深静脉血栓形成预防整形外科手术

静脉血栓栓塞（包括深静脉血栓形成[DVT]和肺栓塞在接受全身麻醉的外科患者中，已经广泛研究了[PE]）。非癌商普通手术后，VTE的风险仍然高达2个月。 ^［1］

所有患者的致命性PE率范围为0.1％至0.8％ ^［2，3.］对于接受骨折臀部手术的患者可能高达7％。 ^［4］Pan等对骨盆或下肢骨折患者(N = 3295)的研究发现，膝下DVT患者PE发生率为2.08%，膝上DVT患者PE发生率为3.17%。 ^［5］在许多经过脚踝手术的患者中，DVT可能在没有临床上表观症状或迹象的情况下发展。 ^［6］

许多不同形式的治疗已经在这组中进行了评估。对心脏外科和神经外科患者进行的气压压缩研究表明，在不增加出血风险的情况下，气压压缩可明显改善深静脉血栓的发生率。 ^［7，8］然而，在高风险患者中效果不太明显，依从性可能很难。

还确定了药理学预防的时序和持续时间施加显着影响DVT的发育。在术后静脉血栓形成的术后静脉血栓形成的显着降低有关的患有低分子量肝素（LMWH）的早期预防。Hull等人发现在手术后8小时内的治疗开始具有最大的效果。 ^［9］

第九版预防美国胸部医师学院（ACCP）的临床实践指南（ACCP）建议将LMWH给予术前或术后至少12小时接受主要整形外科手术的患者。 ^［10.］第10版的ACCP指南的2016年更新不含关于骨科手术中的VTE预防（如治疗）的显着变化。 ^［11.］

有关更多信息，请参阅深静脉血栓形成和肺栓塞．

机械方法已被证明是一种有效的辅助抗凝治疗，以减少深静脉血栓的发生率。模式包括被动装置，如膝盖或大腿高分级压缩(弹性)长筒袜(GCS) ^［12.］;活跃（外部气动压缩或间歇气动压缩[IPC]）器件 ^［13.］;或静脉脚泵（VFP）。 ^［14.］

2012年对随机，受控试验的系统评价发现，膝关节和大腿高GC在减少住院患者中DVT发病率的有效性方面没有显着差异。在临床实践中使用易用性，患者合规性和成本影响，这些股票类型的储量。 ^［15.］

在一项关于IPC对多个术后患者组的疗效与不使用预防措施的研究中，Urbankova等人报告DVT的发生率降低了60%。 ^［16.］然而，仅使用机械预防手段对中度或高危病例无效。

IPC器件设计用于降低静脉淤滞，提高血流速度，并增加循环纤维蛋白酶的水平。这些器件具有不需要监测的优点，流出没有增加。通常，它们是良好的耐受性。各种形式的IPC设备可用，它们可以应用于脚，小牛或大腿。一种对比较对称与圆周IPC器件之间的膝关节置换（TKR）似乎对不对称装置的使用似乎支持使用不对称装置。 ^［17.］

患者依从性是IPC设备的一个问题，疗效取决于使用时间。临床试验的证据表明，尽管远端血栓的发生率显著降低，但近端血栓的发生率却没有降低。这一发现可能导致错误的安全感，因为尽管深静脉血栓的总数可能与药物预防观察到的数量相似，但相对危险的近端血栓的比例增加（见下表1）。

表1.不同部位的血栓频率，具有间歇性气动压缩与华法林（在新窗口中打开表）

尽管所有三种机械性压迫降低DVT的发生率低于没有预防措施时的发生率，但这些方法在降低DVT发生率方面通常不如药理学方法有效。在关节置换术后的关键周内，较短的住院时间使单纯使用机械方法无法有效预防深静脉血栓。没有一种机械的预防方法被证明可以降低PE或死亡的风险。因此，建议IPC设备的使用主要作为抗凝剂预防的辅助手段或用于出血风险高的患者。

目前有许多药物可以预防血栓形成。延缓或抑制这一过程的药剂属于抗凝血剂的总称。防止血栓生长或形成的药物恰当地称为抗血栓药物，包括抗凝剂和抗血小板药物，而溶栓药物溶解现有血栓。有证据表明，他汀类药物有降低静脉血栓栓塞患者复发事件的潜力。 ^［18.］

为了预防的重要性，看到船体和Pineo的1998年学习。 ^{［19.，20.，21.］}

血小板活性药物

已经使用血小板活性药物，例如阿司匹林或环氧树环氧酶（COX）-1抑制剂来预防血栓形成。 ^［22.］阿司匹林在非常低剂量（50-100mg /天）的血小板抑制剂是有效的。这种剂量明显小于产生抗炎作用所必需的。然而，在1994年完成的总髋关节替代（Thr）之后的阿司匹林效果的荟萃分析具有等常数结果。 ^{［23.，24.］}

在欧洲进行的一项大型研究，肺栓塞预防(PEP)研究发现，与安慰剂相比，低剂量阿司匹林的总DVT率降低了30%，总肺血栓率降低了40%。本试验包括13356例髋部骨折患者和4088例接受THR治疗的患者。 ^［24.］将阿司匹林与安慰剂进行比较160毫克/天，并在第35天评估。大约40％的患者还给予低密度肝素或LMWH。

在一项对4088例THR患者的相关研究中，与安慰剂对照组相比，DVT降低了25%，但PE率未见下降。 ^［24.］该试验并未表明使用阿司匹林作为静脉预防患者中患者的静脉预防患者的主要益处的明确益处。

第七次ACCP会议不建议使用阿司匹林作为任何患者组的预防剂，因为阿司匹林比其他选择效果较低。但是，Lotke和Lonner的报告 ^［25.］和Berend和Lombardi ^［26.］建议使用阿司匹林与最佳使用的IPC器件的使用在某些情况下可以有效地防止致命体重。

由于这些研究，进一步评估了阿司匹林对预防的使用。Mistry等的八项研究（n = 43,012）的系统审查解决了膝关节和髋关节置换术后阿司匹林作为血压托利糖尿病。 ^［27.］总体而言，只有283（0.66％）阿司匹林的患者有症状DVT。发现阿司匹林具有成本效益，具有良好的副作用曲线，并且具有比抗凝血剂的并发症率较低（例如，出血和缠绕）。

在对13项随机对照试验（N=20115）的荟萃分析中，Haykal等人评估了阿司匹林与安慰剂和抗凝剂在膝关节或髋关节置换术患者中的临床疗效和安全性。 ^{［28.，29.］}主要结果是VTE发病率;二次结果包括任何出血，重大出血和死亡。关于二次结果，注意到三组的显着差异。阿司匹林与比抗凝血剂的较低的VTE发病率相关，但差异没有统计学意义。然而，与安慰剂相比，它与VTE的发生率显着降低。

在系统评价和六项研究的荟萃分析中（n = 4460）比较LMWh和Aspirin关于DVT的临床疗效，陈和胡锦涛发现，LMWH与DVT的发病率显着降低，虽然术后出血的发病率在两组之间没有区别。 ^［30.］

香豆素类

香豆素是一类口服抗凝药物，是维生素K的拮抗剂，其作用机制是干扰维生素K与凝血因子II、VII、IX、x的相互作用。维生素K在这些水平上作为辅助因子。香豆素通过抑制生物活性所必需的羧化作用而产生抗凝作用。

Warfarin是两种异构体，R和S形式的混合物，大致相等等比例。该试剂从胃肠道（GI）的胃部快速吸收并与血浆蛋白结合。虽然它具有高生物利用度，但华法林需要36-72小时才能达到稳定的装载剂量。服用华法林患者的剂量反应是可变的，它受到各种遗传和环境因素的影响。此外，许多药物相互作用和疾病状态可能会影响其药代动力学。因此，华法林需要连续实验室监测。

华法林抗凝的有效性是通过与标准对照测定凝血酶原时间(PT)或凝血酶原时间来测定的。国际标准化比率(INR)的使用已经取代了医院使用的PT。INR使用标准化的PT，允许医院和实验室之间进行比较。

对于DVT预防，最佳INR在2和3之间，目标为2.5。当在THR后用于DVT预防时，Warfarin将总DVT减少了60％，近端DVT达到70％。华法林使用的缺点包括其长期的作用，必须经常监测INR值以获得稳定的剂量，这是可能需要维生素K逆转的稳定剂量，其在出血的发生，频繁的药物和膳食相互作用以及可变患者反应的情况下．据报道，出血并发症高达3-5％的华法林预防患者。

如果要使用调整剂量的华法林，则在手术前一晚开始使用，并在出院期间继续使用。INR目标水平通常要到术后第3天才能达到。

肝素

标准普通肝素（UFH）被认为是一种可接受的抗凝方式，自1916年McLean发现以来，已以各种形式用于此目的。UFH与循环血浆辅因子抗凝血酶（AT）III协同作用，并在其存在下催化因子IIa、Xa、IXa和XIIa的失活。

通过灭活凝血酶，肝素不仅可以防止纤维蛋白的形成，而且还可以抑制凝血酶诱导的细胞活化因子V和因子VIII．其中，IIA和XA的因素是最敏感的。因此，肝素具有抗凝血和抗血栓性能。

肝素是含有3-30kd的分子量范围的分子的异质混合物，平均约为15kd。只有三分之一的肝素分子具有用于ATIII的活性结合位点，并且该级分是大多数抗凝血活性的原因。

肝素是有效的静脉(IV)或皮下(SC)给药，但在胃肠道灭活。与华法林相比，该药物起效迅速，半衰期短，在体内可与血小板、内皮细胞和巨噬细胞结合。通过活化部分凝血活酶时间(aPTT)测定肝素的治疗水平。由于肝素从血流中迅速清除，持续静脉滴注更有可能达到治疗水平(aPTT为1.2-1.5 ×对照)。

术后使用UFH预防DVT通常通过每8小时给药5000 U来实现。这种低剂量肝素方案可使低危或中危患者的DVT和PE降低60-70%。然而，这种方法对DVT或PE高风险患者的疗效并不理想。在这些患者中，调整剂量肝素和aPTT监测是首选，以保持理想的抗凝剂水平。研究表明，当这种方法用于术后DVT预防时，出血并发症发生率高达8-15%。

肝素过量呈与protamine硫酸盐可逆，本身是一种抗凝血剂。每毫克的硫酸甘氨酸可以中和约100u肝素活性。该试剂必须通过IV输注在10分钟的剂量不超过50mg的时间内通过IV输注来施用。由于肝素从循环中迅速清除，因此当初始肝素给药的时间增加时，所需的预蛋白所需量迅速降低。根据凝血研究滴定所需的最终剂量。

UFH治疗的缺点包括以下内容：

• 可变药代动力学
• 对调整剂量方案的APTT监测要求
• 短半衰期和低生物利用度
• 缺乏口服剂型（尽管口腔形式已包含在临床试验中）

此外，少量患者（2-4％）易于发展肝素诱导的血小板减少症（打），这是一种抗体介导的不良反应，可导致静脉和动脉血栓形成。在血小板计数中，陷入困境的血小板计数大于50％的人。击中可能导致播散性血管内凝血（DIC.）和坏疽在严重的情况下。用DanaParoid钠或重组血红素（例如Lepirudin）治疗可能在危及生命的病例中有效。

LMWh（烯脱嗪）和UFH之间的血栓前丙基吡酰基蛋白丙基丙基和UFH在LMWH组中的发病率降低了74％的比较研究。 ^［31.］注意到，医院死亡或经济学中没有显着差异。

低分子量肝素

当通过各种酶或化学方法处理标准肝素以选择包含活性ATIII结合位点的低分子量部分时，生产低分子肝素。分级肝素的平均分子量为4.5 kd，而不是通常的15 kd。抗因子Xa活性s最大值为5.4 kd。

肝素分子的多糖侧链从18 U减少到13 U左右。随着侧链长度的减少，分子失去了延长aPTT的能力，但保留了与ATIII的复合物能力。低分子whs不需要监视aPTT或INR(见下图)。

该转化的药理作用是使LMWH更多生物可利用（〜90％，与UFH的29％相比），并将其半衰期延长到UFH的1小时后4小时。LMWH还增加了抗XA对抗IIa的活性比，导致抗血栓形成增加。

在实验模型和动物研究中，LMWH产生比UFH更少的微血管出血，但这种发现尚未复制人类试验。与安慰剂相比，LMWH在众多研究中，DVT产生了70-80％的风险降低，而高风险骨科患者的主要出血增加。比较DVT预防的各种其他方法，包括低剂量UFH，调节剂量肝素和华法林的荟萃分析表现出DVT预防的改善而无需增加出血并发症。 ^{［32.，33.，34.］}

市面上有几种低分子肝素药物，包括：

• 依诺肝素-从术后12-24小时开始，每12小时给30 mg SC;肥胖住院患者可能需要调整剂量 ^［35.］
• 达特肝素-从术后12-24小时开始，每天一次服用5000 IU SC ^［36.］
• danaparoid - 每12小时给予每12小时750 u sc，术后12-24小时开始
• Nadroparin - 剂量38 U / KG SC QD，术后从12-24小时开始
• Tinzaparin. ^［37.］-给药75U/kg/d SC，术后12-24小时开始
• Ardeparin - 膝关节手术，每12小时剂量50 IU / KG SC，术后12-24小时开始

Fordaparinux钠，一种合成戊二糖，有选择性地结合ATIII并增强因子XA的中和，抑制凝血酶形成和血栓发育。 ^［38.］Fondaparinux迅速行动，但有一个半衰期（18小时）。每日2.5 mg SC每日可以术后6-8小时开始。肾间隙需要大于30毫升/分钟的肌酐清除（CRCL）的最小肾功能，或重量超过110磅。在Bauer等人的受控研究中，Fordaparinux在TKR之后预防DVT更有效，但是主要出血的剧集更频繁。 ^［39.］有关Fondaparinux和Enoxaparin的比较，请参阅Turpie等人。 ^［40］

组合疗法

Keeney及其同事们报道了使用IPC和调整剂量短持续时间WARFARIN的使用早期动员在经过700名初级和修订总髋关节关节血管塑化术患者中的组合。 ^［41.］该研究人员在术后第3天或40天和临床DVT和PE术后90天内记录了临床DVT（通过超声检查测量）的低发生率。具有较数较数患者的进一步临床调查是以适当的风险/益处比确定抗凝的最佳水平和持续时间。

因子XA抑制剂

直接口服抗凝血剂（DOACS）越来越多地被用作接受骨科手术的患者血浆前血管缺陷的LMWH的替代品。由Haykal等人发现Doacs的Meta分析与LMWh相比，在主要VTE和DVT中的显着减少相关。 ^［42.］

大型III期临床试验已经描述了使用因子XA抑制剂rivaroxaban用于预防总膝关节或总髋关节置换术后的血栓栓塞。Rivaroxaban.每天施用一次，并在关节塑性手术后与SC烯脱西林相比，在预防DVT，非缺失性PE或死亡方面表现出显着的优越性。它是美国食品和药物施用（FDA）批准的凝血因子XA的第一个口服活性直接抑制剂，并被表明DVT的预防，这可能导致膝关节或髋关节置换手术的患者进行体重。 ^{［43.，44.，45.，46.，47.，48.］}

利伐沙班与依诺肝素治疗急性DVT的疗效进行了比较。短期使用的疗效不劣于依诺肝素。当继续使用时，利伐沙班的疗效优于依诺肝素(P<.001）与安慰剂相比。有必要对比较Rivaroxaban对长期疗效进行旱草的研究。 ^［49.］研究发现，利伐沙班与依诺肝素/维生素K拮抗剂在治疗已建立的深静脉血栓(DVT)方面等效，且不会增加出血并发症。

另一种Xa因子抑制剂，Apixaban.该药物于2014年3月获得FDA批准，用于髋关节或膝关节置换术后DVT/PE的术后预防。在预防髋关节或膝关节置换术后DVT方面，阿哌沙班优于依诺肝素，且不增加出血。 ^{［50.，51.］}

因子XA抑制剂Edoxaban.由FDA于2015年1月批准用于治疗患者的DVT和PE，该患者最初用肠胃外抗凝血剂治疗5-10天。它也被用于预防。 ^［52.］

Betrixaban.FDA于2017年6月批准了另一种Xa因子抑制剂。它适用于因中度或重度活动受限或其他可能导致静脉血栓栓塞的危险因素而住院的急性内科疾病的成人静脉血栓栓塞的预防。

有关更多信息，请参阅深静脉血栓形成和肺栓塞．

直接凝血酶抑制剂

2015年11月，FDA批准了Dabigatran.髋关节置换手术后DVT和PE的预防。批准是基于再熟练和再熟练的II试验。 ^{［53.，54.］}发现Dabigatran与烯脱蒿素相比，在预防髋关节置换术后预防vteb的情况下具有类似的有效性和安全性。

在单独的研究中，Rosendaal，Kearon和Bulger等人分析了个体危险因素对DVT发展的相对贡献。 ^{［55.，56.，57.］}当存在一个以上的风险因素时，风险是累积的;然而，没有一个好的模型表明个体风险因素是如何相互作用的。 ^［58.］尽管如此，已经有一些尝试来量化与静脉血栓栓塞相关的危险因素。 ^［59.］用清单来分层患者并将其分配给DVT开发的相对倾向的类别有助于决定适当的治疗方案（见下文）。

可以使用ACCP风险类别构建列表。 ^［60.］这些数字包括相关因素的列表，这些因素被任意地分配了1到5之间的风险等级。为61-75岁的个人分配了2个单位;超过75岁的人分配了3分，血栓形成，血栓形成血栓血症，抗磷脂抗体或碱血管库的历史。然后加入总分。

危险因素根据严重程度进行分组，并添加以产生整体风险因子评分，这对应于DVT开发的非常高的潜力。

在风险因素评估中，为以下各项分配1点：

• 41-60岁
• 小手术
• 1个月内大手术史
• 1个月内怀孕或产后
• 静脉曲张
• 炎症性肠病
• 腿部肿胀
• 肥胖症（体重指数[BMI]> 25公斤/米²）
• 口服避孕药，贴剂或激素替代疗法

以下每个风险因素分配2分：

• 年龄超过60岁
• 恶性肿瘤或目前的化疗或放疗
• 重大手术(>45分钟)
• 腹腔镜手术（> 45分钟）
• 卧床72小时以上
• 固定石膏时间少于1个月
• 中央静脉进入不到1个月
• 止血带时间超过45分钟

以下风险因素分配3分：

• 年龄超过75岁
• DVT或PE的历史
• 血栓形成的家族史
• 因子V leiden /活性蛋白C抗性
• 病患心肌梗死，充血性心力衰竭或慢性阻塞性肺病的危险因素
• 先天性或获得的血栓形成

最后，将5个点分配给以下每个风险因素：

• 主要，选修的下肢关节膜成形术，TKR，THR
• 1个月内髋部、骨盆或腿部骨折
• 1个月内中风
• 1个月内多发外伤
• 急性脊髓损伤伴1个月内瘫痪

这些因素包括减少静脉流量或回流，增加粘度，或改变流动性。年龄是最容易确定的因素之一。 ^［61.］DVT风险随年龄增长呈指数增长(见下图)。

通过使用上面列出的风险标准，矫形患者可以分为四个风险群体，从低到很高（见下表2）。适当的预防方法可以应用于每个水平。

表2.深静脉血栓形成风险因子分数（在新窗口中打开表）

低风险患者的得分为1或更小。这些是年龄小于40岁的人正在进行轻微的外科手术，没有额外的风险因素。在没有预防的情况下，该组小腿DVT的风险估计为2-5％，并且在早期和激进的动员之外，该组不需要临床肺血栓形成的风险0.2％，不需要特异性预防。

中度风险患者的得分为2分或更低。他们是上述组中有额外危险因素的个体，或者年龄在40-60岁，正在接受非大手术，没有额外危险因素的个体。其他危险因素包括需要止血带的手术(如关节镜检查)、下肢骨折、石膏固定或脊柱手术。

40岁以下患者的主要手术构成了DVT的中等风险，估计为10-20％。该组临床体育风险为1-2％。该组的成功预防策略包括低剂量UFH（LDUH; Q12HR），LMWH（<3400 U Q24HR）和GCS或IPC。

高危患者得分为3分或4分，包括年龄大于60岁的患者，以及有额外危险因素(如既往静脉血栓栓塞、恶性肿瘤或高凝)的40-60岁患者。在这一组中，小牛DVT的风险估计为20-40%，临床肺栓塞发生率为2-4%。成功的预防策略包括LDUH (q8hr)和LMWH (>3400 U q24hr)，并伴有或不伴有IPC。

风险最高的患者得分为5分或更高；他们年龄超过40岁，有其他危险因素，正在接受髋关节或膝关节置换手术，或有髋部骨折、小腿开放性骨折、多发性创伤或脊髓损伤。髋部骨折患者死于致命性PE的风险最高。其他危险因素可能包括VTE史、恶性肿瘤或高凝状态。这些因素导致未经预防的小腿DVT风险估计为40-80%，临床PE发生率为4-10%，致命PE发生率为0.2-5%。

成功的预防策略包括低分子肝素（>3400U q24hr）、磺达肝癸钠和香豆素（INR 2-3）。剂量调整LDUH或LMWH可与IPC/GCS一起使用，也可不与IPC/GCS一起使用。

要查看关于深静脉血栓形成风险分层的完整信息，请点击查看主要文章在这里．

关于围手术期VTE预防老年手术患者的欧洲建议

2017年9月，欧洲麻醉学协会发布了以下关于老年手术患者静脉血栓栓塞预防的指南 ^［62.］：

• 术后VTE的风险增加到70岁的患者，并且在患有合并症的老年患者，如心血管障碍，恶性肿瘤或肾功能不全;因此，风险分层，可修饰的风险校正，并且持续的围手术期血栓血管科抑制在该患者群体中是必不可少的
• 药物预防的时间和剂量可从年轻人群中采用
• 老年人直接口服抗凝药物有效且耐受性良好;他汀类药物不能取代药物血栓预防
• 应该利用早期动员和使用非武力血管科学手段的血栓性血栓形成的手段
• 在老年患者中，建议鉴定vteb的风险（例如，充血性心力衰竭，肺循环疾病，肾功能衰竭，淋巴瘤，绝经后雌激素雌激素雌激素治疗和校正（例如，贫血，凝结病）
• 建议老年和体弱患者不要进行双侧膝关节置换术
• 建议在较年轻人群中的药物vteb预防的时序和给药
• 对于老年肾衰竭患者，可以使用低剂量UFH或调整体重剂量的低分子肝素
• 在老年人中，建议术后VTE预防和早期动员的仔细处方
• 建议在膝盖或髋部或髋关节置换后的老年人和脆弱患者的VTE预防vte预防的vteb预防疗养，包括气动压缩装置，lmwh和/或直接口服抗凝血剂

ACCP对大型骨科手术和膝关节镜检查的建议

2012年，美国胸部医师学院（ACCP）在骨科手术患者中发出了vteb预防的建议，基于其基于证据的临床疗法治疗和预防血栓形成的初步临床实践指南。 ^［10.］

对接受大型矫形外科手术（全髋关节置换术[THA]、全膝关节置换术[TKA]或髋部骨折手术[HFS]）的患者的建议包括： ^［10.］：

• 在TKA或THA，LMWH，FONDAPARINUX，APIXABAN，Dabigatran，Rivaroaxaban，LDUH，调节剂量维生素K拮抗剂（VKA），阿司匹林或IPC装置中的患者至少为10-14天是没有预防的
• 在HFS，LMWH，FordAparinux，LDUH，调节剂量VKA，阿司匹林或IPC装置中至少为10-14天的患者，没有预防
• 在接受LMWH的患者中，预防应该术前或术后至少12小时开始
• 无论同时使用IPC装置或治疗时间长短，LMWH都优于推荐的替代药物
• 从手术当天起，血栓预防应在门诊期间延长至35天
• 住院期间，建议使用IPC装置和抗血栓药物进行双重预防
• 在患有出血风险的患者中，对药理学预防的IPC装置或未有利于预防
• 在拒绝或不会用注射或IPC装置合作的患者，建议使用Apixaban或Dabigatran（或者，如果这些是不可用的，那么Rivaroxaban或调整剂量VKA）
• 对于出血风险增加或机械和药物预防禁忌的患者，不建议放置下腔静脉过滤器
• 在手术后无症状的患者中，不推荐出院前的多普勒超声波筛查

在接受膝关节视镜的患者中，没有vte的现有病史，建议不要血栓血管薄皮。 ^［10.］

第10版的ACCP指南的2016年更新不含关于骨科手术中的VTE预防（如治疗）的显着变化。 ^［11.］

选择性脊柱手术

对于没有额外危险因素的患者，不推荐在选择脊柱手术后的抗血栓性预防。开发术后VTE的高风险患者可以用LDUH，LMWH或围手术期IPC治疗。多种风险因素可能需要组合使用机械和药物措施。

Epstein报告了139例采用IPC和早期活动治疗的多节段腰椎手术患者中，DVT发生率为2.8%，PE发生率为0.7%。 ^［63.］脊髓损伤血栓栓塞的预防，请参阅脊髓医学联盟的建议。 ^［64.］

麻醉

抗凝血预防应该在接受脊椎或留置导管硬膜外麻醉的患者中谨慎使用。虽然脊髓血肿的风险非常小（脊髓麻醉和硬膜外麻醉的0.0025％和0.03％），但应注意在导管去除后至少2小时延迟血压丙基乙烯的启动。如果患有脊髓麻醉，已知出血障碍的患者不应接受术前预防。在具有血液脊髓的创伤性脊髓龙头的情况下，术后施用缩血丙基脲应小心进行。

启动预防措施

在欧洲，常常做法在手术前10-12小时开始抗凝血预防。在北美，这种做法是在手术后12-24小时开始治疗。ACCP指南的第九版表明，对于大多数主要的选择性整形外科手术程序，可以在手术之前或之后进行第一剂LMWH， ^［10.］尽管荟萃分析表明术前开始并没有什么优势。

Bergqvist和Hull的研究似乎表明，手术后6小时开始半剂量的抗凝血，可以提供更有效的预防，而无需显着增加出血风险。 ^［65.］出血风险高的患者应在术后12-24小时后给予首次剂量。在对33项试验的荟萃分析中，Leonardi等人报道了大约3%的DVT预防出血并发症，其中出血严重到需要改变护理。 ^［66.］

有关更多信息，请参见深静脉血栓形成， 和肺栓塞．

理想的抗凝剂应易于服用（最好是口服），有效且安全，可能出现的并发症或不良反应最少，起效快，具有治疗半衰期，并且需要最少或不需要监测。抗凝剂的作用应该是可预测的，且药物或饮食的相互作用很少，而且应该是可逆的。这种药也应该便宜。不幸的是，这些标准往往难以实现。目前存在几种抗凝剂，每种抗凝剂都具有这些特征，但没有一种单一的抗凝剂具有所有这些特征。

抗凝血剂的目前研究涉及调查对凝血级联的各个阶段起作用的药物。为方便起见，作者可以任意将该过程分为三个阶段：起始阶段，传播阶段和凝血酶活性相。

正在研究的起作用于起始阶段的药物包括组织因子途径抑制剂(tfpi)和线虫抗凝肽(NAPc2)。这些药物通过抑制因子via /组织因子复合物发挥作用。

正在测试许多较新的合成直接或间接抑制剂或因子Xa的抑制剂。这些与当前批准的Fondaparinux有相似之处。II期剂量发现试验，其中每周一次施用每周一次（SC）以防止次级静脉血栓栓塞（VTE）的发育的偶像血糖酰胺。包括razaxaban的第二类口头活性直接因子Xa抑制剂也正在进行临床期II试验。 ^［67.］

Ximelagatran是一种直接凝血酶抑制剂，由Melagatran口腔前药组成，迅速通过Gi沟吸收，在那里它被转化为其活性形式的Melagatran。它不需要监测，因为它具有快速发作的作用，可预测剂量 - 反应和治疗半衰期。此外，与其他直接凝血酶抑制剂一样，它不会影响APTT或PT。

弗朗西斯等人报告的结果新英格兰医学杂志表明，Ximelagatran和Warfarin对主要或轻微出血的发生率没有显着差异。 ^［68.］该报告还确定Ximelagatran在TKR之后在预防DVT比Warfarin之后明显更有效。

在美国，四项研究表明术后启动西美拉加群(24mg，每日2次)在预防髋关节或膝关节置换术患者静脉血栓栓塞方面与依诺肝素或华法林疗效相似。总的来说，出血事件的发生率和输血率与比较抗凝药物无显著差异。部分患者肝酶水平短暂升高，停止治疗后恢复正常。 ^［69.］

FDA心血管和肾药物咨询委员会（CRAC）审查了Ximelagatran临床计划，提出以下三种适应症 ^［70］：

• 预防TKR患者的VTE
• 预防与房颤相关的中风和其他血栓栓塞并发症
• 急性DVT一集后VTE的二级预防

委员会审查了来自30,698个受试者的数据，包括五阶段III研究，该研究导致CRAC使用Ximelagatran肝毒性的发现作为Ximelagatran的不利益处/风险比的关键特征，为三个拟议的指示。然而，Colwell和Mouret的一份报告表明，Melagatran / Ximelagatran已在欧盟批准用于预防选修髋关节或膝关节置换手术的患者中的VTE。 ^［71.］Boudes报告了从ximelagatran FDA CRAC调查结果中学到的挑战和风险分析。 ^［70］

作用于凝血级联的第三阶段的药物，凝血酶活性相，包括直接凝血酶抑制剂。这些药物特别灭活凝血酶并与ATII无关）。该组包括在重组DNA技术上制备的血列及其衍生物。

最初，从水蛭唾液腺组织中分离出来。新药包括双valirudin和lepirudin。HIRUDIN组患者随机的多中心对肝素对肝素的双盲的研究表明，在脉钟组中，DVT和近端DVT率大幅下降。

另一类作用于凝血级联第三级的药物包括非共价抑制剂阿加曲班，它是一种羧酸衍生物，已被批准用于治疗HIT。

Izumi等在一项对90例全膝关节置换术患者的随机对照研究中发现，术中经皮神经电刺激(TENS)对预防DVT、预防静脉停滞和血液高凝有显著作用。 ^［72.］

有关更多信息，请参见深静脉血栓形成， 和肺栓塞．

主要的外科和高风险的骨科程序将患者占DVT和VTE的风险，包括PE。DVT的并发症包括PE的突破性综合征或死亡。因此，具有抗凝血药物的预防，以及机械装置的辅助使用是必不可少的。患者最有效的治疗方案必须根据案例确定，并占每种情况下的风险效益比率。建议采用风险分层协议，例如由ACCP开发的，以确定适当的水平和治疗方法。

预防VTE始终是预防潜在的救生益处与出血风险之间的权衡。因此，即使具有足够的抗凝血预防，DVT也可以并且确实发展。Schiff等，Schiff等人揭示了大型骨科手术，特别是TKR的vTE的14％发病率，其中施用标准预防措施。 ^［73.］在这组患者中呼吁在医务人员的一部分继续警惕和高度怀疑。

有关DVT和PE的更全部信息，请参阅深静脉血栓形成和肺栓塞．