关节造形术相关感染：实践要点，病因

章节

概述

练习要点

感染虽然关节成形术的罕见并发症，但可能是患者的最毁灭性的并发症，以及外科医生。与治疗百血药物感染相关的经济后果很大。^[1那2那3.]

感染的修正程序与更长的操作时间，更高的失血和更频繁的并发症相关，随着住院治疗总数，住院时间，运营总数，医院总成本以及总远诊访问和收费的增加，越来越多的复杂性．与无菌松动或初级髋关节关节血管成型（THA）的修订相比，败血症的修订与医院和医生资源的使用明显更大。^[3.]

目前，关节造身术后的感染率约为1％。^[4.]Kurtz等，使用全国性住院样品，以及相应的住院费用以及相应的住院费用和逗留时间，发现感染膝关节育率为0.92的速度为0.92％，显着大于感染的髋关节塑化术（0.88％）。^[5.]

预计在今后十年及以后，初级和订正程序的数量将急剧增加^[6.那7.];因此，患者，临床医生和整个社会的感染负担也将增加。预计受感染的修订的估计成本将在2030年之前高达18.5亿美元。^[7.]必须不断提高预防，诊断和治疗感染的方法，以降低总关节置换术的成本和并发症。

需要改进的诊断方法和更有效的治疗方案。分子诊断方法，例如聚合酶链式反应（PCR）测试，与高假阳性率相关，仍然不推荐用于常规临床使用。在再造影期间解决骨缺陷是一个也需要进一步研究的区域。

在脓毒性假体失败的情况下进行随机研究的问题是阻碍治疗方案发展的主要因素。必须开发可靠的术中诊断技术、改进的植入物设计和更好的局部抗生素输送系统，以应对关节置换术带来的感染威胁。

不仅要发展新的办法，而且要更有效地利用现有的办法，才能取得成果。例如，在一项研究中，通过超声假体获得的样本培养比传统的假体周围组织培养对假体髋关节和膝关节感染的微生物学诊断更敏感，特别是在术前14天内接受过抗菌治疗的患者。^[8.]

在一项meta分析中，使用单克隆抗体的抗粒细胞闪烁显像对全关节置换术患者的假体感染具有相当高的鉴别能力。^[9.]

在用围手术期全身抗生素预防术后但没有任何所谓的洁净空气措施后，使用小肠胃浸渍水泥的使用在预防初级总膝关节关节置换术（TKA）后，有效地预防早期中间深度感染。^[10.]这种措施在发展中国家可能特别有用，因为那里正在进行越来越多的关节成形术。

目前正在发现导致假体关节感染的其他病原体。瑞士的一项研究引起了人们对感染的关注Propimibacterium Acnes;需要10个活检，14天的孵育期和组织病理学检查所中位数来建立联想。^[11.]

因此，关节成形术相关感染治疗的未来在于设计预防感染的方法，开展允许早期发现的研究，最大限度地减少新病原体的出现和现有病原体中抗生素耐药性的传播。

下一个:

病因学

影响关节成形术相关感染发生的因素包括以下内容^[12.]：

宿主因子（即与患者有关的因素）
手术室（或）环境
手术程序中使用的技术和材料（包括操作时间）
感染生物的特征
使用术前抗生素

Debreuve-Theresette等人描述了分数的发展，以判断THA和TKA后外科部位感染（SSI）的内源性风险。^[13.]他们发现该评分对识别ssi很有用，但指出还需要在更大规模的研究中进一步验证。

宿主因素

免疫表现出的状态，类风湿性关节炎和糖尿病是与接受关节成形术治疗患者的感染风险增加相关的最重要的共用病症。

营养不良被许多作者定义为总白细胞(WBC)计数低于1500/µL和白蛋白水平低于3.5 mg/dL。^[14.]营养不良的患者有更多的伤口并发症。^[15.]因此，必须在运营前建立患者的营养状况。

肥胖是另一个需要考虑的重要因素。^[16.]一项研究发现，肥胖是髋关节置换术后发生深度脓毒症的独立危险因素。^[17.]

慢性尿路感染(UTI)和身体其他部位持续的败血症也会增加风险。

吸烟可增加全关节置换术后SSI的风险。^[18.]

使用类固醇治疗相关疾病(如炎症性关节炎或牛皮癣)与感染易感性增加有关。

同一关节上的先前的外科手术是一个独立的危险因素，使膝盖深入感染的风险加倍，并使髋关节中的风险重新造成髋部。^[19.那20.]既往的膝关节镜检查被发现会增加TKA术后假体关节感染的发生率。^[21.]

老年患者和术前需较长时间优化的共病患者也更容易感染。^[22.]

接受血液透析或具有肾移植史的患者，尽管在THA之后通常具有良好的功能结果，但已被发现具有更高的修订率和较高的深感染率，而不是在接受原发性骨关节炎的患者中预期的患者．^[23.]

手术室环境

人员数量和交通量或对感染发生率产生影响。因此，或环境的变化具有减少感染的可能性。例如，有些人揭示了大量细菌;它们可以通过使用头盔嗜睡套装来帮助降低感染风险。

尽管各种商业制剂可用来准备手术部位，大多数外科医生更喜欢碘伏化合物。最好避免剃须，但如果认为这是必要的，应在手术前立即进行。在关节置换术患者中，使用碘伏包膜已被证实可以减少感染，目前已成为这种情况下的常规。

在一项研究中，在649个TKAS期间使用碘入碘过的悬垂性与仅0.5％的感染率相关。^[24.]在另一项研究中，在预防细菌预防皮肤的重新调节方面，使用碘期掺入的悬垂性的使用明显更好，而不是皮肤现场制剂的其他方法。^[25.]

已经采用紫外（UV）光来降低或。该措施增加了该程序的成本，但尚未被判断出现在感染风险下降。^[26.]

已经发现使用垂直层流气流在或空气中的细菌载荷产生显着降低，从而降低了与THA的感染率。在20世纪80年代初期的一项重要研究中，Lidwell等人得出结论，层流气流系统和车身排气适合于50％的外科感染风险。^[27.]

然而，Miner等人在2007年一项旨在评估层流和车身排气服功效的人口调查中发现，没有确凿的证据支持这一结果。^[28.]层流系统和车身排气服的成本是巨大的，每次操作都要增加数百美元的费用，并使操作团队的工作环境变得复杂。作者总结说，对于这些广泛使用的清洁空气措施在当今的手术室中是否具有有意义的临床益处，获得额外的证据是值得的。

手术技术和材料

手术时间的延长会增加感染的风险。^[29.]在一个基于人口的调查中，延长的经营时间实际上是感染的唯一统计学意义的风险因素。^[28.]

植入物的类型也会影响感染风险。例如，一个大的铰链式膝关节植入物增加了感染的风险。如聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)、钢、钴铬(CoCr)和聚乙烯(PE)等材料容易被植入物周围的感染生物形成生物膜，从而保护病原体免受抗生素的作用。^[30.]

感染生物的特征

感染生物体的毒力是在规划管理中考虑的重要因素。金黄色葡萄球菌和葡萄球菌epidermidis是最常见的分离生物。革兰氏阴性感染对治疗有耐药性，并且是更换关节置换术后复发的常见原因。^[31.]可以形成甘油蛋白，耐甲氧西林的生物S金黄色葡萄球菌(MRSA)、D组链球菌和肠球菌被认为是高度毒力的。

不可能孤立生物体的常见原因是经验抗生素治疗。其他原因是厌氧生物和真菌引起的感染。Trampuz等人报告了不同病原体引起假体关节感染的频率（见下表1）。^[32.]

表1。引起假体关节感染的微生物（在新窗口中打开表）

微生物	频率（％）
Coagulase-negative葡萄球菌	30-43
金黄色葡萄球菌	12-23
链球菌	9-10
eNTEROCCC.	3-7
革兰氏阴性杆菌	3-6
anaerobes.	２－４
多种病原体（多种病变）	10-12
未知	10-11

假体关节感染是由聚集在生物膜中的病原体引起的，生物膜是附着在假体表面的高度水合的细胞外基质。在生物膜内，生物要么生长缓慢，要么根本不生长;因此，它们对所有生长依赖的抗生素都有抗药性。生物膜中的细菌细胞相互组织，相互交流，表现得像多细胞生物。生物膜帮助病原体对抗来自宿主免疫系统或抗生素的外部和内部力量。^[32.]

有一些证据表明葡萄球菌的细胞内核化物质可以是感染和抗治疗的发病机制的机制。^[33.那34.]

使用抗生素预防

手术感染预防项目及其外科手术预防准则作家工作组促进了以下三个主要干预措施，以防止SSIS^[35.]：

预防性抗生素的适当时间，使术前给药在手术切口的1小时内发生
正确选择抗生素
术后抗生素管理的正确持续时间

随着频率的增加，患者在手术日内录取医院，并在手续前往或在他们的程序之前。因此，必须确保对正确手术部位和预防性抗生素施用的保护机构在手术前未超过1小时，作为制度过程的组成部分。^[36.]

头孢唑林和头孢呋辛两种头孢菌素类药物被认为具有同等的预防效果。^[37.]推荐β-内酰胺药作为一线预防β-内酰胺试剂的地方指南应推荐对青霉素过敏的替代药物。可用证据表明，靠近切口时间的第一剂量，尽可能地降低感染的可能性，无论是肤浅还是深。

关于全髋关节置换术的最佳预防时间仍存在一些争议。美国的建议声明建议在切口前1小时内使用抗菌药物，并在手术结束后24小时内停止使用。^[35.]然而，欧洲指南推荐在切口前30分钟内施用单剂量，并建议在操作后24小时考虑预防。^[38.]

在荷兰的研究中，肤浅的SSIS占1922年的2.6％的患者，在切口后接受预防的人中发现了最高的感染率，有关美国麻醉学家（ASA）得分为12的那些，以及经营时间超过第75百分位数的人。^[39.]在程序结束后延长预防，并且使用抗生素浸渍水泥的使用没有导致本研究的感染较少。

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媒体画廊

第II阶段修订后的最终射线照片。
用霉菌制成的抗生素垫片进行第一阶段修正。
50岁患者的射线照片为双极关节成形术在其他地方在股骨颈部的骨折中完成。患者在程序后1年内患有严重的疼痛臀部。已经看到严重的骨溶解和卓越的假体迁移。
用鼻窦感染了全膝关节成形术。
横向射线照片显示假体的裂解和松散。
假体周围的组织感染了。
水泥间隔应用。
我修改后舞台后的射线照相。
阶段修订版。股骨侧的骨质损失;同种异体移植物使用。
股骨假体和同种异体骨移植治疗骨丢失。
第II阶段修订后的最终射线照片。

的11.

表1。引起假体关节感染的微生物

微生物	频率（％）
Coagulase-negative葡萄球菌	30-43
金黄色葡萄球菌	12-23
链球菌	9-10
eNTEROCCC.	3-7
革兰氏阴性杆菌	3-6
anaerobes.	２－４
多种病原体（多种病变）	10-12
未知	10-11

表2.简洁的方法治疗假体关节感染

假肢感染的现状	治疗
症状持续时间<3周和稳定的植入和缺乏鼻窦和对抗生素的敏感性与表面粘附微生物的活性	Déricement保留
完整或仅略微受损的软组织	1阶段交换
软组织受损、脓肿或窦道	2级交换短间隔（2-4周），垫片
微生物抗性或难以治疗*	2级交换间隔长间隔（6-8周），没有间隔
无法操作，衰弱，或卧床不起	长期抑制抗微生物治疗
植入物交换没有功能性改善	植入物去除无需更换

表3。直接交换和延迟交换的利弊

直接交换	延迟交换
优势 •减少发病率 •降低成本 •改善机械稳定性 •简单的技术 •残疾持续时间较短缺点 •固定时不能使用敏感抗生素与骨水泥混合禁忌症 •免疫功能 •主要软组织或皮肤缺陷 •革兰氏阴性生物 •积极地排出窦或明显的纯化	优势 •能够识别微生物，确定敏感性，并在再植前给予足够的抗生素 •必要时重复Débridement的能力 •能够识别和纠正感染和煽动因素的其他焦点缺点 •广泛瘢痕和挛缩造成的技术困难 •切除关节成形术的困难 •增加成本和住院住宿 •延迟康复

直接交换

延迟交换

优势

•减少发病率

•降低成本

•改善机械稳定性

•简单的技术

•残疾持续时间较短

缺点

•固定时不能使用敏感抗生素与骨水泥混合

禁忌症

•免疫功能

•主要软组织或皮肤缺陷

•革兰氏阴性生物

•积极地排出窦或明显的纯化

优势

•能够识别微生物，确定敏感性，并在再植前给予足够的抗生素

•必要时重复Débridement的能力

•能够识别和纠正感染和煽动因素的其他焦点

缺点

•广泛瘢痕和挛缩造成的技术困难

•切除关节成形术的困难

•增加成本和住院住宿

•延迟康复

表4.各种病原体的抗生素方案导致假体感染

微生物		抗微生物剂¹	剂量	路线
金黄色葡萄球菌或凝结酶阴性葡萄球菌
Methicillin-susceptible	利福平加（流感）Eloxacillin²		450毫克Q12HR. 2克Q6HR.		PO /四世 IV.
	2周，其次是
	利福平加环丙沙星要么左氧氟沙星		450毫克Q12HR. 750毫克q12hr 750毫克q24hr 每12小时500毫克	宝宝宝宝
耐甲氧西林	2周，其次是
	利福平加环丙沙星^3. 要么左氧氟沙星^3. 要么 Teicoplanin.^4. 要么念酸要么 Trimethokim-磺胺甲恶唑要么二甲胺四环素		450毫克Q12HR. 750毫克q12hr 750毫克q24hr 每12小时500毫克 400毫克q24hr 500毫克Q8Hr. 1 Forte平板电脑Q8HR 100毫克Q12HR.	宝宝宝 IV /即时通讯宝宝宝
链球菌SPP（除外）年代agalactiae）	青霉素G.^3. 要么 Ceftriaxone.		500万U q6小时 2克Q24HR.	IV. IV.
	2-4周，其次是
	阿莫西林		750 - 1000毫克q8hr	宝
肠球菌spp (penicillin-susceptible)和年代agalactiae	青霉素G. 要么氨苄青霉素要么阿莫西林加氨基糖苷^5.		500万U q6小时 2克Q4-6HR.	IV. IV.
	2-4周，其次是
	阿莫西林		750 - 1000毫克q8hr	宝
肠杆菌科(quinolone-susceptible)	Ciprofloxacin.		750克Q12HR.	宝
闽江(如假单胞菌铜绿假单胞菌）	头孢隔要么头孢他啶加氨基糖苷^5.		2克Q8HR.	IV.
	2-4周，其次是
	Ciprofloxacin.		750克Q12HR.	宝
anaerobes.^6.	克林霉素		600毫克Q6HR.	宝
	2-4周，其次是
	克林霉素		300毫克Q6HR.	宝
混合感染 (不耐甲氧西林葡萄球菌)	Amoxicillin-Clavulate. 要么 piperacillin-tazobactam 要么 Imipenem. 要么 meropenem		2.2克Q8HR. 4.5 g q8hr 500毫克q6hr 1克Q8Hr.	IV. IV. IV. IV.
	2-4周，然后根据抗菌药物敏感性进行单独治疗
阿宝=口头;4 =静脉注射;我=肌内;特复片=甲氧苄啶160 mg加磺胺甲恶唑800 mg;MRSA(耐甲氧西林S金黄色葡萄球菌． 1.如果进行假体保留或一期置换，髋关节假体抗菌治疗总时间为3个月，膝关节假体抗菌治疗总时间为6个月。 2.迟发性超敏反应患者可给予头孢唑林(2 g IV q8hr)。即刻超敏患者应改用万古霉素(1 g q12小时)代替青霉素。 3.MRSA不应该用喹诺酮类药物治疗，因为在治疗过程中可能出现耐药性。 4.在治疗第一天，应将替考拉宁剂量增加到800 mg IV(负荷剂量)。 5.氨基糖苷类药物可每日单次服用。或者，青霉素G（500万U Q6HR）或头孢曲松（2g IV Q24HR）可用于革兰氏阳性厌氧（例如，Propionimibacterium Acnes.）和雷兰唑（500mg IV或PO Q8HR）用于革兰氏阴性厌氧物（例如，拟杆菌SPP）。