盂肱关节炎

盂肱关节通常通过平滑、一致的广泛运动来发挥功能。当肱骨头或关节盂关节面受损时，平滑的液体运动受到损害，通常导致关节炎。盂肱关节的前后解剖如下图所示。

大约32%的60岁以上的人患有盂肱关节炎。 ^［1］在过去的十年中，有肩胛盂关节炎症状的患者数量显著增加。造成这种情况的原因是多方面的，包括人口老龄化，以及越来越多的人意识到，就像髋部和膝关节一样，肩膀也不能免疫发展关节炎。

肩关节置换术

关节成形术(即用人工关节代替磨损的关节)领域自20世纪末以来发展迅速^TH.世纪。虽然第一次肩关节置换术于1893年完成，但肩关节置换术直到20世纪70年代才成为主流，落后于髋关节和膝关节置换术。

多年来已经测试了许多肩部关节型术设计，并已注意到各种优势和劣势。此时两个术语需要定义。半动阶层成形术，顾名思义，描述了用人造组分代替接合，肱骨侧的一半，从而允许假体与天然关节盂铰接。总肩部关节造身术涉及肱骨头和关节盂的假体更换。

多年来植入的不同植入物可分为三种类型:解剖型、半应变型和约束型。解剖设计试图重建肱骨头和肩胛盂的正常解剖关系和轮廓。由于这些设计参数，解剖植入物有大量的旋转运动，被称为无约束。早期解剖植入物有显著的松动率，部分原因是当时可用的材料和使用的外科技术。

半应变假体通过使用带帽的关节盂来帮助捕获肱骨头来增加早期解剖假体所缺乏的稳定性。完全受限的假体为球窝内种植体。这些植入物最初提供了良好的稳定性，但很难放置。完全约束的假体断裂和松动率较高。模块化是在20世纪80年代被引入的，它是一种适应解剖学变化的尝试。

另一个重要的设计参数与固定类型有关，即固定与非固定。骨水泥和非骨水泥肱骨植入物显示了良好的长期效果。然而，无骨水泥关节盂假体的失败率很高。

目前的全肩关节置换术采用无约束设计，通常包括聚乙烯关节盂假体和茎状金属肱骨头假体。肱骨组件可以是骨水泥型或非骨水泥型，肱骨盂被骨水泥固定到位。恢复正常的运动学和软组织张力对长期成功至关重要。

正常肩部功能的四个基本特征是运动、稳定、力量和平滑。

运动

肩关节凭借其解剖学特征，是人体中最灵活的关节。有几个因素影响着这种流动性。

第一，胶囊松弛起关键作用。关节囊组织包裹着整个关节，其细胞润滑关节。通常情况下，关节囊在大部分功能活动度(ROM)内都是松弛的，但当关节接近正常弧度的末端时，关节囊及其韧带变得紧张，从而成为进一步旋转的制约因素。如果由于疾病或医源性原因荚膜失去了正常的松弛，这些结构在正常功能ROM时可能变得紧致，从而导致肩部僵硬。

专性平移是一个术语，用于描述肱骨头在活动范围(ROM)结束时的平移运动。专性移位是由囊膜张力引起的，是由肱骨头向与紧囊相反方向的运动来定义的。

前平移通常发生在末端屈曲和跨体内收时，而后平移发生在末端伸展和外旋时。如果存在不对称的关节囊挛缩，专性平移可能过早发生，导致软骨剪切和潜在的关节退变。

稳定

肱骨头和肩胛盂之间缺乏解剖学上的约束，这使得该关节能够发生巨大的运动，但也造成了固有的不稳定性。这种固有的不稳定性可以通过几种方式加以克服。稳定性的必要条件包括解剖导向的肱骨头，足够广泛的肱骨关节表面积，解剖导向的肩胛盂，具有足够大有效弧度的肩胛盂腔，以及对肱骨净反作用力的控制。

肱骨头相对于轴的方向是由一条穿过解剖颈中心的线与一条穿过肱骨头中心的线之间形成的角度来定义的。正常的头-轴角度约为130°，约为30°的后倾。与这些角度有显著偏差的解剖变异可导致固有的不稳定性。肱骨头的关节面面积大于肩胛盂，因此允许较大的正常关节活动度。

肩胛盂版本，肩胛盂中心和肩胛体之间形成的角度，对稳定非常重要。在骨关节炎(OA)，肩胛盂后磨损是主要的，导致肩胛盂后倾增加，易患后不稳定．与这些关节盂方向概念相耦合的是关节盂凹陷和可能的有效弧度。弧度是由位错发生前可能的最大运动角度来定义的。不对称的glenoid轮辋磨损，更少的有效弧可能。

通过组合所有作用穿过肩部的肌肉力的大小和方向，包括旋转器袖带和三角肌组的尺寸和方向来确定净肱骨关节反作用力。神经控制影响不同肌肉组力的大小，因此是调节所得力方向的机制。肌腱破裂或肌肉组的选择性弱点可以导致接头的偏心装载，并加速磨损或松动的假体。

强度

虽然强度与稳定性是固有的结合，但它仍应单独考虑。良好肩部功能的必要条件是有功能的三角肌和肩袖。当肌肉有足够的力量和适当的排列时，它们就具有功能。收缩可能不会影响力量，但可能影响肌腱的运动，从而影响手臂的运动。

平滑

正常的关节滑动需要肩部达到整个有效弧度。滑液在关节表面之间提供一层薄薄的润滑。相对光滑的关节表面，结合滑膜液，可以使流体在几乎没有阻力的情况下进行光滑的运动。然而，如果表面变得粗糙，如关节软骨丧失，两个滑动物体之间的摩擦系数和相对阻力会大大增加。此外，随着阻力的增加，磨损量也大大增加。

盂肱关节炎可由退行性变、创伤(包括医源性)、炎症、感染或神经病变引起。

Degeneration-related关节炎

肩关节骨性关节炎的发病过程与其他关节相似。关节间隙进行性不对称狭窄和关节软骨颤动。软骨下硬化和骨赘形成。在后期，关节软骨完全丧失，随后骨质破坏。

Posttrauma关节炎

创伤后发生的关节炎也称为继发性退行性关节炎。继发性关节炎存在时，可以确定一个特定的原因。致病因素包括创伤、骨折和不稳定。骨折可由外伤引起，也可在手术过程中发生(如关节盂复位截骨术)。根据确切的病因，创伤后关节炎的特征是骨畸形和不对称的软组织挛缩。

根据几项已发表的研究，大约十分之一未经治疗的肩不稳患者会在10年内发生破坏性变化;这种情况被称为脱位关节病。然而，在一项研究中，26.3%因复发性不稳定而接受手术稳定治疗的患者在手术时的CT扫描中已经显示出骨关节炎(OA)的早期迹象。因此，尽管通常建议对年轻的肩不稳患者进行手术稳定，但骨关节炎可能会继续发展。证据表明，骨关节炎的危险因素包括脱位/半脱位的数量、首次脱位时的年龄、手术时的年龄、肱骨外旋受限以及肩袖受累。 ^［2］

炎症arthritides

炎症性关节炎是第二大类别的盂肱关节炎。炎症性关节炎患者常累及肩部。这类疾病的典型症状是类风湿性关节炎(RA)。在一项研究中，91%的类风湿性关节炎患者报告肩痛和功能受限。

其他可能影响肩部的炎症性疾病包括系统性红斑狼疮(系统性红斑狼疮),痛风，假性痛风，强直性脊柱炎,银屑病性关节炎．在所有这些疾病中，包括类风湿性关节炎，其病理过程是相似的。肩关节类风湿性关节炎的初期表现为严重的滑膜炎。由肥大滑膜释放的炎症介质，如胶原酶和蛋白酶，直接导致关节破坏。炎症的滑膜和介质引起关节囊胀痛，导致患者用夹板固定肩膀，避免极端活动。

在没有充分运动的情况下，肱骨头很少发生专性平移，这导致了相对集中的头的维护。肱骨头对已经衰弱的关节盂中央软骨施加压力，导致关节盂中央的侵蚀。增厚、发炎的囊和滑膜，加上手臂的自愿夹板，导致关节周向收紧，进而导致固定的活动限制。

可出现较大的边缘糜烂，常改变正常的肱骨解剖结构。在许多病人中，肱骨头相对于肩胛盂上升。这被认为是由于关节上内侧表面的丧失，而不是由于全层肌腱套撕裂。事实上，在接受关节成形术治疗类风湿性关节炎的患者中，只有10-40%的患者在手术时出现全层肩袖撕裂。肩袖的撕裂通常是由于滑膜发炎的直接侵袭和破坏，以及继发于上端肱骨头的撞击侵蚀造成的。

在本文的其余部分，我们将RA作为炎性关节炎的原型进行讨论。RA的处理原则与其他炎症过程相同。

袖口泪动力学

这种肩特异性关节炎发生在人，通常是老年人，他们有长期的，大量的肩袖撕裂。关于其病因有几种学说。

Neer假设肩袖的正常降头功能的丧失导致了进行性上不稳定。随着时间的推移，肱头与喙肩峰弓连接，如下图所示。上关节软骨受到继发于磨损的压力和侵蚀。

Neer还认为，肩袖的缺失可能导致盂肱滑膜液的逸出，导致关节软骨的营养损失，随后出现退行性变。最后，一些风湿病文献将这种情况描述为继发于羟磷灰石晶体沉积病密尔沃基肩。

Capsulorraphy关节病

关节囊造影术关节病是一个术语，用来描述与不稳定性手术治疗相关的关节炎。它通常发生在前路不稳定的患者，并进行了外科手术，其中包膜过度收紧。过度收紧的关节囊导致正常运动严重受限，特别是外旋，导致专性平移过早发生。这导致了一个后向和增加的联合反作用力。其结果是后盂磨损和关节损伤。

影像学上，关节囊造影形式与骨性关节炎相同。然而，在这些病例中偶尔会遇到严重的后肩胛盂糜烂。

骨坏死

骨坏死，也称为缺血性坏死，通常分为两类:外伤性和非外伤性。外伤性骨坏死通常发生在肱骨头3或4部分骨折的患者，这种骨折破坏了血管供应，主要是通过旋肱前动脉上升支到达肱骨头。

在非创伤性骨坏死中，这种疾病可能继发于特定的疾病，也可能是特发性的。通常相关的情况包括:

• 酒精使用
• 吸烟
• 类固醇使用
• 代谢问题(如戈谢病，痛风）
• 血液疾病(如镰状细胞病，地中海贫血）

常见的途径似乎是流向肱骨头的血液受损，导致骨死亡。

许多不同的分期系统已经被开发来分类非创伤性骨坏死。专门为肱骨头骨坏死设计的Cruess分类系统如下:

• 第一阶段:x线片正常;MRI可以显示这些变化
• II阶段：硬化症（楔形或斑驳的外观）和骨质增生的X射线结果
• III期:x线片显示月牙征(软骨下骨折)
• 第四阶段:肱骨头关节面塌陷;可以看到松散的尸体;关节盂未受影响
• 第五阶段：关节炎改变累及关节盂

脓毒性关节炎

脓毒性关节炎累及肩膀是不常见的。它通常发生在免疫功能低下或虚弱的病人。

神经性关节炎

在神经性关节病中，有时称为夏科关节病，关节被破坏次要丧失其神经供应的营养和保护作用。这与诸如此类的条件相关联脊髓空洞症，糖尿病，以及其他原因的去神经支配，如颈椎病理。

历史和体格检查是建立胶质肿瘤性关节炎诊断时最重要的方面。

患有严重关节炎的病人通常表现为肩部疼痛和活动障碍。完整的历史包括以下描述:

• 出现症状
• 加重或缓解因素
• 症状持续时间
• 功能的困难
• 时间的症状
• 可能的损伤机制，包括之前的手术
• 其他关节受影响
• 系统性疾病
• 家族史
• 工作经历。

标准化的调查问卷是一个很有价值的工具，尤其是在研究方面。在检查中使用它们不仅可以可靠地评估肩部功能，还可以帮助研究人员比较不同治疗的结果，从而有助于未来的改善。

历史上的发现表明glenohumeral关节炎的特定原因包括:

• 骨关节炎——患者通常主诉疼痛进展缓慢。这种疼痛是模糊和弥漫性的，而不是尖锐和局域性的，常在休息时出现，并因运动和活动而加重。
• 炎症性关节炎- RA累及肩关节的患者通常表现为疼痛的活动受限。这些患者可能有颈椎疼痛和脊髓病，这可使图像复杂化。疼痛可能与肩锁关节、肩峰下囊或盂肱关节有关。
• 神经性关节炎——尽管去神经支配，患者通常还是会遭受功能限制和疼痛
• 脓毒性关节炎-如上所述，脓毒性关节炎通常发生在免疫功能低下或衰弱的患者。
• 骨坏死-询问使用类固醇，这是骨坏死的主要危险因素。

彻底检查首先检查整个上身是否有肌肉萎缩和不对称的迹象。进行彻底的颈椎评估，首先评估活动范围（ROM）和压痛，因为该区域的病理学可能导致肩部疼痛。ROM测试包括在稳定肩胛骨的同时，在几个外展位置通过屈伸和内旋/外旋对双肩进行测量。

整个肩部的触诊对于作出正确的诊断是非常宝贵的。寻找压痛区域，肌肉或肌腱的缺陷，以及肿块。力量测试包括分析肩袖、三角肌、肱二头肌和肩胛胸肌的力量。然而，被动运动限制往往限制力量测试旋转和外展力与手臂在侧。远端血管和神经系统状态的文件也很重要。

在骨关节炎中，体检常常揭示蠕动。在炎症性关节炎中，发现可以包括摩擦下的温暖，肿胀的关节和痛苦的蠕动，以及对AC关节触诊的温柔。

评估盂肱关节的标准x线片包括肩胛骨平面正位片和高质量腋窝位片。这些片提供了关于关节间隙状态、肱骨头相对于肩胛盂的位置、有无骨缺损或畸形、有无骨赘和骨质量的信息。

判断关节间隙狭窄程度需要一个真实的前视图(如下图所示)。

确认肩关节间隙狭窄比下肢更具挑战性，下肢使用负重x线片来描述关节间隙的丧失。尽管已尝试获得应力盂肱侧x线片，但这些研究未能成功证明在缺乏其他关节炎影像学征象的情况下关节间隙塌陷。

腋窝x线片需要评估有无关节盂磨损。如果发现关节盂磨损，计算机断层扫描(CT)是评估骨丢失程度的最佳研究。 ^［3.］在骨性关节炎中，肩袖全层撕裂是不常见的，仅在5-10%的病例中可见。因此，无需常规使用磁共振成像(MRI)扫描。

可能需要许多其他专门的放射线摄影视图，具体取决于检查和标准化射线照片的结果。

骨关节炎

射线照片展示了具有Subchondralls硬化的关节空间缩小和骨质体和囊肿形成，如下图所示。

炎症arthritides

肩关节类风湿性关节炎的平片表现与其他受累关节相似。这些表现包括骨质减少、关节旁糜烂、关节间隙对称丧失和囊性变。在严重受累的肩部，可以看到关节窝中央糜烂和肱骨头抬高，如下图所示。

骨坏死

骨坏死患者的x线片可能显示骨吸收，或在晚期，肱骨头塌陷。(见下图)

脓毒性关节炎

x线片是非特异性的，但晚期病例可能显示骨破坏。

神经性关节炎

x线片显示明显的骨破坏，软组织钙化，偶有关节半脱位。因此，神经性关节炎可能与脓毒性关节炎相似。

当高质量的腋窝射线照片不可用时，CT扫描可以有助于分析后眼压磨损。 ^［4］骨关节炎的后期表现为肩胛盂糜烂，通常累及后肩胛盂，导致肱骨头后部移位。CT扫描可以用来评估骨质流失的程度，如下图所示。

CT扫描和MRI虽然不是评估的标准部分，但可能有助于炎症性关节炎患者的术前规划。CT扫描是有用的，以衡量数量和质量的关节盂骨可用于表面重建或置换。

此外，在解剖性肩关节置换术中，CT可用于协助规划关节盂假体的位置。Iannotti和他的同事们报道三维CT术前模板被证明比二维成像更能在倾斜5°或版本10°内实现理想的种植体位置。然而，在接受三维CT模板的患者中，患者专用内固定在提高种植体准确放置方面并没有明显优于标准内固定。 ^［5］

MRI和超声检查常用于肩部主诉的诊断。它们主要用于检查软组织，如肩袖。MRI也可以显示平片上看不到的关节内病变。然而，这两种方法的额外好处在关节盂肱关节炎患者中是最小的。 ^［6，7］MRI是最敏感的诊断检查骨坏死，但不能将这种情况与骨挫伤中的骨折，直到大约8周的陪审团。

对于类风湿性关节炎患者，尽管CT扫描和MRI不是RA评估的标准部分，但可能有助于术前计划。

脓毒性关节炎

脓毒性关节炎的诊断通常由愿望用于细胞计数和培养。阳性培养或白细胞计数超过75,000/µL表明存在脓毒性关节炎。

神经性关节炎

神经性关节炎的关节抽吸物为阴性。

骨关节炎

非手术治疗通常从温和的ROM运动、非甾体抗炎药物(NSAIDs)和改变引起症状的活动或工作职责开始。关节内注射皮质类固醇是考虑在顽固性病例，但应审慎使用。

一种治疗严重胶质形状关节炎的报告，脊髓刺激剂置于C4和C8神经根部之间的脊髓刺激，成功地减少了90％，并允许患者重新获得丢失的功能和运动范围。 ^［1］

类风湿性关节炎

非手术治疗是治疗的主要方法。针对这个问题的精心设计的治疗计划始于一个多学科的团队方法，包括风湿病学家，整形外科医生，物理治疗师和职业治疗师。风湿病学家协调医疗管理。

药物治疗的目的不仅是缓解类风湿性关节炎的症状，而且还可以阻止疾病的进展。使用的药物包括水杨酸盐，非甾体抗炎药，金盐，氯喹、糖皮质激素和甲氨蝶呤．甲氨蝶呤治疗已得到广泛接受，并显示出有希望的结果，但它有几个潜在的副作用，需要监测。

物理治疗的目的是逆转和防止大多数受类风湿性关节炎影响的肩部僵硬。使用多种模式，包括结合超声波和湿热的拉伸程序。重点是教一个协调的程序，病人可以在家里独立执行。在罕见的病例中，可能需要注射皮质类固醇来减少炎症，以便患者能够进行适当的操作。

最初，物理治疗包括一个温和的伸展计划和温和的等距运动。急性炎症消退后，物理治疗向主动辅助运动发展。骨科医生在这一阶段的作用是监测ROM以及关节和软组织的状态。

一旦肩袖失效或关节面被破坏，保守治疗就失败了。认识到何时发生这种转变对患者的治疗至关重要，因为迅速的外科治疗已被证明可以极大地改善患者的预后。

脓毒性关节炎

治疗包括冲洗和清创术。虽然一些研究人员已经显示了连续抽吸的满意结果，但标准仍是手术引流，关节镜或开放关节切开术，后者的成功率略高。在严重破坏的情况下，在感染根除后进行延迟的关节置换术相对安全。

骨关节炎

当非手术治疗不再有效的骨性关节炎(OA)，讨论手术选择。主要的手术治疗包括关节成形术。其他可能的手术包括清创和滑膜切除术、关节盂或肱骨截骨术、关节融合术和切除关节成形术。 ^{［8，9，10.，11.］}

关节镜下清创和滑膜切除术已被证明对OA的早期是有效的，只要关节窝仍然存在。一旦后肩胛盂糜烂开始，这种选择不再可行。实施关节周围截骨术的基本原理是重新调整关节，从而在关节受损较轻的部分施加更大的力量。虽然关节周围截骨术在下肢的成功有限，但在肩部行截骨术没有发现长期的益处。

切除性关节成形术需要切除受损的关节面并使肩部形成纤维关节，在感染性关节炎和翻修手术的病例中有一席之地，但根据人工关节成形术的结果，尚未证明是治疗OA的有效形式。关节融合术适用于关节严重破坏、三角肌和肩袖肌功能缺失的个体，或关节置换术失败或感染的患者。在大多数OA病例中，人工关节置换术是首选的治疗方法。

类风湿性关节炎

手术选择包括滑膜切除术和滑囊切除术，肩袖修复术和肩关节成形术。 ^［12.］滑膜切除术适用于对药物治疗无反应的顽固性滑膜炎患者，他们仍然有一致的关节，很少或没有关节破坏的证据。这种手术可以通过切口(开放)或关节镜进行。

关节镜方法通常允许更好，更完整的联合可视化，以及更快的恢复时间。还可以实现转子袖带和效果的清除。

患者选择是决定谁将从滑膜切除术中获益的关键因素。由于长期尝试保守治疗，很少有RA患者可以选择滑膜切除术和滑膜囊切除术。一般来说，外科医生的早期干预可能会更好地为患者服务。

关节置换术是治疗肩关节炎最常见的手术。一旦外科医生决定进行肩关节置换术，就必须解决一些技术问题。

肩袖损伤

对于具有可修复的袖带问题和极少的关节破坏的类风湿性关节炎患者，肌腱套修复在舒适度和功能方面已显示出令人满意的结果。与非类风湿性关节炎患者相比，这些患者的长期预后尚不明确。

这种手术技术包括在肱骨头和肩胛盂以及肱骨头和肩峰之间进行骨融合。像切除关节成形术(如下所述)一样，这项技术已经不再受欢迎，除了少数指征。这些适应症包括严重脓毒性关节炎、肩袖和三角肌缺失导致的关节炎或骨丢失、难治性肩关节不稳、严重骨丢失的关节置换术失败后的抢救尝试。

已经提倡许多手术技术，包括使用各种内部和外部固定装置的关节内和髁状融合。定位手臂一直是辩论的主题，但大多数外科医生都倡导将手臂放在20-40°的展会，20-30°屈曲，25-40°的内部旋转。

融合率仍然相当高，手术并发症发生率非常低。患者满意度约为80%。并发症包括感染、神经损伤、颈部和肩胛骨疼痛，以及无法进行需要外部旋转的日常生活活动。

肩关节置换术的主要指征是不能用保守方法控制的疼痛。功能的改善应被认为是手术的额外好处，而不是指征。

虽然关节成形术的决定应根据每个病人的情况而定，但应满足几个一般指征。例如，患者患肩有严重的残疾，这种残疾与丧失关节能力有关。

此外，应用尽保守措施，肩膀本身应接受手术，有足够的骨量，以保证放置假体

在医学上，患者应能够承受可接受的手术风险，并应了解手术过程，包括风险和限制，以及所需的康复。

关节造形术的迹象

完全肩部更换的具体肩部迹象如下：

• 大多数OA患者，特别是有关节盂偏心磨损的患者

• 炎症性关节炎，有完整的肩袖和轻微的关节盂中央侵蚀

• Capsulorraphy关节病

适应症心脏血管

在以下情况下考虑了比整个肩部更换的技术要求的半轴成形术：

• 肱骨侧严重关节软骨磨损伴粗糙，关节盂磨损少

• 肩袖撕裂关节病或肩关节盂关节炎伴随肩袖撕裂和肱骨上转译头

• 炎症性关节炎和严重的关节盂中央磨损到这样的程度，剩下的关节盂骨块将不足以容纳关节盂组件

• 年轻、需求大的患者(相对指征) ^［13.］

半关节置换术与肩关节相关的具体指征如下:

• 骨关节，绝对没有偏心盂磨损

• 炎症性关节炎伴有严重的关节盂中央糜烂

• 缺血性坏死(AVN)

• 袖口泪动力学 ^［13.］

• 关节盂假体松动翻修术

肩关节置换术的目标和长期风险

关节成形术的目的是恢复盂肱关节的运动、力量、稳定性和平滑，同时提供良好的疼痛缓解。全关节置换术用于肱骨头和关节盂表面严重磨损的患者。后续研究表明，两种疾病的指征有一些重叠。疼痛缓解和术后ROM在全关节置换术中似乎更好和更一致。

必须权衡全肩关节置换术与半关节置换术导致关节盂磨损的长期风险。目前，还没有能够准确比较这些变量的数据。

在一项对5279名30至50岁严重终末期盂肱关节炎患者的研究中，保守治疗无效，作为初始治疗的半关节置换术导致59574个患者年的满意或优良结果（每位患者11.29），平均质量调整生命年（QALYs）增加6.55，而全肩关节置换术（TSA）获得了85969个患者年的满意或优良结果（每位患者16.29），平均QALY增加了7.96。研究人员进一步得出结论，对这一人群进行TSA，而不是半关节置换，更具成本效益，并导致翻修程序的数量大幅减少。 ^［14.］

肩关节置换术绝对禁忌症

肩关节置换术的绝对禁忌症如下:

• 活跃的脓毒症

• 二滴水和旋转器袖带的功能损耗（例如，在腋窝神经麻痹的情况下，在存在的不可修补的旋转器袖口撕裂）

肩关节置换术的相关禁忌症

神经性关节病(夏科关节病)是关节置换术的一个相对禁忌症。虽然可以进行关节成形术并提供一些疼痛缓解(如果存在)，但不稳定性和松动率增加。相反，治疗包括纠正潜在的疾病，如果可能的话

喙峰弓的稳定功能丧失是另一个相对的禁忌症。如果患者由于不可修复的肩峰切除术合并肩袖撕裂而出现较严重的不稳定性，关节成形术可能没有什么帮助。

酗酒和癫痫发作也是危险因素，任何一种情况下发生肩部不稳的几率都异常高。

全肩关节置换术与半关节置换术治疗骨关节炎的比较

骨关节炎是迄今为止全肩置换术最常见的指征， ^［15.］Bryant和他的同事对112例患者进行了系统的回顾和meta分析，发现在至少2年的随访中，对于患有肩关节骨性关节炎的患者，全肩关节置换术比半肩关节置换术提供了更好的功能结果。 ^［16.］

同样，Singh及其同事的一项meta分析发现，在骨关节炎患者中，全肩关节置换术似乎比半关节置换术提供更好的肩关节功能，但这两种方法在其他临床结果(如疼痛评分、生活质量)方面没有统计学上的显著差异。 ^［17.］

Levine和他的同事对30名骨关节炎患者的31例肩关节半关节成形术进行了单一机构的研究，结果显示，平均在术后17年，只有25%的患者对结果满意。 ^［18.］向心性关节盂磨损和原发性骨关节炎患者的疗效优于偏心性关节盂磨损和继发性骨关节炎患者。

全肩关节置换术与半关节置换术治疗类风湿关节炎的比较

添加肩胛盂假体通常是基于以下几个因素，包括肩袖的完整性、支撑肩胛盂假体的肩胛盂骨量，以及在不过度填充关节的情况下插入肩胛盂假体的可用空间大小。

如果肩袖撕裂或无效，肱骨头向近端移位，从而与喙肩弓连接，则应进行半关节成形术。半关节成形术的使用保持了这一平衡点，研究显示出令人惊讶的良好功能结果。

对于保持盂凹和盂肱向心位置的患者，半关节置换术或全肩关节置换术是合理的选择。在这一患者群体中，这两种手术的功能结果都非常好，全肩组的疼痛缓解有改善的趋势。 ^{［19.，20.，21.，22.，23.，24.，25.］}后关节盂磨损的患者，关节盂表面置换是必要的。

对于后关节盂磨损严重且年龄小于50岁的患者，考虑采用肱骨半关节置换术合并关节盂扩孔和可能的非假体表面置换，如筋膜置换术。 ^［26.］

对于内侧关节盂侵蚀严重以致关节盂组件不能得到充分支撑的患者，应进行半关节成形术。关节囊和支撑软组织的周向收缩导致关节体积减小是放置关节盂组件的相对禁忌症。

如果要进行半关节置换术，手术技术应加以改进。例如，喙肩弓应保持完整，以帮助约束假体头部。全肩关节置换术的疼痛缓解程度可能更大。此外，通过去除所有剩余的关节盂软骨表面，从理论上消除了滑膜炎的病因。

骨水泥与非骨水泥的类风湿性关节炎关节置换术

研究表明，近50%的类风湿性关节炎患者存在非骨水泥假体的渐进性松动，而骨水泥假体几乎不存在松动。 ^［27.］然而，这些研究大多采用了用于骨水泥固定的假体。目前的非胶结设计在类风湿人群中的应用情况尚不清楚。

在一系列患有60岁的初级胶质肿瘤性患者中，粘液聚乙烯关节盂组分的存活率比手术后十年粘稠的金属背关眼面部（22％vs 70％）高出三倍。关节盂松动或失败是在聚乙烯中修复的指示，而具有金属对金属接触，不稳定性和转子袖口的聚乙烯磨损是金属背衬组中修复的适应症。 ^［28.］

切除关节成形术

肱骨头的手术切除，虽然在假体出现之前较为常见，但仍然是外科医生的装备之一。程序可以在以下设置中说明:

• 衰弱的患者严重骨折不适合放置假体

• 患者有严重脓毒性关节炎并伴有骨髓炎关节盂或肱骨头

• 伴有骨性和软组织缺陷的关节成形术失败的患者。

在上面的第三种情况下，若干作者报告了适度的结果，可变疼痛缓解。

采用三角胸部入路。头静脉保持侧向，而间隔则发育。然后切开锁胸筋膜，但不是穿过喙肩峰韧带。

肩胛下肌通常在其插入点附近被切入小结节，保持其长度。另一种选择是小结节截骨术，允许肩胛下肌反射而不侵犯肌腱物质。可以用肩胛下肌切开下方的前囊，也可以从上面的肌肉和肌腱上剥离后单独切开。肩胛下肌应完全活动360°，使其自由地离开下膜。

然后根据所选择的植入系统的精确步骤完成肱骨准备。首先，从肱骨头去除周向骨赘。肱骨截骨术是在肩袖止点处进行的，可以是徒手或使用模板夹具。

切口的角度可以设定为与病人自己的角度相匹配，也可以设定为预定的正常角度，大约30度。理想的肱骨切口应该允许肱骨植入物放置在解剖位置，只替换切除的数量。切口的角度应该和假体的角度一致。

对于非骨水泥系统，以髓内棒为基础进行肱骨截骨，有助于将肱骨组件正确定位于肱骨轴的矫形轴。(见下图)

一旦试验组件被放置，外科医生就可以确定是否中央放置的肱骨头组件覆盖切口表面(即，正常的头位于肱骨骨科轴的中央)或是否需要偏心放置的头。(见下图)

接下来接近格伦盂。适当的曝光至关重要。定义中心线和关节盂面上的定心点是第一步。定心点是关节盂面的中点。一旦发现该点，放置了胶质盒夹具，并根据植入式技术手册制备胶质盂。使用适当取向的铰刀归一化眼面孔的定向。铰孔的目标是重新调整关节盂面，去除足够的关盂骨以适合一个部件，并为关节盂组分创造完全圆周的背衬。

然后插入试验组件，通过ROM复位肩关节，评估关节体积、正常形态、肌腱套的完整性和张力。

适当放置的部件允许在90°展开的90°处的臂允许70°的内部旋转，在移除后向导的力后与头部的弹簧背面，并且具有近似的副间旋转的至少40°关闭。最重要的是，替代物应再现正常的结节偏移和头高度，并且应该看起来像正常的解剖胶质环节接头（见下图）。

模块化种植体设计允许在准备阶段有更大的自由度。然后插入假体，通过钻孔将肩胛下肌重新连接到肱骨截骨术上，从而延长肩胛下肌并进一步提供外旋。

当在总肩部狭缝成形术期间出现在整个关节盂组分或不稳定性的术中困难时，可能考虑改变为反向肩部置换术。STEEN等人在连续24名患有Glenohumeral骨关节炎的患者中，由于关节盂试验或持续的后续分部的座位不当，并且发现结果相似，而患有96名患者的肩部关节置换术相比，结果相似。射线照相胶质盂散发在肩关节型患者中的五个中发育，但在反向肩关节成形术患者中没有任何一部分。随着倒肩关节造身术，成本较高，主要是由于植入成本。 ^{［29.，30.］}

手术康复从术中开始。使用三甲醛麻醉促进立即术后康复。适当的组分定位和软组织释放对于适当的术后运动是必不可少的。必须在离开手术室之前实现功能rom。

外科医生不能依靠术后方案来伸展肩部;相反，术后方案只是维持术中所得。最后，在闭合之前，外科医生应该评估肩胛下肌修复张力前最大外旋能力，因为这个度用于设置术后极限。

术后的目标包括恢复无疼痛的肩关节运动和预防并发症。病人通常要住院1-3天。连续被动动作已经被证明是有用的，尽管不是在比较研究中。被动式ROM (PROM)通常在恢复室或术后第一天开始。

前部升高和外部旋转是大多数康复计划中的主动台。这些练习通常在使用非操作臂处于仰卧位执行，以执行所需的运动弧，称为自动。放电前的目标是140°前向高度和40°的外部旋转，这取决于船只修复。

除了ROM练习，等长三角肌加强也可以进行。主动的非等长运动通常在最初的6-8周内受到限制，以防止肌腱修复手术破裂。患者可进行日常生活中的轻活动，鼓励有氧调节。唯一特定的限制是内部的阻力旋转，例如关闭一扇沉重的门。

前6周后，可在方案中加入轻度肌腱套强化。内旋伸展通常是不必要的，因为大多数患者在术前后路半脱位后会有后路囊伸展。术后3个月，患者可恢复游泳、高尔夫、网球和所有其他非接触性运动。

有关患者教育信息，请参阅medicinehealth的患者教育文章骨关节炎．

适当的患者选择，假肢手术的结果是优秀的。患者满意率为86-100%。对于缓解疼痛，大多数研究显示超过90%的有利结果。功能预后落后于疼痛缓解，但大多数患者仍有改善。

一些研究表明，早期干预和关节成形术治疗可带来更好的功能和症状结果，从而加强了保守治疗失败时不应推迟手术治疗的观念。

对21例中年骨性关节炎患者全肩关节置换术的长期结果(8-17年)进行了评估。测量Constant-Murley评分(CS)及其亚组和主观满意度。平均CS从术前的23.3(10 - 45)增加到56.5 (26 - 81;P < 0.0001)，但在中长期随访期间，从62.8(38 - 93)降至56.5 (26 - 81)(P = 0.01)。并对植入物松动的放射学征象进行分析。在中期和长期随访期间，关节盂假体的平均放射透线评分从1.8(0 - 6)增加到8.2 (2 - 18)(p < 0.001)。 ^［31.］

不稳定

肩关节置换术的并发症很少见。肩关节置换术最常见的并发症是不稳，如下图所示，据报道其发生率为2-5%。

有几个因素与不稳定性的发展有关，包括袖带完整性、肩胛盂组件的定位和喙肩峰弓稳定功能的维持。不稳定通常是技术上的错误，包括不适当的种植体大小，版本，或软组织平衡。

不稳定的治疗是基于潜在的原因。髋关节置换术后常见的模式是后路不稳。通常，潜在的原因是未被识别的后关节盂磨损，治疗需要关节盂置换。(见下图)

感染

感染(见下图)是一个可怕的问题。幸运的是，它很少发生(仅在0.1-1%的肩关节置换术病例中)，在肩关节置换术中发生的频率低于其他主要关节置换术。肩膀似乎被赋予了某种保护，可能是由于它有丰富的血液供应。

然而，由于疾病的全身性、免疫抑制、类固醇依赖和组织愈合不良，炎症性关节炎患者比退行性关节炎患者的风险更高。

当感染发生时，必须立即进行手术治疗。敏感微生物的早期感染可以通过积极的冲洗和清创治疗，通常还可以通过长时间的静脉注射抗生素治疗。如果有耐药生物体，或亚急性或慢性感染，则需要去除假体进行清创。

如果肱骨骨托足够，放置抗生素浸渍间隔以保持软组织张力是更好的。假体再植的规则与人工髋关节置换术的规则相似。

关节窝的放松

全肩关节置换术的另一常见并发症是关节盂松动。每年报告的频率约为1%。

肩胛盂松动与全层肩袖撕裂之间存在很强的相关性。

Matsen和他的同事们创造了“摇摆马关节窝”这个术语，用来描述在缺乏有效的关节套机制的情况下，关节窝的上部剪力对关节窝的影响。 ^［32.］因此，在全层肩袖撕裂的情况下，关节盂假体植入是禁忌的。

肌腱套不足

一个有缺陷的肩袖可能会撕裂，这可能会导致肱头上移。请看下面的图片。

在术后早期，肩胛下肌问题是一个主要问题。术后早期肩胛下肌可能撕裂。另外，肩胛下神经也可能在肩胛下肌活动时受伤。几乎所有接受肩关节置换术的患者在关节置换术后的最初几个月都有肩胛下肌功能衰弱，其特征是腰椎提力或腹部推力不足。

肩胛下肌破裂的典型体检结果是被动外旋突然急剧增加。由于假体假体的存在，成像变得复杂，但超声检查可能对模棱两可的病例有帮助。晚期袖带撕裂通常累及冈上肌，主要与肱骨假体的上位或内翻位置或肱骨假体过大而导致关节填充有关。

其他手术并发症

肩关节置换术的其他并发症包括断裂，血栓栓塞，异位骨形成。骨折通常发生在肱骨侧，原因是过度扩孔或脱位导致的软组织松解不充分。异位骨化是常见的，但很少有临床意义。

有几种可能性存在未来的管理关节炎的肩膀。希望目前正在完善的膝关节软骨移植技术能更多地应用于盂肱关节。关节盂置换术未来可能会有改进，包括改进组件设计、更好的材料和改进的固定方法。

最后，外科医生将对非人工关节成形术进行更多的试验，特别是在关节盂侧。半关节成形术联合关节盂筋膜表面置换已被用于治疗少数年轻患者的骨关节炎。 ^{［33.，34.］}这些努力可能会继续下去。