静脉血栓栓塞（VTE）：实践必需品，背景，病理生理学

部分

静脉血栓栓塞(VTE)

概述

练习要点

静脉血栓栓塞（VTE）包括两个相同光谱的相互关联条件，深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞（PE）（参见下面的图像）。疾病的光谱范围从临床上毫无重解，对巨大的栓塞引起死亡。

肺动脉螺旋CT扫描。右肺动脉充盈缺损，符合肺栓塞。

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症状和体征

血栓栓塞的体征和症状包括:

急性发作的呼吸急促;呼吸困难是PE最常见的症状
胸膜炎性胸痛、咳嗽或咯血(胸膜附近PE较小)
晕厥（带有大量PE）
即将到来的厄运感，忧虑和焦虑
与DVT，下肢肿胀的迹象有关的投诉，以及触摸或温柔的温暖
呼吸急促(呼吸频率>18次/分钟)
心动过速
第二心音加重
发热
肺检查结果正常
黄萎病

看演讲有关详细信息。

诊断

血栓栓塞的检查包括以下内容:

肺动脉造影:肺动脉栓塞的诊断标准
通气灌注扫描:最常见的筛查技术
静脉造影:确认新诊断程序的标准检查
动脉血气体对室内空气的影响:低氧血症，肺泡-动脉血氧梯度升高
酸碱状态：呼吸系期
d -二聚体酶联免疫分析(ELISA)
心电图，尤指排除心肌梗塞的心电图
胸部射线照相：最常正常，但偶尔暗示
螺旋（螺旋）肺血管计算断层扫描
静脉系统多普勒超声检查
超声心动图
阻抗容积描记术:当深静脉血栓无症状或远端或非闭塞时，其价值有限

看检查有关详细信息。

管理

抗凝血药物包括:

肝素或低分子肝素
随后口服香豆素衍生物(通常为华法林钠)
口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班)

溶栓选项（用于初始治疗急性的患者，导致血液动力学不稳定）包括以下内容：

组织纤溶酶原激活剂(t-PA;首选溶栓剂)，包括重组药物阿替普酶、瑞替普酶和替尼替普酶
链孢菌酶（抗体发育的风险）
尿激酶(可用性有限)

手术干预措施包括:

血栓切除术
栓子切除术(仅限于大量PE，当溶栓禁忌或其他治疗失败时)
静脉中断(目前罕见)

预防

血栓预防可降低深静脉血栓和致死性PE的发生率，可通过药物或机械手段实现。用于预防血栓栓塞的药物包括:

未分割的肝素
lmwh.
Danaparoid
华法林
直接口服抗凝血剂
阿斯匹林

血栓预防的机械方法包括:

外部压缩
早期的移动

看治疗和药物治疗有关详细信息。

下一个：

背景

静脉血栓栓塞（VTE）包括两个相同光谱的相互关联条件，深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。肺动脉栓塞是肺血管内的血栓阻塞血液流向肺的一个或多个动脉，如下图所示。（看病理生理学和病因学．）

肺动脉内的肺栓塞。

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PE和DVT可发生在疾病过程中，严重疾病住院后或大手术后。1856年，Virchow证明90%临床重要的静脉栓塞是发生在下肢深静脉(包括腘静脉近端)的DVT所致。然而，栓子也可起源于盆腔静脉、下腔静脉和上肢。（看病理生理学那病因学那演讲，和检查）^{[1那2那3.那4.那5.]}

血栓栓塞疾病是第三次常见的急性心血管疾病，心肌缺血综合征和中风。疾病的光谱范围从临床上毫无重解的巨大不重要导致死亡，并且实际上DVT和PE经常保持未诊断，因为它们可能不会临床怀疑。未经治疗的急性近端DVT在33-50％的患者中引起临床体育。未经治疗的PE经常在几天至周内复发，可以自发改善或导致死亡。（看流行病学那演讲，和检查．）

在“沉默”DVT中的Virchow的Triads研究中，Lurie等人评估了152名接受静脉静脉流过梗阻的静脉支架的患者，并且术后进行了常规的高凝型材测试。^[6.]通过历史或术中慢性突破性变化（CPPC），77名患者（50.7％）对于远程DVT是阳性的;51（33.6％）没有DVT历史的CPPC术中发现;20（13.2％）有具有DVT历史的术中CPPC;六（3.9％）有没有术中发现的DVT历史。DVT历史患者的患者在患者中显着增加了CPPC的结果，并且一种或多种阳性高凝标记患者的CPPCs的术中发现显着增加。

的指导方针

美国血液学学会、美国临床肿瘤学学会(ASCO)、欧洲麻醉学学会(ESA)、美国胸科医师学会(ACCP)、美国骨科医师学会(AAOS)、以及国际血栓和癌症倡议(ITAC)。去的指导方针为更多的信息。

AAOS指南

美国矫形外科医师学会(AAOS) 2011年关于预防择期髋关节和膝关节置换术患者静脉血栓栓塞(VTE)的指南包括以下建议^[7.那8.]：

建议对常规术后双相超声检查筛选
评估前一个VTE的风险
评估出血风险
建议在择期髋关节或膝关节置换术前停用抗血小板药物
建议在接受选修髋关节或膝关节育术的那些中预防VTE的药理学药物和/或机械压缩装置，他们不处于VTE或出血的额外额外风险
对于既往静脉血栓栓塞并正在进行选择性髋关节或膝关节置换术的患者，药物预防和机械压缩装置
用于那些已知出血障碍和/或活性肝病的人的机械压缩装置，正在接受选修髋关节或膝关节形成术
患者应在选择性髋关节和膝关节置换术后进行早期活动
神经轴麻醉用于选择性髋关节或膝关节置换术以帮助减少失血
对于是否使用下腔静脉(下腔静脉)过滤器没有任何建议

其他的指导方针

Khokhar等人的研究表明，选修膝关节间关节置换术的静脉凝血性指南缺乏均匀性。审查12指南，调查人员发现，尽管他们几乎所有人都主张使用LMWH和Fordakarinux（一种合成，五花糖抗凝血剂），但其他药物的建议也各种各样的药物剂量，持续时间和推荐等级。^[9.]

在一篇文章中，涉及美国胸部医师学院（ACCP）和AAO学院的抗血栓性指南之间的差异，提交人指出，建议的变化是基于方法论和证据差异。^[10]随着这两项更流行的静脉血栓栓塞指南的更新，类似的建议也被提出，重点是尽量减少症状性静脉血栓栓塞和出血并发症。^[11]

以前的

下一个：

病理生理学

血栓是由血小板和纤维蛋白和一些在血管中形成的红细胞和白细胞组成的固体块。高凝或阻塞导致下肢、骨盆或手臂深静脉血栓形成。

随着凝块的传播，发生近端延伸，这可能脱裂或脱落并栓塞到肺动脉。这导致肺动脉阻塞，血小板血管活性剂（即血清素）的释放增加了肺血管阻力。动脉阻塞增加了肺泡死区，导致血流的再分配，从而损害了气体交换，因为肺内的低通风灌注区域。

刺激感受器的刺激导致肺泡过度通气。反射性支气管收缩，增加气道阻力。肺水肿降低肺顺应性。肺血管阻力的增加导致右心室后负荷增加，右心室壁张力升高，可导致右心室扩张、功能障碍和缺血。右心衰会发生和导致什么心原性休克甚至死亡。在…的面前卵圆孔未闭或心房中隔缺损，可能发生矛盾的栓塞，以及具有严重缺氧血症的血液的左右伸展。

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下一个：

病因学

血栓栓塞性疾病的危险因素可以分为许多类别，包括患者相关因素、疾病状态、手术因素和血液学疾病。风险是添加剂。

与患者相关的因素包括年龄超过40岁、肥胖、静脉曲张、药物剂量雌激素的使用(如口服避孕药或激素替代疗法)和运动不动。

疾病状态，如恶性肿瘤，充血性心力衰竭那肾病综合症,最近心肌梗死那炎症性肠病那脊髓损伤麻痹,骨盆那臀部或长骨骨折赋予血栓栓塞疾病的风险增加。

外科因素与程序类型和程序持续时间有关。在经过髋关节手术的患者中，50％的近端DVT在同一侧作为髋关节手术。这被认为是由于在总髋关节替代过程中施加股静脉。膝关节手术的患者的DVT发病率较高。^[9.]

在一项盆腔手术患者的研究中，40-80%的患者有小腿深静脉血栓，10-20%的患者有大腿静脉血栓。1-5%的患者发生致命PE。经证实，冠状动脉旁路移植术(CABG)、泌尿外科和神经外科会增加血栓栓塞性疾病的风险。^[12]

一项研究确定了以下四个风险因素，因为在住院医疗患者中高度预测VTE^[13]：

以前的静脉血栓栓塞
卧床休息的命令
外围插入的中心静脉导管
癌症诊断

这一四元素风险评估模型在鉴定了在90天内开发VTE的风险的患者准确，并且比Kucher评分更有效，风险评估得分。^[13]

增加血栓栓塞风险的血液学疾病包括:

活化蛋白C抗性(因子V莱顿)

风险预测算法

一项前瞻性开放队列研究开发了一种新的临床风险预测算法(QThrombosis)来评估静脉血栓栓塞发展的风险。使用从英格兰和威尔士的564个全科诊所常规收集的数据，该研究发现1年和5年的独立预测因素包括以下因素^[15]：

年龄
身体质量指数
吸烟情况
过去6个月的医院入学
静脉曲张的历史
充血性心脏衰竭
慢性肾脏疾病
癌症
慢性阻塞性肺疾病
炎症性肠病
抗精神病药物的现行处方

口服避孕药的使用、他莫西芬的使用和激素替代疗法被认为是女性的独立预测因素。这种风险评估有助于识别静脉血栓栓塞的高危患者，并可能有助于确定治疗过程。

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下一个：

流行病学

美国统计数据

美国疾病控制和预防中心(CDC)估计，在3年期间(2007-2009年)，18岁或以上的患者中，估计每年平均有547596例确诊为静脉血栓栓塞的住院治疗。^[16那17]

在同一时期，在同一年龄组中，每年诊断为深静脉血栓的平均住院次数为348558次，诊断为PE的平均住院次数为277549次。在这些患者中，估计平均每年有78,511例住院治疗，其中诊断为DVT和PE。

国际统计

血栓栓塞症在国际上对发病率和死亡率有重要影响。欧盟国家的一份多国报告估计，每年有症状的、非致命的静脉血栓栓塞事件的总数超过46.5万例DVT和29.5万例PE。作者估计，超过37万例静脉血栓栓塞相关死亡，其中7%是死前诊断的，34%是猝死性血栓栓塞。^[18]

年龄、性别和种族相关的人口统计资料

年龄是血栓栓塞性疾病的一个危险因素，老年患者比年轻患者更大。在40岁以上的人群中，风险每10年增加一倍。

根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的数据，2007年至2009年，在特定的成人年龄组中，被诊断为静脉血栓栓塞的平均住院人数如下所示^[17]：

18-39岁54,034岁
40-59岁，143354岁
60岁或以上- 350,208

诊断血统的住院期住院时间（2007-2009持续2007-2009）如具体成年年龄组的下列：

18-39岁 - 60 / 100,000人口
40-49岁- 143/10万人口
50-59岁- 200/10万人
年龄60-69岁 - 391 / 100,000
70-79岁- 727/10万
80岁及以上- 1134/100,000

根据美国疾病控制与预防中心的数据，2007-2009年，成年男性和女性被诊断为静脉血栓栓塞的平均住院人数如下^[17]：

男性- 250973
女性- 296623

非洲裔美国人的血栓栓塞的发生率高于白人，而亚洲人的发病率较低，而不是非洲裔美国人和白人。体育比女性更频繁地发生。

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下一个：

预后

在美国，每年约有25万人因血栓栓塞性疾病住院，约占所有死亡人数的5-10%。

大约三分之一的PE病例是致命的。其中67%在死前未确诊，34%在死后迅速确诊。临床上未被怀疑的DVT和PE的高比率会导致显著的诊断和治疗延误，这是造成大量发病率和死亡率的原因。

研究表明，治疗血栓栓塞性疾病可降低95%的风险。然而，在中断治疗后仍有复发的风险，这与患者所具有的危险因素的类型和数量以及这些危险因素在治疗结束后是否持续存在有关。大约5-7%的复发是致命的。

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下一个：

患者教育

为了门诊治疗的成功和方便，口服华法林抗凝的患者应该被告知饮食选择对治疗目标的影响和需要经常监测。避免可逆危险因素的指导将有助于预防疾病复发。

对患者进行教育的最好方法是从与患者和家属进行开放的交流开始，不仅回顾手术过程或计划的手术干预，而且回顾潜在的并发症。

对于患者教育信息，请参阅肺中心，也肺栓塞那深静脉血栓形成(腿部血块，DVT)，和血凝块．

以前的

临床表现

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