全身麻醉

更新时间:2018年6月7日
  • 作者:adam c adler,md,ms,faap,fase;首席编辑:Meda Raghavendra(Raghu),MD更多
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一般考虑因素

全身麻醉(GA)是当患者接受药物以产生有无可逆肌麻痹的药物和镇痛时产生的状态。麻醉的患者可以被认为是一种受到控制,可逆状态的无意识状态。麻醉使患者能够忍受外科手术,否则会造成难以忍受的疼痛,强调极端生理加剧,并导致令人不快的记忆。

用于全身麻醉的麻醉剂的组合通常留下具有以下临床星座的患者: [1]

  1. 无法痛苦的刺激
  2. 不记得发生了什么(失忆症)
  3. 由于肌肉麻痹,无法维持充分的气道保护和/或自主通气
  4. 中血管变化继发于麻醉剂的兴奋剂/抑制作用

全身麻醉

使用静脉内和吸入剂的组合诱导和维持全身麻醉。值得注意的是,全身麻醉可能并不总是最好的选择;根据患者的临床表现,当地的区域麻醉可能更合适。 [23.4.]

麻醉提供者负责评估影响病人医疗状况的所有因素,并据此选择最佳麻醉技术。

全身麻醉的优点包括:

  • 减少术中患者的认识和召回 [5.]
  • 允许使用肌肉松弛剂
  • 促进气道、呼吸和循环的完全控制
  • 可用于对局部麻醉剂敏感的情况
  • 可以在不将患者从仰卧位移动的情况下施用
  • 可轻松适应持续时间或范围不可预测的程序
  • 可以快速施用,是可逆的

全身麻醉的缺点包括以下内容:

  • 至少需要一定程度的术前患者准备
  • 需要增加护理的复杂性和相关费用
  • 需要一定程度的术前准备
  • 可能会诱导需要积极干预的生理波动
  • 与不太严重的并发症如恶心和呕吐,喉咙痛,头痛,头痛和发抖
  • 与恶性热疗有关,一种非常罕见的,遗传性肌肉状况,其暴露于一些(但不是全部)一般麻醉剂导致急性和潜在的致命温升,高疾病,代谢酸中毒和高钾血症

随着药物、监控技术和安全系统的现代进步,以及受过高等教育的麻醉提供者,麻醉对进行常规手术的病人造成的风险是极其遥远的。据说全身麻醉的死亡率低于1:10万。轻微不良事件发生率更高,即使在以前健康的患者中。最常见的与麻醉相关的不良事件包括:

  • 呕吐
  • 恶心
  • 咽喉痛
  • 切口部位疼痛
  • 出现谵妄(儿童)
下一个:

术前时期

全身麻醉可分为三个不同的阶段,术前、术中和术后。

术前阶段包括从计划手术时间到病人进入手术室的准备。

全身麻醉的准备

安全有效的麻醉实践需要经过认证的人员、适当的药物和设备以及优化的患者。

全身麻醉的最低要求

全身麻醉的最低基础设施要求包括良好的足够尺寸的空间;加压氧气源(最常用的氧气);有效的吸入装置;标准ASA(美国麻醉学会)监控,连续EKG监测,血压(至少5分钟间隔),连续脉冲血液血液,谱凝固,温度;灵感和呼出浓度的氧气和适用的麻醉剂。 [6.]

除此之外,还需要一些设备来输送麻醉剂。如果药物完全通过静脉给药,这可能与针头和注射器一样简单。在大多数情况下,这意味着需要一台经过适当维修和维护的麻醉气体输送机。

在进行全身麻醉时,需要一系列常规和急救药物、先进的气道管理设备、心脏除颤器和由经过适当培训的人员组成的康复室。当使用已知会引发恶性高热的药物时,必须立即提供治疗这种疾病的药物,包括丹特罗林钠。

准备病人

在全身麻醉诱导之前,最好在手术日之前,制定一个全面的术前计划。

术前麻醉评估允许在有保证时获得指示的实验室测试,成像程序或额外的医疗咨询。应注意完整的历史,以注意任何新的,正在进行的或恶化的医疗条件,以前的个人或家族性不良反应,对全身麻醉剂,函数心脏和肺部状态的评估以及过敏和药物历史。术前评估还有助于缓解患者及其家庭的未知外科环境的焦虑,以及减少同日案例取消的可能性。总体而言,该过程允许在围手术期环境中优化患者。 [7.]

与术前评估相关的体格检查使麻醉提供者能够特别关注预期的气道状况,包括张嘴、牙列松动或有问题、颈部活动范围受限、颈部解剖和Mallampati表现(见下文)。通过综合所有因素,可以列出一个适当的插管计划,如果有必要,可以采取额外的步骤,为纤维支气管镜、可视喉镜或其他各种困难的气道干预做准备。

航空管理局

可能的空气道管理可能或明确的困难包括以下内容:

  • 小的或后退的下巴
  • 小口
  • 大覆盖物
  • 插管和/或面罩通气困难史
  • 极端肥胖
  • 著名的上颌牙齿
  • 短颈粗颈
  • 有限的颈部延伸
  • 牙齿不佳
  • 头颈部的肿瘤
  • 面部创伤
  • 牙齿之间的固定
  • 硬颈衣领
  • 不稳定的颈部或寰枢垂不稳定
  • 光环牵引
  • MICROTIA或中面病性发育不全

使用orofacial测量来创建各种评分系统以预测困难的插管。最广泛使用的是Mallampati评分,其识别通过张开嘴的咽部不良好可视化的患者。

当患者坐在嘴巴上坐着和舌头突出而不发声时,理想地执行MALLAMPATI评估。在许多药物管内出来的患者中,这种类型的评估是不可能的。可以在仰卧位中患者进行粗略评估,以获得口腔开口的大小的升高以及舌头和oropharynx可能是成功插管的因素的可能性(见下图)。

Mallampati分类。 Mallampati分类。

已经显示出高MALLAMPATI评分可预测容器困难的插管。 [8.]但是,没有一个评分系统是完全预测性的,提供者也应该预测意外的困难气道。

除了手术期间的插管外,一些患者可能需要意外的术后早期插管。对109636名接受非紧急非心脏手术的成年患者进行的大规模研究确定了术后插管的危险因素。独立预测因子包括慢性阻塞性肺疾病、胰岛素依赖型糖尿病、活动性充血性心力衰竭和高血压等患者共病。手术的严重程度也是一个确定的风险因素。一半的非预期气管插管发生在术后前3天内,与死亡率增加9倍独立相关。 [9.]

当怀疑不良事件很高时,必须再次使用类似的麻醉技术,因此可能需要从以前的行动或其他机构获取记录和先前的麻醉记录。

其他需求

为了诱导全身麻醉,重要的是患者恰当地禁食以防止肺活动等诸如肺动脉的不良事件。当然,在满足禁食时间之前,紧急情况不会延迟。应指示术后禁食的ASA指南。应避免不必要的速度时间来减少脱水,后期低血压和患者不满。

  • 发表的指南建议,在麻醉诱导前6小时内应避免食用固体食物(包括口香糖或糖果)。 [10.]
  • 在麻醉诱导前的2-4小时内,应避免使用透明液体(如水、Pedialyte、Gatorade)。然而,最好在手术前饮用透明液体,以减少脱水。 [11.]

桌子。(在新窗口中打开表)

美国麻醉学会术前NPO指南

食物

非营利组织要求

例子

透明液体

2小时

苹果汁,水(不含橙汁)

母乳

4个小时

不满意

婴幼儿配方奶粉

6个小时

不满意

非人类牛奶

6个小时

杏仁奶、豆奶、未加味

便饭

6个小时

茶和吐司(没有添加脂肪,如黄油)

丰盛的一餐

8小时

脂肪粉

患者应继续定期服用药物,直到并包括手术早上。例外情况包括:

  • 抗凝血剂以避免增加手术出血
  • 口服降糖药(例如,二甲双胍是一种口服降糖药,可导致全麻下的代谢性酸中毒)
  • 单胺氧化酶抑制剂
  • 某些抗高血压药物(如ACE抑制剂)可促进麻醉诱导的低血压
  • 对于接受重大非心脏手术的高危患者,应在围手术期继续使用受体阻滞剂治疗 [12.]
  • 许多非处方药物,草药补充剂,维生素可以干扰麻醉和手术,尤其是患有抗凝血性质的药物(例如,大蒜)

最近在麻醉下的灾难都集中注意了非规定药物和麻醉药物之间的相互作用,包括与维生素,草药制剂,传统补救措施和食品补充剂的相互作用。有关这些补充制剂的确切内容的良好信息通常很难获得。 [13.]

术前用药

这一阶段通常在外科病房或术前等待区进行,起源于麻醉早期,当时常规使用吗啡和东莨菪碱,以使吸入高刺激性乙醚和氯仿蒸汽更容易耐受。

术前用药的目的是让病人在平静、放松的心境中到达手术室。最常用的预用药是咪达唑仑,一种短效苯二氮卓类药物,其优点是提供顺行性遗忘。口服咪达唑仑糖浆通常给予儿童,以促进麻醉前与父母平静分离。

在预期手术疼痛时,非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚可以先发制人。当有胃食管反流病史时,可服用H2受体阻滞剂和抗酸剂。

以前的
下一个:

术中期

就职

麻醉诱导可以通过吸入麻醉气体或使用静脉注射药物来完成,或两者兼用。

在大多数情况下,当代实践规定成年患者和大多数儿童至少10年的静脉药物诱导,这对患者来说是一种快速和最小的令人不愉快的经验。然而,七氟醚是耐受良好耐受的麻醉蒸气,允许在成年人中选择感受感受到麻醉。除了诱导药物外,大多数患者还会产生阿片类药物镇痛药。诱导剂和阿片类药物协同作用以诱发麻醉。此外,预期即将发生的事件,例如皮肤外插管和切口,通常提高患者的血压和心率。阿片类药物镇痛有助于减少这种不良反应,这可以证明严重心脏病患者的灾难性。

感应过程的下一步是固定气道。这可能是手动握住患者钳口的简单物质,使得他或她的自然呼吸被舌头毫不能地,或者它可能需要插入诸如喉部掩模气道或气管内管的假体气道装置。 [14.]做出这一决定时,各种因素被认为是考虑的。主要决定是患者是否需要放置气管内管。全身麻醉下的气管内插管的潜在适应症可包括以下内容:

  • 可能存在气道污染(胃饱胀、胃食管反流、胃肠道出血或咽部出血)
  • 手术需要肌肉放松
  • 可预测的困难与气管插管或气道通道(例如,横向或易受患者位置)
  • 口腔外科嘴或脸的外科手术
  • 长时间的手术

如果在腹部或胸部发生手术,除了诱导剂和阿片类药外,还施用中间体或长效肌肉松弛剂。这种瘫痪肌肉不分青红皂白地,包括呼吸肌肉。因此,患者的肺部必须在压力下通风,需要气管导管。

为了解剖原因,难以插管的人通常在手术开始时通常在手术开始时直观,使用柔性或刚性的视频镜或其他先进的气道工具。

麻醉维持

在整个手术过程中,通过持续吸入或静脉注射药物(单独或联合)维持一个麻醉平面。对于某些病例,最好采用全静脉麻醉(如脊柱侧弯手术)。

最常见的是,通过持续吸入麻醉气体来维持麻醉。当患者自发呼吸或呼吸机每次机械呼吸时,可吸入这些气体。

维持阶段通常是麻醉最稳定的部分。然而,理解麻醉是不同深度的连续性是重要的。例如,对于肢体皮肤令人满意的麻醉水平,对于主要的腹部手术不足。

必须选择适当的麻醉水平,以便为计划的程序和各个阶段选择。例如,在复杂的整形手术中,在诱导麻醉剂和皮肤切口的诱导时可能经过大量时间。在皮肤准备期间,尿导管插入和用笔标记切口线,患者没有接受任何有害的刺激。这需要非常轻微的麻醉水平,必须在切口之前迅速转换为更深层次的水平。随着程序的进展,调整麻醉水平以提供确保充分麻醉深度所需的最小麻醉量。这需要经验和判断。麻醉学专业正在努力开发可靠的方法,以避免在麻醉下的意识案件。

另一方面,过度麻醉会导致心率和血压下降,如果过度麻醉,会危及重要器官的灌注。除了这些严重的不幸,过度的深度会导致缓慢的觉醒和更多的不利影响。

当手术接近尾声时,病人从麻醉中苏醒是有计划的。经验和与外科医生的密切沟通使麻醉提供者能够预测手术完成的时间。

过度的肌肉松弛在手术后使用特定的药物和足够的长效阿片类镇痛来持续镇痛。只有当患者满足一长串的拔管标准后,才能取出放置的气道管理设备。

由于除了药物诱导的血管舒张之外,温度调节还可以在全面麻醉期间证明挑战。使用强制空气加热器除了温暖外部环境外,外部环境也会有所帮助。在带有新生儿的情况下,除了使用强制空气暖和外部热灯外,还应预热房间。严重的体温可能导致凝血病,延迟觉醒或心律失常。

常用的麻醉药物

麻醉护理的各个方面都有许多选择;它们的排序方式部分取决于管理它们的人的个人偏好。

诱导药剂

异丙酚是一种非巴比妥酸盐静脉麻醉剂,在许多麻醉实践中均为巴比妥酸盐。

  • 使用异丙酚与术后恶心和呕吐的少有关,并且认知的恢复较快。
  • 异丙酚除了是一种极好的诱导剂外,还可以通过缓慢静脉输注而不是吸入麻醉剂来维持麻醉。
  • 其缺点是它通常会导致注射疼痛,并且它在脂质乳液中制备,如果没有使用细致的无菌预防措施处理,可以是一种快速细菌生长的培养基。

麻醉吸入剂(气体)

这些是高效的氯氟烃,其精度可从蒸发器中递送,并直接进入患者的吸入气流。它们可以与氧化亚氮混合,更弱但仍然有用的麻醉气体。

20世纪90年代末,地氟烷和七氟烷开始使用。这些吸入麻醉剂比以前的麻醉剂更容易操作,并且与从麻醉中更快地苏醒有关。

吸入蒸汽也可引起麻醉。根据其化学特性,七氟醚最常用于此目的。吸入剂由一个将液体麻醉剂转化为气体进行吸入的汽化器输送。每种气体都需要自己独特的蒸发器,以提供根据所用药剂的化学性质而变化的预定浓度。麻醉气体的所需浓度(剂量)主要取决于患者年龄,而在较小程度上取决于患者的其他生理因素。

传统的阿片类止痛药

吗啡、哌啶和氢吗啡酮广泛应用于麻醉以及急诊科、外科病房和产科病房。

此外,麻醉提供者在他们使用的一系列合成阿片类药物中,通常导致血压波动较小,并且作用较短。这些包括芬太尼,苏芬太尼和雷芬丹尼尔。

肌肉松弛剂

琥珀胆碱,一种快速发作,短作用去极化肌肉松弛剂,传统上是当需要快速肌肉松弛时的选择药物。

非去极化肌肉松弛剂是最常用的在神经肌肉连接处提供可逆抑制的药物。单次给药的典型作用时间为30 - 60分钟,但因药物不同而不同,连续或重复给药显著延长。

肌肉松弛剂一般被肾脏排出,但是一些制剂被血浆酶分解,可以安全地用于部分或完全肾功能衰竭的患者中。

新可用的是sugammadex,用于非去极化肌肉松弛剂的反转剂,其与活性药物结合,导致作用抑制。 [15.]

定位

全身麻醉时,患者不能再保护气道,提供有效的呼吸力,或保护自己免受伤害。因此,理想的全身麻醉姿势是非常重要的,可以帮助防止潜在的伤害和毁灭性的后果。

定位诱导全身麻醉

在诱导全身麻醉时,患者不再能够保护气道或提供有效的呼吸努力。护理的目标是在全身麻醉期间提供足够的通风和氧合。患者在术前期间评估难以掩盖通气和/或插管的迹象。定位在病态肥胖患者中尤为重要。这些患者的身体栖伤可以使它们难以通风和插管。

理想的屏蔽和插管位置称为“嗅探”位置。这是通过将患者的下巴向上提升(仰卧)来获得,以便从剖视图看,患者嗅到空气。除了提升下颌骨前进(从oropharynx取下舌头),还可以促进最简单的掩模通风。

在肥胖患者中,由于他们的身体习惯,面罩通气和插管往往是困难的。当面罩通气时,即使技术再好,胸壁上也经常有多余的组织,这将使在低压下难以正确通气,以免在尝试通气时用空气使胃部膨胀。通常情况下,肥胖患者会以30°的角度倾斜,以帮助改善口罩的通气和插管。

在尝试插管时,定位的目标是将耳朵的曲线与胸骨的水平对齐。这改善了插管条件,并且在进行直接喉镜检查时会产生直接可视化。

全身麻醉定位

当患者处于全身麻醉状态时,所有保护性反射都会消失,因此提供者必须非常小心地为患者定位。定位的主要问题是眼损伤、周围神经损伤、肌肉骨骼损伤和皮肤损伤。 [16.]

最初在诱导麻醉后,应在关闭位置轻轻折叠眼睑。这有助于通过意外划伤角膜来预防角膜损伤。在手术定位期间可以不太可能制造的另一个眼部损伤是预防眼部静脉充血,这可能导致围手术期视力丧失。这通常在易于通过眼睛上的机械力或增加的静脉充血而产生增加的眼压的患者,特别是长期血液丧失(例如,脊柱侧凸)的长手术。

在全身麻醉期间的另一个担忧是外周神经损伤。最常见的周围神经损伤是尺神经,常见的腓骨神经和臂丛丛受伤。在全身麻醉期间,可以预防适当的定位,填充和警惕。手臂与身体相对于体积不到90°。凝胶/泡沫衬垫应用于浅表神经(例如,肘部乌尔槽横向上髁上的尺骨神经)。防止定位对抗硬物(例如,金属,塑料)。防止脊柱或颈部的过度伸展/屈曲。

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术后

苏醒后,患者通常在麻醉后护理单元(PACU)中恢复。对于病情较重的病人,可以直接在重症监护室恢复。

患者在回收单位中恢复,直到它们达到了PACU排放标准。从PACU的1阶段到2阶段排出的标准通常基于(修改的)aldreete得分,其包括适当的活性,循环,意识氧饱和度和呼吸的维持。

在将患者家中释放之前,应满足PACU的第2阶段。这包括维持适当的手术部位敷料,足够的疼痛控制,常温,气管能力,恶心的能力,并省略和稳定的生命体征。

所有患者最少经历一般麻醉剂的患者必须具有术后请注意,这些项目中的许多项目(依赖于依赖)。理想情况下,当可以解决更多的秘密问题时,应在返回基线认知后询问患者(例如,角膜擦伤,并且在麻醉下的意识)。

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