侧三分之二到四分之三的皮质提供血液，使正常血液向离心方向流动。骨膜循环大部分沿粗脊线向后进入。
骨膜循环几乎完全被引导在圆周方向上，几乎没有纵向扩散。因此，小线可以放置在股骨周围而没有透过区域的危险;但是，应该避免大频段。综述血液循环估计仅用于皮质的外部四分之一。然而，骨膜循环对于骨干中的骨折愈合至关重要。
当骨折移位时，髓质血管被破坏，并且骨膜血管在早期愈合期间占据骨折位点的血管供应。响应骨折，骨膜血管增殖，而内骨血管循环以后恢复。因此，使用开槽指甲可以允许增强内皮内血管形成的返回和更正常的血流模式。骨膜血流在愈合中的重要性也强调了避免肝脏剥离的重要性，尤其是沿着Linea Aspera。
根据骨折的水平和大腿的不同肌肉的插入和附着，变化的畸形结果。股骨的近端部分是由臀肌，Medius和Maximus绑架的反向轨肌。短外部旋转器也在骨折近端段中发挥力。由于Iliopsoas在较少的转化器上附着，还存在屈曲和外部旋转的组分。
增塑剂跨越大部分内侧股骨并在股骨上产生轴向和杂色。这些内侧部队中的一些由筋膜LATA的张力效应进行抵消。远端股骨受到腓肠肌的弯曲影响。
病理生理学和病因学
骨折最常涉及对股骨施加弯曲载荷，粉碎发生通过更高的强度。相反，扭转载荷形成螺旋断裂模式。
股骨干骨折通常是外伤造成的。 ［7，8］机动车事故、行人与车辆事故、跌倒和枪伤是最常见的原因。成人病理性骨折最常见的原因是骨质疏松症和转移性疾病。在儿童方面，考虑虐待也是很重要的 ［9］和潜在的神经肌肉障碍和代谢骨病作为骨折的原因。
压力骨折也可能在股骨轴上发展，通常与身体活动的增加相关。低能量轴骨折也与长期使用双膦酸盐药物治疗骨质疏松症有关。 ［10］
流行病学
股骨干骨折是骨科医生常见的骨折之一。 ［11］受伤在25岁以下和65岁以上人群中最常见。对全州流量数据库的分析显示，每10,000人中有1.33人发生骨折。随着普通人群中老年患者数量的增加，老年人脊柱骨折的数量也在增加。
Kim等研究了147例非典型股骨骨折的特征，得出骨干骨折患者年龄较大，体重指数(BMI)较低，骨密度(BMD)较低，与转子下骨折患者相比，侧弯和前弯较大。 ［12］
预后
成人中的安续髓内钉钉
扩髓内钉已被证明有良好的效果。在对551例股骨干骨折的研究中，Wolinsky等人纳入了以下结果 ［13］：
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联盟 - 98.9％
-
感染- 1.1%
-
部件失效- 2.4%(1颗钉子和13个螺栓失效)
-
对齐:89%的骨折未愈合，内翻/外翻大于10°或弯/反，成角小于5°
更令人惊讶的是，38％的患者需要某种类型的硬件去除;绝大多数的原因是痛苦。除去八十个锁定螺栓，除去130条钉子。请注意，在放置后1-2岁，应在甲状指甲中进行，以确保完全骨折愈合。
Winquist等人进行了首批大型研究之一，其中包括500例接受髓内钉治疗的患者。 ［14］这项研究给出了大致相同的结果;然而，随着研究的进展，技术和技术也在不断改进。
对152例中年患者闭合股骨轴骨折患者进行了闭合闭合闭合闭合的患者的抗性率为10.5％;大多数是寡营性壬核。报道了三种肥厚性非疾病病例。非因子的危险因素包括肥胖，高血压和糖尿病。 ［15］
成人逆行髓内钉
Herscovici等人在对45例股骨干骨折的研究中报道了以下结果: ［16］约95.5%的骨折在原手术后愈合。无感染或关节病发生，但有7例并发症，包括2例骨不连（均断钉）、1例旋转不良、1例反射性交感神经营养不良（RSD）、1例皮肤缺损（开放性膝关节损伤）、1例肠梗阻和1例深静脉血栓形成（DVT）。膝关节平均活动度为129°。8名患者的大腿力量下降。
Ricci等回顾性比较了104例逆行髓内钉治疗股骨干骨折和94例顺行髓内钉治疗股骨干骨折。 ［17］得到以下结果:
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Union -逆行，88%;顺行，89%(无统计学差异)
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延迟联盟 - 逆行，7％;直接4％
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非春 - 逆行，6％;缩短，6％
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最终联盟 - 逆行，97％，安续99％
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malunion - 逆行，11％;缩短，13％（无统计差异）
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膝关节疼痛 - 逆行，36％;直接，9％（不包括直接膝盖损伤的显着差异）
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髋部疼痛-逆行，4%;广泛性,10%
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重复操作:逆行，16%;广泛性,17%
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异位骨化-逆行，0%；顺行，26%
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锁紧螺钉断裂-逆行，9%;广泛性,4%
Ostrum等完成了一项前瞻性研究，比较了39例顺行治疗与47例逆行髓内钉治疗的骨干骨折。 ［18］在研究开始时，54例患者接受逆行治疗，46例接受顺行治疗。后来的结果是在一些死亡和随访失败后，留下39例顺行治疗和47例逆行治疗。得到以下结果:
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操作时间 - 安续，71.3分钟;逆行，68.3分钟
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失血-顺行，304毫升;逆行,256.5 cc
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完全恢复ROM-顺行，9.1周；逆行，16.4周
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骨折数量-顺行，39；逆行，47
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愈合，包括重复手术——逆行，47例骨折46例平均18周愈合;顺行，39例骨折愈合平均14.4周达到愈合
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膝关节运动没有差异;只有一名患者（血管修复）的膝关节屈曲小于120°
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膝关节疼痛 - 缩短，四;逆行，五
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髋/大腿疼痛-顺行，10;逆行,两
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动态 - 缩短，二;逆行，10
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症状远端锁定螺钉 - 缩短，四;逆行，18
他们还发现根管和指甲直径的差异与愈合时间之间存在显著关系。
成人的板材固定
与其他方式相比，大多数涉及股骨轴骨折的电镀的研究表明较低的结果。在102股股骨骨折的研究中，Bostman等 ［19］24%的患者有以下主要并发症:12%的机械故障，约5%的延迟或不愈合，约4%的重复骨折，7%的感染，25%的二次手术。
然而，存在的文章中的结果更好，例如在斯洛文尼亚的500次轴骨折上进行的研究，其中85％的患者没有任何并发症。 ［20.］
在Seligson等人对15例股骨干骨折进行的另一项小型研究中，出现了7种并发症。发生了三次延迟愈合、四次骨不连和两次植入失败。 ［21］没有观察到大于1cm的轴向畸形。
成人外固定
Alonso等人用外固定架治疗了24例股骨干骨折。 ［22］最初的手术中有10例被用作最终治疗，其他的在以后的日子里被改为其他选择。21处骨折最终愈合。结果包括1例骨不连和2例延迟愈合。11名患者失去了平均56°的膝关节活动度。在10名主要采用外固定架治疗的患者中，没有发生感染，两名患者的缩短超过2 cm。
Dabezies采用最终外固定治疗20例骨折。 ［23］19人在平均4.8个月的时间内形成稳固的结合。即使65%的骨折是开放性的，也没有慢性骨髓炎的报道。取出外固定器后，14名患者平均需要1.5个月的铸造支撑。发生4例针道感染和3例短缩。其中9人失去了平均50°的膝盖运动。没有发生设备故障。
儿童软式钉扎术
Cramer等人 ［24］对53例5-14岁儿童(平均8.5岁)使用Ender钉治疗股骨骨折进行了前瞻性试验。单独的伤害平均只需要住院3天。桥接骨痂平均3周，愈合时间平均12周。平均来说，在30天内达到完全负重。
49例患者治疗后无角。四个报告的角度小于15°在任何平面和小于10°旋转。腿长差异不超过2厘米。平均有7毫米的过度生长。附加结果包括5例并发症，4例蝶骨碎片在棒插入时移位，1例骨折部位粉碎性骨折，3例插入部位炎症，1例移除部位血肿，2例愈合后锁定螺钉断裂。
Flynn报道了用钛弹性钉治疗50例，用于小儿股骨骨折，结果优异。 ［25］38例患者取得了良好的结果，包括对齐良好，腿长在1cm以内，骨折部位无创伤问题或刺激，无旋转不良，膝关节完全ROM。有些人的膝盖有积液，在指甲取出后就消失了。9例患者在插入部位出现刺激。一例骨不连经成功的重复髓内钉治疗。1例骨折发生于20°内翻成角;重塑将其降低到7°。1例重复骨折。
Frei等人回顾性分析了22名儿童（2-15岁）的病历和X线平片，这些儿童使用弹性稳定髓内钉治疗不稳定股骨干骨折。并发症发生率为13.6%。两名儿童出现股骨颈扭转；一名儿童股骨颈前倾角减小。 ［26］
儿童刚性髓内钉
Momberger等，回顾性地审查了50名10-16岁的患者，这些患者被静态锁定的髓内钉治疗，具有更大的TrooChanter起点。 ［27］未发生感染、骨不连、骨坏死或神经麻痹。完全负重平均发生在5.7周。
并发症包括1例术中骨折、1例延迟愈合、1例DVT和1例髌股疼痛。在这些患者中，25名接受了影像学分析，结果显示平均肢体长度差异仅为1mm，没有一名患者的肢体长度差异超过11mm。与对侧相比，关节转子距离平均增加4.5 cm。
一项系统回顾研究分析了儿童股骨骨折患者刚性、锁定髓内钉插入位置的回顾性资料，以及钉入位置是否影响缺血性坏死(AVN)的风险。结果发现梨状窝插入部位的AVN率为2%，大转子尖端进入部位的AVN率为1.4%。未见外侧转子止点发生AVN的病例报告，提示该部位发生AVN的风险最低。 ［28］
Spica在孩子们铸造
Infante等人进行了一项研究，比较了在10 - 100磅三种不同重量等级的儿童闭合性孤立性股骨骨折的即刻spica铸造。总共175例骨折用一根半spica石膏进行治疗。8周后所有骨折愈合。所有患者均在24小时内出院。
Infante等人从他们的发现和过去的文献中推荐，在10-80磅合并孤立性股骨骨折的患者中，spica铸型仍应作为标准。 ［29］由于第三组患者数量较少，因此不能纳入这些建议。
桌子。Spica铸造结果(在新窗口中打开Table)
集团 |
铸造前平均缩短时间cm |
铸造后平均缩短，厘米 |
所需浇铸的平均时间，周 |
之前的平均AP varus / valgus |
平均AP varus / valgus后 |
1(10-49磅) |
1．7 |
0．7 |
6 |
10.4/8.6 |
7.6/4.3 |
2（50-80磅） |
1．5 |
1 |
7．1 |
9.4 / 5.4 |
5.6/2.6 |
3（81-100磅） |
2．1 |
0．9 |
8 |
12/14 |
6.8 / 2.6 |
儿童的板固定
Kregor等人报告了用板固定处理的15条骨折。 ［30］所有患者均在平均8周内痊愈。无感染报告，15例中14例经解剖定位愈合。过度生长平均为9毫米。26个月时，未报告任何活动限制。Ward还报告了25例采用钢板固定治疗的骨折。25例中有23例在平均11周的时间内愈合。 ［31］
儿童外固定架
Blasier等人报道了用外固定处理的139条骨折。 ［32］所有患者平均在11.4周内痊愈。18例患者随访2年，15例患者平均生长过快8.7 mm, 3例患者平均缩短7.7 mm，无患者需要治疗。针道感染常见;其中6例需要静脉注射抗生素治疗针道感染。2例重复骨折。
在4-14岁儿童治疗的37名骨折上报道了矿工和Carrol。 ［33］37例中有36例愈合。据报道，最小的腿长差异和角度。针道感染占72.7%；更令人担忧的是21.6%的重复骨折率。双侧股骨骨折患者再次骨折的风险最高。
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45岁男性股骨骨折的正位x线片。
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45岁男性股骨干骨折侧位片。
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45岁男性，臀部正位x线片。远端显示股骨骨折。
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顺行髓内钉置入后髋和股骨近端正位x线片。
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顺行髓内钉置入后髋和股骨近端x线片。
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顺行髓内钉（IM）置入后股骨远端的侧位X线照片。
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顺行髓内钉置入后股骨远端正位x线片。
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一个19岁男子股骨轴骨折的前胸癌射线照片。
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一个19岁男性的臀部和股骨的前卵体射线照片显示了股骨轴的骨折。
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横向射线照片在19岁的男子中展示了灵活的钉子。
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正位x光片显示19岁男性可弯曲钉入。
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19岁男性的正位和侧位x光片显示柔性钉。
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逆行钉在远端前后术和横向射线照片上的逆行钉子。
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逆行钉在近端正位片和侧位片上的例子。
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病人放置在骨折台上。
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棒和近端螺钉拆除的切口。
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二次骨折愈合的例子在X线照片上很明显。
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在一个16岁的Multikrauma患者中持续这种和骨盆，皮层和肝脏损伤的平台股骨骨折的例子。也是持续的胸部和头部伤害。
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由于上述患者极其不稳定，因此完成了开放式股骨骨折的紧急外固定
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在延迟顺行钉扎和重复切开引流后，注意在伤口放置抗生素珠，在最后一次切开引流时移除。
桌子
集团 |
铸造前平均缩短时间cm |
铸造后平均缩短，厘米 |
所需浇铸的平均时间，周 |
之前的平均AP varus / valgus |
平均AP varus / valgus后 |
1(10-49磅) |
1．7 |
0．7 |
6 |
10.4/8.6 |
7.6/4.3 |
2（50-80磅） |
1．5 |
1 |
7．1 |
9.4 / 5.4 |
5.6/2.6 |
3（81-100磅） |
2．1 |
0．9 |
8 |
12/14 |
6.8 / 2.6 |
