实践要点
总膝关节置换术（TKA;也称为总膝关节置换液[TKR]）的主要指示是显着的，致力于严重关节炎引起的疼痛。（参见下面的图像。）
准备
麻醉
可以在区域或全身麻醉下用患者进行TKA。使用这些中的哪一个部分取决于患者的医疗状况，尽管心血管结果，认知功能和与区域和全身麻醉相关的死亡率尚未得到明显不同。
具有硬膜外麻醉的患者已被证明逐渐围手术化深静脉血栓形成（DVTS）。这是否对患者具有全面的积极效益是未知的。
设备
TKA假体的类型包括：
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固定轴承
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内侧枢轴
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旋转平台和移动轴承
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后交叉韧带(PCL)保留
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PCL取代
患者评估
患者的术前医学评估包括以下内容：
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医学评估-患者必须具有良好的心肺功能，以承受麻醉，并应对围手术期1000-1500毫升的失血；老年患者应进行常规术前心电图检查
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实验室研究-包括（1）全血计数（CBC），（2）血沉（ESR），（3）血清电解质，（4）肾功能研究，（5）凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（aPTT），（6）尿液分析和（7）尿液培养
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影像学研究:包括(1)站立前后位(AP)视图，(2)侧位视图，(3)髌股(天际线)视图，(4)长腿x线片(评估对齐不良)，(5)膝关节伸直或45º屈曲站立x线片(Rosenberg视图)。
抗生素和抗血栓栓塞装置
在制备切口之前约30分钟施用抗生素和抗血栓检查。机械抗衡磁装置（例如，长袜，脚泵）术内使用。
技术
TKA进行如下：
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膝关节通常通过内侧扶手方法向外接近，尽管一些外科医生使用侧向或子虚拟方法
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远端股骨中的骨切割垂直于机械轴，通常使用髓内对准系统（然后将其检查在臀部的中心）
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使用髓内或髓外对准杆垂直于胫骨的机械轴切割近端胫骨
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机械对准的恢复对于允许最佳负载共享并防止偏心装载通过假体来说是重要的
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除去足够的骨骼，使假体重现关节线的水平
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由于术前畸形而被绑定的膝盖周围的韧带被逐步发布
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如果需要，使用侧向释放或内侧refing程序评估PatellofoMoral跟踪，并在必要时使用试验组件和平衡进行平衡
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如果Patellofemoral关节显着患病，它可以用聚乙烯按钮重新铺设
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一旦选择了明确的假体成分，它们将它们用聚甲基丙烯酸甲酯水泥粘合到位
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如果使用未配置的系统，压配合和骨骼注入提供组件的固定
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在程序结束时检查脚脉冲
术后护理
患者经历回收，通常在高依赖病房中观察到24小时。在这种高度身体压力的情况下，充足的水化和镇痛是必不可少的。通过持续术中硬膜外，患者控制的静脉镇痛或口服镇痛来提供镇痛。冷冻疗法用于减少术后肿胀和疼痛。
在这个早期阶段，患者开始膝关节运动，有时使用连续的被动运动（CPM）机器和练习。这些是在物理治疗师的监督下继续，直至放电。 [1.,2.]
引流管通常在24小时内清除，并鼓励患者在术后第二天步行。通常会观察到持续改善，并在5-14天内出院。血栓栓塞预防通常在家中持续一段时间。
背景
在某些形式中的全膝关节替换（TKR）已经实施了50多年以上，但在拍摄日期的程序中，膝关节的复杂性尚未完全明白。因此，TKR最初并不像John Charnley的人工臀部一样成功。然而，膝关系的知识中的戏剧进步导致设计似乎耐用的设计。
在假体制造过程中使用的金属，聚乙烯和陶瓷的类型和质量发生了显着的进展，从而提高了寿命。与现代医学中的大多数技术一样，越来越多的患者正在接受全膝关节成形术（TKA）的益处。 [3.,4.]每年在美国每年进行约130,000个膝关节替代品。
在19世纪60年代，弗格森报道了对关节炎的膝盖进行切除关节成形术。Verneuil被认为使用关节胶囊进行了第一个插入关节成形术。随后尝试了其他组织，包括皮肤，肌肉，筋膜，脂肪，甚至猪膀胱。
第一种人工植入物在20世纪40年代被尝试，因为在臀部中类似的设计之后安装在股骨髁上的模具。在未来十年中，还尝试了胫骨替代品，但两种设计都有松动和持续疼痛的问题。
20世纪50年代，股骨头和胫骨关节表面替代品出现在20世纪50年代。这些植入物未能考虑膝关节运动的复杂性，因此具有来自无菌松动的高失效率。它们也与术后感染的不可接受的高速率相关。
1971年，枪手大致认识到膝盖不会像铰链一样在单轴上旋转;相反，股骨髁饰在胫骨上滚动并使用多个瞬间旋转。他的多中心膝关节置换早期成功，其改进的植入物在铰接植入物中，但最终是不成功的，因为假体对骨骼的固定不足。
1973年在梅奥诊所的高度符合和受限制的地理膝关节形成术忽略了枪支的工作，并出现了运动冲突。其他设计遵循，无论是在枪支原则上试图复制正常的膝关节运动学或允许符合铰接治理膝关节运动的原则。
1973年，Insall在特殊外科医院设计了全髁状突假体。该假体专注于力学，不试图再现正常的膝关节运动。1993年，Ranawat等人报告了15年随访的存活率为94%，这是迄今为止最令人印象深刻的报告。 [5.]
随后将该组分改变为人工引入正常运动学，以改善组件的运动范围（ROM）。与此同时，在医院开发了一种具有更多自然运动学的假体进行特殊手术，依赖于保留的十字韧带提供膝关节运动。
膝关节韧带应该保存或牺牲的争论仍在继续。长期后续研究没有显示出任何显着的差异，但如果韧带被保存，步态似乎似乎不那么异常，特别是在上下楼梯时行走。掺入正常运动学和最大符合性的一种理论方法是使用移动胫骨轴承。中期后续研究这些假体表明了令人鼓舞的结果。
CENCEDED TKR程序是TKA的标准标准，但具有生物活性表面（例如羟基磷灰石）的未发现的设计已经显示了有希望的中期结果（见下文）。 [6.]
对于患者教育信息，请参阅脚，脚踝，膝盖和臀部中心,骨健康中心， 和关节炎中心以及膝关节替代品和膝痛．
迹象
TKA的主要指示是缓解由严重关节炎引起的疼痛。疼痛应该是显着和致残的。夜间疼痛特别令人痛苦。如果膝关节的功能障碍导致患者的生活质量显着降低，这应该考虑到这一点。
矫正严重畸形是一个重要的适应症，但很少用作手术的主要适应症。X线检查结果必须与膝关节炎的明确临床印象相关。没有明显关节间隙缺失的患者对TKA术后的临床结果不太满意。在考虑手术前，所有保守治疗措施都应用尽。
膝关节替换具有有限预期的生存期，受活动水平的不利影响。 [5.,7.,8.]通常，它在更适中的患者中指出。由于具有多种关节参与的全身性关节炎，患者具有有限的患者也清楚地表明了。年轻患者要求膝关节置换，尤其是具有创伤性关节炎的患者，并不被年龄排除，但必须明显残疾，并且必须了解联合替代的固有寿命。
很少，严重Patellofemoral关节炎（参见下面的图像）可以证明关节成形术上的理由是关节成形术的预期结果优于髌骨切除术的预期结果。孤立的Patelloforal替代仍在进行临床调查。
当屈曲挛缩或缬量或旋流性泻药显着时，畸形有时会成为患者适度关节炎患者膝关节置换的主要指示。在这种情况下，通常需要更受限制的假体，从而导致手术的更大的技术难度和关于长期存活的更大的不确定性。
禁忌症
TKA的绝对禁忌症包括以下内容：
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膝盖败血症
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遥远感染的遥控源
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伸肌机制障碍
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严重的血管疾病
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近代肌肉弱点的血清畸形
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功能良好的膝关节融合术
相关禁忌症包括排除安全麻醉的医疗条件以及手术和康复的需求。其他相关禁忌症包括：
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手术领域内的皮肤状况（例如，牛皮癣）
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过去膝盖周围的骨髓炎史
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神经疗法关节
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肥胖
技术考虑
解剖学
膝关节的运动可以被归类为具有六个自由度，包括三个翻译和三个旋转，如下：
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翻译 - （1）前/后，（2）内侧/横向，和（3）劣质/上级
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旋转-(1)屈/伸，(2)内/外，(3)外展/内收
膝关节的运动取决于胫骨和股骨关节面的形状以及膝关节四大韧带的方向。前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL；请参见下图），内侧副韧带（MCL）和外侧副韧带（LCL）用作四连杆系统。
膝关节屈曲/延伸涉及滚动和滑动被称为股骨回滚的组合，这是一种巧妙的方式，可以允许增加屈曲范围。由于横向和内侧股骨髁之间的不对称，在膝关节20º期间，侧髁卷起比内侧髁的距离更大。这导致胫骨的外部旋转，已被描述为锁定膝盖延伸的膝盖的螺杆垫料机构。
内侧和外侧副韧带
MCL的主要功能是抑制膝关节的旋转旋转，其二次功能是控制外部旋转。LCL限制瓦鲁斯旋转并抵抗内部旋转。
前十字架韧带
ACL的主要功能是当膝盖弯曲并控制胫骨的末端延伸的胫骨的螺旋归属机构时，ACL的前置位移抵抗股骨上的股骨上的前置位移。ACL的二级功能是抵抗胫骨的varus或旋流旋转，尤其是在不存在抵押韧带。ACL还抵抗胫骨的内部旋转。
后十字架韧带
PCL的主要功能是允许股骨回滚在屈曲和抵抗胫骨的后平移相对于股骨。PCL还控制胫骨的外部旋转，随着膝关节屈曲增加。在TKR中保留了PCL，已被证明是生物力学的，以提供胫骨上股骨的正常运动回滚。这对于改善Quaddriceps机制的杠杆臂具有锥形的杠杆臂也很重要。
PatellofeMoral联合
PatellofoMoral接头的运动可以表征为滑动和滑动。在膝盖的屈曲期间，髌骨在股骨上向远侧移动。这种运动由Patelloforal接合到股骨肌腱，韧带髌茎和股骨髁的前方面的附着来控制。PatellofoMoral接头的肌肉和韧带负责生产膝关节的延伸。
髌骨充当滑轮，在透过Quadriceps肌肉发育到股骨和髌骨韧带的力。它还增加了Quaddriceps肌肉相对于膝关节的旋转中心的机械优势。
机械轴
下肢的机械轴是一条假想的线，身体的重量通过它。它从臀部的中心到脚踝的中心，穿过膝盖的中间。该轴在畸形存在时改变，必须在手术中重建，这可以使步态正常化，并保护假体免受偏心负荷和早期失败。
看见膝关节解剖学了解更多信息。
程序规划
膝关节疾病的患者应考虑许多手术程序。关节镜清除有时在轻度退行性关节疾病中表明，具有机械症状和复发性持续湿度。近端胫骨旋流骨质术应保留用于内侧胫脂型室内疾病，稳定的副韧带和膝关节的可矫正差异畸形的患者（见下文）。
类似地，可以考虑对侧胫膜腔疾病，稳定的副韧带和膝关节的旋流畸形的患者考虑远端股骨瓣膜骨质图（参见下面的图像）。
这些程序恢复了下肢的机械轴，并卸下病变的隔间。胫骨近端外翻截骨术和股骨远端内翻截骨术通常保留给需求量大的年轻患者，因为担心该患者组中TKA的耐久性。
英格兰的一项潜在，随机，对照试验与TKA超过8,10,12和15年的后续行动比较了Unicompateal膝关节置换。5年来，两组失败的数量相等。在15年的随访中，救生率为Unicompartmal膝关节置换率为89.8％，TKA的78.7％。四个单一的膝盖失败，六个TKA膝盖失败了。纽曼等人从他们的研究结果中决定了他们的研究结果证明了更多地利用单一的更换。 [9]
膝关节的关节瘤或融合很少进行，但应考虑慢性脓毒症患者，年幼的三分化疾病患者（例如，遵循创伤）的患者，他需要稳定性和耐用性，并且延伸机制缺乏患者。TKA是在膝关节的一个或多个隔室中有症状先进的退行性变化的患者中进行的。
结果
Batailler等人（n = 118）的随机对照试验评估了TKA的存活率，临床结果和乳化胫骨和股骨成分（n = 59）或具有未配合股骨成分和粘合的胫骨成分的混合方法（n = 59）。 [10.]患者在50岁和90年之间，在没有开放的膝关节手术历史的情况下进行骨关节炎的初级TKA，并且随访至少10年。在救生，并发症率，临床评分或松动的放射性迹象方面没有发现粘合的TKA和杂交TKA之间没有显着差异。
kwon等人的118名老年人（> 65 y）女性患者发现，Kwon等人发现，体重患者的临床结果较差，而且具有正常体重指数（BMI）的临床结果，尽管这两组在术后没有显着差异并发症。 [11.]
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全膝关节置换术。全膝关节置换假体植入前。
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全膝关节置换术。射线照相展示了术后骨关节炎。
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全膝关节置换术。XcoxTopl表现出骨关节炎的特征。
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全膝关节置换术。患者的照片与右膝关节右膝关节和左膝盖的止缩畸形。
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全膝关节置换术。横向射线照相展示严重的髌椎间膜炎。
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全膝关节置换术。矢状位MRI显示前交叉韧带和后交叉韧带。
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全膝关节置换术。Patelloforal联合的天际线看法展示横向和内侧骨赘和髌骨的外侧子晶体。
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全膝关节置换术。Xcookth照片展示近端胫骨Valgus截骨术，以卸载膝关节的内侧舱。
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全膝关节置换术。XcoorTopry演示远端股毒性截骨术。
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全膝关节置换术。射线照片展示内侧单次更换。注意侧向关节隔室的相对保存。
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全膝关节置换术。在手术前的手术表的患者。
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全膝关节置换术。术中的照片显示与髌骨永恒的试验组件。
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全膝关节置换术。未发布的羟基磷灰石涂层全膝关节置换的X光学照片。骨假体结没有间隙存在，表明将骨掺入假体上。
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全膝关节置换术。确定的原位组件。
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全膝关节置换术。术后6周令人满意的膝关节屈曲。
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全膝关节置换术。双膝轮廓图显示外侧髌骨倾斜和双膝半脱位。该患者术后由于膝关节前部持续疼痛，需要髌股表面置换和重新排列。
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全膝关节置换术。电镜显示骨（红色）结合到羟基磷灰石表面。
