甲状旁腺功能亢进

通过甲状旁腺激素（PTH）的分泌，甲状旁腺主要是负责维持细胞外钙浓度的原因。甲状旁腺功能亢进是一种疾病，其特征在于甲状旁腺激素过度分泌，是84-氨基酸多肽激素。通过电离钙的血浆浓度直接调节甲状旁腺激素的分泌。请参阅下面的图像。

甲状旁腺激素的主要效果是通过增加骨基质的释放，增加肾脏的钙和磷酸钙，增加1,25-二羟基维生素D-3（钙硅酸钠）来增加血浆钙的浓度。这增加了钙的肠道吸收。因此，过量生产甲状旁腺激素导致血浆钙水平升高。甲状旁腺激素还引起磷酸盐，从而降低血清磷酸盐水平。甲状旁腺功能亢进症通常被细分为初级，中等和三级甲状旁腺功能亢进。

通常，4个甲状旁腺均位于甲状腺后部。少数患者有3,5，或偶尔，更多的腺体。基于它们的位置识别腺体，如右或左，更优越或劣等。

下腺源自第三咽部袋。这种结构也是胸腺的胚胎源。因此，劣质腺体源于上高腺，但它们与胸腺一起迁移到最终比上腺更自变差。由于其与胸腺的胚胎结合，较差的腺体通常被发现与胸腺或胸腺内的胚胎。它们通常位于甲状腺的下杆附近。

上部腺体在位置更加一致，通常发现优于甲状腺动脉和复发性喉神经的交叉点。高级腺体从第四咽袋衍生胚胎。该结构也产生了甲状腺的C细胞。由于它们的胚胎原产地，偶尔在甲状腺内的物质内发现了高级腺体。在原发性甲状旁腺功能亢进中更详细地讨论了甲状旁腺的异位位置。

问题的定义

原发性甲状旁腺功能亢进是甲状旁腺激素（PTH）的不受调节过量生产，导致异常钙稳态。

频率

原发性甲状旁腺功能亢进多见于女性，女性发病率为66 / 10万人年，男性发病率为25 / 10万人年。在南加州Kaiser Permanente一项针对350万注册者的大型研究中，发病率随时间波动，但未见显著下降。相反，原发性甲状旁腺功能亢进的患病率在这一人群中大幅增加。 ^[1]诊断的平均年龄在52到56年之间。

病因

在大约85％的病例中，原发性甲状旁腺功能亢进是由单一腺瘤引起的。在15％的病例中，涉及多个腺体（即多个腺瘤或增生）。 ^[2]原发性甲状旁腺功能亢进很少由甲状旁腺癌引起。在大多数病例中，腺瘤或增生的病因尚不清楚。家族性病例可作为多发性内分泌肿瘤综合征(MEN 1或MEN 2a)、甲状旁腺-颌部肿瘤(HPT-JT)综合征或家族孤立性甲状旁腺功能亢进(FIHPT)的一部分发生。家族性低钙高钙血症和新生儿严重甲状旁腺功能亢进也属于这一范畴。MEN 1的分子遗传学基础是一种失活突变men1.基因，位于染色体带11q13。男性2a是由生殖系突变引起的雷10号染色体上的原癌基因。 ^[3.]种系突变HRPT2染色体臂1Q局部负责HPT-JT，而Fihpt是遗传异质的。

病理生理学

在腺瘤引起的原发性甲状旁腺功能亢进中，细胞外钙对甲状旁腺激素产生的正常反馈似乎丢失了，导致设定值发生变化。然而，由甲状旁腺增生引起的原发性甲状旁腺功能亢进症并非如此。细胞数量的增加可能是原因。

慢性过度吸收来自过量的甲状旁腺激素引起的骨骨引起的可导致骨质增生。在严重的情况下，这可能导致骨质炎纤维组胞嘧啶，其特征在于亚脑膜炎的远端斑韧带，远端砂轮逐渐逐渐变细，颅骨的盐和辣椒外观，长骨的棕色肿瘤。这不是常见的。此外，尿液中的钙的慢性排泄可以易于形成肾结石。

甲状旁腺功能亢进的其他症状是由高钙血症本身引起的，不是甲状旁腺功能亢进所特有的。这些症状包括肌肉无力、疲劳、容量不足、恶心和呕吐，严重的还会导致昏迷和死亡。神经精神病学表现尤其常见，可能包括抑郁、精神错乱或微妙的缺陷，这些症状通常表现不佳，患者可能没有注意到(或可能归因于衰老)。钙增加可增加胃酸分泌，而甲状旁腺功能亢进者可能有较高的患病率消化性溃疡疾病．罕见的案件胰腺炎也归因于高钙血症。

Ejlsmark-Svensson等人的一项前瞻性队列研究报道，在原发性甲状旁腺功能亢进患者中，中度-重度高钙血症患者的生活质量问卷得分明显低于轻度高钙血症患者。然而，生活质量似乎与原发性甲状旁腺功能亢进的器官相关表现(如骨质疏松、肾钙化和肾功能损害)无关。 ^[4]这表明高钙血症是生活质量受损的主要原因。

临床表现

历史

原发性甲状旁腺功能亢进的临床症候群很容易被记住为“骨头、结石、腹部呻吟和精神呻吟”。20世纪70年代初，随着血钙常规测量的引入，原发性甲状旁腺功能亢进最常见的临床表现由严重骨病或肾结石变为无症状的高钙血症。 ^[5]

原发性甲状旁腺功能亢进的骨骼表现主要包括选择性皮质骨质损失。还报道了骨骼和关节疼痛，假阴户和软骨碱。在原发性甲状旁腺功能亢进的早期临床描述中，一些患者开发了一种被称为骨质炎纤维组纤维状的奇特类型的骨病，其特征是通过增加的广泛性骨质体骨吸收。与骨炎纤维组纤维状有关的射线照相普通膜变化包括亚骨膜的吸收，并在盐和胡椒颅骨中的发现。除了在医学方向的人口中，现在很少看到这个演示。

肾脏表现包括多尿、肾结石、高钙尿和罕见肾钙质沉着症．

胃肠道表现包括模糊腹痛，厌食，恶心，呕吐，便秘，消化性溃疡病和急性胰腺炎。

神经肌肉和心理表现包括疲劳、肌肉无力、抑郁、无法集中注意力、记忆问题或微妙的缺陷，这些症状通常表现不佳，患者可能察觉不到，常见的描述是“脑雾”。这些症状往往归因于年龄的增长，一些患者被诊断为慢性疲劳综合征或纤维肌痛。

心血管表现形式包括高血压，心动过缓，缩短的QT间隔和左心室肥大。 ^[6]

物理

体检结果通常是非共同之处。检查可能会露出肌肉无力和抑郁症。患有甲状旁腺功能亢进通常不预期可触及的颈部质量，尽管在极少数情况下，它可能表明甲状旁腺癌症。先前未诊断的甲状腺结节更常见于可触及的结节的来源。

诊断注意事项

高钙血症导致伴随甲状旁腺激素水平升高的原因很少。这些包括家族性良性(低钙)高钙血症(FHH)(见相关疾病)，锂诱导高钙血症和三级甲状旁腺功能亢进。少数甲状旁腺功能亢进患者(即10-15%)甲状旁腺激素水平在参考值范围内，但在血清钙浓度升高时异常高。部分患者的钙水平正常，甲状旁腺激素升高，即所谓的正常钙血症甲状旁腺功能亢进。然而，当考虑这个诊断时，所有继发性甲状旁腺功能亢进的潜在原因(如钙摄入量低，胃肠道疾病，肾功能不全，维生素D缺乏，肾源性高钙尿)都应该被排除。钙水平正常、甲状旁腺素水平升高且无可识别的继发原因的患者应监测进展为高钙血症。

继发性和三级甲状旁腺功能亢进的典型诊断是根据其临床背景。癌症引起的高钙血症与低甲状旁腺激素水平有关，但也可能与高甲状旁腺激素相关肽水平有关。

余处

实验室研究

应测量总血清钙和白蛋白水平或电离钙水平。在进行诊断工作之前，应在一个以上的次数上记录高钙血症。

测试完整的甲状旁腺激素水平是诊断的核心。具有升高的电离血清钙水平的升高的完整甲状旁腺激素水平是原发性甲状旁腺功能亢进的诊断。需要24小时尿液钙测量，以排除FHH。

较旧的测定测量甲状旁腺激素分子的片段，例如甲状旁腺激素的C末端或中间区域。这些第一代测定被认为是对临床实践过时的。第二代甲状旁腺激素测定，全球称为“完整”的甲状旁腺激素测定，以及称为“整体”或“生物监禁”的甲状旁腺激素测定的第三代甲状旁腺激素测定用两种不同的抗体对甲状旁腺激素的两种不同抗体。第二代和第三代甲状旁腺激素测定的产生远远超过第一代测定的临床令人满意的数据，但具有一些在几项研究中继续评估的局限性。

原发性甲状旁腺功能亢进的其他实验室表现包括轻度高氯血症酸中毒、低磷血症和轻度至中度尿钙排泄率升高。

维生素D水平应在原发性甲状旁腺功能亢进的评估中测量。维生素D缺乏症（25-羟基维生素D水平小于20ng，每毫升毫毫升）可引起继发性甲状旁腺功能亢进，并且对维生素D缺乏的补充可以有助于降低甲状旁腺激素水平。 ^[7]在大多数研究中，将血清25-羟维生素D储存增加到至少37.5 ng / ml就足以抑制甲状旁腺激素并预防肾功能正常的人继发性甲状旁腺功能亢进(尽管一些研究建议将储存增加到50 ng / ml)。 ^[8]

成像研究

成像研究不用于诊断原发性甲状旁腺功能亢进（基于实验室数据）或决定是否追求手术治疗（基于临床标准）。一旦决定手术治疗，就使用成像研究来引导外科医生。如果要尝试有限的甲状旁腺勘探，则需要一个本地化研究。成像研究的其他用途在患有原发性甲状旁腺功能亢进症的患者的初步评估中是有争议的（参见下面的手术治疗的选择）。

对于许多患者，建议进行完整的甲状旁腺探查并切除所有受累腺体。许多外科医生认为，当选择这种手术治疗时，不需要进行成像研究。然而，在先前手术探查后复发或持续甲状旁腺功能亢进的患者中，影像学检查确定受累腺体的位置是必要的。

颈部超声检查是一种安全且广泛应用的定位异常甲状旁腺的技术。它具有很高的准确性，但它依赖于操作者，其报道的准确性在文献中有很大的差异。颈部超声检查的一个优点是，它可以由临床医生在最初评估时迅速执行。临床医生进行的超声检查显示，准确率优于传统的放射科，在75-80%左右。 ^{[9，10，11，12]}与核医学扫描一样，超声检查在检测多腺体疾病方面并不可靠。

用放射性标记的Sestamibi扫描核医学扫描也是一种广泛使用的技术。SestaMibi通常用于心脏成像，发现偶然发现甲状旁腺腺瘤中的积累。将该放射性核素浓缩在甲状腺和甲状旁腺组织中，但通常在一个小时内从正常的甲状腺组织中洗脱。它仍然存在于异常的甲状旁腺组织中。请参阅下面的图像。

在延迟图像上，异常的甲状旁腺被视为持续的活动焦点。扫描检测孤立腺瘤的灵敏度在文献中有很大差异，但一般报道为60-90%。这种检查的主要缺点是诊断多腺体疾病。在这种情况下，灵敏度下降到大约50%。 ^[2]大多数现代sestamibi扫描是用单光子计算机断层扫描(SPECT)进行的。该技术(见下图)结合了放射性检测和CT扫描的详细成像，比标准平面成像(见上图)具有更好的灵敏度和更精确的解剖定位。

sestamibi甲状旁腺扫描的一个主要优点是能够发现异位甲状旁腺，特别是纵隔。

四维(4D) CT扫描对甲状旁腺定位的应用越来越多。 ^[13]该研究既可以不使用对比剂，也可以使用动态对比剂成像。由于甲状旁腺腺瘤的血管密度高，它的造影效果会明显增强，然后很快就会被冲洗掉。四维CT扫描研究显示，敏感性高达88%。 ^[14，15]在撰写本文时，最大的回顾性研究报告的总体敏感性为79%。 ^[16]与其他影像学研究一样，4D-CT扫描检测多腺体疾病的敏感性较低(43-67%) ^[17，18])多于单腺疾病(92-94%) ^[19，20.]）.一些研究认为，两期CT扫描在甲状旁腺定位方面与4D扫描一样有效，包括小腺瘤、再手术和多腺体疾病的病例，患者接受的辐射更少。 ^[21]）但是，虽然两相技术确实较低的辐射曝光，但这可能是以最佳精度的成本。 ^[22，20.]

在大多数中心，磁共振成像（MRI）通常不用于甲状旁腺本地化，并且关于这种模态的研究通常很小并且具有所有的对比度。正在开发概念性地类似于4D-CT扫描的较新技术，这可能会增加MRI的灵敏度并扩大其有用性。 ^{[23，24，25]}

双能x线骨密度仪是一个有用的工具，以显示骨骼累及原发性甲状旁腺功能亢进。注意甲状旁腺功能亢进优先累及桡骨皮质骨(远端三分之一)。在原发性严重甲状旁腺功能亢进的病例中，骨骼x线片表现出特殊的变化，如颅骨的盐和胡椒脱颗粒和指骨的骨膜下骨吸收。然而，在诊断和治疗甲状旁腺功能亢进的常规工作中，x线平片通常没有用处。

thimappa等人的一项研究表明，影像学研究可以代替术中甲状旁腺检测(下文讨论)来预测原发性甲状旁腺功能亢进的手术治疗。研究人员描述了以下方案 ^[26]：

• 进行了两项术前定位研究，包括一项由外科医生进行的超声检查
• 评估术前维生素D水平，并按所示提供补充

该报告争辩说，在两个本地化研究与统一的核化患者中，与这些研究一致，可能不需要术中甲状旁腺测定，研究发现该议定书的患者的治愈率等于那些使用甲状旁腺测定进行达到。 ^[26]

程序

双侧内部颈静脉采样用于帮助本地化异位甲状旁腺腺瘤，通常在标准成像技术没有帮助时失败的手术勘探。这种技术通常应保留为具有专家和高度选择的患者的中心。

治疗

对于原发性甲状旁腺功能亢进，手术切除异常甲状旁腺是唯一的永久性治疗方法。人们普遍认为，所有有症状的病人都应接受手术治疗。然而，作者指出，这些症状往往被医生和患者忽视;疲劳是一种非常常见的症状，但往往被忽视，特别是在老年人中，他们通常将其归因于衰老或其他原因。对于无症状患者的最佳管理存在一些争议。

第四届无症状原发性甲状旁腺功能亢进国际研讨会于2013年更新了无症状原发性甲状旁腺功能亢进的治疗指南。手术适应症包括以下几点 ^[27]：

• 血清钙> 1 mg / dl高于参考范围的上限

• 在腰椎，总髋关节，股骨颈或远端1/3半径上，骨矿物密度T-2.5（在围毛面或绝经后妇女和50岁或50岁或以上的男性中）

• 通过放射线照相或椎骨骨折评估（VFA）所证明的椎骨骨折

• <60 cc / min的肌酐清除

• 通过生化结石风险分析评估24小时尿钙排泄>400 mg/天和增加结石风险。

• 通过影像学、超声或CT扫描确定存在肾结石或肾钙质沉着

• 年龄小于50岁

一些临床医生在所有原发性甲状旁腺功能亢进患者中倡导外科治疗，仅针对那些无法忍受手术的患者进行修饰。他们认为该操作通常耐受性，这种治疗可防止并发症（例如，骨质疏松症），并且它可能会逆转患者往往没有意识到它们（例如，疲劳，轻度抑郁）。此外，无症状患者的监测昂贵且繁琐。这种更多的自由主义方法已由美国临床内分泌学家和美国内分泌外科医生协会召集的专家组阐述。他们得出结论，“......应考虑术语和建议对所有无症状患者进行疗效患者的疗效患者，培养患者的所有无症状患者均合理寿命和适当的手术和麻醉危险因素。” ^[28]这种主动的方法，和所有的甲状旁腺切除术一样，应该依赖于经验丰富、训练有素的外科医生。

美国初级护理提供商的Sharata等人发现的调查研究发现，只有少数受访者对原发性甲状旁腺功能亢进的管理策略表现出坚定的熟悉。调查人员发现，涉及该调查的109名临床医生中有31％熟悉无症状患者手术干预的整个标准，并且34％能够准确识别所观察患者的正确监测试验。在观察中的患者中，只有16％进行了适当的监测研究。 ^[29]

急性重症高钙血症的处理

一旦血管内容量恢复，可使用氯化钠和速尿等环状利尿剂扩大血管内容量来降低血清钙升高。降钙素和静脉注射二膦酸盐等药物已被用作手术治疗前的临时措施。

非技术护理和长期监测

对不进行手术的无症状患者需要长期监测。建议包括每年评估甲状旁腺功能亢进的明显体征和症状，每年检测血清钙和肌酐，每1-2年评估骨密度(脊柱、髋关节和前臂)。 ^[27]

患有原发性甲状旁腺功能亢进的患者应维持800-1000毫克的中等每日元素钙摄入量，并适合其年龄和性别的维生素D摄入。保持良好的水合，参与定期运动活动，以及避免固定化和某些药物（如噻嗪类，利尿剂和锂）。

药物治疗

绝经后妇女的雌激素治疗已被证明导致血清钙(0.5-1 mg/dL)的少量减少，而甲状旁腺激素没有变化。雌激素对腰椎和股骨颈的骨密度(BMD)也有有益作用。然而，由于与雌激素替代相关的风险，它不应该用于治疗原发性甲状旁腺功能亢进的唯一目的。

已经显示了选择性雌激素受体调节剂，例如Raloxifenes，导致雌激素观察到相同幅度的血清钙的减少。

已经证明了双膦酸盐，特别是醛膦酸盐，以改善原发性甲状旁腺功能亢进患者的脊柱和臀部BMD的BMD。 ^[30.，31]在甲状旁腺激素、钙或24小时尿钙方面没有显著变化的报道。对于不能或不愿接受手术的原发性甲状旁腺功能亢进和骨密度低的患者，可以考虑使用二膦酸盐(如阿仑膦酸盐)治疗。

拟钙药物激活钙敏感受体，抑制甲状旁腺细胞功能。 ^[32，33]使用cinacalcet治疗后，甲状旁腺激素水平下降，但未恢复正常，血清钙水平下降甚至恢复正常，但骨密度没有增加。

其他的治疗方法

经皮酒精注射、超声能量消融术和其他经皮甲状旁腺消融术已被建议作为不能或不愿接受手术的原发性甲状旁腺功能亢进患者的替代治疗方法。虽然对这些技术的研究仍在继续，但它们的常规使用仍不受支持。

外科护理

大多数原发性甲状旁腺功能亢进患者应接受手术治疗。历史标准-标准的手术方法是完全的颈部探查，识别所有甲状旁腺并切除所有异常腺体。大约85%的原发性甲状旁腺功能亢进是由单个腺瘤引起的。因此，大多数接受全颈部探查以评估所有甲状旁腺的患者都要进行一些不必要的清扫。不是探索所有的甲状旁腺，一种新的技术，定向甲状旁腺切除术，已经发展。这项技术依赖于术前影像学研究来定位异常腺体。然后外科医生只切除那个腺体，而不切除其他腺体。

具有现代成像技术，可以在70-80％的病例中术前检测异常甲状旁腺。但是，对于检测多个异常腺体没有目前的成像研究是可靠的。 ^[2]因此，需要一种额外的方法来确认图像病变切除后没有其他异常腺体存在。为此，大多数中心使用术中甲状旁腺激素检测。 ^{[2，34，35]}由于甲状旁腺激素的血浆半衰期约为4分钟，切除源后水平迅速下降。如果在切除已发现的异常腺体后，水平没有下降，则可以延长手术，以便进一步探查。然而，术中甲状旁腺激素检测通常只在执行大量甲状旁腺切除术的中心可用。

一些作者具有倡导的无线导甲状腺功能切除术，使用手持探针检测异常腺体中标记的Sestamibi。大多数中心都放弃了这种技术，因为如果腺体与Sestamibi的良好良好，允许足够的术前成像，在大多数情况下，不需要使用手持探针。

Greene等人研究了1998年至2008年间外科医生在甲状旁腺切除术中使用双侧探查和有限探查的趋势。 ^[36]调查256个外科医生（美国内分泌外科医生和美国外科医生协会的成员），他们共同占美国的46％的甲状旁腺行动，调查人员发现，2008年，10％的外科医生就业双边颈部勘探，68％使用有限公司勘探，22％的勘探技术在其实践中使用。1998年，使用双边，有限或两种勘探的外科医生的统计分别为74％，11％和15％。该研究表明，最有可能使用有限探索的医生是内分泌外科医生，外科医生，具有高批量实践，外科医生，其导师使用有限的探索。

作者还发现，2008年，调查的一半的一般外科医生从未监督过甲状腺激素的术中（无论是使用双侧或有限的探索），而同样持有的少于10％的内分泌外科医生。此外，在手术卷中的外科医生亚群中存在很大的变化，双侧颈部勘探的适应症，[随访]护理，与[超声检查]和Sestamibi的专业知识，以及治愈和并发症率的看法。“Greene和他的裁员得出结论，由于甲状旁腺功能亢进的手术管理中存在的许多差异，可能需要定义最佳实践指南。

对于家族性疾病，如MEN 1，行全甲状旁腺切除术，同时行颈胸腺切除术和前臂自体移植。一些甲状旁腺组织也建议冷冻保存。 ^[37]

甲状旁腺切除术通常耐受性良好。主要的风险是喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退，因为切除或断流所有甲状旁腺。虽然局部麻醉已经成功地用于该手术，特别是在定向入路中，其中单个腺瘤是术前定位的，全身麻醉是最常用的。在高钙血症(因此，脱水)严重的患者中，必须特别注意围手术期恢复体液平衡。必须评估颈部的活动能力，以确保在手术室中正确的位置。

全颈部勘探技术，鉴定所有甲状旁腺

确保手术成功的最关键的方面是识别所有4个甲状旁腺并切除所有异常腺体。在4腺体增生的病例，3.5腺体(次全)甲状旁腺切除术。大约50-70毫克的最正常的组织被留下。当需要再次手术时，留下不可吸收的缝线作为标记来识别腺体。

病人置于草坪椅式位，颈部伸过横向放置的肩卷。这种体位可以充分暴露前颈部结构，改善静脉引流。

在皮肤折痕处放置一个低的横向切口可以提供最好的美容效果。切口的长度必须足够充分，以便彻底探查甲状旁腺的所有可能位置;然而，考虑到颈部皮瓣的弹性，2- 5厘米的切口通常可以安全地识别重要的结构。

在获得皮肤切口的止血后，将亚涂层翼片优于甲状腺软骨的凹口，较差地向甘蔗的平坦部分上显影。胸蛋白和苯甲状乱动物（表带）肌肉在中线分离以暴露甲状腺。如果术前定位研究表明甲状旁腺腺瘤，则首先接近该侧。

通常，甲状腺中静脉可能需要结扎，以确保甲状腺叶充分活动。甲状腺叶从颈总动脉上升高并向内侧缩回。通过钝性和尖锐的分离颈总动脉前内侧和甲状腺叶后内侧的乳晕组织，可以识别出甲状腺下动脉。接下来是喉返神经，位于甲状腺下叶的下侧。

下甲状腺动脉和复发性喉神经的交叉点是重要地标，因为大多数甲状旁腺，优越和劣等，位于该地区的2厘米范围内。优异的甲状旁腺位于甲状腺叶的上三分之二和复发性喉神经后部的背部。在位置不那么一致的较差腺体通常可以被发现到较低的甲状腺动脉和腹部到复发性喉神经。它们通常在甲状腺下叶的1厘米内。

偶尔，并非所有甲状旁腺都可以识别。在这种情况下，通常的位置首先重新审视，因为大多数甲状旁腺位于典型区域。如果在这些位置中没有识别甲状旁腺，则考虑到上下甲状旁腺的下降的路径进行系统搜索。

下腺体可能位于甲状腺韧带。它们可能很难识别，特别是在分离甲状腺下静脉后，这一操作允许腺体回缩到上纵隔。异位下甲状旁腺的另一部位是胸腺。如果找不到下腺，则可行颈部胸腺切除术，尽可能从纵隔上方将胸腺组织抬高到安全的位置。

上甲状旁腺通常位于甲状腺上三分之二的背侧。有时这些腺体与甲状腺上血管相邻。其他部位包括颈动脉鞘或食管后或咽(食管后)。最后，上甲状旁腺和下甲状旁腺都可能异常地位于甲状腺囊内。一些外科医生在对上述位置进行彻底搜索后，对缺失的异常腺体一侧进行甲状腺叶切除术。对于甲状旁腺功能亢进的初次颈部探查，一般不应进行正中胸骨切开术。

在确认其他腺体大小正常后，将异常增大的腺体切除。在切除过程中，避免异常腺体的囊膜破裂是很重要的，因为这可能与手术部位的甲状旁腺细胞着床和随后的甲状旁腺瘤有关。经验丰富的外科医生可以根据外观和位置来鉴别甲状旁腺。如有必要，应通过冰冻切片检查组织学确认甲状旁腺。在全甲状旁腺切除并自体移植的病例中，甲状旁腺组织应冷冻保存以备将来自体移植时初次移植不能充分发挥作用。

定向甲状旁腺切除术技术

在许多方面，操作技术类似于上述用于完全甲状旁腺勘探的方法。差异如下。

手术前对异常腺体进行充分的影像学检查是至关重要的。此外，应确认术中甲状旁腺激素测量的安排。 ^[2]应建立用于外周静脉血液的采样线。通常，远侧隐静脉提供最方便的进入。

一些外科医生根据腺瘤的术前位置修改切口的位置。该作者在标准位置进行衣领切口的小切口（即〜2cm）。这种切口可以很容易地扩展，应该是必要的广泛探索。

在皮肤切开前立即绘制基线甲状旁腺激素水平。鉴别和解剖腺瘤后，绘制切除前水平。操作腺体偶尔会导致甲状旁腺激素水平显著增加，有时超过10倍。切除腺体后，在切除后5分钟和10分钟提取甲状旁腺激素水平。适当切除的标准是甲状旁腺激素从基线水平下降50%至切除后10分钟水平，或从切除前水平下降50%至切除后10分钟水平，且切除后水平低于基线水平。 ^[38]

在处理甲状旁腺激素水平时，可以关闭切口，但患者应保持麻醉状态，并在甲状旁腺激素检测结果确定前保持无菌区域。

如果成功进行指向的甲状腺素切除术，则大多数这些患者可能会安全地排出手术日。

并发症及术后护理

对于完全甲状旁腺探索，术后低羟类毒性和低钙血症是令人关切的，但在指示的离陆性脱甲蛋白切除术和有限的颈部勘探后它们非常罕见。双侧甲状旁腺勘探后低钙血症更常见，特别是当进行小特脱甲状甲虫切除术时。Nadir的血清钙通常术后24-72小时发生。许多患者成为低钙糖，但很少有症状。另一方面，即使在没有可核实的低钙血症的情况下，在脱踪低钙缺血的情况下，在甲状腺缺血后的最初几天可能会发生轻微的低钙血症的轻微症状。因此，一些从业者经常术后术后施用口服钙补充剂。

甲状旁腺手术后的低钙血症可能是由于饥饿骨综合征，钙和磷迅速沉积在骨头中。其特征是甲状旁腺功能减退和短暂但偶尔严重的低钙血症，直到正常腺体恢复敏感性。

如果Hypawarathyroidism持续存在，需要使用钙和维生素D的口服补充。柠檬酸钙或碳酸钙可以每天4次以400-600mg元素钙。一些患者需要大量更多。CalcItal在每天两次以0.5mcg开始，并根据需要增加。可以预期进行总甲状旁腺切除术和自聚体的患者需要临时钙补充剂。

如果在甲状旁腺切除术期间经常发生喉部神经，则表示立即修复。如果未经检伤的术中未经脑内术后，则建议功能障碍，因为患者发育了新的声音，因此最初选择预期管理，因为大多数患者在几周到几个月后恢复神经功能。指示喉镜检查以记录功能功能障碍和恢复功能。

术后期间的潜在危及危及危及生命的紧急情况是在预去气管空间中扩张血肿的发展。必须通过打开伤口并抽空血肿来立即识别和治疗这种并发症。如果未经治疗，喉水肿可能会迅速进展，导致气道阻塞。此外，水肿可以防止气管插管，并且伤口的开口应在任何插管尝试之前。

大多数小血肿不需要治疗。偶尔会形成枕状下积液，通常通过单次抽吸进行充分治疗。在少数情况下，可能需要重复吸气。在极少数情况下，可能需要放置引流管以防止反复积液。

治疗结果

治愈率术后原发性甲状旁腺功能亢进的专家手术非常高，大约97-98％。 ^[39]固化通常定义为标准化的血清钙。然而，甲状旁腺激素水平可以在术后抬高到多达20-40％的患者。如果血清钙仍然在参考范围内，则这种升高的状态通常不会表明持续疾病，但可能表明复发的风险较高。 ^{[40，41.，42.，43.，44.，45.，46.，47.]}许多患有原发性甲状旁腺功能亢进的患者都有维生素D缺乏症，并且更换可以纠正甲状旁腺激素浓度升高。 ^[48.]还存在一些弱的证据表明甲状旁腺切除术后甲状旁腺激素中的分离升高可能会降低分离的升高。 ^[46.]

甲状旁腺切除术后的生活质量一再得到改善。 ^[49.，4]值得注意的是，也发现生活质量在“无症状”患者中进行了可测量的改善，这强调了一些轻度症状可能会被患者和临床医生忽视的事实。 ^[50.]

跟进

术后1-2周看到患者，并获得血清钙，25-羟基乙酰胺D水平和甲状旁腺激素水平。维生素D缺乏在患有甲状旁腺功能亢进的患者中特别常见。许多从业者经常添加钙和维生素D术后补充，以帮助恢复骨质损失和补充饮食摄入量。

分析表明，经过长期随访，甲状旁腺切除术成功后的复发率约为10-15%，远高于以往的认识。 ^[51.，52.]因此建议使用长期随访，每年钙和甲状旁腺激素测定。

问题的定义

继发性甲状旁腺功能亢进是由低钙血症引起的甲状旁腺激素分泌过剩，通常由维生素D缺乏和/或慢性肾脏疾病(CKD)引起。 ^[53.]

频率

根据国家健康和营养考试调查（NHANES）的数据，估计维生素D缺乏症占美国成年人的约40％。 ^[54.]．成人中维生素的缺乏归因于阳光暴露，饮食摄入量，胃肠疾病等变化，如吸烟综合征和胰腺功能不全，以及羟基化降低的肝脏衰竭。在CKD中，继发性甲状旁腺功能亢进是常见的并且基于估计的肾小球过滤速率（EGFR）而变化。在MILDER形式的CKD中，甲状旁腺激素水平的升高发生在约10％的患者中，患病率增加到90％的患有严重CKD的患者，他们正在接近透析治疗的需要。 ^[55.]

病因

继发性甲状旁腺功能亢进由甲状旁腺慢性刺激释放甲状旁腺激素。甲状旁腺激素释放在低钙血症和高磷血症的设置中增加，并且通过成纤维细胞生长因子23（FGF-23）降低。

甲状旁腺激素作用于骨骼，将钙释放到血液中，并在肾脏中激活1 -羟基化，形成1,25-二羟基维生素D，进而增加胃肠道对钙的吸收。甲状旁腺上的钙感知受体检测到钙含量的增加，就减少了甲状旁腺激素分泌的刺激。

病理生理学

钙和磷稳态在骨，肾脏和甲状旁腺之间紧密调节。钙和磷的主要调节剂包括FGF-23,25-羟基乙多二胺D，1,25-二羟乙酰胺D和甲状旁腺激素。由于血清磷水平增加，并且在肾脏中作用以增加磷排泄并减少25-羟基vitamin d.FGF-23的磷酸盐，以及血清磷，也降低甲状旁腺激素分泌，以及降低甲状旁腺激素分泌的磷排泄和减少1α羟基化。钙和磷平衡。在CKD中，阶段3-5（EGFR <59ml / min），FGF-23水平增加，最初导致磷酸尿和降低的甲状旁腺激素排泄。随着CKD的进展，肾脏和甲状旁腺抗性对FGF-23的抗性以及维生素D的1α羟基化的肾脏缺乏，这两者都有助于降低磷排泄。1,25-二羟基维胺D的缺乏以及降低的磷排泄，导致低钙血症和高磷脂血症，从而保持甲状旁腺激素合成和甲状旁腺增生的刺激。

临床表现

由于几乎所有CKD患者都有一定程度的甲状旁腺功能亢进，因此并没有一个独特的临床表现是继发性甲状旁腺功能亢进的标志。通常，继发性甲状旁腺功能亢进是在常规实验室检测CKD患者时发现的。由于缺乏维生素D而继发性甲状旁腺功能亢进的患者，其症状主要由维生素缺乏引起(包括骨软化骨折风险增加，很少有肌肉病)。在继发性甲状旁腺功能亢进的晚期病例中，一些患者可能有骨痛。

余处

实验室研究

应测量血清甲状旁腺激素，钙，磷和25-羟基维生素D水平。继发性甲状旁腺功能亢进的患者通常具有低正常的钙和肝脏升高的甲状旁腺激素。血清磷水平可以根据病因而变化，趋于降低的肾功能和较低的维生素D缺乏值，趋于较高的值。

维生素D缺乏由大多数专家定义为25-羟基vitamind水平小于12ng / ml。12-20ng / ml的水平可以被认为是维生素D的不足，可以认为可以认为20ng / ml或更大的水平表示足够的维生素D. ^[56.]

成像研究

由于所有甲状旁腺受到继发性甲状旁腺功能亢进的影响，因此不需要本地化研究，尽管它们越来越多地进行。超声检查是非侵入性的，可能揭示先前未被认识到的甲状腺病理学，并且应该在颈部勘探时处理。可以确定骨密度以评估骨病的严重程度。骨痛部位的射线照片是合理的，但很少必要。手射线照片可能显示特征性亚透视侵蚀。

治疗

医疗保健

与原发性甲状旁腺功能亢进不同，医学管理是继发性甲状旁腺功能亢进的待遇的主要原因。

可以使用胆钙化醇(维生素D3)或麦角钙化醇(维生素D2)来纠正维生素D缺乏。维生素D缺乏的患者推荐的治疗方法是每周服用50,000 IU的维生素D2或D3，持续8周，然后每天补充800 IU，无限期。

对于CKD患者，国家肾脏基金会(NKF)发表了临床实践指南，作为其肾病结局质量倡议(KDOQI)的一部分。一般来说，建议将甲状旁腺激素水平降低到支持正常骨转换和尽量减少异位钙化的范围内。

以下是CKD中的继发性甲状旁腺功能亢进的当前非正诊治疗方案列表：

• 如果尽管甲状旁腺激素升高，但尽管足够的25-羟基乙酰胺D（> 20ng / ml），则可以启动膳食磷限制。
• 尽管磷酸盐限制，但是，如果超磷血症仍然存在磷血症，则可以考虑磷酸盐粘合剂。这些包括钙基磷酸钙粘合剂，例如碳酸钙或乙酸钙和基于钙的磷酸钙粘合剂，如盐酸福尔曼盐酸盐，碳酸盐镧，柠檬酸铁或羟基氧化氢。
• 由于担心过量补充钙可能增加冠状动脉钙化和心血管风险，非钙基结合剂通常比钙基结合剂更受青睐。 ^[57.]
• 维生素D及其类似物可用于 - 包括钙聚氨酸和钙三醇的类似物，例如钙二醇，旁氨酸，双碳酸二烯丙基酚，Maxac丙酸和法甲硝基 - 治疗低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进。 ^[58.]诸如Cinacalcet等钙化的治疗导致生化参数的显着改善，但尚未证明患者的益处。
• 降低甲状旁腺激素水平的最新一类药物，上述钙化制剂——包括钙钙素(Parsabiv)和cinacalcet (Sensipar)——结合并激活钙敏感受体。甲状旁腺主细胞上这种受体的激活会减少甲状旁腺激素的分泌。在血液透析治疗结束时静脉注射乙钙甙。它的批准是基于随机、双盲试验，将该药与安慰剂和cinacalcet进行比较。两项研究中的患者均为血液透析患者，并有中度至重度继发性甲状旁腺功能亢进。与接受安慰剂的患者相比，服用依替卡肽的患者达到主要疗效终点的机会显著增加(20-27周平均透析前甲状旁腺浓度比基线降低30%)(分别为74-75.3% vs 8.3-9.6%)。 ^[53.]与cinacalcet相比，在26周的时间内，乙胺calcetide在降低甲状旁腺激素水平方面优于cinacalcet。 ^[59.]
• EVOLVE(盐酸Cinacalcet治疗低心血管事件评价)试验是第一个针对ESRD患者的大规模随机对照试验，以检查使用Cinacalcet、安慰剂、磷结合剂和维生素D类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进的疗效。高磷血症和甲状旁腺功能亢进与ESRD患者死亡风险增加有关，本试验旨在观察在ESRD人群中使用非钙/非维生素D类似物cinacalcet是否有死亡率获益。试验结果表明，cinacalcet并没有改善死亡率或改善心血管终点。cinacalcet的使用确实减少了难治性甲状旁腺功能亢进患者行甲状旁腺切除术的需要。值得注意的是，使用cinacalcet会增加严重不良事件，即低钙血症的风险。总之，尽管积极治疗与ESRD患者死亡率增加相关的继发性甲状旁腺功能亢进，但cinacalcet在这一患者群体中并没有提供心血管或死亡率方面的益处。 ^[60]

外科护理

手术的适应症包括骨疼痛或骨折，瘙痒，钙纤维（参见相关疾病），并且尽管适当的医疗治疗，但甲状旁腺激素水平升高的外壳非血管钙化。甲状旁腺切除术可以考虑患有严重甲状旁腺功能亢进的患者（持续血清水平的完整甲状旁腺激素大于800pg / ml [88.0pmol / L]），与高钙血症和/或高渗血症相关的，对医疗疗法难以难治。

Hsu等人的研究表明，在患有终末期肾病导致的严重继发性甲状旁腺功能亢进症的患者中，甲脱石切除术减少了外周血动脉疾病的风险。在接受甲状旁腺切除术的末期肾病患者中（947名患者，5.08年后），周围动脉疾病的发生率密度为每1000人年12.26岁，而那些人中每1000人 - 每1000人 - 每年没有接受手术（3746名患者，4.52年的随访）。 ^[61]

有研究表明，因严重继发性甲状旁腺功能亢进而接受甲状旁腺切除术的透析患者的死亡率降低。

手术治疗严重继发性甲状旁腺功能亢进也可改善生活质量。在一项对继发性甲状旁腺功能亢进患者进行的荟萃分析中，手术治疗或甲状旁腺切除术后生活质量改善，但药物治疗无效。 ^[62]然而，对这些病例的生活质量的现有研究是观察性的，并且没有随机的、比较的数据。

手术技术

继发性甲状旁腺功能亢进中的一般手术技术涉及完整的甲状旁腺勘探，如前用于原发性甲状旁腺功能亢进。必须暴露四个腺体，如果需要，采取活检以确保正确识别。在大多数情况下，遇到弥漫性增生，尽管腺体的大小可以是显着的异质性的。

选择的治疗方法是具有自聚体持续的总甲状旁腺切除术或小甲脱甲醛切除术。在Rothmund等人的一项研究中，对于继发性甲状旁腺功能亢进的总和对脱甲状甲脱石切除术的随机对照试验，发现患者发现，用脱甲脱甲醛切除术治疗的17名受试者产生复发性高钙血症，两种需要重新申请。没有全甲状旁甲虫切除术治疗的受试者没有发育经常性高钙血症。 ^[63]甲状旁腺次全切除术的优点是术后低钙血症较少。然而，在复发的情况下需要再次手术探查，这是非常困难的。另一种方法是行全甲状旁腺切除术而不进行自体移植。已有良好的结果报道，但目前该方法应考虑为研究，并应仅保留给那些不能选择未来移植的患者。 ^{[64，65，66]}

自体甲状旁腺移植通常在全甲状旁腺切除术后进行。简单地说，大约100毫克的甲状旁腺组织被切成大约12-20块，每块大约1 × 1毫米。它们被插入前臂的口袋，或者是皮下组织或肌肉组织(选择前臂主要是为了方便)。术后，从移植部位上方的肘前窝抽血可与从对侧抽血进行比较，以评估移植物功能。如果必要的话，可以在筋膜上用聚丙烯缝线标记位置，以便以后定位。我们也使用夹子来促进超声定位。如果原发性自体移植失败，甲状旁腺组织也可以冷冻保存。

大多数患者需要在次全甲状旁腺切除术或自体甲状旁腺切除术后住院。低钙血症是意料之中的，而且通常很严重，特别是在有多年甲状旁腺激素水平非常高的历史的人。虽然自体甲状旁腺全切除术后低钙血症通常较严重，但也可发生在次全甲状旁腺切除术后。经常需要持续的钙输注，口服钙和骨化三醇的需求可能相当高。目标钙水平通常应低于正常范围，但高于患者有症状的水平。当患者能够通过口服补钙维持安全的钙水平时，即可出院。通常情况下，病人可以在几周到几个月的时间内摆脱这些症状。

结果和预后

继发性甲状旁腺功能亢进的药物治疗在大多数病人中是成功的。需要甲状旁腺切除术的患者复发或持续疾病的风险约为10%。这可能是由于功能亢进或颈腺缺失或自体移植物增生所致。偶尔，患者术后会出现持续性甲状旁腺功能减退。如果组织已冷冻保存，移植可逆转甲状旁腺功能减退。如果甲状旁腺功能减退是永久性的，终生补充钙和骨化三醇是必要的。

问题的定义

三级甲状旁腺功能亢进是指长期继发性甲状旁腺功能亢进后甲状旁腺激素分泌过多而导致高钙血症的一种状态。一些权威保留了继发性甲状旁腺功能亢进在肾移植成功后持续存在的术语。

病因

第三次疾病的特征在于甲状旁腺激素的自主性高血压引起高钙血症的发展。病因尚不清楚，但可能是由于甲状旁腺细胞的单克隆膨胀（性质腺体中的结节形成）。在钙传感机制的设定点到高钙缩小水平可能发生变化。在大多数患者中发生四腺参与。

病理生理学

慢性继发性甲状旁腺功能亢进患者最常观察到第三次甲状旁腺功能亢进症多年来透析治疗的患者。尽管血清钙水平在参考范围内或甚至升高，但肥大甲状旁腺腺体扩大并继续监控甲状旁腺激素。在这些情况下，即使在撤回钙和活性维生素D治疗后，肥大腺体也变为自主主义并引起高钙血症。它们也可能抵抗对估计治疗。 ^[67，68]这种三级疾病特别危险，因为磷酸盐水平经常升高。如果钙值乘以磷酸盐值产生较高的产物，就可能发生弥漫性钙化。

临床表现

第三次甲状旁腺功能亢进的临床表现与高钙血症和高磷脂血症的影响有关，包括骨疼痛，瘙痒，疲劳，嗜睡和骨折风险增加。

治疗

全甲状旁腺切除合并自体移植或次全甲状旁腺切除术是可行的。

家族性良性（低可微尿）高钙血症

家族性良性（低可尿性高钙血症（FHH）是由钙传感受体基因的一种等位基因的功能突变引起的（车）.它会导致高钙血症，次磷血症和高血症血症。甲状旁腺激素水平通常在参考范围内或温和地升高。它可以通过低24小时尿钙排泄来区分原发性甲状旁腺功能亢进。与fhh的人无症状。未指出脱踪呋喃切除术。

恶性肿瘤高钙血症

这种疾病通常由称为甲状旁腺激素 - 相关肽的激素释放引起的。不太常见的是恶性肿瘤的高钙血症是由局部骨化病变引起的，并且很少通过1,25-二羟基维生素D的过度生产。这种疾病是住院患者中高钙血症的最常见原因。恶性肿瘤的高钙血症导致低或不可检测的完整甲状旁腺激素水平。通常，它很容易与甲状旁腺功能亢进的区别。在文献中报告了只有少数异位生成的真正甲状旁腺激素。

Calciphylaxis

钙紫杉醇，又称尿毒糖综合征，是CKD，通常是ESRD和次级或三级甲状旁腺功能亢进患者的罕见疾病。它的特征在于皮肤缺血性坏死，由于磷酸钙结晶沉积和随后在中小型血管中的炎症。确切的机制是未知的，因为钙值的乘积乘以磷酸盐值通常在参考范围附近。疾病通常是致命的。有一些证据表明，使用硫代硫酸钠，钙和铁的螯合剂，可以改善钙糊糊患者的伤口愈合和结果。 ^[69]总甲状旁腺切除术也可能逆转坏死，偶尔会急切地完成。