骨髓炎

更新时间:2020年7月12日
  • 作者:斯蒂芬·凯恩纳,MHA;主编:Murali Poduval,MBB,MS,DNB更多的...
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概述

实践要点

骨髓炎是由受感染的生物体引起的骨骼炎症。尽管骨骼通常能抵抗细菌的侵袭,但它也会以多种方式受到感染。感染的生物体可能通过血液或诸如创伤、手术、异物的存在或假体的放置等事件到达骨,这些事件破坏了骨的完整性,使骨感染更易发生。当假体关节与感染有关时,微生物通常在生物膜中生长,保护细菌免受抗菌治疗和宿主免疫反应。

早期和特异性治疗在骨髓炎中是重要的,并且鉴定致病微生物对抗生素治疗至关重要。 [1]骨感染的主要原因是金黄色葡萄球菌;然而,病原体取决于年龄和潜在条件,以及其他因素。骨髓炎的治疗需要使用抗生素进行全身治疗,并在骨感染部位进行局部治疗以消除感染,而骨和关节感染的后遗症通常需要重建。骨髓炎的后遗症各不相同,取决于发病年龄、感染部位、有无异物以及有无相邻关节感染。

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解剖学

骨骼骨架分为两部分:轴向骨架和附奇骨架。轴向骨架是中央核心单元,由颅骨,椎骨,肋骨和胸骨组成;附页骨骼包括末端的骨骼。人骨架由213个骨骼组成,其中126是附奇骨架的一部分,74是轴向骨架的一部分,六个是听觉粒子的一部分。

血行骨髓炎最常累及椎骨,但感染也可发生在长骨干骺端、骨盆和锁骨。椎体骨髓炎通常累及相邻的两个椎体,并伴有相应的椎间盘。(见下图)腰椎是最常见的受累部位,其次是胸和颈椎。血行骨髓炎的一种形式,更常见的发生在婴儿和儿童和发展在干骺端。

T10继发于链球菌DI的骨髓炎 骨髓炎的T10继发于链球菌疾病。摄影由David Effron Md,Facep。

骨髓炎骨髓炎在骨质皮质外面始于朝向髓运河的方式;它通常在胫骨中发现,但可以在任何骨骼中发生。连续聚焦骨髓炎通常发生在糖尿病患者和血管妥协的患者的骨骼中。

有关相关解剖学的更多信息,请参阅成人骨骼系统解剖学骨质学(骨头解剖)

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病理生理学

骨通常是耐感染。然而,当微生物被引入来自周围结构的骨质或与手术或创伤相关的直接接种时,可能发生骨髓炎。骨感染可能由治疗创伤产生,这使得病原体进入骨骼并在受创伤组织中增殖。当骨感染持续数月时,所得的感染被称为慢性骨髓炎,并且可能是多元化的。虽然所有骨骼都受到感染,但下肢最常涉及。 [12]根据其持续时间,骨髓炎可以是急性,亚急性或慢性的。

骨髓炎发病机制中的重要因素包括以下内容:

  • 感染生物的毒力
  • 原发疾病
  • 主持人的免疫状态
  • 骨骼的类型,位置和血管性

细菌可能具有可能导致骨髓炎发育的各种因素。例如,促进的因素年代球菌可以促进细菌粘附,抗宿主防御机制和蛋白水解活性。 [3.]

血源性骨髓炎

在成人中,椎骨是最常见的血骨骨髓炎部位,但感染也可能发生在长骨,骨盆和锁骨中。 [4]

原发性血源性骨髓炎在婴儿和儿童中更常见,通常发生在长骨质结症中。然而,它可能蔓延到髓管或进入关节。当感染延伸到软组织中时,鼻窦最终将形成。继发性溶质骨髓炎更为常见,可以从感染的任何主要焦点或在免疫功能性地位存在下的任何原始感染的重新激活。在成年人中,该地点通常也是结婚性的。 [4]

结剂是骨骺与骨干之间的长骨的区域。该部分含有生长板,并且由于其血管特性,是血管性骨髓炎的首选区域。特别是,由于漏洞内皮的丰富的血管血管血管血管,细长的儿童易受血液血管的影响。

在长骨头中,血液供应穿过侧轴处的骨头,然后分裂成向每个复过底板行驶的两个段。这些血管是末端,细菌通过营养动脉和瓣膜内的营养动脉和小屋进入,在结石和物质之间的连接之间。通过毛细血管环毛细血管循环和骨骺血管交界处的血流非常慢,允许细菌建立和增殖。该地区不允许良好的白细胞和其他免疫介质渗透,从而用于保护细菌。

随着细菌继续繁殖,功能有限的吞噬细胞会释放酶来溶解骨头,从而产生炎症反应。这导致脓液(含有死亡吞噬细胞、组织碎片和微生物的富含蛋白质的渗出物)的形成,增加了该区域的髓内压力,从而进一步限制了已经受损的血液供应。瘀血和细胞因子的活性促进血管中凝块的形成,导致骨缺血然后坏死。

然后,感染通过Haversian系统和Volkmann Conals蔓延到涡旋中,最后进入亚顶骨质空间。该区域中PU的感染和形成从轴带骨膜剥离并刺激骨细胞反应。结果,响应于骨膜剥离而形成新的骨骼。坏死骨的一部分可以分开;这被称为封装。

在严重的感染中,整个轴被包裹在新骨鞘中,该骨鞘被称为涉及的。一旦发生这种情况,轴的主要部分被剥夺了其血液供应。涉及的含有开口的开口,允许脓液从骨骼逸出,导致膨胀性疾病。 [5678]

在0至18个月的年龄范围内,骨骺和结剂具有传播的血管,导致从形成对骨骺的结性分解的感染。一旦感染延伸到骨骺中,它会导致骨骺软骨和次生骨化中心的破坏,导致永久性增长障碍。骨骺的延伸也导致更高的发病率化脓性关节炎 [6]

年代球菌是最常见于骨骼的病原体,其次是假单胞菌和肠杆菌痤疮。较少涉及的生物包括厌氧革兰氏阴性杆菌。静脉注射药物可以获得假组音感染。胃肠道或泌尿病感染可能导致骨髓炎涉及革兰氏阴性的生物体。牙科提取已与Viridans链球菌感染有关在成人中,感染往往会发生重复并且通常存在最小的宪法症状和疼痛。急性地,患者可能会出现发烧,寒冷,肿胀和患处的红斑。 [29]

连续焦点和后骨骨髓炎

连续聚焦骨髓炎的启动因子通常由裂缝,假肢装置的外科,假肢装置,从软组织感染传播,从邻近的化脓性关节炎或医院污染传播或医院污染来组成的直接接种细菌。接种后,感染通常约1个月。

患者骨髓炎更常见的影响成年人,通常发生在胫骨中。最常见的孤立的生物是年代球菌.同时,局部软组织血管可能受到损害,从而影响愈合。与血源性感染相比,创伤后感染开始于骨皮质外,并向髓管方向工作。可能出现低烧、引流和疼痛。骨稳定性的丧失、坏死和软组织损伤可能导致更大的复发风险。 [49]

脓毒性关节炎可导致骨髓炎。关节边缘或关节中央的异常,可能是由于滑膜翳和肉芽组织的过度生长和肥厚,最终可能延伸到下面的骨,导致侵蚀和骨髓炎。一项研究表明,老年人感染性关节炎最常累及膝关节,尽管大多数患者有手术史,38%的患者发展为骨髓炎。

脓毒性关节炎在新生儿比大孩子更常见,常与干骺端骨髓炎有关。淋球菌性骨髓炎虽然罕见,但可发生在邻近慢性感染关节的骨头上。 [1011]在儿童中,一些形而上来的关节内位置使其容易发生次级化脓性关节炎(例如,在膝盖,臀部或肩部)的发展。

许多血管妥协的患者,如糖尿病,由于局部组织反应不足,易于骨髓炎。 [4]

神经疗法或血管受损的脚部的感染最常被由骨骼分离的多种生物体的次要创伤引起,包括链球菌物种,肠球菌种类,凝固酶阳性和阴性葡萄球菌,革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。真菌感染也见于伴有骨髓炎的神经性脚部。足溃疡允许细菌进入骨骼。由于周围神经病变,患者可能不会感到任何疼痛,并可能表现为足部溃疡穿孔、蜂窝组织炎或脚趾甲内生。

糖尿病脚治疗骨髓炎是多学科和延长的,涉及复杂的作业,软组织覆盖和抗微生物和抗真菌治疗。

椎骨骨髓炎

椎体骨髓炎的发病率一般随年龄的增长而递增,发病年龄大多在50岁以上。虽然毁灭性的并发症可能会由于诊断的延误,但自从抗生素的发展以来,椎骨髓炎很少是致命的。然而,在诊断时,老年人有较高的菌血症和感染性心内膜炎的发生率,他们比年轻的骨髓炎患者有更高的死亡率。 [12]

感染通常源自溶血性,并且通常涉及两个相邻的椎骨与相应的椎间盘。腰椎最常受到影响,其次是胸腔和宫颈区。 [41]

潜在的感染源包括皮肤、软组织、呼吸道、泌尿生殖道、感染的静脉(IV)部位和牙科感染。年代球菌是最常见的有机体。然而,假单胞菌铜绿假单胞菌在静脉注射吸毒者中更为常见。

大多数患有椎骨骨髓炎的患者患有所患者的局部疼痛和柔软性,在3周至3个月内缓慢进展。发烧可能以约50%的患者存在。约有15%的患者可能有电机和感官缺陷。实验室研究可能揭示外周白细胞增多和升高的红细胞沉降率(ESR)。感染的延伸可能导致脓肿形成。 [4]

儿童骨髓炎

急性血行骨髓炎通常发生在菌血症发作后,在菌血症中微生物接种骨。在这些情况下最常被分离出来的生物体包括年代球菌肺炎链球菌肺炎料, 和嗜血杆菌流感b型(由于使用疫苗以来的少常见H流感B型)。发病率Kinsella Kingae.感染正在增加;这种感染是在4岁以下儿童骨髓炎的常见原因。 [13]

急性血质血液年代球菌儿童骨髓炎可导致病理性骨折。大约5%的病例会发生这种情况,从发病到骨折平均需要72天的时间。 [14]

在亚急性焦骨骨髓炎的儿童(见下面的图像),年代球菌是最常见的有机体。

稀疏和骨膜新骨形成AROU 在12岁的患者中左上腓骨周围稀疏和骨膜新骨形成。这是由亚急性骨髓炎引起的。

革兰氏阴性细菌如假单胞菌种类或大肠杆菌是脚部伤口或骨骼损伤后的常见感染原因。Anaerobes还可以在人类或动物咬伤后引起骨感染。

骨髓炎在新生儿中的血液盐蔓延的结果,特别是在留置中央静脉导管的患者中。新生病骨髓炎的常见生物包括经常引起新生儿败血症的那些,即B组链球菌物种,和大肠杆菌。新生儿的感染可以涉及多个骨位点,大约一半的病例还涉及相邻关节中的脓毒症关节炎的最终发育。

有镰状细胞病的儿童患细菌感染的风险增加,骨髓炎是这些患者的第二次常见感染。参与镰状细胞贫血儿童骨髓炎的最常见的生物体包括沙门氏菌物种,年代球菌沙雷氏菌属物种,和变形杆菌

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病因

骨髓炎的主要原因包括以下内容:

  • 原发性-血源性
  • 中学到创伤,手术或任何病因的败血症
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流行病学

大约20%的成人骨髓炎病例是血行性的,这在男性中更常见,原因不明。 [4]

2001年估计脊髓骨髓炎的发生率为450,000。然而,随后的几年,由于IV药物使用,增加人口的年龄和更高的速度,据信椎体骨髓炎的总体发生率增加血管内装置和其他仪器引起的医院感染。 [1516]发展中国家骨髓炎的总体发病率较高。

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预后

急性骨髓炎是手术和医疗紧急情况,需要立即抗生素治疗,手术引流和辅助程序。骨髓炎的预后取决于病因,患者因素和对合适治疗机构的时间,以及许多其他因素(例如,地点,生物和抗生素敏感性和敏感性)。

慢性骨髓炎在其过程中延长,并且可以极其衰弱,具有与静态时期的经常性感染的集中。生物体越来越耐药,局部治疗在没有急性加剧的情况下比系统性治疗更具价值。

考虑到所有的共病因素和病因因素,骨髓炎的并发症可以是非常多种的,包括败血症和多器官功能障碍、僵硬、畸形、慢性排脓鼻窦、肢体长度差异、慢性疼痛、功能丧失、截肢、甚至是鼻窦部位的继发性癌症。

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患者教育

被诊断患有骨骼和关节感染的患者必须具体咨询到其短期和长期后果。骨髓炎患儿的父母必须咨询其对生长板和相邻关节的可能影响,并有必要仔细长期随访,直至到期。植入物的患者必须咨询感染,生物膜和其作用的可能性,需要清创或更加激进的措施(例如,植入物除去),以及长期抗生素治疗的需要和影响。

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