下颌骨折

第一次对下颌骨骨折的描述早在公元前1650年，当时埃及的纸莎草描述了下颌骨骨折的检查、诊断和治疗。许多患者要么接受了不当治疗，要么没有接受治疗，最终死亡。希波克拉底是第一个描述通过使用环线和外部包扎的再近似和固定。建立适当遮挡的重要性在一本1180年写于意大利萨莱诺的教科书中首先得到了描述。上颌下颌固定在1492年首次被提到，在里昂出版的《赛鲁吉亚》一书中。Chopart和Desault使用牙科假体装置固定骨折节段。 ^［3.］

然而，大多数骨折治疗涉及某种形式的外部绷带或包裹，偶尔会与缰绳电线一起使用，直到19世纪，当Gilmer通过固定的全拱杆在下颌骨和颌骨上改革骨折的治疗方法时。 ^［4.］1888年，安排是第一个使用由4个螺钉固定的固体钢板进行固定的。 ^［5.］

刚性内固定技术由ArbeitsGemeinschaft Fur osteosyntheshefragen / Associons促进20世纪70年代欧洲内部固定（AO / Asif）的关联。Spiessl概述的AO的基本原则，在绝对稳定性条件下调用原发性骨愈合。 ^［6.］刚性内固定必须中和在下颌骨的功能负载期间开发的所有力（张力，压缩，扭转，剪切），以允许立即功能。这是通过互乱的压缩板完成的。使用较差的边界板来压缩力和优越的边界板或拱杆，以在上边界处于处置牵引力或张力。 ^［7.］

AO重建板也影响了粉碎和受感染的下颌骨骨折的管理;埃利斯报告了7.5％的感染率，治疗下颌角度骨折与无颌骨固定（IMF）的AO重建板。 ^［8.］

在Spiessl阐述AO学说的同时，法国Champy等人正在发展适应性骨合成的概念。Champy主张沿下颌骨理想的成骨线放置小的、薄的、可塑的不锈钢微型钢板和单皮质螺钉。Champy认为压缩板是不必要的，因为咀嚼力沿着下边缘产生了自然的压缩应变。 ^［9.］

这两种变化的AO刚性内固定和单片体密闭件的抱怨方法彻底改变了颌骨骨折的治疗方法。现在通过闭合骨合成闭合或开放式减少处理的许多骨折通常用板簧和螺钉固定进行开放的降低处理。这种进化的一个例子是治疗粉碎的下颌骨骨折。这些被认为是通过闭合减少治疗最佳的，以最大限度地减少小骨碎片的围骨膜剥离。虽然仍然使用这种治疗方式，但刚性固定现在使临床医生能够避免使用重建板和良好的软组织覆盖来避免闭合降低。 ^［10］

频率

许多研究人员报告了对各大洲的种群的研究;据报道，下颌骨骨折占所有颌面部骨折的36-70%。 ^{［11那12那8.那13］}所有报告显然都显示出21-30岁的男性频率较高。 ^［14］其他因素，如社会经济地位、环境、酒精使用和机制，表现出更大的可变性。 ^{［15那16］}

主要的病因因素因地理位置而异。约旦等国家的调查人员， ^［17］新加坡， ^［18］尼日利亚， ^［19］]、[ ^［20.］新西兰， ^［21］丹麦， ^［22］希腊， ^［23］日本， ^［24］和巴西 ^［25］报告的机动车事故是最常见的原因;在格陵兰岛等其他国家的报告中， ^［26］芬兰， ^［27］苏格兰, ^［28］瑞典， ^［29］保加利亚, ^［30.］和加拿大 ^［13］发现攻击是最常见的病因。

结果在美国已被分开。1982年，奥尔森和员工表明车辆事故引起了48％的骨折。 ^［31.］1985年，Fridrich及其同事证明，争吵占骨折的47%，车祸占27%。 ^［32.］同样在1985年，Ellis等人报告说，43％是由车辆事故引起的，34％是由袭击引起的，7％的工作有关，7％发生在秋季的结果，体育事故发生4％，而且体育运动发生4％余数有杂项的原因。 ^［8.］

2001年至2005年期间使用住院患者的AFROOZ等人的回顾性队列研究发现，2001年至2005年间创伤数据库的患者发现，雄性占颌骨骨折患者的80％，具有最常见的伤害机制袭击（49.1％），机动车事故（25.4％）和跌落（12.8％）。在女性中，最常见的伤害机制是机动车辆事故（53.7％），跌倒（23.7％）和突击（14.5％）是下一个最常见的。 ^［33.］

Vaillant和Benoist描述了14例下颌骨枪伤;2名儿童因事故受伤，成人骨折为自杀或袭击所致。 ^［34.］

下颌骨骨折的位置

Fridrich和Associates表明，大多数骨折发生在体内（29％），髁突（26％）和颌骨角度（25％）。Symphyses占下颌骨骨折的17％，而Ramus（4％）和冠状过程的骨折（1％）的发生率较低。在汽车事故中，髁突区域是最常见的骨折位点。在摩托车事故中，互相裂缝最常被破裂。当攻击是原因时，该角度呈现出骨折发病率最高。 ^［32.］

Giovacchini等的文献综述表明下颌第三磨牙的存在使下颌角骨折的风险增加了加倍。第三摩尔的位置，按照使用沉积物和格雷戈里拨入分类进行分类，也显然可以增加角度骨折的风险，特别是当撞击是C类，II类或III类时。 ^［35.］El-Anwar等人的研究还发现了抗冲击下颌三臼齿之间的关联和下颌角骨折的风险增加。 ^［36.］

颌骨骨折相关伤害

弗里德里希和员工报告说，在颌骨骨折的患者中，43％的患者患有伤害。在这些患者中，头部受伤发生在39％的患者，头部和颈部撕裂中30％，中面骨折28％，眼损伤16％，鼻部骨折12％，颈椎骨折11％。该组中存在的其他伤害在51％，胸腔创伤中的肢体创伤，29％，腹部创伤14％。在研究的1067名患者中，12名（2.6％）在颌骨骨折可以治疗之前死于其相关伤害。 ^［32.］

每个下颌的骨折数量

在下颌骨骨折患者中，53%的患者有单侧骨折，37%的患者有2处骨折，9%的患者有3处或以上骨折。 ^［31.］

下颌骨折分类

见下表：

• 无论是通过皮肤，粘膜还是牙周膜，简单或闭合 - 不产生外部环境开放的伤口

• 复合或开放性 - 骨折，其中涉及皮肤，粘膜或牙周膜，与骨骼中的突破沟通

• 粉碎 - 骨折，骨骼分裂或压碎

  粉碎的下颌骨骨折。

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• 格林斯蒂克骨折-骨头的一个皮质断裂，另一个皮质弯曲

• 病理 - 由于预先存在的骨病，从轻度损伤发生的骨折

• 多种 - 各种骨骼上的两种或更多种骨折不彼此通信

• 受影响的骨折，其中一个片段被驱动到另一个片段中

• 萎缩性骨折-由于严重的骨萎缩而导致的骨折，如无牙颌

• 间接骨折-在距离受伤部位较远的地方发生骨折

• 复杂或复杂骨折-相邻软组织或相邻部位受到严重损伤的骨折；可以是简单的，也可以是复合的

按解剖区域分类

见下表：

• 在中央狭窄过程中，通过下颌骨的下边缘从肺泡过程中的中央门牙区域中的骨折

• 副淋巴骺-在犬齿远端垂直线边界内发生的骨折

  右颌骨血小面瘤骨折。

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• 身体 - 从远侧yse脱差与肌肉肌肉的肺泡边界一致（通常包括第三摩尔）

  右侧矢状下颌骨折和左侧套稻骨折。

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• 角度 - 由肌肉肌肉的前边界界定的角度 - 肌肉肌肉的后侧肌肉（通常是第三摩尔的远端）

  右颌骨骨折。通过牙齿＃17左下颌骨角度骨折。

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• RACUS - 由角度的优势方面，两条线在乙状结肠上形成顶点

  右侧下颌骨支和左侧下颌骨旁淋巴管骨折。

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• 髁突过程 - 髁突过程的区域优于拉姆斯地区

  右颌骨髁骨折。

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• 冠状工艺 - 包括上下颌骨区域的冠状过程

• 肺泡过程 - 通常含有牙齿的区域

  下颌矢状联合骨折和牙槽骨骨折。

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肌肉作用对骨折碎片的影响对于颌骨角度和体骨折的分类是重要的。角度骨折可以被分类为（1）垂直良好或不利的，并且（2）水平有利或不利。附着于拉姆斯（肌号，时间，内侧翼形）的肌肉向上和后侧地拉动近端段，并且下颌骨的同音联合通过虚拟，基因力术和Genioglossus肌肉的拉动而劣地和后向后移位。

当裂缝在垂直和水平方向上都不利时，碎片往往会移位。

相反，这些相同的肌肉倾向于在水平和垂直良好的骨折中稳定骨碎片。

髁突骨骨折被归类为骨折，子单元或骨科。横向翼状胬肉倾向于引起髁头的前部和内侧位移。按照严重程度的增加，描述了五种类型的髁骨裂缝：

• I型是髁突颈部骨折，头部相对轻微移位。头部与升支轴之间的角度为10-45°。

• II型骨折产生45-90°的角度，导致关节胶囊的内侧部分撕裂。

• III型骨折是片段不接触的那些，并且头部在内侧和向前移位。碎片被限制在格伦骨窝的区域内。胶囊被撕裂，头部在胶囊外面。

• 髁头的IV型裂缝在关节物质方面铰接在向前位置或前部的位置。

• V型骨折包括垂直或斜穿过髁突头的骨折。

历史

见下表：

• 完整的病史和精神病史对下颌骨骨折的诊断和治疗很重要。

• 彻底探讨可能的出血疾病，内分泌疾病， ^［37.］或在手术前骨骼和胶原疾病。

• 先前颌骨创伤的历史可以帮助预防误诊。

• 任何外伤前颞下颌关节功能障碍都需要在治疗前详细记录。

• 创伤力的来源、大小和方向有助于诊断。

  • 拳头造成的骨折往往是单骨折、单纯骨折或非移位骨折，而机动车事故患者则是复合粉碎性骨折。

  • 局部创伤（例如，管道，棍子，锤子）倾向于引起单个粉碎的裂缝，因为该力浓缩在一个小面积中。

  • 分布到较大表面积的创伤可能导致在整个下颌骨整个下颌骨分布的几个骨折（例如，ybolceach，condyle）。

  • 力的方向可以帮助诊断伴随伴随的骨折。针对下巴的创伤通常会导致对称的骨折，伴随的单侧或双侧髁骨骨折。

临床检查

见下表：

• 高级创伤生活支持协议

  • 注意面部撕裂，肿胀和血肿。裂缝的普通遗址位于下巴下，这应该提醒临床医生与相关的子单元或红字骨裂缝的可能性。

  • 从仰卧或坐着的患者后面，双重地触发下颌骨的下边界，从ysembe联系到每侧的角度。注意肿胀，一步畸形或温柔的区域。

  • 注意沿下肺泡神经分布的感觉异常、感觉异常或麻醉区域。该区域的麻木几乎是下颌骨孔远端骨折的特征。

  • 站在患者面前，通过外耳道触摸髁的运动。通过俯冲薄膜区域引发的疼痛应将临床医生提醒到可能的髁突骨骨折。

  • 观察开口处的任何偏差。典型情况下，开口处的偏差朝向下颌骨髁状突骨折的一侧。注意可能是反射性肌肉痉挛、颞下颌积液或颧骨或颧弓凹陷导致冠状突机械性阻塞所致的任何有限开口和三叉肌。

  • 咬合变化高度提示下颌骨骨折。咬合的改变可能是由于移位的骨折、牙齿和牙槽骨折或颞下颌关节损伤所致。

  • 寻找口腔内粘膜或牙龈眼泪。口腔蜕膜瘀斑可能表明下颌体或对称骨折。

  • 如果建议沿下颌骨的骨折部位，请掌握怀疑地点的每一侧的下颌骨，并轻轻操纵它以评估移动性。

闭合复位与开放复位的适应证在上个世纪发生了巨大变化。通过切开复位和坚固内固定（ORIF）治疗骨折的能力极大地改变了下颌骨骨折的治疗方法。 ^{［38.那39.］}

传统上，封闭的减少（Cr）和orif与线骨合成的，平均需要通过上颌组织（MMF）来固定6周，以便令人满意的愈合。与这种长期固定期有关的困难包括气道问题，营养不良，减肥，卫生差，卫生差，损失，失眠，社会不便，患者不适，工作损失，难以恢复正常的颚函数范围。相比之下，下颌骨骨折的刚性和半颗粒固定允许早期动员和恢复钳口函数，气道控制，改善营养状况，改进的言论，更好的口腔卫生，患者舒适度，以及早期回到工作场所。 ^{［40那41.那14］}

施密特等 ^［42.］和shetty等 ^［43.］进行的财务分析比较闭合减少和MMF治疗的患者，用羊酸处理的人发现，至少在患者患者患者面临颌骨骨折的风险中，封闭治疗更具成本效益。

闭合减少的适应症

见下表：

• 非剥离的有利骨折：开放式减少携带发病率的风险增加，从而利用最简单的方法来减少和固定骨折。

• 总粉碎骨折：一般来说，这些最佳通过闭合减少治疗，以最大限度地减少小骨碎片的围骨膜剥离。

• 涉及发展中的牙列的儿童骨折:这种骨折很难通过切开复位来处理，因为有可能损伤牙芽或部分爆发的牙齿。 ^［44.］儿童特别关注的是颌骨髁的创伤。 ^［45.］髁突是下颌骨的生长中心，这一区域的创伤会阻碍生长并导致面部不对称。髁突的早期活动(7-10天的上颌间固定)很重要。 ^［46.］如果由于骨折的严重位移是必要的，则可以指出沿着下颌骨的最差边界的可再吸收固定或线的使用。

• 冠状骨折：这些骨折通常不需要治疗，除非存在对颧弓的冲击。

• 治疗髁突骨骨折：这是颌面外创伤中较为有争议的主题之一。 ^［47.］下面讨论开放减少的迹象。如果髁突骨骨折不属于该标准，则可以在闭合减少2-3周的时间内处理，以允许骨折段的初始纤维联合。如果髁突骨骨折与下颌骨的另一种骨折相关联，请用orif处理非平底明腹骨折，并用闭合还原处理髁突骨骨折。

切开复位指征

见下表：

• 通过下颌骨的角度移位不利的骨折：通常，近端区段优于和内侧移位，需要开放的技术，以便进行适当的减少。 ^［48.］

• 严重萎缩的薄弱颌骨：这些具有很少的松质骨剩余和最小的成骨潜力，并且可能延迟裂缝愈合。埃利斯和价格倡导羊酸侵蚀性方案，刚性固定和急性骨移植物。 ^［49.］尽管该患者人口的高龄和医疗合并症，但它们证明了这种方法并无任何并发症。 ^［49.］

• 复杂的面部骨折：这种骨折在切开复位和固定下颌节段后重建效果最好，为修复提供稳定的基础。

• 髁状突骨折：虽然缺乏支持髁状突骨折切开复位的有力证据，但有一组特定的个体受益于手术治疗。齐德和肯特的经典文章列出了下颌髁突骨折切开复位的绝对和相对适应证。 ^［50.］Palmieri等人 ^［51.］和De Riu等人 ^［52.］与闭合复位和MMF相比，使用ORIF治疗的髁突骨折患者具有更好的长期运动范围和咬合。

  • 绝对指征

    1. 髁突移位至中颅窝

    2. 不能通过封闭技术获得足够的咬合 ^［53.］

    3. 髁突外侧囊外脱位

  • 相对迹象

    1. 双侧髁骨折的无牙患者，当夹板无法或不可能，因为严重的脊萎缩

       下颌骨折。冠状CT扫描证明双侧高髁骨裂缝。

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    2. 由于伴随的医疗条件或不可能在物理疗法时，不建议不要建议使用单侧或双侧髁突骨骨折

    3. 与粉碎中敷骨折相关的双侧骨折

• 下颌unnutions需要开放的清创和随后的减少。 ^［54.］

• 不正确减少后的雌酮通常需要通过开放的手术方法来纠正下颌差异。 ^［55.］

开放式减少时机

传统教学一直认为下颌骨骨折应在受伤后24小时内复位。 ^［9.］最近的研究表明，不超过24小时的修复延迟的并发症没有增加。 ^{［56.那57.那58.那59.那60.那61.］}Piller等人表明，维修的感染没有增加延迟超过72小时，但有较高的技术并发症发生率。 ^［59.］Barker等人没有相关的并发症和超过2周的修复延迟。 ^［61.］

下颌骨呈u形;中间部分称为联合。下颌骨的水平体承载着牙槽突。在远端，下颌骨的水平体在角度上与垂直分支相连。支有冠突和髁突。冠状突是颞肌的止点，而髁突与颞骨的下颌骨窝相连。

闭合减少的禁忌症包括以下（这些患者受益于开放减少和刚性内固定[orif]）：

• 受控良差的患者癫痫发作历史

• 肺功能受损的患者（即，中度至严重哮喘那慢性阻塞性肺疾病）

• 患者精神病学或者神经系统问题

• 患者吃或吃gi紊乱