类风湿关节炎的手和腕手术

当具有类风湿性关节炎（RA）的患者在对医学管理没有反应有关的手或手腕中产生关节畸形时，通常需要手术干预。 ^[1那2那3.]这些畸形导致损失抓住，掌握和捏的能力，通常让患者无法执行日常生活的活动。请参阅下面的图像。

看类风湿性关节炎:关节内外，关键图像幻灯片，以帮助识别RA的区别特征，以及这种毁损性疾病的关节外表现的迹象。

适当的手术干预有助于减轻疼痛，改善功能，延缓疾病进展，改善外观。 ^[4.]因此，独立性更大，自我图像得到改善。

Okura等人的一项研究报道，在67例因类风湿性关节炎(RA)接受初级选择性肘部、腕部或手部手术的患者中，近85%的人对相关部位的治疗结果表示满意，特别是在疼痛缓解方面，随访10年。 ^[5.]

手部和手腕类风湿性关节炎的手术治疗包括滑膜切除术、肌腱滑膜切除术、肌腱重组、重建手术或关节成形术和关节融合术。 ^[6.]如果在畸形的早期进行手术治疗，则手术治疗更有可能取得成功。如果病人没有得到及时转诊到手外科医生，手的功能可能会严重受损。

石川等人对类风湿关节炎(RA)相关骨科手术的全身效应的研究发现，术后6个月和12个月，患者的身体功能显著改善，疾病活动度降低。在276例患者中，74例(26.8%)接受了腕部手术，63例(22.8%)接受了手部手术。 ^[7.]

肌腱护套被帕拉托顿和臂章排列;因此，肌腱受与关节相同的疾病过程的影响。事实上，症状腱鞘炎可能发生在关节内疾病之前。受影响的网站(1)背和手腕的手掌的方面,因为肌腱被滑膜覆盖下他们通过屈肌和伸肌支持带在手腕,和(2)的手掌的方面,因为肌腱滑膜覆盖骨运河的手指。 ^[4.]肌腱的滑膜炎会导致疼痛，功能障碍和最终破裂的肌腱。

在此过程中，滑膜增殖导致液体的累积导致肿胀。随着组织持续增殖，Synovium厚。此外，小纤维蛋白稻体可以在肌腱护套中发育。肥厚性滑膜组织开始侵入并削弱肌腱，最终导致破裂。肌腱破裂也可能是膨胀肌腱和骨折的磨损的结果。类风湿性结节也可以在肌腱和皮下组织内产生。

背部腱鞘炎手腕通常在腕背肿胀时发现。可能会有轻微的疼痛，但触诊可感觉到眩晕和捻鸣。这种肿胀甚至可能是类风湿性关节炎的第一个迹象，可能涉及任何伸肌腱的组合。在早期病例中，可出现自发缓解。此外，休息、类固醇注射或药物治疗均可引起缓解。背侧腱鞘炎变得更加明显，肌腱破裂的可能性增加。如果药物治疗4-6个月后症状没有改善，通常建议行肌腱滑膜切除术。肌腱滑膜切除术后，肌腱断裂很少发生，并发症也很少发生，但术后可能发生粘连。肌腱粘连导致掌指关节伸肌滞后或手指活动屈曲减少。

腕部屈肌腱腱鞘炎肿胀不明显，因为手掌掌侧皮肤较厚。手指被动和主动活动的减少是由于增厚的滑膜增生导致屈肌腱通过鞘的自由滑动运动受损。增生性屈肌腱鞘滑膜炎可压迫正中神经，并可产生以下症状腕管综合症．肌腱也会相互粘连，可能会断裂。为了避免延长正中神经压迫的后果，对于保守治疗失败的患者，建议早期腕管松解和肌腱滑膜切除术。

Matthijssen等研究表明磁共振成像(MRI)可检测的腱鞘炎对RA的敏感性高(85%)，抗瓜氨酸蛋白抗体(ACPA)阳性的RA的敏感性为88%，ACPA阴性的RA的敏感性为82%。mri检测的腱鞘炎对RA的敏感性明显高于银屑病关节炎、脊椎关节炎、反应性关节炎和自限性未分化关节炎。 ^[8.]

滑膜增生在肌腱上产生离散的类风湿性结节，可导致触发手指．屈肌腱结节的大小和位置决定了触发的程度。

在RA中发生四种类型的触发手指。1型类似于非素酸性狭窄腱鞘炎，其中肌腱在屈曲期间在第一环形滑轮上捕获次级，局部局部化的Symovium。在2型中，结节在远端手掌中形成并导致手指锁定屈曲。在3型中，在第二环形滑轮附近的屈肌位（FDP）肌腱上的结节（在近端的侧链）锁定在延伸部中。4型触发手指由纤维 - 骨筒内的广义腱鞘炎产生。主动运动比被动运动更加限制，并且挛缩和刚度结果。

建议为所有类型的腱鞘炎和触发手指推荐屈肌腱鞘切除术和结节切除。

肌腱破裂的2个主要原因是肌腱上肌腱的慢性磨损，肌腱突出和滑腱的滑膜。延伸肌腱破裂的最常用的网站位于尺骨的远端或掌柜结节，其起到伸肌龙头（EPL）肌腱的支点。

手指延伸或屈曲的突然丧失是肌腱破裂的基本标志。通常，它是无痛的，可以在正常使用手中发生。RA的患者经常忽略新的发展，因为它可能在其正常功能的其他限制的背景下进行微妙。

伸肌肌腱破裂

通常受影响的延伸腱是EPL，extensor digiti Quinti和extensor Digiti Communis。通常通过单个肌腱的磨损和以径向方式进展，经常从小指伸肌开始进行多个延伸肌腱破裂。

Hsueh等的回顾性研究表明腕关节类风湿性关节炎患者自发伸肌腱断裂的危险因素包括RA病程8年以上、持续腱鞘炎1年以上、Larsen评分4分以上。 ^[9.]

EPL肌腱断裂可能不会显著影响拇指指间关节(IP)的伸展，因为这种运动是由内部肌肉和EPL控制的。相比之下，拇指MP关节的伸展通常会减少，因为短拇伸肌不能弥补EPL功能的不足。为了检测EPL肌腱是否破裂，患者在手掌置于平面上伸展拇指时，在手腕触摸肌腱。积极的检查也可以发现破裂部位的一些无力和疼痛。

严重畸形或功能丧失是指端到端修复、肌腱移植或肌腱转移避免屈曲收缩。 ^[4.那10]用固有指伸肌或桡侧腕伸肌转移肌腱是首选的方法。 ^[4.]在独立的指数手指运动中没有缺陷或使用这些肌腱的腕部扩展结果。此外，该转移避免了肌腱移植物可以发生的粘合形成的并发症。由于经常发生在损伤时间和患者呈现治疗的时间之间，通常不可能进行端到端修复。

由于RA引起的延伸肌腱破裂也经常影响小指，导致MP接头处的伸肌滞后。伸肌损失QuiTi功能将MP接头的小手指延伸减少30-40°。任何更大的损失通常都表明了伸展位数Communis肌腱也受到影响。这Vaughn-Jackson病变是指尺骨头远端肌腱断裂导致小指和无名指伸展能力丧失的迹象，可由尺骨头综合征引起。

可以通过使患者在屈曲，中间和环形手指屈曲时延伸小手指来测试小的手指延伸。从RA的小手指伸肌肌腱破裂应尽早修复，因为这种缺陷通常导致多个肌腱破裂。通常通过将远端肌腱端连接到相邻的伸长座肌腱来实现修复。 ^[4.]还需要背腱术和去除可能磨损肌腱的骨穗，以消除最终的原因。

模拟伸肌腱断裂的类风湿性关节炎后遗症

当诊断继发于RA的伸肌腱断裂时，应考虑其他3例类似此问题的RA后遗症。首先，MP关节脱位导致手指屈曲和尺偏的固定畸形。第二，伸肌腱的掌侧和尺侧半脱位进入指骨之间的沟槽限制了伸肌腱的功能，因为在这个位置伸肌腱实际上变成了屈肌。在这种情况下，患者有时可以在手指被动伸展后主动保持MP伸展。最后，后骨间神经压迫引起的瘫痪也会导致类似伸肌腱断裂的症状，当它影响到总伸肌时。区分肌腱断裂和瘫痪是很困难的，而最可靠的诊断方法是检测MP关节在屈腕时是否存在伸直(肌腱固定术效果)。因为肌腱在断裂时不是连续的，腕屈不能恢复MP关节的伸展。

屈肌肌腱破裂

屈肌腱断裂的诊断更为直接。拇长屈肌是类风湿性关节炎最常见的屈肌腱。这种情况的患者不能主动弯曲拇指的IP关节。如果该关节存在慢性僵硬或过伸，诊断可能会稍微复杂。同样，近端IP (PIP)关节或远端IP (DIP)关节功能丧失分别提示指浅屈肌(FDS)或指深屈肌(FDP)破裂。类风湿性结节可限制FDP功能，产生类似FDP肌腱破裂的症状;因此，应考虑这种诊断。可触及的结节有助于区分这两种情况。此外，当屈肌腱破裂时，患指在休息位也有更伸展的姿势。

为了使伴随的FDP和FDS肌腱破裂的诊断，手指的被动运动必须存在于浸渍和管道接头处的主动运动中。屈肌肌腱可以在手中的多个位点破裂，包括手腕，棕榈和手指。通常需要手术勘探来确定破裂的确切位置。

屈肌肌腱破裂的处理随功能性残疾的程度而变化。尽管折叠接头保持稳定，FDP的破裂可能不需要修复，尽管有效屈曲。对FDP肌腱破裂的处理也是复杂的，因为通过恢复FDP肌腱，FDS肌腱或PIP接头可能会受到损害，导致刚性无效的手指。在倾角关节的肌腱或关节中最好地提供大多数FDP破裂的处理。FDS肌腱仅突破通常不需要修复，因为功能损失是最小的。FDP和FDS肌腱的破裂确实需要手术干预，因为功能损失很明显。

在手腕和手掌，断裂的肌腱可以缝合到相邻的肌腱上，但在手指的纤维骨管内，这不是一个选择。由于管内肌腱严重受限，初次修复很少是一种选择。此外，肌腱移植传统上效果不佳。 ^[4.]分期肌腱重建通常是有效的，但这种技术也充满了不好的结果。 ^[4.]患有严重疾病的老年患者的最后一种治疗方法可能是PIP和DIP关节在功能位置融合。

MP接头的髁突结构允许在2个平面中运动，使MP接头固有地比IP关节更不稳定;因此，RA的扭曲效应更加明显。与MP关节的RA相关的经典畸形是尺寸漂移，其由尺寸偏移和尺偏偏差构成，并且vlar位错组成。各种因素的累积效果有助于这些畸形。最初，MP胶囊和韧带结构被滑膜的增殖拉伸，其松动侧胶韧带并降低关节稳定性。通常，在弯曲位置，在MP接头处发生最小的横向运动，但是，在该位置的增加的松弛韧带增加了45°的横向偏差。 ^[4.]

ulnar漂移

随着MP稳定性的损失，MP上的其他力产生特征ulnar漂移。例如，手腕折叠有助于尺寸漂移。弱化的radiocarpal韧带导致术术的径向旋转和半径上的腕骨，这导致MP接头通过Z机构的尺寸偏差。这种现象描述了在关节处对相反力量的不平衡的结果;当特定关节在一个方向上连续成角度时，如果没有物理障碍，则在其两侧的接头将采用相反的位置。 ^[4.]此外，伸肌腱可以在尺侧方向移位或脱位，从而导致尺侧漂移。在MP关节屈曲时，由于滑膜增生，横向椎板纤维的桡侧伸展，导致第四和第五伸肌腱正常的尺侧移位被夸大。

手掌的位错

volar位错或超叔菊酯也通过侧链韧带的弱化引起的，并且当延伸筋在肌肉头之间脱位时延伸延伸机构弱化引起的。结果，没有力计数器外在和固有屈肌，以及MP关节的屈曲收缩，这是由突出的梅曲面头显而易见。

治疗

为MP关节的RA建议保守治疗，看看是否可以单独使用药物治疗来获得对照。 ^[4.]滑膜切除术后总有复发的可能，大约30-50%的患者可自行缓解。滑膜切除术适用于MP关节类风湿性关节炎患者，其药物治疗6-9个月顽固性，并有持续的MP关节滑膜炎，极少的关节畸形和影像学证据表明RA。此外，伸肌腱移位和滑膜切除术适用于早期掌侧半脱位和尺侧漂移的类风湿性关节炎患者，尤其是年轻且病情进展缓慢的患者。半脱位的伸肌腱落入MP关节的尺侧沟。一旦患者的手指处于弯曲的位置，它可能无法伸展。然而，如果被动地置于这个位置，手指可以保持伸展。

MP关节的关节塑化件只能掺入软组织的重建或涉及完整的关节置换。软组织关节造身术通常包含具有MP关节稳定的涂膜术的元素，例如重建径向侧韧带或肌腱重新调整。当疼痛未被控制或损害时，表示MP关节畸形或Subluxation的关节替换。各种MP关节植入物可用于联合替代品。 ^[11]

MP联合替换程序涉及在每个MP接头上的MP水平或单独的纵向切口在手的整个背上进行横切切口。随着各个纵向切口发生干扰的可能性较少，但横切切口最常用于易于访问。解剖载于甲状腺水平。在延伸肌腱的尺骨方面进行切口，并且肌腱被径向反射。此时，注意不要违反胶囊的完整性。在MP接头的胶囊中纵向切口。使用骨膜电梯，梅曲术头部被任何软组织附着物释放到复杂性耀斑。

使用振荡锯，使真正的切割进行，在线保持90°，并且在冠状动脉之间和冠状平面中的长途接近。然后丢弃梅曲术头。电毛刺或圣诞树类型的锉刀可用于将髓运河放在床上。然后通过骨折上的毛刺孔鉴定近端骨壳的髓流量在苯甲烷的关节表面上鉴定。用Rongeur此时从近端骨烷物中除去骨赘。近端植物的髓内管被铰达。拍摄护理，使得Metacarpal和近端的矩形开口均为方向与梅曲醛和苯甲烷的轴向均匀。然后将适当的尺寸放入髓鞘内。

使用无接触技术，确定的假肢，然后介绍。囊被修复，伸肌腱随后对齐。有些作者倾向于在这个时候重建副韧带。在最初的分离过程中要尽可能多地保留副韧带。然后用尼龙缝线封闭皮肤，并用夹板将手指伸出并置于中立位置。

手术后大约4-5天，患者适用于动态突破夹板，其在患者经历活性屈曲锻炼时保持在手指的适当解剖位置。夜间夹板被制造成将手指保持在延伸中。接下来的4-8周需要夹板。获得后续射线照相以确认植入物的适当定位。

另一种手术选择是将伸肌腱从尺侧转移到邻指桡侧以增加稳定性。内在放松缓解内在紧绷消除指背扩张紧绷，这是MP关节的半脱位力之一。

最后，MP关节成形术可以提供长期的缓解。即使存在明显的MP关节畸形，手功能良好且无疼痛的患者也不适合进行关节置换术，因为手术可能不能改善手功能，并可能降低握力。

这弯头管和Boutonniere.畸形在类风湿性关节炎患者中很常见，但不是唯一的。在天鹅颈样畸形中，DIP关节屈曲，PIP关节过伸。钮孔畸形的特征则相反，即DIP关节过伸和PIP关节屈曲。两者都是由于滑膜增生导致关节受力不平衡造成的。

鹅颈畸形

天鹅颈部畸形发生在大约50％的RA患者中;它也可能是先天性的或创伤性。 ^[12]

当PIP关节不可能从其过伸位置主动屈曲或发生恼人的折断时，建议对天鹅颈样畸形进行手术干预。矫正这种畸形有多种手术方法，准确的畸形分期对于选择最合适的手术技术是必要的。分期是基于关节软骨的状况(由x光片决定)和PIP关节的灵活性。

当评估手指时，可以通过观察在45°屈曲45°时，通过观察检查器手指下方的波动肿胀来检测围绕接头周围的滑膜。

应用焦管计测量每个关节的主动和被动的运动范围。过度伸展被记录为负值。另外，应通过施加3点压力，在延伸中使用3点压力来测试每个接头的横向稳定性。

问题手指还应检查内在(骨间和蚓状)肌肉紧张。主考人应充分、被动地伸展和弯曲MP关节，然后用另一只手轻轻地弯曲PIP关节。在正常手指中，MP关节的伸展和屈曲可以使PIP关节完全屈曲。相比之下，在存在固有紧性的情况下，当MP关节处于伸展状态时(并且固有件已经处于被动拉伸状态)，PIP关节会遇到阻力，尽管当MP关节处于屈曲状态时，PIP关节可以进行被动屈曲。用测角仪确定被动PIP屈曲角度并记录下来。

天鹅颈样畸形的分类

基于PIP联合移动性，Nalebuff将天鹅颈部的畸形分为以下4种类型。 ^[12]分类被广泛接受并有助于选择这种复杂条件的手术治疗。

• I型 - PIP接头在所有位置都很柔性。

• II型 - PIP接头屈曲在某些位置有限。

• III型 - PIP接头屈曲在所有位置都受到限制。

• IV型 - PIP接头僵硬，射线照相外观差。

威尔士和黑斯廷斯提出了另一种分类，他在数字内在肌肉的情况下将天鹅颈部畸形分类为移动，捕捉或固定 ^[13]并细分天鹅颈部畸形分为2种类型：

• I型 - 主要由pip关节疾病引起

• II型 - 主要由MP关节疾病引起

nalebuff型i畸形

鹅颈样畸形可发生在PIP或DIP关节;无论哪种情况，它都可能导致PIP关节过伸伴DIP关节屈曲的典型表现。I型畸形患者可保持PIP关节主动屈曲的能力。当畸形起源于PIP关节时，它是由继发于活动性滑膜炎的囊被拉伸或指浅屈肌腱断裂引起的，解除了对PIP关节过伸的约束。

如果滑膜炎累及DIP关节，则畸形始于伸肌机构与远节指骨连接的末端肌腱的拉伸或断裂，导致槌状畸形。（另见文章锤的手指。）随后导致延伸机制不平衡，中央滑动的相对覆盖物;这些问题与pip关节稳定板的松弛，导致pip联合过度伸展。

I型畸形的治疗主要集中在纠正PIP关节过伸和恢复DIP关节伸展。可采用保守治疗，使用Silver Ring夹板(Silver Ring Splint Co.， Charlottesville, Va)允许PIP活动屈曲和限制PIP关节过伸。或者，一个廉价的8型热塑夹板可以由手治疗师制作。这些夹板在疾病的早期阶段是有用的。 ^[14]

van der Giesen等人发现，银环夹板和商业预制的热塑性夹板同样有效地治疗RA患者的天鹅颈部畸形。 ^[15]在随机交叉试验中，47名患者使用两周的夹板，其中洗涤期为2周，然后使用优选的夹板再另外12周。随着顺序职业灵活性评估（苏打水）评分的测量，灵活性的改善，与2倍数相似。使用银环夹板的患者具有11.2的苏打水分提高;使用热塑性夹板的人的改善为10.8。整体临床结果或患者满意度的唯一差异在银环夹板组中的3种满意度中得分明显高。 ^[15]

如果不容忍夹板，则可以考虑几个程序，包括DIP关节融合（DIP接头处的软组织程序是不成功的）和PIP接头弯曲弯曲，其中在PIP接头上进行vlar Z字形切口以暴露屈肌肌腱鞘;护套在近侧向A1滑轮近侧开口，屈肌位于鞘中与护套分离，产生了略微屈曲的PIP接头挛缩。另一种选择是视网膜韧带重建和DEREMATE，其中从PIP接头的Volar方面取出皮肤的椭圆楔，并且皮肤缺陷用位于屈曲中的数字关闭。然而，这种过程通常只有临时值，因为皮肤随着时间的推移而延伸。

nalebuff类型II畸形

I型畸形具有类似于I型畸形的外观;然而，PIP接头屈曲受MP接头的位置的影响。当MP接头延伸或径向偏离时，无源PIP接头屈曲受到限制;当MP接头弯曲或偏离偏离时，可以更大程度地是可能的。随着患者的RA疾病继续进行，MP关节的术辐射偏差和MP关节的vlar子稳定增加了内在肌肉的紧张性。因此，天鹅颈部畸形发展。

用固有释放的固有释放完成的II型畸形中心的处理。在该过程中，在近端的角烷下进行背纵切口，暴露伸肌机构。然后切除Ulnar伸肌腱膜的菱形部分（径向，如果紧张是严重的）。外科医生从异常紧张的内在机构中切除横向带，产生MP屈曲和PIP过度伸展。在患有MP关节的严重累及的患者中，进行硅氧烷植入性关节置换术，结合内在的内在和长伸肌肌腱的再平衡。 ^[16那17]

Nalebuff III型畸形

III型畸形的特征在于PIP关节运动的显着降低，但具有良好的接头空间，如射线照片所示。刚度是由伸肌机制，副韧带和皮肤的挛缩引起的。III型畸形手术重建的初始目标是将被动运动的恢复到PIP接头。这可以通过使用1或更多程序来实现，包括PIP联合操纵，横向频带动员和屈肌腱鞘切除术或凸起。

PIP联合操作涉及对PIP接头远端的背部皮肤释放，以允许皮肤边缘在2-3周内分布和瘢痕收缩。这导致线性疤痕。

在横向频带动员中，横向带从中央滑移机构释放，并且接头被轻轻地操纵成满屈曲，而不释放侧支韧带或延长中央滑动。然而，De Bruin等人报道了对脑瘫患者62个手指在62个手指中横向带易位的长期影响的令人失望的结果。 ^[18]虽然术后1年84%的手指矫正成功，但5年后，成功率下降到60%。作者还指出，他们没有发现伴随手术操作与天鹅颈复发之间的关系，并得出结论，在这些患者中，外侧束移位不应被认为是一个长期的过程。 ^[18]

屈肌腱鞘切除术或凸起涉及将牵引和施加到远端棕榈的屈肌。 ^[19]（另见文章手，屈肌肌腱撕裂．)

一旦被动运动恢复，可以通过上述步骤矫正畸形。术后夹板和锻炼由手治疗师在外科医生的监督下实施，以保持手术取得的效果。

Nalebuff IV型畸形

IV型畸形的患者具有僵硬的皮管接头，并且相关的射线照相变化与高级关节内疾病的变化一致。这些畸形需要挽救型程序 - 即关节型或关节成形术。在确定这些程序中的哪个程序中，重要的是考虑相邻关节，屈肌肌腱和韧带的状态。评估相邻手指的功能也很重要。融合对于指数和中指特别有用，因为当捏拇指时，这些数字需要横向稳定性。推荐关节造身术，用于环和小手指，均配有助剂。如果MP关节需要关节成形术，则建议使用PIP联合融合，尽管已经提示可以进行关节造身术。

近端关节融合包括弯曲的背部皮肤切口。通过肌腱在关节上做一个纵向切口，切除副韧带。两根克氏针斜穿过关节以提供稳定的固定，通常食指屈曲25°，第三指稍大于25°。术后护理包括石膏固定6-8周。

如果周围软组织足够，可以进行关节成形术。背部切开以暴露伸肌机构，并纵向切开。去除相对的近端和中指骨关节面，并为植入植体准备好髓管。皮肤闭合，关节轻微屈曲。然后在掌侧做切口以释放屈肌腱粘连。术后护理包括在屈曲10°或20°时用夹板固定PIP关节，并使用动态伸/屈夹板进行被动和主动锻炼。

Boutonniere畸形

导致天鹅颈部畸形的RA中的相同疾病过程也会导致逆转扭转的逆转，其中PIP接头弯曲，浸渍和MP接头被过度膨胀。这种异常的手指姿势通常以PIP接头弯曲开始，导致其他关节的变化。具体地，皮带接头中的滑膜增殖延伸并削弱了延伸机构;因此，无法维护完整的延期。然后，横向条带位移，并且缩短了倾斜的视网膜韧带，这导致浸伸关节的过度伸展。在补偿增加PIP关节屈曲的情况下，MP联合过度伸展。通常，如果问题早期纠正，被动治疗就足够了。在后期阶段，指出了抢救程序。

具有温和的Boutonniere畸形，接合位置的最小失真和功能损失。在PIP接头处存在轻微的延伸滞后（10-15°），在浸伸关节处具有轻微的过度伸展，并且不会参与MP接头。外科治疗通常由伸肌组成，这不应该在增加蘸接环屈曲的同时威胁到现有功能。

中度钮孔畸形时，PIP关节的屈曲畸形增加到30-40°，MP关节开始过度伸展以补偿。在这个阶段，通过缩短中心滑移和移动侧腱束来重建伸肌机制，可以恢复PIP的伸展和手部功能。在尝试矫正前，应满足某些标准，包括良好的背侧皮肤、光滑的关节表面、功能性屈肌腱和被动矫正PIP关节的能力。 ^[4.]如果存在腕畸形，应在处理PIP伸肌机制之前进行纠正。相反，在MP关节置换术前应纠正PIP关节的屈曲，因为在PIP关节屈曲的同时实现充分的MP关节屈曲是困难的。

当PIP关节不能再被动伸展时，钮孔畸形很严重。关节融合或关节成形术现在是必要的。应进行PIP关节融合术，使治疗的手指处于功能性或屈曲的位置。屈曲程度从食指(25°)增加到小指(40°)。 ^[4.]输卵管，患者往往重新获得MP关节功能。如果选择了PIP接合关节成形术以保持运动，则还应修复延伸机构。该选项对于小型和环形手指的胸部畸形特别有用，以维持或改善握持强度。

拇指畸形

从RA出现的拇指的畸形尚不在许多方面与手指不同。在拇指的IP，MP和CMC）接头处于日常活动中，在培养的RA增殖滑膜炎中促进显着退化的情况下，将显着的力量放置在拇指的IP，MP和CMC）关节。

拇指畸形的分类

nalebuff描述了与Ra相关的拇指的5种类型的畸形，并且Ratliff描述了第六型。

1型拇指畸形是指钮孔畸形。病理起源于MP关节，伴有明显的滑膜炎、背兜帽断裂和尺侧EPL肌腱半脱位。远节指骨被拉伸为近节指骨背侧半脱位。1型畸形在类风湿性关节炎患者中最常见。

类型2拇指畸形在MP关节保持过伸流，但它也与IP接头处的过度伸展相关联。此外，CMC关节通常是Subluxed。

3型拇指畸形是天鹅颈部畸形，是RA的人员中的第二种最常见的拇指毁容。CMC联合滑膜炎径向和背部的第一个髓质的子稳态。第一个梅曲酒进行了加质物。这种内容与Volar板松弛相结合，导致MP接头的过伸。横向带的相对缩短和屈肌POLLICIS LONGUS的拉力将远端氏链氏曲线拉成屈曲。

4型畸形是类似的滑雪经验或欺骗者拇指．MP联合滑膜炎发起病理学，具有或不随后内收缩的ulnar侧韧带的合成松弛。

5型畸形与3型畸形相同，但不涉及第一掌骨内收。5型疾病始于MP关节，导致掌侧板松弛，随后MP过伸和IP关节屈曲。

由于骨吸收和破坏，6型畸形涉及用子稳态分离的IP关节和/或MP接头破坏。

拇指畸形的治疗

这些特殊畸形的治疗取决于每个受累关节疾病的严重程度。骨性破坏的固定关节畸形通常比关节成形术更易于融合。然而，在一般情况下，为了保持运动，两个关节串联的融合被认为是最后阶段的努力。IP关节融合的耐受性极好，功能维持良好。趾关节应在屈曲0-20°处融合。MP关节置换术建议在即将融合的CMC关节或IP关节处进行。这就保留了拇指在抓取时的运动。孤立于一个关节的病理，如4型畸形，可通过关节成形术或掌侧板推进进行手术治疗。6型畸形需要融合以恢复稳定性。可能需要骨移植来恢复足够的骨量。

如果疾病始于CMC关节(即3型畸形)，则CMC关节成型术是拇指严重畸形的良好选择。肌腱间置韧带重建提供了一个稳定的关节和保持运动。偶尔，如果存在严重的骨破坏和残余骨存量差，CMC关节可能需要融合。

Ra可以影响身体中的任何肌腱护套或接合。通常，远端附录畸形是近端关节病理的结果。这不是比手腕在手腕上的真实。显着的手腕滑膜炎和破坏导致功能障碍疼痛，削弱和远端手指畸形。因此，通常需要校正手腕病理学，如果不是在MP接头或手指重建工作时。

病理

手腕的RA病理学有些可预测的并且通常遵循渐进模式。手腕的尺侧最常见地影响了滑膜炎，摧毁了甲状甲脑稳定韧带。三角形纤维纤维率复合物（TFCC）衰减，并且随着背部胶囊被破坏，远端径向尺尺寸接头变得侵蚀。增殖性滑膜炎导致远端ULNA的背部，伸肌岩肌腱的vlar子旋转，并汲取近似腕骨骨骼。这些标志统称为CAPUT ULNA综合征。

手腕径向侧的破坏性滑膜炎导致（1）与旋转子宫旋转的旋转子宫旋转和（2）甲骨易位的旋转性易位衰减。腕骨高度坍塌，骨骼破坏手腕随之而来。临床上，手径向偏离并保持纯净的位置。这种不平衡导致术骨上的乌尔兰炮漂移，因为延伸部和屈肌的外在力将手指拉入该位置。因此，手腕的病理促进了远端手指畸形。在矫正手指之前的手腕病理学通常是谨慎的，以防止手指畸形的复发。

治疗

腕部滑膜炎的早期治疗包括在尺腕部或桡腕部进行滑膜切除术。这个过程可能有助于控制疼痛，减缓疾病的发展，并保持运动。

Lee等人的一项研究表明，关节镜下手腕滑膜切除术可以控制75%对药物治疗无反应的类风湿性手腕滑膜炎。该研究涉及49例(56腕关节)接受关节镜滑膜切除术的RA患者，在平均7.9年的随访期后评估患者的手腕疼痛和功能。42个腕部(75%)没有滑膜炎复发，研究中腕部疼痛的平均视觉模拟评分从6.3降至1.7,Mayo腕部平均评分(从39个腕部确定)从48上升至76。患者满意度达到平均视觉模拟评分7.9分。拉森的平均分从2.2升至3.3。 ^[20.]

Berhouet等的一项回顾性观察研究表明，在腕类风湿性关节炎患者中，滑膜切除联合桡侧腕伸肌长肌转移至尺侧腕伸肌可减轻疼痛，防止桡腕不稳。在平均42.5个月的随访中，研究人员发现16个腕部中的14个(87.5%)疼痛缓解，10个腕部的滑膜炎缓解(62.5%)。伸展和屈曲的平均增加分别为19.7°和5.7°。可复位的桡侧偏移和尺侧移位被认为是桡侧腕长伸肌转移的主要指征。 ^[21]

超出简单增殖滑膜炎的手腕的RA可能需要更多的自由基治疗方法。远端径向尺骨关节的破坏可能需要切除远端尺寸和TFCC的重建。肌腱转移重建通常与CAPUT ULNA综合征相关的破裂延伸肌腱可以在与远端尺骨和滑动术的切除相同的设置中进行。

一些报道指出Sauvé-Kapandji手术可能更适合年轻患者。 ^[22]此手术将桡骨远端和尺头融合，并切除尺颈。手术可能对那些没有明显尺侧腕关节移位的患者更有益。尺骨远端切除后的稳定技术包括使用一段桡侧腕掌韧带或尺腕伸肌腱或尺腕屈肌腱滑脱。尺头远端切除后的稳定手术可能有助于防止诸如前臂旋转疼痛等并发症。

Ikeda等人的一项研究发现Sauvé-Kapandji手术对受RA或骨关节炎影响的远端尺桡关节有效。研究人员报告称，RA患者旋后明显增加，帕尔默屈曲减少，在1年的随访中确定腕关节对齐和尺侧残端稳定得到了良好的维持。 ^[23.]

随着桡腕关节的破坏，腕部融合成为一个非常实用和可行的选择。手腕融合有多种方法，包括Steinman针、62号k线、钢板和螺钉。这些技术需要使用自体髂骨移植或同种异体骨材料。手腕在融合后的确切位置是有争议的。大多数外科医生倾向于以背屈约10°的角度融合手腕。

Okabayashi等的一项回顾性研究表明，腕关节类风湿性关节炎患者可以通过桡腕关节融合术实现长期的无痛稳定性。该手术与滑膜切除术和Darrach手术相结合，研究人员在20年的随访中发现，20个手腕中有16个(80%)握力增强，其余部分握力减弱。腕部伸展和屈曲明显下降，而旋后和旋前保持在功能范围内。 ^[24.]