面神经麻痹的动态重建

动态和静态患有患者的面部恢复患者的重建程序面部神经麻痹． ^［1］然而，动态策略往往更成功和富有成效，应提供给每个患者考虑重建除非存在健康风险禁忌症。

最常见的重建方法是直接面部神经修复，有或没有接枝，神经转移，跨面神经移植和肌肉转移（区域肌肉或自由肌肤神经化转移）。 ^{［2，3.，4，5］}

面神经剥夺和麻痹造成了显着的心理和功能障碍。 ^［6，7］面部瘫痪可以抑制和进行面部表情，通信，对称的微笑，眼睛保护和口头能力。每位患者都存在无数的方式和策略;医生必须准确评估和检查患者并确定病因，持续时间和瘫痪的规模。

理解面部神经解剖精确评估患者的瘫痪和健康状况决定了恢复和最合适的重建方案。

面瘫重建的目标包括:

• 休息的面部对称

• 对称的笑容

• 自愿，协调，自发面部运动

• 角膜保护的口腔竞争力和眼睑闭合

• 联合运动和群体运动的缺失或限制

手术的局限性

面神经支配总共23个成对的肌肉和壁状oris，但这些肌肉中只有18个，在微妙的平衡中工作，产生面部动画和表达。没有目前的重建策略可以再现每个面部表情和运动。

病人和外科医生应该充分讨论病人的期望。作为病人教育的一部分，外科医生需要建立现实的期望，并确定病人是否愿意花费时间和金钱来获得成功的结果。

前级回旋散射面部神经的自愿电机部分，其中大多数这些神经纤维在粪便区域交叉，以接近对侧PON的面部神经核。在小脑斑岩角度（CPA），面神经靠近神经中介中尤尼斯和第八颅神经。

注意下面的图纸。

Intratemporal面部神经

面神经的第一支是岩大神经，从膝状神经节出发，负责鼻、口、泪腺的副交感神经分泌。镫骨神经是下一个分支起源于乳突近端。鼓室索神经出现在茎突乳突孔的近端并将副交感神经分泌纤维传送到下颌腺和舌下腺，味觉纤维也传送到舌头的前三分之二处。

劣质部位神经

面神经的颞外分支有无数的模式和变化。Dingman和Grabb是目前最大的下颌缘支外科解剖解剖系列， ^［8］而皮坦基则识别颞支的走向。 ^［9］

病因是确定重建技术时序和选择的最重要因素。在建立瘫痪病因之前，重建努力不应开始。

Hohman和Hadlock的一项回顾性研究评估了三级面神经中心面瘫病例的病因，发现Bell麻痹是面瘫最常见的来源(38%)。听神经瘤切除术(10%)、肿瘤(7%)、医源性外伤(7%)、带状水痘(7%)、良性病变(5%)、先天性麻痹(5%)、莱姆病(4%)和其他病因(17%)。这项研究包括了近2000个病人的记录。 ^［10］

贝尔麻痹

贝尔麻痹，是一种特发性面瘫，是一种排除性诊断。80%的面瘫患者患有贝尔麻痹。(外伤是面瘫的第二大常见原因。)85%的患者在发病3周内开始自动恢复神经功能;另外15%的患者3-6个月没有任何活动。 ^［11］

如果患者有喇叭麻痹，则完全恢复的可能性是优异的，特别是在不完全瘫痪中。培训师4年发现94％的部分瘫痪患者在1年内完全回收面神经功能，没有医疗或手术干预;在完全瘫痪的那些中，71％完全恢复。 ^［12］因此，侵蚀脸部的不可逆技术可能不是这些患者的最佳选择。

恶性肿瘤

如果怀疑是肿瘤，适当的评估病人是最重要的，以适当的治疗恶性肿瘤和选择最佳的重建方案。如果瘫痪是由恶性肿瘤引起的，或者是恶性肿瘤切除术的结果，复发的风险和预后可能影响重建的选择。后颅窝、颞骨、颅底或腮腺区域的恶性肿瘤可表现为面瘫。

去神经

假期的病因决定了外科治疗的时序，如果要完成任何方法。在患有瘫痪的患者中，患有创伤性外科扰乱的患者，外科医生应尽快开始重建，一般在第一个月内。另一方面，可以监测具有完整神经的患者，以便恢复长达12个月。面部瘫痪的持续时间是必不可少的。

用彻底和详细的历史和体检评估面部瘫痪的患者的评估。请记住，急性瘫痪的重建选项，瘫痪少于18-24个月，瘫痪大于18-24个月显着差异显着。

详细的病史包括发病、瘫痪的初始程度、持续时间和相关症状。这些细节往往有助于确定病因。面神经损伤的贝尔麻痹，创伤，恶性肿瘤需要确定，重建努力和干预的基础上的疾病的病因。

例如，缓慢进步的瘫痪表明恶性肿瘤，而完全瘫痪的突然发作表明钟麻痹。这2个障碍的掉余处，治疗和预后彼此不同。

此外，外科团队必须调查以前的复活手术程序，因为这些可能会限制重建选项。患者的整体健康，心理稳定性和预期寿命是重大的考虑因素。健康风险和医疗问题显着的患者不适合侵入性重建行动的候选人，其结果在术后2-3岁的结果。

外科医生必须对面瘫患者进行全面的体格检查，在休息时、自愿和反射性情绪运动时仔细检查面部。医生必须确定单侧或双侧面神经受累、面部不对称和联动。眉毛下垂、外翻、眼睑松弛和口腔能力的程度也必须注意。手术团队不能忽视伴随瘫痪的其他颅神经或神经系统缺陷和软组织缺陷。

听力测定

听力测试，包括声学反射和鼓室测量，可能有助于确定耳蜗后病理或中耳肿块病变继发面瘫的病因。

CT扫描及MRI

高分辨率计算断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）扫描对于评估具有创伤性面神经麻痹的患者来描绘颞骨的特征，这可能影响面部神经。扫描还用于评估可能的腮腺，颅底，颞骨，颅内或提取物肿瘤的患者。

面部神经功能的电渗量试验包括神经兴奋性试验（网），电神经影识别（ENOG）和肌电学（EMG）。

神经兴奋性测试

神经兴奋性测试涉及经皮刺激面神经直至观察到肌肉收缩。最小网确定与未受影响的一侧相比肌肉收缩所需的阈值刺激。

最大刺激测试（MST）是网的修改，但与未受影响的一侧相比的SupraMaximal刺激，并且刺激增加，直到患者遇到不适。测量的主观性质和缺乏记录的数据限制两种方法，它们在发生的那一刻，它们不会反映假障。

Electroneurography

神经电图(ENog)是一种客观测量面神经功能的方法，通过在鼻唇沟皮肤上的电极测量诱发复合肌肉动作电位(CMAPs)的振幅。复合动作电位在两侧面部之间进行比较，受影响侧的反应以未受影响侧反应的百分比表示。计算神经纤维变性的百分比。

与对侧相比，CMAP减少95％，表示患者将恢复不令人满意的面神经功能的50％的几率。如果在瘫痪的初始2周内达到CMAP的90％降低，则表明手术是手术。Enog是客观的，是最准确的可重复测试，但它昂贵且耗时。

肌电描记术

肌电图是一种测量意志肌肉反应的方法，不同于其他形式。电极针被用来监测面部肌肉的活动。正常肌肉在针插入时表现出活动，在休息时表现出电沉默，在自愿收缩时表现出两相或三相动作电位。在去神经肌肉中观察到纤维性颤动电位，在接受神经再支配的肌肉中观察到多相电位。在伴有明显纤维化的去神经肌肉中观察到完全电沉默。

肌电图在评估急性或创伤性神经损伤患者和评估患者进行神经再支配手术时面部肌肉组织的生存能力方面是有用的。肌电图直到瘫痪后3周才显示出任何迹象，直到面瘫无任何恢复迹象后3周才应使用。

面部运动的客观措施包括休息和运动期间患者的数字摄影和视频记录。日期的视觉文档和术前和术后面部功能对于术前规划和结果评估是显着的。

一种客观测量方法是面部运动的最大静态响应测定。该方法在术后和连续地在术后期间量化面部运动。标记患者的脸，并要求他或她进行特定地区的运动，包括眉头升降机，眼睛闭合，微笑，皱眉，吹口哨或褶皱。记录和处理所休息的面部的图像和最大响应运动以用于计算机显示。校准图像和标准化，使用电网和内部面部坐标系确定和测量移动的载体。甚至可以在长期恢复期间检测面部运动的轻微改善，这些时间经常伴随面部成恢复过程。

当该人的脸部休息时，患者希望在正常或几乎正常的平衡中渴望面容和探视。治疗目标是角膜保护，建立正常的休息口，并恢复对称的动态笑容。

关于人类面部肌肉去神经支配的信息很少。失神经肌肉不能被自动刺激，对电刺激没有反应。较长的去神经期意味着神经移植后较低程度的恢复。瘫痪/去神经支配12-18个月后，肌肉神经再支配效率下降。经过神经移植的肌肉可能不能完全恢复，也不能对再生的神经作出反应。

面神经修复是恢复面部功能最有效的方法。修复适用于因事故、创伤、摘除术中切除或手术中无意的分离而导致神经急性中断或横断的患者。

神经损伤的早期识别和修复

实现良好的术后面部函数的最关键因素是早期识别和修复神经破坏。几位调查人员表明，面部神经的早期修复会产生优异的结果。一些作者报告伤害18-36个月患者的患者的功能，但在1年内进行的维修发现了卓越的结果。可能在30天内提倡维修;本建议基于临床结果和神经生物学研究，揭示了再生过程几乎在受伤后立即开始。

在腋窝之后，神经细胞体立即经历形态和蛋白质合成的变化，以支持轴突置换。中断轴突的近侧部分变成了生长锥，并且在几天内，轴突芽推出，寻找远端电机端板。神经元代谢活性在损伤后约21天峰值。中断轴突的远端部分经历了Wallerian变性，并且在2周内，胶原蛋白和疤痕组织开始在远端神经树桩中取代轴突和髓鞘。

创伤神经损伤必须有利地修复。在严重污染的伤口（例如，霰弹枪损伤）的情况下，可以在以后标记并修复神经末端。在手术期间意外趋过的神经（例如，整体）应遭到端到端吻合术。如果由于肿瘤受累而切除面部神经，则两端的冷冻部分可用于组织病理学检查以排除在尝试修复之前排除微观侵袭。当边缘清晰时，可以立即进行端到端吻合或移植物修复。

神经状况评估

神经损伤时的状况决定了是否需要神经修复，是否预示着功能性修复。神经的状况取决于损伤或创伤的类型。肿瘤累及面神经后继发面神经麻痹的病人，在手术切除和修复后不太可能有良好的效果。手术时存在的功能神经纤维数量在修复后没有增加;不要期望术后面部功能会比术前改善。

由玻璃或刀造成的尖锐面神经撕裂应适合端到端吻合。然而，枪伤或挤压或撕脱神经，进一步传播神经变性/去神经支配。这些损伤不应该立即修复，直到神经损伤的程度已经宣布。在延迟干预中，必须切除疤痕组织和神经瘤，以及不健康的神经末梢。确定健康的神经残端可能需要组织学或显微镜证实。

神经内膜表面的匹配

内部表面的匹配在促进神经再生方面是必不可少的，并且比全神经直径的匹配更重要。通过在神经的末端移除覆盖覆盖尿素，更容易地检查腔内。偶尔，近端和远端神经末端之间的显着不匹配需要双电缆移植物（例如，当从主要面部神经躯干移植到节段分支时）。

渗透率缝合

已经研究了各种神经腐败技术和辅助措施，以改善神经再生，包括内膜内容缝合线，组织粘合剂，激光神经腐蚀，管状和营养因子。然而，最有效的重新评估方法仍然是未经证实的，并且没有发现任何具体的辅助措施是有益的。使用在微观视觉视觉中使用精细单丝缝合线或放大镜放大倍数的最小数量（通常为2或4）的内膜内缝合线仍然是神经修复的时间测试的标准标准。

无张力吻合和神经移植物

修复后神经末梢的任何张力都会导致瘢痕组织的形成和神经再生不良。如果近端和远端面神经末梢能在没有张力的情况下接近，就可以达到原发性神经病变。如果无张力神经修复不可行，则在近端干和远端分支之间植入神经移植物(通常是腓肠神经)。

动员神经可以增加2厘米的相对长度，但也可能导致脱血管化和进一步的神经损伤。任何大于2厘米的缺陷应与神经移植物粘附。外科医生必须设计足够长度的神经移植物，没有任何张力，并且在桥接缺陷时少量松弛。

电缆移植件用作导管，其中从近端神经树桩行驶到电机端板的发芽轴突。移植物为神经生长提供细胞和体液启动子，例如施旺细胞，细胞外基质和神经营养生长因子。

神经移植的成功与否取决于以下因素:

• 神经轴突剩余的数量

• 轴突再生的潜力

• 面部肌肉的状态 - 即可用的轴突，恢复的机会越大，令人满意的结果

面部神经嫁接的供体神经

耳大神经和腓肠神经是面神经移植最常用的神经。缺点包括当使用耳大神经时耳垂的感觉缺陷或当使用腓肠神经时外侧足的感觉缺陷。

伟大的耳穴神经很容易收获;由于它位于发生神经修复的外科手术领域附近，因此它的尺寸趋于良好的匹配，并且其广泛的树脂植物允许近端面部神经树桩吻合到几个节段分支。然而，只能安全地收获7-10厘米的大耳穴神经，这限制了其在广泛的维修中的使用。

血管神经较大，具有更大的轴突体积，从后腿容易地收获高达35厘米。它在跨面嫁接中特别有用。

移植物吻合术的原理和技术与主要修复的原则和技术相同。由于再生轴突，患者不应期望在神经移植后的面部功能返回，因为再生轴突行驶约1mm /天。功能的改进可以预期长达2年。

一般来说，神经移植后的结果不如原发修复的结果好。Spector等人发现，与直接端到端吻合术相比，韧带移植的面部神经重建不完整，自愿收缩减少，联动更严重。 ^［13］然而，92-95％的患者接受面神经嫁接经历的一些返回面部功能，72-79％具有良好的功能结果。

复原

手术后，面瘫患者的康复需要肌电图(EMG)协议，行为矫正和患者锻炼。患者需要获得对面部区域的自主控制。另一种辅助治疗是使用经皮电刺激来刺激运动功能。

颅内

颅内神经损伤最常发生于听神经瘤或其他桥小脑角肿瘤的切除术中。在1961年手术显微镜出现之前，听神经瘤切除后面神经麻痹的发生率接近95%。House通过使用手术显微镜，报告了从1961年到1968年接受肿瘤切除术的患者72%的面部功能正常。 ^［14］最近，有报道称，CPA肿瘤手术后有97.7%的面神经保留率。

在CPA神经损伤的情况下，建议立即用直接吻合或移植物修复。改变鼓室和乳突神经段的路径可以增加端到端吻合的长度，但通常需要移植。可从颅内神经段至颞段或从颅内神经段至颅外段放置置间移植物，从而绕过颞骨。这些修理在技术上是困难的。近端神经末梢进入脑干时，通常短且无神经外膜覆盖。脑干是脉动的，脑脊液不断地流过这个区域。

然而，尽管面神经颅内修复的困难，它是一种高度可靠的面部功能恢复技术。Arriaga和Brackmann报告称，87.5%接受这种类型修复的患者出现了一定程度的面部功能，其中57%达到IV级或更好。 ^［15］

Intratemporal

在耳科手术过程中经历外部头部创伤或治理损伤的患者中观察到肿瘤内部神经损伤。

颞骨创伤

颞骨骨折是外伤性面神经损伤最常见的机制。大多数颞骨骨折是由机动车事故造成的，其中7-10%的骨折导致面神经功能障碍。

在颞骨创伤中，面神经损伤最常发生于爪状周区和迷路区，轴索变性可延伸可变距离，可能累及整个颞内长度。

颞骨创伤后面部神经损伤的管理仍存在争议。然而，对文献的审查得出结论，伤害时完全麻痹的患者的预后较差，而不是瘫痪或瘫痪的瘫痪。

Chang和Cass提出了一种合理的处理颞骨外伤引起的颞内面神经损伤的算法，其中观察到延迟发病或不完全瘫痪的患者。如进展为完全麻痹，进行连续ENog。 ^［16］另外，用连续ENog监测立即完全瘫痪的患者。如果ENog在损伤后的头14天内显示大于95%的退行性变，对患者进行面神经探查和减压。探索从耳孔到茎突乳突孔的整个神经长度。仅在确定全或近全横断时，可通过一期吻合或移植物进行神经修复。

耳科学的过程中受伤

颞内神经损伤发生在0.6-3.6%的耳科手术。Green等人的一篇综述显示，乳突切除术伴或不伴鼓室成形术是最常见的导致面神经损伤的耳科手术。 ^［17］

Green等人也报道了单独鼓室成形术和外骨骼切除时面神经的损伤。 ^［17］既往有手术、感染、肿瘤或先天性耳部异常的患者，因疏忽造成神经损伤的风险较高。如果立即发现了损伤，在初次手术中进行修复。

探索术后公认的面部瘫痪，不会在几个小时内恢复。通过序列eNOG监测延迟瘫痪，如果在第一周内发生超过90％的退化，则探索。如果超过50％的神经被切换，强烈考虑神经修复。

Extratemporal

颞外神经损伤可能发生在腮腺或颌下腺手术，颞下颌关节手术，或面部拉皮手术，或创伤性撕裂伤。在简单的腮腺手术后，面神经麻痹的报告为20%的暂时性麻痹，10%的颞或下颌分支永久性麻痹。

在腮腺手术中，儿童和接受腮腺全切除术的病人都有较高的面神经损伤风险。腮腺手术通常用于治疗可能累及面神经的良性或恶性肿瘤。如果神经因为肿瘤而被切除，在直接吻合或移植修复之前，组织病理学上需要明确边缘。

在整体或腮腺外科手术期间识别的无意转向认证即时修复。具有已知面神经完整性的术后瘫痪通常在手术的6个月内恢复。应探索和修复近端侧孢子近端的节段分支的创伤性衰老和分裂。

颌下腺手术后的面神经损伤，通常累及神经的下颌边缘支，并不少见。由于疾病过程的介入，最常见的是慢性感染或肿瘤，这一分支的牺牲可能是不可避免的。

颞下颌关节手术可能损伤颞支，或较少损伤面神经主干。在除皱术中面神经损伤是罕见的，通常是暂时的，并且最常累及节段性分支。

外科医生有义务探索创伤或认可的横断，这涉及面部神经的主干，并在其认可后立即修复它们。外科医生应该探索和修复近端的侧孢子和鼻涕折叠的节段分支。内侧到横向角膜，颧骨和口腔分支之间的广泛互连提供了神经化的神经化和令人满意的功能恢复。尽管如此，外科医生还应探索和修复内侧时间和边缘分支损伤，如有可能。

如果面瘫患者缺乏近端神经段，但远端神经肌肉通路完整，包括完整的适于神经移植的远端神经段和面肌组织，则应采用神经移植或神经移植进行神经替代。供体神经，转移并吻合于面神经远端残端，在面神经近端损伤后支配面肌。

脊髓副神经、膈神经和三叉神经已用于神经转移手术。然而，牺牲这些神经涉及重大的疾病。因此，舌下神经移植和跨面移植仍然是治疗的主要手段。

患者的选择

原发神经损伤18个月后，面肌萎缩，无任何功能恢复。当面神经功能障碍的间隔时间小于18个月时，可进行原发修复、神经移植或神经转移。神经损伤后，失神经的面部肌肉立即萎缩，需要数年才能完成。如果面部肌肉组织的状态有问题，团队应该在神经移植手术前进行肌电图(EMG)、肌肉活检或两者同时进行。

面神经近段

选择神经替代患者时必须考虑几个因素。远端神经肌肉单元的可用性是这种技术的最重要要求。近端面神经段的不可用最常见的是在小脑角度（CPA）手术之后发生，其中神经在脑干中切除。它还偶尔发生在腮腺，颞骨或颅底的肿瘤，颞骨或颅底的肿瘤之后发生。

完整的远端神经肌肉单位

外科医生必须评估远端神经肌肉单元。失神经的面部肌肉组织在神经损伤后立即开始萎缩并最终纤维化，需要数年时间才能完成。如上所述，如果面部肌肉组织的状态有问题，在神经移植前进行肌电图和肌肉活检。如前所述，远端神经残端也发生退行性变，严重的神经纤维化可能限制轴突再生。

供体神经正常，供体神经功能丧失

根据所采用的技术，神经移植通常会导致供体神经的全部或部分功能丧失。舌下置换导致同侧舌肌瘫痪或衰弱，这可能导致言语、咀嚼和吞咽方面的重大问题。

直接逆止杆 - 面部移植物

Korte于1901年进行了第一个次级面神经吻合术。 ^［18］可能会报告超过90％的患者接受此程序的患者的语气和对称性的改善。通常在4-6个月内观察到初始结果，表示轴突前往远端电机端板所需的时间量。自愿运动发展并继续提高2 - 3年。

自发的，对称的运动不可能遵循这种类型的程序。患者必须接受生物反馈和运动感觉再教育，以学习自主控制运动，减少联动，并限制可能发生咀嚼时的面部扭曲。

该团队通过表现出的音调，对称性，运动和综合征而不是传统的房屋 - Brackmann规模来评估口腔面部吻合术后的函数。

对几个大系列患者的审查发现，42-65％的患者经历了良好的优异成果，这被描述为语调和对称性，具有良好的运动和中度至温和的Synkinesis。

舌下-面部吻合后的并发症包括不同程度的半舌萎缩和功能障碍，包括咀嚼、吞咽和说话困难。一般来说，这些损伤会随着时间的推移而改善，许多患者报告术后咀嚼问题比术前少。这可能是由于口腔张力的改善。

部分舌下-面部跳跃移植

使用跳跃移植物进行部分舌下神经-面神经转移可以使面肌恢复活力，同时抑制完全舌下牺牲的并发症。在这项技术中，使用显微外科原理，在舌下神经的切迹上将索状移植物吻合，并连接到完整的面神经残端。

May分析了颅神经XII-VII直接移植和XII-VII跳跃移植的结果和并发症，发现只有8%的颅神经跳跃移植患者出现永久性舌缺损，而神经移植患者则为100%。41%的跳跃移植患者有良好的面部运动和表情，与神经移植患者相比，患者的联动较少。 ^［19］

在跳跃移植物之后，面部电机功能通常不会强烈，并且已经发现面部函数的恢复需要更长时间的跳跃移植物。

Cross-facial神经移植

Smith和Scaramella在1971年首次报道了跨面神经移植。这项技术为对称性和非随意模仿功能提供了可能。缺点包括削弱对侧面神经和动力不足，以支配同侧肌肉组织。

如果同侧面神经近端不可用，但远端残肢可用，则可采用交叉面神经移植术。交叉神经移植的效果取决于移植的时机和技术，如果在正确的患者身上进行，可以提供最佳的面部恢复方案。

外科医生必须选择合适的对侧面神经节段分支作为供体，腓肠神经作为索移植。许多技术已经被描述，如单个节段到主干的吻合术和从节段分支到节段分支的多次吻合术。移植物在眶上嵴上方为眼轮匝肌，上唇为颧支和颊支，下唇以下为下颌边缘支。

面部肌肉运动直到手术后9-12个月(即轴突生长穿过移植物的指定时间)才会出现。跨面神经移植仍有争议，许多研究者认为它是一种结合其他复苏策略的辅助手术。

当面神经功能障碍超过18个月时，可进行动力吊带和自由肌肉转移以恢复面神经和口腔运动功能。严重的神经纤维化和远端神经肌肉单位的肌纤维化阻碍了成功的神经再支配。先天性面瘫患者不能进行神经再生，因为神经肌肉单元从未在这些个体中发育。区域肌肉移位和自由肌肉移位是这类患者恢复面部活力的两种方法。

局部肌肉转移可以使瘫痪面部的下三分之一恢复活力。这个新的神经肌肉单位是由转移的肌肉(到它的新来源)和它原来的神经和血管供应组成的。

interyalis.

颞肌肌肉可能会改善嘴巴的混乱，并重新建立自愿微笑。颞型肌肉的载体类似于颧骨专业的载体，从而导致侧面微笑。转置不会产生自发模拟功能。每种运动需要一个特定的激进作用，其中患者必须有意识地与微笑结合结合转置的肌肉。 ^［20.］

颞肌转置也可以复活眼睑。然而，随着时间转移的重新升温可以产生眼睑变形。为避免轮廓缺陷，请勿使用肌肉前线到发际线。

通过延伸到头皮的耳朵前面的垂直切口收获颞型肌肉。肌肉和筋膜的中间部分升高并从头骨上方脱离，而劣质附件被保存。通过对肌肉分化来创造两条舌头，肌肉通过从颧弓到朱米边界的皮下袋隧穿。临时的末端固定在口腔和嘴角。结束应以足够的张力固定，以产生一定程度的过度粗糙度。

患者通过有意识地拉紧颞肌来开始微笑。患者需要通过治疗来掌握这项技术。

在他的研究中，可能会报告95％的患者患者患者的颞下重，78％的患者良好。并发症率为18％;最常见的并发症是感染和植入物相关的并发症。其他潜在的并发症包括附着的失败，从外壳中拉出颞型肌肉，并过度矫正上唇。转移还可以产生过量的肌肉散装和面部畸形，特别是在Zygoma上。

墓穴

肌肉肌肉是另一个用于再造成嘴壁的肌肉，无论是单独的，还是与颞延时一样。与临时不同，肌肉肌肉的微笑矢量在Buccinator-Risorius方向上，产生了不太自然的笑容。

这块肌肉通过将前部分从下颌止点分离而升高。它同样被平分并固定在莫二椭圆上。肌肉相当庞大，可造成面部不规则或表面畸形，如在连合处隆起。术后，患者必须通过积极的物理治疗训练咬肌，学习如何使用错位的咬肌来产生微笑。 ^［21］

二腹肌

微笑是最重要的面部表情之一，面部麻痹会使一个人变得虚弱。康利发展了将二腹肌肌腱转位到下唇轮匝肌的现代方法。前腹的血液供应和神经保持完整，并实现下唇边缘的动态凹陷。在康利用这种方法治疗的36例患者中，据报道有33例取得了满意的结果。这种方法是理想的孤立的下颌边缘神经麻痹，因为它可以造成口腔功能不全的患者更广泛的下面部麻痹。

降压肌功能对义齿微笑很重要，对悲伤、愤怒和悲伤的表达也很重要。下唇是由口轮匝肌，下唇压下肌，口角压下肌，颏肌和颈阔肌的相互作用激活的。Terzis描述了一种技术来改善这种类型的微笑，通过转移二腹肌的前腹或颈阔肌。 ^［22］其他作者认为，可以通过较少的侵入方法来实现这种对称的微笑，包括肉毒杆菌注射®或者切除下阴唇。

区域肌肉移位受限于大小和载体的解剖学限制，其结果往往比静态策略略好。局部肌肉手术适用于健康状况不佳或无法存活超过12-24个月的游离肌肉转移神经化期的患者。这种手术能立即恢复活力，而且在技术上比采用自由肌肉移植的跨面神经移植术要求更低。

患有微酮血管肌动肌的跨面神经移植是当患者长期成熟的面瘫（> 24MO）时，面部恢复的最佳策略。其他方法在进食时留下残余不对称，不自然的外观和不需要的面部运动。

显微外科技术和自由肌肉移植的出现为慢性面瘫患者的面部重建开创了一个新时代。游离肌移植通过游离肌瓣和移植的供体颅神经(通常是跨面神经移植)向面部提供新的神经肌肉单元。除了自发的模仿面部表情外，这种模态还建立了更精确的向量。

最常见的是，外科医生实施两阶段的跨面神经移植技术，随后进行延迟的自由肌肉移植。延迟的理由是在等待轴突穿过神经移植物时防止肌肉移植物萎缩。

Cross-facial神经移植

偶尔，同侧面神经近段可用于移植，以支配自由肌转移。这种情况最常发生在神经移植物插入失败的情况下，导致面部肌肉组织不能再被神经支配。

选择对侧面神经作为供体神经，并选择多余的颧肌分支进行移植。舌下神经也可以作为供体，可以直接或跳跃移植，也可以与跨面移植联合使用。腓肠神经与对侧面神经或替代颅神经吻合，从供体神经进入皮下隧道至计划的游离肌转移部位，并标记移植物远端。当远端神经末梢发现Tinel征，表明轴突生长完成时，是肌肉转移的理想时间。

适合移植的肌肉

游离肌移植通常在神经移植后9-12个月进行。大量的肌肉已经被认真地研究过用于游离转移到瘫痪面部，包括股薄肌、锯肌、胸小肌、背阔肌、颈阔肌、腹直肌、股直肌和短指伸肌。

1976年Harii的原始报告对面部瘫痪的自由肌肉转移描述了Gracilis肌肉的使用。 ^［23］它仍然是选择的肌肉，因为它相对容易的解剖，足够的神经血管椎弓根和肌纤维长度，这对应于颧骨主要肌肉的作用。血管椎弓根衍生自中介股骨周围动脉，并提供高达8cm的长度。Gracilis的支配由闭合剂神经的前部分支提供，其可以将其分解为10-12cm的长度。 ^［24］

在第二阶段程序期间，外科医生必须识别神经移植物的远端，并发送冷冻部分以确认活轴突。收获肌肉片并转移到脸部。将翼片固定在颧弓的骨膜和Modiolus上，在载体中，其对应于对侧面上的微笑。随后，执行襟翼和受体血管之间的微创术，然后尽可能靠近肌肉的神经吻合术。在6-9个月内可以预期运动，在以下2 - 3年内有所改善。

基于他们的解剖结果，Lifchez和Gasparri基于Serratus antious进行自由肌肉转移。 ^［25］每个Serratus滑动沿着束拟架划分，可以为面部恢复产生明显的力量向量，共有5个滑动和10个子帘。因此，这种Serratus前型可以用作具有多个动作载体和多种功能的单个供体肌肉（例如，用同时但独立的，眼睑闭合而恢复对称微笑）。

Terzis和Noah在他们的100次自由肌肉移植中发现，年龄、性别或缺血时间对结果没有显著影响。 ^［26］他们报告了80％的患者中适中或更好的结果，基于5步判断。

o'brien等人在微血管自由肌转移治疗的47名患者中的51％的患者中，良好的结果良好;外科医生最常用的跨面神经移植物和Gracilis肌肉转移在其技术中。 ^［27］

单程肌肉自由转让

在他们的25名患者的研究中，康马尔和哈桑比较单阶段自由组织转移与双阶段自由组织转移进行面部重建。 ^［28］Gracilis闭塞器神经分支可以产生12厘米的长度，这允许这种神经的初次吻合术到对侧面神经。然而，这种技术在脸颊上产生额外的疤痕。单阶段转移具有较少的并发症和降低的恢复时间，康复降低，但双阶段方法实现了更好的总体对称性。

在166例游离股薄肌移植的研究中，Manktelow和Zuker探讨了跨面神经移植与咬肌神经单阶段移植的肌肉移植。咬肌神经支配的游离股薄肌的移位大于跨面神经移植物的移位。这可能是由于不同的运动神经用于支配肌肉。交叉面神经移植物在运动方面提供了改善自发性，这对儿童的正常微笑是至关重要的。这是一个比偏移程度更重要的特性。他们未来的研究将探索自发性肌肉转移的本质，利用咬肌神经作为供体。

虽然使用咬肌神经与自由组织转移之前被探索和只考虑在设置默比乌斯综合症，双侧面瘫，面瘫不适合跨面神经移植，咬肌神经的适用性和作用最近已扩展到单侧面瘫患者。这种结合咬肌神经和游离组织移植的一期手术方法，已成为跨面神经双期移植的合理选择(并可能成为标准)。

咬肌神经自由组织移植技术的巨大优势在于，与跨面神经不同，咬肌神经供体在正常范围内产生运动和肌肉运动(与微笑和连合运动相关)，并且运动一致。而且，这种技术避免了第二次手术的需要。

Liu等人的一项研究得出结论，自由诱导型肌肉转移的一级重建可以有效地恢复长期，单侧面部瘫痪的动态面部动画。该研究涉及41名患者接受手术的患者，并进行了平均54.6个月。在休息和转移肌肉的自愿收缩方面，在37名患者中产生了令人满意的患者的令人满意的结果;多伦多面部分级系统的平均值和面神经功能指数的平均值达到了显着增加，在2年的随访中，在长期随访时达到了更大的增加。其余四名患者经历了并发症，包括感染，肥厚瘢痕，血肿和肌肉损失。 ^［29］

修正

Takushima和Harii认为，在初始的自由肌肉转移过程中，很难预测肌肉体积以获得面部轮廓的对称性。Takushima和Harii对486例患者和183例修正患者进行了研究，分析了过度的肌肉体积和转移的游离肌脱位。 ^［30.］他们的报告说明了宽敞的修订色域，包括脸颊的肌肉去污，调整张力和转移的自由肌的附着物，以及对脸颊的脂肪投注进行更好的体积对称性。

Möbius综合征累及双侧面神经麻痹，常累及第六、三、十二颅神经。由于缺乏面部表情和情感表达，该综合征会产生心理障碍。面部不动的病人不能用它来表达高兴、悲伤或愤怒。

Möbius综合征患者的手术目标比单侧发育面部瘫痪的患者的目标更为温和。在这些面具状面上的真正微笑的恢复是不可能的。可以仅沿1向量恢复运动。

详细的神经学评估可以确定可能的运动供体或残余功能，可用于额外的动态恢复。由于颅神经受累，必须进行彻底的临床和电生理检查。

最常见的是，重建外科医生通过双侧股薄肌与两侧咬肌神经吻合进行游离组织转移，以实现微笑恢复。

面部瘫痪的患者对重建外科医生提出了艰巨的挑战。彻底的评估，包括完整的历史和仔细体检，将外科医生指向适当的治疗方式。

动态恢复包括神经修复、神经转移、局部肌肉转移或自由肌肉转移。没有一个程序可以恢复所有复杂的向量和平衡的面部运动和表情。然而，动态重建技术可以改善面部对称，自发和对称的微笑，闭眼和保护，和口头能力，所有这些都可以修复患者的情绪，心理，美容状态和残疾。