腰椎骨折脱位

更新时间:106,2020
  • 作者:费德里科·C·维纳斯博士;主编:Jeffrey A Goldstein医学博士更多…
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概述

实践要点

每年,北美超过150,000人维持椎体骨折。胸腰椎和腰椎的伤害构成了这些骨折的大部分骨折。骨灰毁灭伴随的直接神经系统损伤导致每年近5000例截瘫患者。伤害的机制和严重程度反映了机械化和风险的培训。

自从Mixter和Barr首次描述了治疗腰椎间盘疾病的手术程序以来,脊柱手术的目标一直是神经减压和保持正常的解剖和生物力学。许多研究人员试图根据假定的损伤机制来定义稳定性并推荐治疗方法。

在20世纪30年代,Watson-Jones将脊柱骨折视为纯屈曲骨折,并采用超伸型石膏进行治疗。1949年,Nicoll报告了166例煤矿工人的胸腰椎骨折,并将这些损伤分为前楔骨折、侧楔骨折、骨折脱位和神经弓骨折。1949年,Nicoll试图用解剖学分类来定义稳定型和不稳定型骨折。在他看来,稳定的主要决定因素是棘间韧带的完整性。

后来,Holdsworth介绍了第一个现代分类,这是基于脊柱稳定的两柱理论。这种分类对了解胸腰椎损伤有重要影响。

在20世纪80年代,Denis提出了三列脊柱不稳定理论,这仍然被广泛接受,因为其简单和解剖学描述。该提案是基于412胸胸脊髓损伤的细致分析。

在英国,路德维希·古特曼(Ludwig Guttman)在20世纪40年代率先提出了当前脊髓康复的概念。在此之前,脊髓损伤患者的第一年死亡率为80-90%。大多数患者出现压疮或尿脓毒症,导致死亡。Guttman通过牵引和姿势复位实现了脊柱骨折复位,革新了护理技术,并引入了综合康复计划。通过这些方法获得的死亡率和发病率的显著降低与这些病例无望的看法相反,并导致创伤脊柱的手术稳定被认为是合乎逻辑和实用的。

最初的脊柱内固定尝试使用钢丝和螺钉固定脊柱骨折,第一次报道是在19世纪末。然而,这些材料不适合内固定。金属放在组织中会受到电解作用。1930年,一种由铬、钼、钨和钴组成的合金Vitallium被用于内固定。

然而,在第二次世界大战之后,当罗杰斯描述了梭菌的接线技术时,脊柱仪器的显着进展不会发生。同样在20世纪40年代,Harrington推出了分心杆固定系统,虽然被引入治疗脊柱侧凸,但发现可用于减少和稳定脊柱骨折。1945年,Cloward介绍了后腰椎间融合的技术。在20世纪70年代在墨西哥,Luque推出了Sublaminar接线技术,与使用棒相结合。

20世纪80年代,脊柱器械系统激增。法国的罗伊·卡米尔发明了现代椎弓根螺钉。法国的科特雷和杜布塞特开发了一种由杆、多钩和螺钉组成的系统。在治疗胸椎损伤时,该系统迅速取代了Harrington牵引杆和Luque杆结构。从那时起,基于Cotrel和Dubousset引入的系统,多种系统已可用于脊柱的器械固定。

本文审查了急性腰椎骨折的诊断和管理。(有关更多信息,请参阅腰椎压缩骨折腰椎创伤影像。

外科医生根据骨折的稳定性、脊髓或马尾受压的放射学证据、病人的神经学检查和病人的整体状况决定是否在急性情况下进行手术。一般来说,减压手术不适用于持续时间超过48小时的完全性损伤患者,建议对部分脊髓或马尾损伤患者进行减压手术。

在选择外科方法时必须考虑许多因素,包括骨破坏程度,相关韧性损伤,患者的神经缺陷,年龄和医疗状况以及其他相关伤害的程度。

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解剖学

解剖学上的组件

腰椎包括五个椎骨的移动段,它位于胸腔和骶部的相对固定的段之间。胸椎被附着的肋骨和肋骨肌肉稳定,而骶骨区段被融合,提供髂骨稳定的铰接性。

与颈椎和胸椎相比,腰椎特别大和重。椎体较宽,椎弓根较短较重,横突比其他脊柱节段更向外侧和腹侧突出。板层在垂直方向上比身体短,并由强壮的韧带连接。棘突比胸椎和颈椎的棘突更宽更强。

椎间盘由两部分组成,纤维环和髓核。环是位于椎间盘边缘的一个致密纤维环,与椎骨有牢固的附着,用于限制髓核。

因为腰椎必须传递在上半身之间产生的所有压缩,弯曲和旋转力,所以它被强大的肌肉组织和韧带包围。

生物力学

腰椎是一种复杂的三维结构,能够屈曲,延伸,横向弯曲和旋转。运动总范围是在各个椎骨之间发生的有限运动的总和的结果。强肌肉和韧带对于支持骨骼结构以及运动开始和控制来说至关重要。

在屈曲期间,椎间盘向外压缩,椎管加宽。关节过程的一些滑动运动发生在Zygapophyseal关节中。该运动受到后韧带复合物和背部肌肉的限制。

腰椎的伸展受到限制,导致椎间盘后部受压和椎管狭窄,同时伴有关节突关节的滑动。前纵韧带、腹肌、椎板和棘突限制了腰椎的伸展。

横向弯曲涉及椎间盘在凹面上的横向压缩并在凸面上的Zygapophyseal关节滑动分离。Zygapophyseal关节的覆盖在凹面上发生。跨旋转韧带限制了脊柱的横向弯曲。

腰椎的旋转涉及压缩血管纤维纤维。它受到小关节和iliolumbar韧带的几何形状的限制。

如果不考虑颈椎和胸椎的同步运动,就不能考虑腰椎的运动。整个脊柱在所有运动平面上作为一个整体运动。脊柱的每个部位都有其特有的弯曲度。这些曲线允许一个直立的姿势,同时保持重心在骨盆和下肢之上。大多数旋转是由颈椎完成的;屈曲和侧弯是颈椎和腰椎的主要功能。

椎间盘厚而结实。纤维环接受从一个椎体传递到另一个椎体的大部分力,它被设计用来抵抗张力和剪切力。髓核的设计最好能抵抗压缩力。它主要接受来自椎体的垂直力,并以径向方式将它们重新分配到水平面。这种结构允许椎间盘消散轴向载荷。

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病理生理学

负责脊柱骨折的力量如下:

  • 压缩
  • 屈曲
  • 扩展
  • 旋转
  • 分心
  • 一种或多种力量的组合

最常见的急性骨折是压缩骨折或由突然轴向负荷引起的椎体终板骨折、腰肌起源引起的横突撕脱、棘突撕脱和过伸引起的关节间肌急性骨折。

骨密度下降的患者椎体压缩更常见。 [12]在青少年中,找到底板骨折或特性撕裂性骨折是相对常见的。所有这些伤害一般都是稳定的,愈合的固定和非诊断。 [3.4.]

棘突骨折可能是由于脊柱后端的直接创伤或强行屈曲和旋转造成的。这些损伤通常与神经功能缺损无关。肌肉剧烈收缩或直接外伤可导致横突骨折。例如,橄榄球头盔撞击背部可能会导致脊柱或横突骨折。尽管它们的外观相对无害,但这些骨折会导致腹膜后间隙大量出血,导致急性贫血要么肠梗阻。

急性创伤纺锤鸟带通常与主要创伤有关,通常是由极端过度伸展引起的。虽然患有抗损伤的新骨折的患者可能存在于损伤时存在的滑差,但是在几年后可能发生在剪切载荷下作为不能维持的剪切载荷的磁盘退化。 [5.]

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病因学

由Duck​​er和Perot建立的国家脊髓损伤登记处报道,40%的脊髓损伤是由机动车事故(MVA)引起的, [6.7.]20%跌幅,40%由枪伤(GSW), [8.]体育运动会, [9.]工业事故和农业事故合并。这种伤害也可能是虐待儿童的结果。 [10.]

与MVAs相关的损伤严重程度范围从轻微软组织挫伤到截瘫和死亡。与碰撞的类型和严重程度、车辆类型和安全约束的使用有关的许多变量对脊髓损伤的频率和严重程度有影响。

从1966年至1972年录取ranchoLOS amigos脊髓损伤中心的患者分析表明,GSW只有MVA是创伤性截瘫的原因。在南佛罗里达州的一系列脊柱伤害患者中,GSW引起了34%的伤害,MVA造成了28%;剩余的伤害归属于下降(19%),有关的伤害和水有关的伤害(8%)和其他原因,包括工业事故(12%)。在南非49例研究中,见Le Roux和Dunn。 [8.]

在对在伊拉克和阿富汗阵亡的5000多名军人进行尸检后,Schoenfeld等人发现,其中38.5人至少有一处脊柱受伤。这一比例高于此前的预期。 [11.]

棘突骨折可由脊柱后部直接外伤引起,而肌肉剧烈收缩或直接外伤可导致横突骨折。 [12.]直接的创伤也会导致关节突骨折。

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流行病学

事故是美国死亡,心脏病,癌症和中风后的第四个主要原因。每年,事故占每10万人的约50人死亡。这些死亡,大约3%是脊柱骨折的直接结果脊髓损伤(SCI)来自创伤。北美超过150,000人每年维持椎体柱的骨折,其中11,000名患者维持Scis。 [13.]

由于腰椎相比,胸腰椎和腰椎是骨折的最常见的部位,而与腰椎相比,腰椎脊柱的高血液。 [14.]脐带或甲状腺损伤的损伤发生在大约10-38%的成人胸骨骨折和多达50-60%的骨折脱位。没有神经系统后果的骨损伤率无疑更高。但是,由于缺乏准确的报告,统计数据是不可靠的。 [15.]

高比例的腰骶部骨折发生在30岁以下的个体中。近60%的患者具有严重禁用赤字。每年,大约12,000人维持脊髓损伤的脊髓骨折,4200人死亡,在到达医院之前死亡,近5000名患者开发截瘫,初步住院期间额外的1500人死亡。

在一项针对海军飞行员的研究中,每年每10万名飞行员中有12.8例发生胸腰椎骨折。直升机坠毁和跳伞事故占骨折的73%,神经损伤发生在10%的飞行员。

由于各国在数据收集和报告方面的差异,很难确定国际脊柱骨折率。在发达国家,交通事故似乎是脊柱骨折和脊髓损伤最常见的原因,而在欠发达国家,最常见的原因似乎是摔倒。

骨质疏松症是脊柱压缩性骨折的已知危险因素。 [16.17.]在西班牙卵座卵型骨质疏松症患者的分析中,椎体骨折的患病率范围为17.4%至24.6%。骨折在女性中比男性更常见,并且在50-65岁的男性中看到了相对高的椎体骨折。 [1218.]小梁骨评分(TBS)可能被证明是用于评估骨质疏松症的裂缝风险的互补工具。 [19.20.]

在北京北京的402名妇女的研究中,椎体骨折的患病率为50-59岁的群体为5%,患有80岁或以上的女性患者37%。 [21.]另见具有已知骨矿物密度(BMD)的裂缝指数计算器。

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预后

腰骶部骨折患者的预后和预后取决于他们的神经状况。无神经功能缺损或部分功能缺损的患者一般预后良好,而完全损伤的患者仍然截瘫。其他因素(如年龄、共病条件、相关损伤和一般医疗并发症)也对预后有影响。

尽管存在关于钝性创伤后脊柱断裂固定的最佳定时的普遍共识,但早期固定(损伤72小时内)的潜在优点包括早期的患者动员,可能是与肺炎有关的脓化合物并发症。

在原来的SCI存活的患者具有较高的残余发病率。维持Scis的患者的长期存活表明,损伤后约80%的脊髓损伤患者患者损失10年或更长时间,与97%的正常10年期预期寿命相比。对于具有不完全损伤的患者,患者的生存率远低得多。有关脊柱骨折的直接医疗费用的研究,请参阅范德罗尔等。 [22.]

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