区域麻醉在骨科手术术后疼痛控制中的应用

更新:2019年4月30日
  • 作者:Jeffrey T Hopcian,MD;首席编辑:Meda Raghavendra(Raghu),MD更多…
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概述

概述

区域麻醉是指将麻醉剂集中输送到身体的某一特定部位。区域麻醉广泛用于各种目的,包括作为外科手术的主要麻醉技术,作为围手术期疼痛的止痛方式,以及作为各种其他形式的急性和/或慢性疼痛的止痛方式。本文将重点介绍区域麻醉作为骨科手术术后镇痛技术的应用。

区域麻醉可以大致分为几个类别:

  • 神经轴麻醉,包括鞘内(又称“脊髓”)和硬膜外技术
  • 用于体细胞镇痛的上肢和下肢阻滞
  • 用于内脏镇痛的自主神经丛阻断
  • 周围神经阻滞用于躯体镇痛
  • 局部伤口渗入
  • 局部麻醉剂

围手术期地区麻醉的使用具有许多可能的优点。区域麻醉可以减少手术麻醉需求,并且在某些情况下允许完全避免全身麻醉。这可能对各种患者群体有益,包括一般麻醉后认知功能障碍风险的患者。 [1]区域麻醉剂和镇痛技术的使用可以提供卓越的整体疼痛控制和降低术后阿片类药物要求。 [23.]此外,在某些手术中,如全髋关节置换术(THA),区域麻醉的使用可能与某些积极趋势相关,如减少出血量和降低深静脉血栓形成(DVT)率。 [3.4]

存在各种区域镇痛技术,可用于促进术后疼痛缓解。这些方法可分为神经轴向局部镇痛和阿片类药物、周围神经阻滞和伤口浸润。

下一个:

轴索的镇痛

鞘内镇痛

鞘内(IT)麻醉,通常被称为“脊髓”麻醉,是指将麻醉剂输送到脊髓的蛛网膜下腔,进入环绕脊髓的脑脊液(CSF)。围手术期常用的IT镇痛药包括局麻药、阿片类药物和肾上腺素等辅助药物。

将阿片类药物注入IT空间可提供有效的术后镇痛。这些药物与脊髓背角的阿片受体结合,导致在脊髓水平上调节疼痛信号。IT类阿片类药物可以作为辅助用药全身麻醉(例如,用于脊柱侧弯手术)或与局麻药联合使用并在脊髓麻醉时使用(例如,用于全髋关节置换术)。对于IT吗啡,镇痛起效30-60分钟,镇痛时间18-24小时,视剂量而定。

IT类阿片类药物的不良反应包括恶心、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。IT吗啡引起的呼吸抑制在手术后约7-9小时达到高峰,且呈剂量依赖性。一项回顾性研究显示,呼吸抑制的发生率为0.36%。 [5]IT吗啡的恶心和呕吐发生率约为20%,在大约4小时达到高峰。大约40%的患者出现瘙痒,但严重(需要治疗)的患者约为9%。 [6]尿潴留的发生率尚不清楚,因为许多患者接受了先发制人的导尿,但估计有10-40%的患者发生尿潴留。 [6]

IT麻醉通常是通过一次注射(即“脊髓”)来完成的。IT类阿片类药物用于镇痛的优点包括简单、不需要导管护理或泵、成本低、可根据需要使用低剂量患者自控镇痛(PCA)阿片类药物进行补充。这种技术的主要缺点是作用时间有限(与导管技术相比)和上面讨论的不良反应。建议更频繁的呼吸监测,因为有晚发呼吸抑制的风险。 [7]

应用IT麻醉的禁忌症包括肝素化或其他凝血疾病、局部或全身感染和吗啡过敏。

文献中推荐的典型给药方案如下:

  • 全髋关节置换术-吗啡100-200微克

  • 全膝关节置换术 - 吗啡200-300麦格

  • 脊柱融合,脊柱侧凸手术-吗啡300mcg或3- 5mcg /kg

在膝关节和髋关节置换术中,作者将剂量限制在150 mcg,与多模态镇痛药(如塞来昔布、对乙酰氨基酚、加巴喷丁)和周围神经阻滞一起使用。使用低剂量可降低恶心、瘙痒和呼吸抑制的发生率。

硬膜外镇痛

硬膜外镇痛指的是向硬膜外空间传递麻醉剂,以便疼痛控制。常用的药剂包括阿片类药物和局部麻醉剂。阿片类药物可以通过推注或输注给药。不良反应是与其阿片类药物的不利影响(见上文鞘内镇痛)。硬膜外局部麻醉剂通常通过输注施用Bupivacaine或Ropivacaine的稀释溶液。硬膜外局部麻醉剂的不良反应包括尿潴留,电机阻滞(即弱点)和“交感神经切除术”介导的血压降低。硬膜外局部麻醉剂和阿片类药物经常在较低剂量中组合,以降低每种药物相关不良影响的风险。

硬膜外输注的持续时间取决于几个因素。根据药物浓度和患者特点,硬膜外输注可能在不同程度上使患者的活动能力、排尿和康复治疗复杂化。此外,硬膜外导管的感染风险被认为随时间增加。一般来说,硬膜外导管在几天内被取出,以尽量减少留置导管的微生物定植。此外,硬膜外血肿的风险增加存在抗凝药物和已知的影响止血的药物(即非甾体抗炎药[NSAIDs])。这类药物的使用本身并不是禁忌症,但必须谨慎使用,理想情况下应与美国药监局公布的实践指南相一致美国区域麻醉协会 [8]

区域麻醉的给药方案多种多样。阿片类药物和局麻药可在同一输注中联合使用。静脉(IV) PCA阿片类药物可作为局部麻醉输注的辅助用药。

一些常见的硬膜外输注成分的例子包括:

  • 吗啡(0.01%) - 5-10毫升/小时

  • 芬太尼(0.001%)- 5 - 10ml /h

  • 氢吗啡酮(0.005%)- 5 - 10ml /h

  • 布比卡因(0.05-0.1%)- 5- 10ml /h

  • 罗哌卡因(0.1%)- 5 - 10ml /h

值得注意的是,神经轴类和静脉类阿片类药物的相互作用和叠加效应很难完全预测。因此,当频繁使用辅助阿片类静脉药物(即阿片类PCA)时,执业医师可能会考虑纯局麻药硬膜外溶液。

一种延长释放型吗啡可用于硬膜外使用(DepoDur;硫酸吗啡缓释脂质体注射液;Endo制药公司,查兹福特,宾夕法尼亚州)。据报道,DepoDur可提供48小时的镇痛。这种药物具有硬膜外阿片类药物常见的副作用。据报道,DepoDur应用于髋关节置换术患者 [9]和膝关节置换术。 [10.]

硬膜外或其阿片类药物诱导的不良反应的治疗包括以下内容:

  • 尿潴留-导尿

  • 瘙痒-使用混合阿片类激动剂-拮抗剂(如纳布啡2mg IV)或纳洛酮0.1-0.2 mg IV或皮下(SC)途径是有效的,尽管可能减轻IT类阿片类药物的镇痛作用。抗组胺药物,如苯海拉明(苯海拉明;McNeil-PPC, Inc, Fort Washington, Pa)常采用25 - 50mg IV或肌注(IM)途径,由于阿片类药物引起的瘙痒症状尚不清楚是组胺介导的,因此通过镇静可能有效。

  • 恶心/呕吐-胃复安(Reglan;Baxter Healthcare Corp, Deerfield, Ill) 10 mg IV;联合(枢复宁;葛兰素史克,三角研究园区,NC) 4 mg IV;或纳洛酮0.1-0.2 mg IV/SC

  • 呼吸抑制-纳洛酮0.2-0.4 mg IV

神经轴阻滞和抗凝

阿德拉发表了它的第四版关于区域麻醉实践的建议,包括在抗凝存在的神经轴技术。 [8]随着安全数据的不断收集,以及新一代抗凝治疗的出现,这些建议也在不断发展,如直接凝血酶抑制剂(如Xarelto©;rivaroxaban;Janssen Pharmaceuticals Inc., Titusville NJ)和直接Xa因子抑制剂,如fondaparinux。

与此相关的最常见的情况包括在计划的围术期DVT预防的情况下进行神经轴向麻醉(硬膜外或脊髓)。围术期DVT预防是一个高度可变的实践,可能涉及多种技术,包括非药物策略,如早期移动和机械技术(如气动顺序压缩装置)。与本文相关的常用药物包括:

  • 阿斯匹林

  • 联合肝素(UFH)

  • 低分子量肝素(LMWh),包括烯脱蒿素和Fordaparinux

  • 维生素K拮抗剂(VKA),包括华法令

  • 直接凝血酶抑制剂,包括利伐沙班和阿哌沙班

在计划的药理学DVT预防的背景下,应当通过广泛接受的临床准则和实践建议进行展示神经麻醉剂(硬膜外或脊柱)。从ASRA指导方面的凝聚,相关摘要,因为它与这种特定的麻醉技术相关,如下表1。

表1。(在新窗口中打开Table)

放置/移除前保持

放置/移除后的剂量

非甾体抗炎药

无限制

无限制

氯吡格雷

5 - 7天

立即(无加载剂量)

低剂量皮下超高频

4 - 6小时

1小时

治疗ufh.

第四4 - 6小时

SC 12小时

1小时

低剂量LMWH

12小时

4小时

LMWH治疗

24小时

4小时

华法令阻凝剂

INR≤1.4

立即

Rivaroxaban

≤10mg/ d

26小时

6 HRS(避免留置导尿管)

Rivaroxaban > 10毫克/天

44-65小时

6 HRS(避免留置导尿管)

阿哌沙班2.5 mg BID

小时26 - 30日

6小时

Apixaban> 5 mg / d

(和/或年龄>80岁/ Cr >1.5 mg/dL / wt < 60 kg)

40 - 75小时

6小时

表1.在深静脉血栓形成的药理学预防奠定神经麻醉技术的选择建议。改编起:“患者的区域麻醉接受抗血栓形成或溶栓治疗:美国区域麻醉和止痛药的基于循证指南(第四版)”区域麻醉和止痛药。2018年4月。43(3),263-309。

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周围神经块

周围神经阻滞是一种有效和安全的技术提供术后镇痛,在许多情况下,外科麻醉。常用的局麻药包括长效药物如罗哌卡因和布比卡因,作用时间分别约为7-15小时和9-20小时。 [11.]某些添加剂已被证明可以延长神经阻滞的持续时间。例如,添加地塞米松或甲基强的松可提供额外数小时的镇痛。 [12.13.]外周神经阻滞加用右美托咪定可显著延长镇痛时间,但其作用机制尚不清楚。 [14.]

外周神经块的最长作用持续时间通过局部导管放置来实现,其连续输注或间歇的局部麻醉剂的推注。周围神经导管可以留在几天内,尽管应该注意到需要手术引流的脓肿的风险增加,周边导管留下较长。 [15.]

周围神经阻滞的优点包括避免对称诱导的血压降低,以及与阿片类药物相关的不良反应,例如尿潴留,恶心或瘙痒。然而,用感觉块观察到一定程度的电动机块。该结果可以限制某些情况下一些外围块的有用性。例如,延长的股骨块是避免术后气动时疼痛控制的良好选择(例如,前令韧带[ACL]重建)。然而,这种块是膝关节视镜检查的差,因为Quadriceps电机块将防止安全的气动。不仅取决于切口内切割部位的临床知识,而且还取决于潜在骨和肌肉组织的支配的临床知识。

周围神经阻滞的严重副作用是罕见的。除了感染(见上文),不良反应还包括局麻药毒性、针位并发症和局麻药意外扩散。

  1. 局部麻醉全身毒性(LAST)可能发生于多种机制,包括无意的血管内注射、延迟的全身吸收/静脉更新,以及重复高剂量的局部和粘膜给药。 [16.]除了医源性原因外,患者的某些特征也会增加LAST的风险,包括极端年龄、末端器官功能障碍和怀孕。 [17.18.19.20.]LAST的症状包括耳鸣、头晕、抽搐和心脏骤停。在实施区域麻醉之前,熟悉这种危及生命的并发症的发现和治疗是至关重要的。

  2. 针放置的并发症可包括血瘤,组织瘀伤和神经损伤,从感觉到自我限制的隐性功能障碍。周围神经块后严重神经损伤的发病率是如此罕见的,即难以确定的确切风险。在周围神经块后的瞬时解决患者可能发生在8-10%的情况下 [21.]几乎所有的都是自我限制的。 [22.]周围神经阻滞引起的任何永久性神经后遗症的发生率据报道为0.01%。 [23.]外周神经阻滞的机制被认为是无意识的筋膜内注射,最小化这一机制的策略包括尽量减少患者镇静以检测注射期间的严重疼痛,标准化设备和技术以确保注射期间“容易依从”,在可能的情况下使用超声和诱发运动反应来指导临床决策。 [24.]

  3. 局麻药的意外扩散可引起附近非靶向神经的神经阻滞。常见的例子包括某些臂丛神经阻滞(如斜角肌间阻滞)时的膈神经麻痹和霍纳综合征,以及内收肌管阻滞时的运动无力。 [25.26.]虽然不是故意的,但这些情况并非意外,应该考虑作为计划区域麻醉的医疗决策的一部分。

臂神经丛块

可以在锁骨上方(基于甲苯和次丙酮和慢率和腋窝和腋窝方法)上方的位点麻醉臂丛。间隙臂丛丛块麻醉臂丛(C5-T1分布)麻醉,并且由于注射的近似和浅表涂抹也麻醉了宫颈丛的Supraclavicular分支。 [27]因此,它是肩部和上臂手术的流行选择。然而,斜角肌间臂丛阻滞常常不能充分麻醉C8和T1神经根,因此,对于小臂和手部手术,它通常不是最佳的入路。锁骨上入路可成功覆盖上肢和手部。锁骨下入路或腋窝入路用于肘部、小臂和手的手术。

间隙和上丙啶臂丛神经封锁具有特殊的风险,将它们与其他方法分开。膈神经功能障碍发生在100%的三氢嵌段嵌段中,25-50%的Supracavicular嵌段。 [23.28]因此,对于既往存在呼吸障碍的患者,这些阻滞可能不能很好地耐受。研究表明,使用低体积、低浓度、低水平(C7)超声引导入路可以保护肺功能。 [2930.]病例报告描述硬膜外麻醉 [31]或者它注射 [32]与间隙块。据报道,肺炎植物植物在高达5%的Supraclavicular块中发生,但现在的发病率可能远低于1%,超声引导技术出现。角振器综合征和嘶哑通常,分别从麻醉剂传播到交感神经链和复发性喉神经。

2018年,美国联邦药品管理局(FDA)批准了长效脂质体布比卡因配方(Exparel®)用于斜角肌间臂丛阻滞。这种药物提供长达72小时的持续止痛。目前,Exparel®未被批准用于其他外周神经阻滞。 [33]

数字神经阻断

对于手部手术,也可以进行更多的远端阻滞以提供镇痛。块的径向中位数,神经在手腕或阻滞数字手指的神经(见下图)可以被执行。

Palmar数字神经。 Palmar数字神经。

背数字神经。 背数字神经。

下肢块

股神经

膝关节由股神经(前方)、坐骨神经(后方)、闭孔神经(内侧)和股外侧皮神经(外侧)支配。股骨神经阻滞是膝关节术后常用的镇痛方法;然而,镇痛的程度取决于手术延伸到其他神经分布的数量。因此,在关节镜下进行ACL和髌骨手术的患者在股骨阻滞后获得了很好的疼痛缓解,而接受膝关节置换术的患者经常有严重的坐骨源后痛。在股神经阻滞患者的股四头肌功能恢复之前,除非膝关节得到适当的支撑,否则负重和步行可能需要受到限制。

坐骨神经

坐骨神经可通过多种入路阻断,包括经臀(如经典的Labat技术)、臀下、前窝和腘窝。腘窝阻滞用于足和踝关节手术后的镇痛。在腘窝水平,坐骨神经分为胫神经和腓总神经。腘窝神经阻滞优于标准坐骨神经阻滞的优点是可以保持腿筋的功能。在涉及到下肢内侧隐窝皮节的手术中,腘窝神经阻滞常以隐窝神经阻滞作为补充。

其他

对于一些足部或脚趾手术,也可以进行更多的远端神经阻滞以提供镇痛。腓骨深神经、腓浅神经、胫骨神经、腓肠神经和隐神经的阻滞可在踝关节水平进行。另外,也可以使用脚趾的指神经阻滞。

以前的
下一个:

伤口渗透

局部麻醉药浸润伤口不仅提供了镇痛,而且,在手术前进行时,可以作为更全面的先发制人镇痛计划的一部分。从理论上讲,先发制人镇痛可以减少局部炎症反应,降低中枢敏化,从而降低病理性疼痛的发生风险。 [34]局部麻醉药可在切口、关节内及伤口浸润时使用。

切口

局部麻醉剂可以在皮肤切割位点或骨伤口(髂嵴移植物位点)中施用。Bupivacaine或Ropivacaine提供大约6小时的镇痛。据报道,总,胸腔和心脏病患者的切口导管和局部麻醉剂输注,但在整形外科手术中似乎常常报告。2011年,FDA批准了Bupivacaine脂质体可注射悬浮液(Exparel®)用于外科疼痛。它实际上有一种缓慢释放的Bupivacaine形式,可以提供高达72小时的镇痛,并一再表现出术后阿片类药物的减少。2018年,联邦药物管理局(FDA)批准了exparel®用于三体甲醛臂丛神经块。目前,Exparel®未批准其他周围神经块。 [33]

请看下面的图片。

局部麻醉剂皮肤浸泡。 局部麻醉剂皮肤浸泡。

关节内局部麻醉剂

单关节内注射局麻药在膝关节、肩关节镜检查中应用已久,估计效果良好。最近的一项创新是放置关节内导管,用一次性局部麻醉输液泵送病人回家。然而,现在有多个病例报告肩关节内注射后盂肱软骨损伤(软骨溶解)。 [3536]最近,关节内灌注也与肘关节和膝关节软骨溶解有关。 [3738]在动物体内和人类体外研究中,局麻药均显示出软骨毒性问题。 [3940]

潜在的毒性似乎取决于局麻药的浓度、接触时间,以及可能的其他因素,如pH值和其他添加剂的存在。 [41]回家关节内输液不再被认为是一种安全的做法。单次注射低剂量局麻药引起软骨严重毒性的风险被认为是很低的。

关节内的阿片类药物

在动物身上已经发现了外周位置的阿片受体。动物研究表明,关节内炎症诱导滑膜阿片结合位点的发育。此外,关节内阿片类药物给药似乎有消炎作用。基于这些观察,关节内阿片类药物用于膝关节和肩部手术。 [42]

在多项研究中,研究了关节内吗啡在膝关节视镜中的影响。荟萃分析得出结论,观察到关节内啡氨酸的轻度镇痛作用,但不能完全排除系统效应。 [43]是否观察到剂量-反应效应以及最佳剂量是多少仍然是一个问题。吗啡的剂量为1-5毫克。

关于肩部手术,在一项对接受开放肩袖修复的患者的研究中,患者接受1mg吗啡和20ml 0.25%布比卡因联合治疗比单独服用布比卡因的患者术后疼痛缓解更好。 [44]

局部浸润镇痛

2008年,Kerr和Kohan描述了他们将罗哌卡因、酮咯酸和肾上腺素的混合物系统性渗透到全膝关节和髋关节置换术中手术区域周围组织的技术,并将其命名为“局部浸润镇痛”(LIA)。 [45]他们描述了较低的疼痛评分、较低的阿片类药物需求、较早的固定和较早的出院。这是一个非随机的非受控病例系列。自第一份报告以来,其他多项研究已经检验了这种技术或其变体的有效性。

2011年,Kehlet和Andersen发表了一篇关于这个话题的综述。 [46]他们认为许多研究通过不安慰剂控制或具有调查组中提供的可比系统镇痛的研究具有设计问题。他们得出结论,很少的证据支持在髋关节置换中使用该技术,提供多式联运,口服非阿片类镇痛。然而,他们确实相信这种技术在膝关节替代手术中有一个地方。

可能是这种技术最适合补充传统的区域麻醉技术。例如,在2012年,Mahadevan等人与股骨和坐骨神经嵌段进行了比较,与血管梗塞全膝关节置换术。 [47]在疼痛评分,吗啡消费或运动范围内,群体之间没有发现显着差异。因此,通过避免坐骨神经块,在术后早期术后,腿的更多电动机功能被保存。

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特定手术的镇痛选择

对于任何特定的手术类型,可以有几种区域麻醉疼痛处理方案。选择包括上述创伤浸润、神经轴或周围神经阻滞技术,或综合技术。镇痛技术的选择是基于手术创伤、物理治疗目标、患者预期住院时间以及避免不良反应。

脊柱外科手术

吗啡已被用作复合药物的辅助药物脊柱外科手术脊柱侧凸手术。 [48]髂骨采收部位浸润吗啡和局麻药是一种选择。

肩膀手臂/手手术

肩膀手术可在斜角肌间神经阻滞或综合斜角肌间神经阻滞下进行。除非切口延伸到接近腋窝或在阻断区域外有关节镜后入口,否则(在阻断期间)可以获得完全的疼痛缓解。

斜角肌间导管可放置并注入以延长镇痛时间。Mariano等人比较了连续和单次注射的斜角烯间块。在一项随机、三掩体、安慰剂对照研究中,30例患者术前采用超声引导的平面后路斜角间置管。所有受试者均接受第一剂罗哌卡因。术后,患者口服阿片类镇痛药和携带0.2%罗哌卡因或生理盐水输注装置出院;这些设备被设定为在2天内进行神经周输注。接受罗哌卡因输注的患者疼痛缓解更明显,口服阿片类药物的使用更少,睡眠障碍更少,对镇痛的满意度更高。 [49]

其他疼痛治疗方案包括肩峰下或关节内吗啡和局麻药。

fda批准布比卡因在关节镜下直接进入肩峰下间隙,用于关节镜下肩峰下减压术后镇痛。该药物含有一种以蔗糖为基础的可生物降解基质(异丁酸蔗糖乙酸酯),可以形成一个储存库,在72小时内将布比卡因释放到邻近的组织中。产品标签上有一个方框警告,提示无意的血管内注射的不良栓塞效应的潜在风险。本品不得经血管内注射。 [66]

斜角肌间、腋窝和锁骨下导管可用于延长疼痛缓解或手臂手术。臂交感神经切除除可减轻疼痛外,在某些涉及血管修复的手术中也有价值。

髋关节手术

吗啡对术后疼痛控制很有效髋部手术在前12-24小时。 [50]硬膜外吗啡缓释剂可镇痛48小时。 [6]

可注入硬膜外局麻药和阿片类药物。输注的持续时间受到围手术期抗凝预防深静脉血栓的限制,以及需要终止运动神经阻滞以进行物理治疗。

在一些机构中使用腰部丛林块和导管以提供术后镇痛。Marino等,将连续腰椎丛林与患者控制镇痛,持续股骨嵌段,患者控制镇痛和患者控制镇痛的225名患者进行患者控制的镇痛,在225名患者中接受单侧髋关节置换术进行骨关节炎。 [51]与连续股神经阻滞和患者自控镇痛相比,连续腰丛阻滞显著降低了术后第1天和第2天物理治疗期间的疼痛评分,并与更少的阿片类相关不良反应、更长的步行距离和更高的患者满意度相关。此外,两种区域麻醉技术在总氢吗啡酮消耗和谵妄方面都比单独患者控制镇痛更明显地减少。

膝关节置换术

IT吗啡可用于疼痛控制后膝关节置换术在前12-24小时。硬膜外吗啡缓释剂可镇痛48小时。 [7]

与髋关节手术一样,硬膜外局部麻醉剂和阿片类药物可以注入,但输注持续时间受到DVT预防的围手术期抗凝的限制。其他问题包括对称性切除术和双侧腿部电机的可能性,这两者都有可能干扰物理治疗的表现。

股神经阻滞和神经周灌注对膝关节置换术后的膝关节前侧有非常有效的镇痛作用。多项研究表明了这种技术的有效性。 [52]

对于股神经阻滞,患者的活动范围通常会得到改善,但股四头肌无力会增加摔倒的风险。Sharma等人研究了全膝关节置换术术前股骨神经阻滞相关的并发症发生率。 [53]1018例全膝关节成形术中709例采用股神经阻滞单次注射。12例股骨神经阻滞患者持续跌倒,其中3例需要再次手术。作者建议对股神经阻滞患者的术后方案进行修改,因为在术后早期股四头肌功能下降。

初步报告表明,在远端(内收肌管内)进行股骨阻滞可能有保留运动的效果,并且仍然提供良好的镇痛。 [5455]由于早期的救护和早期的物理治疗已成为联合替代手术后的越来越多的重点,因此许多中心从传统的股骨块切换到膝关节关节置换术后镇痛的接纳枪阻滞。

大约80%的股骨神经块患者具有坐骨疼痛的侧臂起源。处理这一点有多种策略,每种策略具有优点和缺点,例如(1)坐骨神经单注射或导管,(2)外科医生进行的局部麻醉剂注射,(3)跨血管注射液。

坐骨神经单次注射或导尿管

坐骨导管是最长和最有效的后路疼痛缓解方法。其缺点包括患者需要额外的导管和泵来处理,潜在的运动阻滞和参与物理治疗的能力下降,以及增加摔倒的风险。此外,术前阻滞降低了对任何手术相关腓神经损伤的早期诊断能力。坐骨神经阻滞似乎不允许尽早出院或改变任何功能结果。 [5657]Sinha最近比较了腘窝选择性胫神经阻滞和坐骨神经阻滞。 [58]胫骨神经嵌段组具有相似(且优异的)镇痛,但没有完全的腓骨电机块。

外科医生进行局部麻醉注射

本文描述了多种不同的技术,包括后囊注射, [59]经交叉注射到关节囊后面的空间, [60]和关节内的导管。这些技术的优点是易于执行,而且通常没有相关的运动阻滞。镇痛的持续时间可能限制在手术当天。

Transcapsular注入

也可以使用经囊注射,这是前面提到的经骨注射技术的改进。手术由外科医生在股骨远端和胫骨近端准备好后交叉韧带保留或全膝关节置换术时进行。

膝关节屈曲至90°时,可识别髁间切迹区域的标志物。膝屈曲和腘窝区域避免任何外部压迫可使该区域的神经血管结构远离注射部位。18号Tuohy针插入髁间切迹的前内侧角,并小心地将头侧与股骨远端后皮质对齐。在这个位置插入针,而不是直接通过后交叉韧带的物质,增加了注射部位和腘动脉神经血管结构之间的距离,降低了血管内注射的风险。

通常注意到由于针在手术期间未受干扰的胶囊未受干扰,则通常注意到抗性的独特损失。在用沱细针穿透胶囊后,将吸入该部位以验证针不是血管内,并且在没有肾上腺素的情况下注射20ml 0.25%Marcaine的区域。如果在注射过程中遇到任何阻力,则针可以略微先进,重新注入,并完成注射。

这种经囊注射似乎阻断了后关节的末端关节纤维,而没有坐骨神经麻醉时所见的任何典型的感觉和运动阻断。

在我们的机构,我们通常做以下事情:

  1. 使用多模式镇痛药,其包括围手术期乙酰氨基酚和Ketorolac。

  2. 脊髓麻醉。

  3. 收肌管。

  4. 外科医生的术中跨囊注射和伤口渗透。

  5. 术后需要注射或口服阿片类药物。

  6. 在极少数情况下,进行术后坐骨段以处理显着的后疼痛。

膝盖关节镜手术

股骨块可为髌骨腱移植物提供优异的镇痛。 [61]对于更长时间的镇痛,可以通过一次性泵在家中放置和注入股骨神经导管。 [62]如果采用股四头肌腱移植,可能会出现明显的坐骨神经阻滞引起的后侧疼痛。

对于关节镜/半月板切除术患者的疼痛控制,关节内局部麻醉和吗啡被常规使用。避免使用长效股骨块,使患者行走不受阻碍。

脚踝腘窝阻滞可以控制疼痛。如果手术切口在足部或踝关节内侧,隐神经也需要被阻断。

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疼痛管理的其他方面

外周神经阻滞可以很好的缓解疼痛,但持续时间有限。这种情况的一个例子是使用布比卡因斜角肌间阻滞进行肩袖手术。布比卡因斜角烯间阻滞12-18小时后突然疼痛会使患者非常痛苦,导致需要大剂量阿片类药物来控制患者的疼痛。管理这种需要的战略包括:

围手术期口服止痛药

在神经阻滞缓解的预期时间之前给予患者口服镇痛药物是一个很好的策略。口服镇痛药的选择取决于多种因素,包括手术类型、主观疼痛水平以及可能使术后疼痛管理复杂化的任何慢性疼痛共病(如阿片类药物耐受性、痛感过敏状态、中枢疼痛综合征等)。根据需要,一旦神经阻滞终止,阿片类药物可能是必要的,以充分控制疼痛。通过控制患者对可接受疼痛水平的预期,以及在区域麻醉恢复前使用非阿片类镇痛药(如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药)进行预先治疗,可将阿片类药物暴露降至最低。

多模式镇痛

许多中心以口服或静脉镇痛药物方案作为区域麻醉技术的补充,牢记以下目标:

  • 先发制体镇痛 - 某些药物可能有助于减少疼痛时疼痛或中央地点的伤害者的上调的理论 [63]

  • 改善阻滞镇痛——有些技术可以减轻疼痛,但不能完全消除疼痛;多模态镇痛有助于覆盖这种突破性的疼痛,并有助于减少阿片类药物的需求

  • 当阻滞消失时疼痛的强度降低,因为病人的系统中已经有了止痛药

典型方案包括定期静脉或口服扑热息痛、非甾体抗炎药(静脉滴注酮洛酸或口服塞来昔布)和神经痛止痛药,如加巴喷丁或普瑞巴林。切口前剂量的地塞米松也可能有好处。 [64]

围手术期非甾体抗炎药(NSAIDs)

如上所述,非甾体抗炎药可作为阿片类药物的补充。静脉注射ketorolac (Toradol;罗氏制药(Roche Laboratories Inc, Nutley, NJ) 15-30 mg IV每6小时是一种非常有效的骨科疼痛缓解剂,没有呼吸抑制作用。作为一种非甾体抗炎药,它确实具有抗血小板作用,并有增加伤口引流的潜力,特别是在接受术后血栓栓塞预防的患者中。

另一种选择是口服环氧化酶-2 (COX-2)抑制剂塞来昔布(西乐葆;辉瑞公司,纽约,纽约)。塞来昔布可在术前以200 - 400 mg负荷给药,然后继续每日口服200 mg。这种药物的优点是它不会引起明显的血小板功能障碍,所以它不太可能导致过度的伤口引流。然而,对于塞来昔布在已知心脏病或有心脏病危险因素的患者中的应用存在争议。

与使用非甾体抗炎药相关的潜在不良反应包括血小板功能障碍、肾功能障碍和胃溃疡(尤其是接受口服抗凝药物的患者)。在骨科手术中特别值得关注的是,骨生长和愈合可能会减少,这可能会影响脊柱手术后的融合成功率或骨折手术后的骨愈合。 [65]

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