C2(轴)裂缝

2020年9月28日
  • 作者:Igor Boyarsky, DO, FACEP, FAAEM;主编:Jeffrey A Goldstein医学博士更多…
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概述

背景

颈椎(C-spine)损伤是所有脊柱损伤中最可怕的,因为它有可能产生严重的有害后遗症。损伤程度与发病率/死亡率之间存在相关性(即,颈椎损伤程度越高,发病率和死亡率就越高)。颅颈交界处损伤是最致命的。

寰枕和寰枢分离 寰枕和寰枢分离
刽子手骨折 刽子手骨折

多达10%的无意识患者在机动车事故(MVA)后呈现给急诊部门(MVA)具有C脊柱病理学。MVAS和FALLS负责大部分C2(轴)裂缝。 [1]临床表现范围从无症状到弗兰克瘫痪。本文侧重于创伤性C2骨折的独特性和最常见的类型。

下一个:

解剖学

C2(轴)解剖学及其关节的独特特征对其病理学挑战进行了评估。Odontoid工艺(DENS)是垂直突起,其位于C1的前拱后部,具有与颅底的贴韧性附着物,并用C1(阿特拉斯)铰接。

C1-C2(寰枢关节)由三个关节组成,分别为寰枢中央关节和成对寰枢外侧关节。这些关节允许C1在C2上旋转。

地图集的横向韧带稳定了中央寰枢轴接头,以及杂皮醇过程,作为抑制图表的水平位移。牙齿韧带将Odontoid方法的顶点附着到康兰和源自横向韧带的成对的ALAR韧带,并附在孔腔胶质型的前侧边缘。这些韧带提供旋转和平移稳定性。

横向寰枢轴接头在C2的上高关节和C1的劣质关节上铰接。C2还由较差的刻面,托盘,横向过程和脊柱过程组成。

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病理生理学

Odontoid骨折

Odontoid骨折的发生率接近所有C脊柱骨折的15%。通常,这些骨折是MVA或跌倒的次要。 [2]当怀疑异形骨折时,重要的是排除伴随相关的C脊柱损伤。例如,C1前环骨折不是罕见的发现,并且在普通膜上超过10mm的盲肠软组织阴影非常暗示这种骨折。安德森和D'Alonzo基于骨折的解剖位置的异形骨折(参见下图)。

三种类型的C2齿状突骨折:I型是一种 三种类型的C2齿状突骨折:I型为斜穿过齿状突上部的骨折;II型是发生在齿状突底部的骨折,因为它与C2体相连;III型发生在骨折线穿过体轴时。

I型骨折(<5%的病例)是通过Odontoid工艺的上部的倾斜骨折。这种类型的裂缝偶尔与由于施加到的牵引力和随后的损伤的胎儿和/或alar韧带而导致的粗稳定性相关。这是对牙龈尖端的厌恶损伤,通常是稳定的。

II型骨折(>60%的病例)是发生在齿状突底部的骨折,因为它附着在C2体上(见下图)。

齿状突II型骨折 齿状突II型骨折

III型骨折(30%的病例)发生在骨折线穿过轴体时。骨折线可向外侧延伸至寰椎上关节面。

另一种类型的齿突骨折是通过齿突和轴体的垂直骨折(< 5%的病例)。这种类型的骨折通常被认为是创伤性C2椎体滑脱的一种变体,下文将对此进行讨论。

Odontoid骨折的精确机制是未知的。然而,该机制最有可能包括屈曲,延伸和旋转的组合。除了疼痛和无法积极移动颈部外,大多数患者抱怨不稳定性的感觉,被描述为脊柱在脊柱上不稳定的感觉。患者可以用手握住头部以防止任何动作。临床发现范围从四肢痛,呼吸中心参与最小的上肢电动机和继发于失去一种或多种宫颈神经根的感觉缺陷。射线照相调查结果基于骨折的类型。

C2横向质量骨折

在评估其他C2创伤病理学时,分离的C2横向质量骨折非常罕见并且通常被发现。如果发现C2横向质量骨折,则必须寻求其他C脊柱病理学。该骨折的机制是具有伴随横向弯曲的轴向压缩。

伴随的c -脊椎病理的体征和症状往往占临床的主要表现。孤立性骨折可能表现为高颈痛和正常的神经系统检查。x线表现包括寰枢关节面C2部分的嵌塞、C2侧块高度不对称和C1弓侧倾。图中可以看到寰枕和寰枢分离。

寰枕和寰枢分离 寰枕和寰枢分离

C2延伸泪珠骨折

C2延伸泪滴骨折是厌恶骨折,具有完整的前纵韧带移位和前旋转前旋转前脊状体片段。撕裂的片段的垂直尺寸等于或超过其横向尺寸,并且通常存在焦点和最小的偏见软组织肿胀。这种类型的骨折往往发生在老年患者中骨质疏松性骨。顾名思义,这种类型的裂缝是延伸力的结果。

C2延伸泪滴骨折往往是稳定的,通常不直接负责脊髓损伤。这些骨折极少数并且在屈曲泪珠骨折的许多方面有所不同,这些裂缝更常见于下C脊柱。虽然延长力可能导致较低的C-脊柱泪珠骨折,但它们通常由严重的屈曲力引起。

这些骨折不稳定,与前绳综合征(四极凝固;疼痛,触摸和温度感应的丧失相关,但保留后柱功能 - 预防脊髓振动和振动),由超前的椎间段撞击绳索,更常见的是,通过将C2重新归入到运河中。C2延伸泪珠骨折与C2的创伤性脊柱晶体相关。

C2的创伤性脊椎细胞(刽子手骨折)

大量混乱围绕这种骨折的确切病理。这种混乱的现代起源似乎是1964年施耐德出版的论文,其中术语“刽子手的骨折”给予MVAS患者的骨折,该骨折与由司法帷幕产生的骨折的裂缝相似。

1964年,Garber建议用创伤性脊椎滑脱一词来描述更常见的损伤模式,通常是由于摔倒和MVAs造成的。继发于司法绞刑的损伤类型为C2骨折脱位。更准确地说,这是一种双侧C2椎弓根骨折,伴随C2从C3继发牵拉至C2与C3之间的椎间盘和韧带完全断裂。继发于MVAs和跌倒的损伤类型也是双侧椎弓根骨折,但不同于司法上吊损伤类型的是椎间盘和韧带的不同程度断裂和继发C2/C3牵张。

hangman骨折(见下图)的机制是过伸和牵张的结合。外伤性椎体滑脱骨折模式的机制主要是过伸伴不同程度的轴向压迫和侧屈。如果没有主撑开力,会出现不同程度的椎间盘和韧带断裂和继发性C2移位。

刽子手骨折 刽子手骨折

创伤性脊椎细胞间是致命的MVA中常见的C-脊柱损伤,并且只有疗程的解离更频繁地发生。高达三分之一的患者维持该损伤具有额外的C脊柱病理,高达10%的患者具有非诊所性脊柱病理学。颅面和椎动脉损伤并不罕见。有趣的是,来自脊柱病理学的神经系统后遗症不如预期的那样普遍。这是由于脊柱管的自动压缩,其发生在双边椎弓根骨折上。

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预后

随访对任何C2骨折患者都至关重要。除了临床检查外,再次影像学检查也是必要的。一般来说,用于C2骨折的各种治疗方法都是非常成功的。目前唯一可用的结果数据是II型齿状突骨折的手术治疗。一项meta分析显示,采用前路单螺钉固定齿状突的效果优于经关节融合、多螺钉或halo背心固定闭合复位。

Parker等人回顾性分析了167例采用C2椎弓根(PD)或C2经椎板(TL)螺钉固定的颈椎后路融合术患者的记录,发现PD螺钉断裂的发生率更高。 [3.]总共,放置了152个TL螺钉和161个PD螺钉。用T1(16)或Pd(15)螺旋固定进行三十一例轴颈融合(C1-C2或C1-C3),并用TL进行136例亚颈融合(C2-尾部)(66)或Pd(70)固定。

11枚(7%)PD螺钉破坏椎弓根(0枚需要急性翻修),2枚(1.3%)TL螺钉破坏C2椎板(1枚需要急性翻修)。 [3.]在操作后1年,伪动或螺杆拔出需要重新组合的四(6.1%)TL螺丝患者,但零患者PD螺钉患者。作者指出的是,TL螺钉的1年耐久性可能差不多是用于轴向融合的PD螺钉,而是对轴向融合的同样有效。

OMesis等人发现,老年人(> 70岁)中的C2骨折可以通过前卫和后验方法进行手术治疗,具有可接受的发病率和死亡率,并且大多数患者可以提前调动并返回其以前的独立水平。在29例经过C2骨折的外科治疗中,25例(86.2%)能够恢复到以前的环境。 [2]

陈等回顾性比较的术治疗闭合C2骨折的非手术治疗,没有老年患者脊髓损伤。本研究的主要结果为30天的死亡率和并发症率,以及作为二次结果测量的医院住宿长度和长期存活。本评价的结论是,无论治疗类型如何,老年患者都面临高发病率和死亡率,并且不应完全基于其年龄的手术治疗选项排除。 [4.]

Nizare等人对70例不同上颈椎损伤患者的治疗进行了回顾性分析。他们的结论是,在创伤患者良好的放射学和临床改善的基础上,颈椎损伤的早期处理可以优化最终结果。 [5.]

Stulik等人分析了不稳定的上颈椎损伤的儿科患者的管理和预后。他们发现,这些伤害的大部分(91.3%)可操作地治疗,其中剩余三分之一的患者和前三分之二的患者和前三分之一的后探。他们的研究的重要发现是,尽管小儿科患者的神经系统缺陷具有不稳定的上宫颈损伤的患者的相对频率,但它们具有比成人更好的预后,特别是对于最小的赤字的孩子。作者的建议是,这些儿童的治疗应该严格个性化,以最大限度地提高积极成果。 [6.]

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