全膝关节置换(TKA)技术

更新时间:2020年5月13日
  • 作者:Simon H Palmer,医学博士,MBBS,理学硕士;主编:Thomas M DeBerardino医学博士更多…
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技术

全膝关节置换

总膝关节置换术(TKA)应在层流式操作剧院进行,细致地关注细节,以防止污染术部位。

大腿止血带通常用于辅助手术暴露,但对于有既往病史的患者应避免使用深静脉血栓形成(DVT)或严重的血管疾病。关于止血带的使用是否能带来显著的净效益还有一些争论。在Jiang等人的荟萃分析中,止血带的使用显著减少了术中失血量、输血率和手术时间(虽然不是术后失血量、测量或计算的总失血量、输血量、出血发生率)肺栓塞[PE],或住院时间)。 22作者得出的结论是,目前的证据不允许两种方法都有明确的建议。

抗生素和抗血栓形成的预防在切开前大约30分钟注射。术中使用机械抗血栓栓塞装置(如长袜、脚踏泵)。

虽然一些外科医生使用外侧或股下入路,但膝关节通常通过内侧髌旁入路向前入路。然后清除骨赘和关节内软组织。

股骨远端的骨切割垂直于机械轴,通常借助于髓内对齐系统,然后在髋关节中心进行检查。在髓内或髓外定向棒的帮助下,垂直于胫骨机械轴切开胫骨近端。机械对齐的恢复是重要的,以允许最佳负荷分担和防止偏心负荷通过假体。

去除足够的骨,使假体恢复关节线的水平。这使得膝关节周围的韧带能够准确地保持平衡,并防止髌骨高度的改变,这可能会对髌股力学产生有害的影响。

由于术前畸形,膝关节周围部分韧带挛缩。这些被小心地以一种逐步的方式释放,以平衡膝盖周围的软组织,并允许最佳的膝盖运动学(见下图)。

全膝关节置换术。术中照片 全膝关节置换术。术中照片显示试验组件髌骨外翻。

如果需要,使用试验组件和横向释放或内侧refing程序进行平衡的试验组件评估Patellofemoral跟踪。如果PatelloFemoral关节显着患病,它可以用聚乙烯按钮重新铺设。髌骨的原始宽度必须重新创建。

一旦选择了确定性组分,将它们用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)水泥粘合到位。如果正在使用未解释的系统(参见下面的第一张图像),压配合和骨架注入提供组件的短期和长期固定(参见下面的第二个图像)。

全膝关节置换术。未胶结的x光照片的 全膝关节置换术。无骨水泥羟基磷灰石涂层全膝关节置换术的x线片。骨-假体连接处无间隙,提示骨与假体融合。
全膝关节置换术。最终的组件 全膝关节置换术。最终的组件原位。

止血带应在关闭前放气,以允许准确的止血。膝关节通常会排放并穿着延伸。有一些证据有助于用屈曲膝盖进行手术伤口闭合。 232425在程序结束时检查脚脉冲。

在48名接受TKA患者的双盲研究中,Essving等人报道称,局部渗透镇痛,在运作过程中开始,产生优异的术后疼痛缓解。 26治疗组患者术中关节周注射罗哌卡因400 mg,酮咯酸30 mg,肾上腺素0.5 mg,术后21小时关节内注射罗哌卡因200 mg,酮咯酸30 mg,肾上腺素0.1 mg。安慰剂组的患者术后接受生理盐水注射。总的来说,治疗组术后疼痛更少,吗啡使用更少,更快地满足出院标准,患者满意度更高。

在2014年美国骨科外科医生(AAOS)的2014年年度会议上报告的一对回顾性分析中,Emearson等人发现,延长释放的Bupivacaine与股骨神经阻断有效,以缓解经过TKA的患者疼痛。 27使用布比卡因缓释脂质体注射的患者也使用更少的麻醉救援药物,住院时间更短,摔倒次数更少。巴林顿等人2015年的一项研究也得出了类似的结论。 28渗透技术已被Connelly等人描述。 29

在一项比较连续导管股神经阻滞(cFNB)和单次注射股神经阻滞(sFNB)缓解TKA术后疼痛的试验中,Dixit等人发现,这两种技术在缓解疼痛方面是等效的,并且阿片类药物消耗量、住院时间、以及,物理治疗的结果,或相关的副作用。 30

下一个:

手术后护理

手术结束后,患者将接受康复治疗,并在高度依赖病房接受24小时的观察。充足的水合作用和镇痛是必要的,在这个时候的高体力压力。镇痛是通过术中持续的硬膜外、病人控制的静脉(IV)镇痛或口服镇痛提供的。冷冻疗法用于减少术后肿胀和疼痛。

在这个早期阶段,患者开始膝关节运动,有时使用连续被动运动(CPM)机和锻炼。这些治疗将在物理治疗师的监督下继续进行,直至出院。 12Labraca等人的随机临床试验发现,在手术后的前24小时内开始早期运动,允许早期动员和从医院排出更快。 31

引流管通常在24小时内清除,并鼓励患者在术后第2天步行。通常观察到持续改善,并在5-14天内出院。

仅当创面愈合满意,膝关节屈曲90º,认为患者安全,在家庭环境中有支撑,无并发症时,建议出院。血栓栓塞预防通常在家里持续一段时间。第一次门诊复查一般在6周到3个月(见下图)。

全膝关节置换术。令人满意的膝盖弯曲 全膝关节置换术。术后6周膝关节屈曲满意。

每30名接受关节置换术患者中约有1名患者将需要重大护理服务。在使用关键护理服务的风险增加的患者中,高强度护理病房的早期术后护理已被证明是有益的。 32

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下一个:

难题

TKA的总死亡率低于1%,但这个数字随着年龄、男性和原有疾病的数量而增加。术前识别和优化这些情况对减少围手术期并发症非常重要。 578

TKA的并发症包括:

  • 血栓栓塞
  • 感染
  • 髌股并发症
  • 神经血管并发症
  • 无菌性松动
  • Arthrofibrosis

血栓栓塞

血栓栓塞包括深静脉血栓和随之而来的危及生命的PE。导致深静脉血栓风险增加的诱发因素包括:

无任何预防的全膝关节置换术后DVT的总发生率为40-88%。大多数是小腿血栓。然而,致命PE的风险是重要的数字,在0.1-1%的范围内。

许多DVT预防的方法可用,包括机械压缩长袜或脚泵和药剂(例如,低剂量华法林,低分子量肝素[LMWH],rivaroxaban和Aspirin 33).许多研究表明深静脉血栓降低的证据,但这如何影响PE的总体死亡率目前尚不清楚,目前的许多研究仅在10天后就结束了。

使用多因素方法预防DVT可能是谨慎的。这种方法的要素可能包括以下内容:

  • 术中脚泵
  • 硬膜外麻醉
  • 药剂
  • Antithromboembolic长袜
  • 足够的水分
  • 早期动员
  • 常规术后监测

感染

TKA的感染预防始于术前检查,以排除并发感染。在手术室内,人员应尽可能减少,进出手术室的流量应控制在最低限度。在手术室使用垂直层流、预防性抗生素、紫外线灯、防止细菌脱落的车身排气系统,以及细致和迅速的手术,都有助于将感染发生率降低到手术的1%以下。

以下因素与TKA术后较高的感染率有关:

已经提出了理论基础,即使用异丙酚在TKA中的全身麻醉可能会增加术后颌骨菌感染的风险,因为该试剂具有支持细菌生长的脂质组分。然而,Kishimoto等的研究表比较了与七氟醚在该设置中比较了麻醉剂的选择,对TKA后锥性关节感染的发生率显着影响。 34

感染的全膝关节假体的治疗往往费时费力,对患者来说是一场灾难。手术室团队专注于细节,病房良好的护理技能以及术后外科医生的警惕性,将风险降至最低。

负压创面治疗(NPWT)被认为是减少TKA和全髋关节置换术(THA)后假体关节感染的一种潜在方法,但需要进一步研究确定其在这些情况下的适当作用。 35

髌股并发症

髌股并发症 36包括PatelloFeMoral不稳定(参见下图),髌骨骨折,髌骨组件失效,髌骨叮当综合征,伸肌机制肌腱断裂。所有这些并发症都被认为是再次手术的常见原因。这些可以通过注意细节、细致的技术和避免组件错位来最小化。

全膝关节置换术。双膝的天际线 全膝关节置换术。两个膝盖的地平线视图显示侧髌骨倾斜和子旋塞。由于术后期间持续前膝疼痛,这患者需要Patellofemoral Resurfacing程序和重新调整。

神经血管并发症

TKA后动脉血栓形成是一种罕见的(即0.03-0.17%)但破坏性的并发症,经常导致截肢。一些作者推荐对有严重血管疾病的患者不使用止血带进行TKA。这类患者在膝关节置换术前应进行血管外科会诊。

腓神经麻痹TKA后最常见的神经麻痹。它通常发生在类风湿性关节炎患者中经常观察到的固定旋流和屈曲畸形的校正。这些患者的大约一半经过自发恢复,50%以保守治疗经历部分恢复。通过手术减压获得了一些良好的结果。

假体周围骨折

股骨髁上骨折TKA(即0.2-1%)后不常见。如果在手术和患者患者中,雌性股骨皮质被缺口并削弱,则观察到这些骨折。骨质疏松症,类风湿性关节炎,屈曲,修正关节成形术和神经系统障碍。治疗是内部固定或修订TKA。 37胫骨骨折罕见的观察。

无菌性松动

宽松的导致最终对假体失败,并且在10-15岁时发生在约5-10%的患者中。骨质损失或骨溶解可能使其变得复杂,这可能导致灾难性的恶化,并使修正手术难以困难。该问题的病因并不完全理解,但与聚乙烯碎片有关,导致导致骨吸收的细胞改变。一旦组分松动,它就能与恶化的骨溶解机械地不稳定。治疗包括骨移植的修正。

Arthrofibrosis

这是一种过度瘢痕组织导致膝关节活动受限的情况。病因尚不清楚。肺纤维化在年轻患者和服用华法林的患者中更为常见。它发生在不到1%的患者中。保守治疗包括抗炎药物、物理治疗和安抚。更积极的治疗包括麻醉下的操作与CPM治疗和切除疤痕组织。

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