颈椎类风湿关节炎

颈椎是类风湿性关节炎(RA)的第三常见部位，仅次于跖趾关节和掌指关节。类风湿性脊柱炎主要累及颈椎;累及胸椎或腰椎是罕见的。(相比之下,强直性脊柱炎主要累及骶髂关节和腰骶棘。 ^［1］）由于破坏滑膜关节，韧带和骨的破坏而发生解剖学异常。

颈椎类风湿性异常一般可分为以下3类，可单独或联合观察:

• atlantoaxial不稳定(AAI)
• Odontoid的优越迁移（SMO）
• subaxial sublutation

AAI，或半脱位寰（AAS），是最常见的异常（见下面的图）。AAS可以是固定畸形或可以是部分或完全还原的。

齿状突（SMO），第二最常见的异常优越的迁移，具有交替被称为颅沉降，pseudobasilar内陷，或齿状突的垂直/向上转。 ^［2］（参见下面的图片）。

在多个级别中可以看到亚曲率，最不常见的畸形。它产生了活泼的畸形。

看到类风湿性关节炎和强直性脊柱炎和未分化的脊椎病有关这些主题的更多信息。

看到类风湿性关节炎：进出联合是一个临界图像幻灯片，以帮助识别RA的显着特征以及这种毁容疾病的特性表现形式的迹象。

对于患者教育信息，见类风湿性关节炎和类风湿性关节炎药物．

虽然类风湿关节炎的发病机制尚不完全清楚，但目前的理论表明，这些患者的滑膜细胞慢性表达一种抗原，触发类风湿因子(RF)的产生，一种针对其他自体免疫球蛋白的免疫球蛋白分子。炎症反应开始，包括免疫复合物的形成、补体级联反应的激活和多形核白细胞的浸润。

增生的成纤维细胞和炎症细胞在滑膜内产生肉芽组织，称为类风湿血管。血管翳产生能破坏邻近软骨、韧带、肌腱和骨的蛋白水解酶。破坏性滑膜炎导致韧带松弛和骨侵蚀，导致颈椎不稳和半脱位。 ^{［3.，4，5］}

寰枢椎半脱位是由寰枢椎、寰齿状突、寰枕关节以及齿状突和横韧带之间的滑囊(见下图)的侵蚀性滑膜炎引起的。仅横韧带损伤可导致约3-4毫米的半脱位。 ^［6］

Odontoid的优异迁移归因于疗法和寰枢膜关节的侵蚀和骨质损失（参见以下图像）。

轴下半脱位是由于关节面、椎间盘和棘间韧带破坏所致。相比退行性的脱脂疾病C2-C3和C3-C4的参与是常见的，并且很少看到骨赘。

许多研究者试图阐明类风湿关节炎(RA)的自然史，因为它影响颈椎，他们的发现有很大的差异。 ^{［7，8，9，10.，11.］}

的白人人口在美国和欧洲的0.8％受RA，颈痛报道患者40-88％。颈椎参与在RA的发病率范围是从25％至80％，取决于所应用的诊断标准。 ^［12.］然而，只有7-34%的类风湿性关节炎患者有神经缺陷。有相当数量的x线照片不稳定或颈部疼痛的患者没有发展为神经功能缺陷。 ^［13.］

颈椎的受累通常在疾病过程的早期开始，通常与周围疾病的程度相同。在三种受累类型中，寰枢椎不稳(AAI)是最常见的，发生在高达49%的患者中。 ^［14.］大多数半脱位为前脱位，约20%为外侧脱位，约7%为后脱位。38%的类风湿性关节炎患者出现齿状突上移(SMO)。在10-20%的患者中，轴下半脱位被视为一种独立的病理实体。

一项对2750例RA患者的meta分析发现，以下是颈椎受累于RA的重要危险因素 ^［15.］：

• 女性性别
• 类风湿因子阳性
• 长期皮质类固醇治疗
• 外围关节侵蚀
• 年轻的年龄
• ra持续时间
• 疾病活性较高的标记（即升高的红细胞沉降率[ESR]，C反应蛋白[CRP]水平，疾病活动评分[DAS]）

Subaxial Subluxation（SAS）也在之前开发上部颈椎融合． ^［16.］在25名患者的一系列中，在atlantoaxial融合后48％开发出SAS。然而，在初始手术后5年后，SAS不需要进一步的手术。 ^［17.］

宫颈受累的可能性似乎增加与风湿性疾病的持续时间。许多患者不稳定性不发展的神经后遗症疼痛和放射学标准;神经功能缺损仅见于病例7-34％。然而，患者的类风湿性关节炎寰半脱位（AAS）10％可以从被其突然死亡前未识别脑干受压死。 ^［18.］

类风湿性关节炎是一种全身性疾病，患者可能有不同程度的全身虚弱。 ^［19.］这种患者的术后疗程可以通过脆弱的皮肤和伤口愈合不良，复杂。缺乏术前营养状况和皮质类固醇依赖可能会使伤口愈合问题和促进感染。 ^［20.］

年龄、性别、瘫痪持续时间、术前寰牙间隙(ADI)和下轴半脱位滑脱百分比均与神经功能恢复无关。术前神经功能缺损的程度与神经功能恢复有关。对于术前神经功能缺损较严重的患者，结果似乎不太有利。Casey和同事报告说，在Ranawat III级患者中，58%的门诊患者(IIIA级)在手术后达到I级或II级。相反，只有20%的非门诊患者(IIIB级)术后改善至I级或II级。 ^［21.］

放射学参数也被证明可以预测术后神经恢复。Boden等报道，术前后路ADI (PADI)小于10 mm的AAS患者运动功能恢复较差。 ^［22.］在叠加SMO的情况下，只有在术前PADI至少13mm时才能看到临床显著的神经恢复。对于轴下半脱位的患者，术后残留的轴下管直径小于14mm的患者恢复更少。

类风湿性脊柱炎患者的颈椎融合患者的临床成功率为60-90％。 ^{［23.，24.，25.，26.，27.，28.，29.］}这种广泛的范围是部分原因是临床成功的定义和手术时疾病严重程度的变化。神经系统改善的率也很大，范围从27-100％。 ^{［23.，24.，25.，26.，27.，30.，31，32］}Peppelman等人报道，90例AAS患者中95%的手术治疗改善了至少一个Ranawat级，76%的联合AAS和齿状突上移位(SMO)患者有神经功能改善，94%的孤立性轴下半脱位患者也有神经功能改善。 ^［33］

在58例寰枢窦不稳定性患者中对分流螺钉固定（TAF）和C1横向质量大众椎弓根螺钉固定（C1LM-C2P）之间的手术结果进行了比较，发现融合率，临床结果或并发症中没有统计学意义。在97％的患者中获得骨融合，接受TAF的患者和100％接受C1LM-C2P的患者。并发症（无论神经系统劣化）是电缆松动，在TAF组中的螺旋孕口，并侵犯C1LM-C2P组中的椎管和椎管。 ^［34］

该人群的非责任估计为5-20％。许多这些unulions可能是无症状的，所以管理应该是个性化的。

一些气道难以插管。插管过程中的过度创伤可能是术后呼吸问题的原因。在患有与类风湿性关节炎有关的问题的宫颈脊柱上的128个连续后作业中，WattenMaker等人报告在没有纤维辅助的没有纤维辅助的患者拔管后拔管后的上气道阻塞的14％发生率，而纤维化患者的1％发病率为1％． ^［35］

据报道，围手术期死亡率高达5-10%。然而，死亡率可能与潜在疾病的严重程度有关，而与手术本身无关。 ^［36］

颈椎的类风湿涉及是系统性疾病过程中的一个元素。宫颈受累通常与手和手腕侵蚀的程度相关。宫颈受累也与类风湿性结节的存在和皮质类固醇的使用有关。经典上，颅脑颈部疼痛通常与枕骨头痛有关。

症状

提供供应脊柱三血管核的C2感觉纤维的C2感觉纤维会导致面部疼痛。提供较大耳穴神经的C2感觉纤维的压缩可能导致耳痛。枕腔内痛导致C2感觉纤维的压缩，供应枕骨神经。

应仔细寻找有脊髓病症状的病史。患者可能会出现虚弱、耐力下降、步态困难、手感觉异常和丧失良好的灵活性。可发生肢体感觉异常和肠及/或膀胱障碍。

可能会发现椎基底动脉供血不足，特别是在寰枢椎不稳(AAI)患者中。主诉包括眩晕、失去平衡、视觉障碍、耳鸣和吞咽困难。类似的症状也可由脑干的机械性压迫引起。

在一些患有AAI的患者中，颈部屈曲产生折叠或头部“下降”的轰动。这可以在物理检查上再现，其中可以在颈部屈曲下理解可触及的“沟槽”， ^［37］颈部运动可以通过躯干或进入四肢也引诱shocklike感觉（即，Lhermitte符号）。

身体发现

这些病人的情况经常被周围类风湿性疾病的严重程度所混淆。这些病人的虚弱也可能是由于腱鞘炎、肌腱断裂、肌肉萎缩、周围神经受压或关节受累，使神经功能损害不那么明显。脊髓病的征象应引起对颈椎病受累的怀疑。颅神经功能障碍可继发于齿状突压迫髓核。晚期脑干压迫患者的其他罕见发现包括垂直眼震和Cheyne-Stokes呼吸。

Ranawat分类法可以根据类风湿脊髓病患者的临床病史和物理表现对其进行分类。 ^［38］这种分类对确定手术后神经恢复的潜力有一定的作用，分类如下 ^［38］：

• I类-无神经缺陷
• II类 - 主观弱点，脱敏和过度折叠
• IIIA类 - 客观的弱点和长迹标志;病人仍然是矛盾的
• IIIB类 - 客观的弱点和长迹标志;患者不再走动

类风湿因子血清阳性已经与更广泛的宫颈受累。如神经系统受累的预测中使用类风湿因子尚未确定;因此，它并没有在患者的监测与宫颈受累类风湿性关节炎的作用。

所有类风湿关节炎患者应该有颈椎X光检查，因为宫颈受累可保持无症状。成像模态包括平片，磁共振成像（MRI），polytomography，和计算机断层摄影（CT）扫描。虽然脊髓病在任何特定患者发病的预测是困难的，人口众多的患者的研究试图建立参数预测通过影像学检查神经系统受累。 ^{［13.，39，40］}

在怀疑类风湿性脊椎炎初始成像评估应包括颈椎平片，包括侧屈伸视图。一些测量，可以帮助直接管理可以在X线平片制成。 ^［41］

AADI测量

传统上，寰齿前间隙(AADI)一直被用于监测类风湿性关节炎患者。AADI是C1前环后缘到齿状突前表面的距离。成人AADI超过3毫米或儿童超过4毫米被认为是异常。许多作者建议对大于8mm、9mm或10mm的患者进行手术治疗(见外科治疗)。

虽然AADI常用来监测颈椎受累患者，但一些调查表明，AADI不能可靠地区分神经完整的患者和神经缺陷的患者。 ^［42］这部分是由于进行性半脱位所发生的三维变化。随着畸形的发展，寰椎前弓沿前下方向移位，齿状突上移(SMO)合并寰枢椎不稳(AAI)。随着SMO的持续，AADI降低，尽管这种垂直易位与更不利的预后相关。

Boden和Associates通过检查Aadi的敏感性，特异性，准确度和正负预测值来证明这种缺陷，以基于不同的临界间隔预测瘫痪（见下表）。 ^［22.］例如，提高的截止值用于8毫米至10毫米AADI增加了从58％特异性90％，但会降低从59％至35％的灵敏度。

PADI测量

前寰枢轴分子化合物也可以通过后朝状间隔（PADI）来评估，如来自椎体的后边缘到C1的椎板的前缘。由于滑膜庞纳斯可以占用1-3毫米的复古 - Odontoid空间，因此该间隔不代表电线可用的真实空间。帕迪被推荐为神经系统妥协是否发展的更可靠的预测因子。

PADI的用在涉及73名患者长期系列传统AADI比较。 ^［22.］使用14mm或更小的关键垫导致灵敏度（检测瘫痪的能力）97％，使用Aadi优于该水平。更重要的是，使用14毫米的关键PADI的负预测值上升至94％。因此，如果PADI大于14毫米，则患者不会瘫痪有94％的几率。这种高负预测值使得PADI作为筛选测试非常可靠。

对于AADI和PADI的比较，请参阅下表。

表格前寰牙间距(AADI)和后寰牙间距(PADI)预测类风湿关节炎患者瘫痪的可靠性（在新窗口中打开表）

SMO评估

已经使用各种测量来评估SMO。所有这些测量都试图识别和级别侵占通常由脊髓和脑干占用的空间的侵蚀程度。不幸的是，其中许多很难重现。下面的图像描绘了一些相关的测量。

McGregor系列已成为最一致的参考，因为它将硬腭的后边缘连接到枕骨最尾部。垂直沉降在此通过迁移Odontoid以上这条线以上超过4.5mm来定义。

Redlund-Johnell线评估枕部- c2复合体。该值测量的是轴体下缘中点到McGregor线之间的距离。男性小于34毫米和女性小于29毫米被认为是异常，与神经损伤的风险增加相关。 ^［43］

利用横向射线照片，Ranawat指数在C1-C2段中靶向疾病。沿着垂直轴的垂直轴从C2的椎弓根从C2的椎弓根中汲取线，直到与连接C1的前拱和后拱的线相交。值小于13毫米的值是垂直沉降的诊断。

麦克雷线连接枕骨大孔的前面和后面。齿状突的上尖不应突出于这条线之上，通常应在枕骨孔前缘以下1cm处。

张杯线从硬腭的后边缘抽取到孔孔甲板的后缘。这条线上方6毫米的Odontoid尖端的投影被认为是病理学的。然而，牙孔剧团的边缘常被难以划描绘而没有断层照片。

亚胃部的椎管椎管内椎间子术

平片，可以在检测轴下椎骨半脱位是有用的。从历史上看，这些半脱位已向前毫米或下椎体的总前后径的比例滑定量上颈侧X线片译。然而，最近，轴下管的矢状径已被证明具有存在和瘫痪的相关成分的程度往往比不滑椎的百分比。患者为13毫米或更小管直径为在神经系统受累的风险较高。

下面的图像示出了从与组合SMO和轴下半脱位的患者谁接受枕颈融合和侧块电镀宫颈X光片。

磁共振成像(MRI)提供了一种增强的能力来显示脊髓压迫的程度，特别是当由于血管翳。 ^［44］Dvorak及其同事们表明，三分之二的寰枢塔基因子术（AAS）的患者的直径大于3毫米。 ^［45］因此，在普通射线照片上测量的骨架直径可能不代表电线可用的真实空间。Kawaida等，当可用于帘线的空间（如MRI测量）的空间为13mm或更小时，所有患者都展示了类风湿性关节炎的脊髓压缩。 ^［46］

在MRI上，宫颈划分的角度是来自Odontoid（Smo）的优异迁移的脐带变形的有效指标。该角度包含沿着颈线的前面的线和沿髓子绘制的线。正常范围为135-175°。角度小于135°表示基础内部的内部侵入，并与myelopathy相关联（参见下面的患者示例的图像）。

从历史上看，断层图像对于定量基础肠道的程度和测量异常射线照相患者的患者更准确地定量基础侵入程度和测量前（AADI）和后（PADI）的antantodente间隔。然而，具有矢状和冠状重新格式化的计算机断层扫描（CT）扫描主要是所占的双体层析成像。CT扫描结合鞘内对比提供了优异的骨棒细节，并能够检测滑膜Pannus的脊髓压缩。

虽然磁共振成像（MRI）的非侵入性的性质使它成为优选的方式为这种类型的评价，CT造影是治疗禁忌MRI有用。

基于颈椎类脊柱和瘫痪预测因子的类风湿性累积的自然病史，可以开发出对类风湿性关节炎和类风湿性脊髓炎的外科和类风湿性脊柱炎的方法。

正如博登所建议的，3个进球应该牢记在心。 ^［47］第一个进球是避免避免不可逆的神经系统缺陷的发展，因为具有更严重缺陷的患者的恢复较少，发病率较高。第二次目标是防止无法识别的神经压缩猝死，正如类风湿性关节炎的最多10％的死亡中。 ^［18.］最后，患有与不稳定的影像学证据类风湿性关节炎一半没有症状，最好是避免手术，如果病人能够被识别为一个谁最有可能不会发展神经系统的问题。

类风湿累及颈椎的非手术治疗是支持的。早期积极的医疗管理在全球意义上是重要的，因为宫颈受累与疾病活动相关。为了舒适起见，可以使用衣领。僵硬的颈圈很可能不能防止半脱位;然而，它们可以通过限制伸展来防止畸形的复位。 ^{［48，49］}这种人群的皮肤敏感性也导致刚性矫形器的问题。被监测的患者需要仔细监测长道标志或旨在临时神经系统妥协（见普通放射线照相）的放射线摄影。

由于神经系统症状与不稳定指标的相关性差，识别迫使神经系统缺陷的患者的患者难以忽视。因此，普遍接受的手术指示速度缓慢。然而，类风湿性关节炎或特别是类风湿性脊柱炎，具有难治性疼痛，清楚明显的神经系统折衷或对磁共振成像（MRI）的内在脊髓信号变化的患者通常是外科手术干预的候选者。

争论围绕患者的伴随或没有疼痛，无神经缺陷和射线照相暗示不稳定的患者。为了促进对手术指示和围手术期细节的理解，他们的病理病变对这些患者的分类是有帮助的。 ^{［50.，51.，52.，53.，54.，37］}

类风湿性脊柱炎的手术禁忌症包括表明患者不能忍受手术压力的身体状况，例如不稳定的心绞痛或者最近心肌梗塞或中风。 ^［55.］有可能菌血症活动性感染也将是一个相对禁忌手术，尤其是在计划仪表的设置。病人的医疗条件应与任何计划的外科手术操作前进行优化。

atlantoaxial sublexation

当它们的外侧宫颈射线照片显示后宫颈射线检查（PADI;从薄片后边缘的C1的椎板的前缘）大于14mm时，可以观察到患有AAS的患者和肌钙分离的症状或肌钙分子的迹象。帕迪尺寸小于14 mm的患者应具有磁共振成像（MRI）研究，以确定脊髓可用的真实空间。对于脊髓可用的空间的MRI发现少于13毫米，颈部型角度小于135°，通常是手术稳定的适应症。

手术的类型取决于半脱位是否可复位，个别外科医生的偏好和经验，以及患者的病情。如果畸形可以复位，可以通过多种技术完成寰枢椎后路融合。 ^［56.］

Gallie报道了1939年对后寰枢膜关节瘤的技术，这是一种以来以来已经用不同的修改使用的技术。 ^［57.］本质上，该手术包括用钢丝环固定一块自体骨移植物到寰椎后弓和轴棘突。虽然在技术上简单易行，但旋转稳定性和平移稳定性不如其他技术。下图描述了一个改进的加利聚变。

Brooks Fusion使用2个后护理女性的自体组织移植物，通常用子胺线连接。双侧固定提高了旋转稳定性。多铃钛电缆越来越多地青睐单丝不锈钢线，因为轮廓的强度和易于易容易性，以及术后磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）扫描成像品质。然而，使用子胺线或电缆固定的所有技术都具有在通过或从植入后期失效期间脊髓损伤的潜在风险。另外，地图集的后拱可能是骨质疏松或部分缺陷的，从而限制了其使用。下面的图像描绘了粗鲁型融合。

通过C1-C2横向螺钉固定可以实现立即多向稳定性，如下面的图像所示。 ^［58.］

螺钉通过进入C2关节突的下侧面，穿过C1-C2关节突关节，然后进入C1侧块后插入。安全插入需要充分了解上颈椎解剖和暴露C2椎弓根内侧边界。 ^［59.］应仔细审查术前CT扫描，因为一些C2椎弓根可以具有小直径，横向质量可以部分地被复位，或者椎动脉可以是超级的。这些条件妨碍了安全的横向螺杆放置。如果在侧块中存在良好的骨骼，则患者可能只需要颈部套管。然而，固定差的患者可能术后需要卤素设备。

不可复位畸形和后路压迫的患者可以通过C1椎板切除术和经关节稳定治疗。具有不可复位畸形和前路骨压迫的患者可采用前经口入路减压，特别是在终末期。 ^{［60.，61.］}这条途径具有几个困难，例如伴随颞下颌疾病，术后感染和咽部粘膜水肿的患者口腔有限。但是，有几位作者使用此程序报告了良好的结果。这种技术通常是后稳定作为2级，当天的过程。

Iacoangeli和同事报道了鼻内镜odontoidectomy（EEO）前壁C1拱提供备用满足在17类风湿关节炎患者为不可约腹侧颅颈结（CVJ）病变的长期结果。此外，前部C1拱的保存和前CVJ的重建防止需要后路融合2个例。 ^［62.］

谁是病人健康（Ranawat I类和II类）（见神经系统缺陷的分类）可以与枢椎稳定和融合独充分治疗，即使是在束缚畸形的存在。一些学者建议患者与增生retrodental血管翳腹侧经口减压进行治疗前脊髓压迫。然而，已经记录了retrodental血管翳的骨吸收如果稳定的后路融合得以实现。 ^［63.］在这些选择中，用后融合的初始处理，然后是MRI和临床随访是最常见的。如果Pannus不反相和神经系统缺陷持续存在，则可以进行后期传输减压。

odontoid的优越迁移

即使在没有神经缺陷的情况下，患有任何程度的基础侵害的患者也应具有屈曲的MRI研究以评估脊髓压缩。在任何脐带压缩或神经系统缺陷的任何患者中应考虑外科治疗。术前，宫颈牵引可用于尝试逐渐减少。

枕颈融合是首选的患者SMO的过程。几种装置已经被描述，从线环固定补充有水泥或金属网，轮廓棒，以及最近，板和螺钉tricortical骨移植物（参见下图）。 ^{［64.，65.］}

与钢丝固定技术相比，钢板固定更牢固，假关节率更低。 ^［66.］具有电镀的枕腔融合通常涉及通过预制板在荧光透视引导下将其拧入C2座位。这允许更容易地随后在横向肿块中和枕面上的亚螺纹放置。螺钉通常没有放在片内以上以避免颅内静脉窦。

虽然内部桌子在地方可以薄，但是孔距中线钻2-3厘米，孔雀原麦芽和横向窦之间的中途均为安全。无论使用哪种植入技术，应始终执行自体骨移植。如果畸形是不可缩短的牵引力，则应被认为是向后或前后（基于压缩的位置）的减压，如上所述，应该被认为是融合的辅助。这些患者的前脉压力主要是骨质，而不是滑膜豆类。因此，腹侧路线提供更可靠的减压。

subaxial sublutation

患者下轴半脱位，没有神经功能障碍的证据可以观察到。平片足以用于监视。骨性椎管直径小于14mm的患者应进行MRI评估，以评估脊髓可用的真实空间。如果可用的脊髓空间小于13mm或存在明显节段性活动过度，则需要进行手术治疗。

大多数下轴半脱位患者可用自体骨后路颈椎融合治疗。金属丝、钢板螺钉或棒钉内固定可使骨折更早活动，提高融合率。不可复位半脱位或严重神经功能缺损的患者最好采用前路减压融合术或后路融合术。 ^［67.］

组合的子宫内

一些患者可能具有上宫颈受累以及早期的亚胃部。在这些情况下，融合应扩展到包括所涉及的亚段段，以避免边缘的子系统的早期劣化低于刚性上部颈椎融合（参见下面的图像）。

术后，联合半脱位患者使用的矫形器类型通常是根据个体化来确定的。许多患者的后路骨和髂骨移植的结构性骨都有孔状骨。这类患者的上颈椎融合最好在术后进行halo治疗。当使用硬项圈时，必须仔细观察皮肤以避免褥疮。此外，如果颞下颌关节(TMJ)受累，在颈胸矫形器(CTO)中进食(咀嚼)可能是一个问题。

非手术治疗的患者需要仔细监测长径路征象或影像学发现，提示即将发生神经系统损害。即使在成功融合后，类风湿脊柱炎患者也必须继续进行长期随访。上颈椎融合术下可发生轴下不稳，因此即使在无症状的患者中，也应定期进行影像学随访。