脚踝关节镜检查

更新时间:4月26,201
  • 作者:Vinod K Panchbhavi, MD, FACS, FAOA, FABOS, FAAOS;主编:Thomas M DeBerardino医学博士更多…
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概述

背景

关节镜检查是关节疾病诊断和治疗的重要技术。踝关节镜可用于治疗多种关节内疾病,这些疾病可能由创伤或退行性、炎性或肿瘤条件引起。在某些情况下,踝关节疾病可能与关节外异常有关,这些异常可能是区域性的(如下肢机械性排列不齐)或全身性的(如炎性关节炎)。

随着踝关节镜手术适应症的增加,踝关节镜的应用也越来越广泛。现代关节镜器械(如纤维光学)和踝关节牵引技术的可用性使骨科医生能够通过关节镜处理越来越多的踝关节疾病。与传统的开放式手术方法相比,关节镜下进行的踝关节手术通常与较低的发病率、更快的康复和更好的美容效果相关。 [123.4]

例如,用自体软骨置换治疗骨软骨缺损通常需要一个开放的程序来缝合骨膜贴片,在贴片下注入采集和培养的细胞。然而,在目前的技术下,移植物可以在不需要骨膜瓣的情况下放置,因此可以在关节镜下植入。 [5]

必须记住,关节镜检查不是万灵药。例如,虽然它可以帮助复位和内固定踝关节和皮隆骨折,但它在治疗急性踝关节骨折中的作用尚不清楚。踝关节镜对于治疗联合断裂、评估和治疗胫骨平台的后踝骨折、清除碎片和复位距骨骨折也很有用。偶然或同时发生的骨软骨病变可通过碎片置换来处理,如果不可行,可采用微骨折手术。关节镜的适应症和应用仍在发展中,需要进一步研究。

下一步:

迹象

当踝关节症状的确切病因尚不清楚时,关节镜适用于对某些软组织疾病的明确诊断,以及通常在保守措施失败后对各种踝关节疾病的治疗。

诊断踝关节镜的迹象包括以下内容:

  • 无法解释的疼痛,肿胀,僵硬,不稳定
  • 机械症状如锁定和爆裂

治疗性踝关节镜的适应症包括:

  • 关节损伤
  • 软组织损伤
  • 创伤后软组织撞击
  • 骨撞击
  • Arthrofibrosis
  • 不稳定
  • 关节镜辅助骨折固定 [6]
  • 滑膜炎
  • 宽松的身体
  • 关节内带状带
  • 腱炎
  • 骨赘
  • 骨软骨缺损(见下图)
  • 关节瘤
  • 脓毒性关节炎
骨关节剖视图的关节镜缺陷 关节镜下骨软骨缺损被锥子穿刺。

滑膜炎症和肥大可由各种情况引起,包括炎症性关节炎、感染、晶状体关节病、退行性改变、创伤和过度使用。摘要色素沉着绒毛结节性滑膜炎是一种良性滑膜肿瘤,既可以是全身性的,也可以是局部性的。血友病患者通常有滑膜肥大,滑膜撞击可导致反复的踝关节出血。

简单的创伤,例如踝关节的常见反转损伤,在单一发作或多次发作后,可以导致前际韧带的上部的撞击。

下胫腓联合损伤可导致前下胫腓韧带区域撕裂、结疤和滑膜炎,并冲击下胫腓联合处的该结构。踝关节韧带撕裂导致的松弛增加,使得距骨穹窿在背屈时向前突出,造成软组织撞击。 [7]

踝骨圆顶上的骨质色神经病变可能由急性创伤(例如,来自踝扭伤),退行性变化或重复创伤引起。大约10%的病变是双侧的并且与创伤无关。创伤性病变大多是前位的位置,并且发生退行性病变在距骨后面发生。

游离体的起源可以是软骨或骨软骨,通常由创伤引起。它们也可发生于滑膜软骨瘤病或滑膜骨软骨瘤病,可自由漂浮或嵌入滑膜或疤痕组织。

前骨赘形成于胫骨远端的前唇和距骨颈部背侧相应的关节区。这些骨赘或骨刺的发生是由于重复和有力的背屈。足球运动员和舞蹈家的马刺发病率很高。

创伤或退行性变后,软骨的磨损和撕裂可能导致关节内粘连、游离体和骨赘。在晚期,大部分软骨被剥离,显露软骨下骨和囊肿。

关节内损伤越来越被认为与踝关节骨折有关,但踝关节镜在评估、治疗和预防长期后遗症方面的作用尚不清楚。 [8]

所有这些条件都可以从关节镜干预中受益。

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禁忌症

踝关节镜检查的绝对禁忌症包括:

  • 活动性局部软组织感染
  • 严重退行性关节病
  • 腿部血管不良

踝关节镜检查的相关禁忌症有:

  • 中度退行性关节病
  • 严重水肿
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技术因素

解剖学

踝关节是一种铰接的滑膜接头,主要是上下运动(Plantarflexion和Dorsiflexion)。然而,当踝关节和子间隙接头的运动范围被占用时,复杂的功能作为通用接头。彻底了解踝关节解剖学但特别是关节表面的轮廓和周围软组织中的神经血管和腱肌的轮廓,对于规划和在该关节中的关节镜检查至关重要。 [91011]

关节面轮廓

胫骨远端矢状面呈凹状,冠状面呈凸状。胫骨前缘前部略凸,内侧有一个切迹,在内踝交界处向近端后退约4-5毫米(见下图)。

尸体解剖展示凸安 尸体解剖显示胫骨远端唇前凸。
踝关节脱位的尸体标本 踝关节脱位的尸体标本显示距骨穹窿的轮廓。

胫骨后缘比胫骨前缘远伸约5-6毫米。外踝向远端延伸,比内踝更靠后。距腓骨关节在冠状面上向中远侧倾斜。此外,腓骨关节面是凸的。

局部解剖学

腓浅神经在腓骨尖近端约6.5厘米处分为中间和内侧背皮支。 [12]在某些个体中,这些分支,特别是中间分支,可以通过脚部跖屈和旋后在皮肤下突出(见下图)。

浅表人的分支显示 腓浅神经分支的展示。

中间背皮神经经浅表到达下伸肌支持带,并穿过腓骨第三肌腱外侧的踝关节。内侧背皮支走行于指长伸肌腱外侧。如果接头因流体膨胀,这些结构会发生位移。

腓深神经和足背位于踝关节前方胫骨前肌和拇长伸肌肌腱之间。

沿着内侧麦芽糖的前边缘沿着内侧边界跑的伟大隐静脉和神经。血管神经和小隐静脉位于肌腱和腓骨肌腱的横向边界之间。

内侧麦芽糖的后边缘和阿基里斯腱的前缘之间的软点举办了一些重要的结构。后踝关节和后边缘之间的后缘和腱腱之间,从浅表深度到深,后胫骨肌腱,屈肌位肌腱,胫骨神经和后部胫骨血管,以及屈肌虎杖肌腱.

跟内侧浅神经起源于内踝尖近端2- 3cm的胫后神经。它向前下行2.0-2.5厘米,远离跟腱,向后和内侧弯曲,在跟骨结节处分成几个皮肤分支。

所有这些结构都有皮下手术干预造成病变的风险。

关节镜解剖学

踝关节外侧沟的边界包括距骨内侧、腓骨外侧和胫骨上部,由前下胫腓韧带和后下胫腓韧带构成。外侧沟的前下段由距骨前韧带、跟骨前韧带和距骨前韧带构成。后下缘由距骨后韧带、跟骨后韧带和距骨后韧带组成。 [13]

后侧韧带结构包括后际韧带,后胫骨韧带,横向腹状韧带,胫骨滑动,屈肌八星性肌腱,以及胫骨凹槽中的滑膜结节。踝关节后排水沟的结构包括屈肌致力肌腱和三角肌韧带的深部分。

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结果

结果和预后取决于所治疗的病情。在关节镜治疗前外侧撞击后的2年随访中,有多达84%的患者取得了良好至优秀的结果。 [14]

踝关节扭伤后的持续疼痛通常是由关节内纤维疤痕甚至胫距骨刺的发展引起的,这是反复创伤的结果。这可能导致踝关节创伤后撞击综合征。疼痛通常由踝关节背屈和胫距前关节间隙触诊引起。

在回顾性研究中,评估32名接受关节镜检查的患者,因为由于创伤而没有治疗疗法的脚踝等级I-III冲击综合征,没有治疗疗法超过3个月,踝关节镜检查肥大臂和纤维条带(I型)或脚踝扭伤后,胫骨刺(II型和III伤害)被证明是踝关节踝脑的可靠治疗,这些踝关节踝关节踝未受应答的踝关节障碍。 [15]

这种方法的特点是发病率低,在大多数情况下效果良好。 [15]关节镜治疗的结果与软骨病变的程度有关。诊断标准包括触诊时的踝关节前痛和背屈引起的疼痛,以及x线片上II级和III级病变刺痛。平均随访时间为49个月。

在西点脚踝分数上,26名患者有超过80分,对应于良好或出色的结果(平均值,86分;范围,80-98);他们的术前平均得分为64(范围,57-70)。 [15]在剩下的6例中,5例术后结果良好,1例术后结果较差(平均73分;范围,62 - 78);术前平均评分为56分(范围48-62分)。一般和较差的结果与严重的踝关节扭伤相关,导致韧带断裂或骨折,在关节镜下发现严重的软骨病变。

在另一项研究中,关节镜下切除导致韧带联合撞击的骨间韧带撕裂部分成功缓解了所有19例患者的症状。 [16]

在其他研究中,关节镜下对距骨骨软骨缺损的钻孔在28-93%的患者中取得了良好的结果。 [17181920.]

一项研究将病变的大小与关节镜下对105例踝关节骨软骨病变进行微骨折治疗后的结果相关联,在小于15mm的病变,无论位置如何,平均随访31.6±12.1个月,均取得了良好的效果。 [21]年龄的增加、较高的体重指数(BMI)、外伤史和骨赘的存在对预后有负面影响。不稳定和前外侧软组织瘢痕的存在与成功的结果相关。

旨在评估病变的残留退行性软骨是否可能阻碍关节软骨的愈合表明,在缩小圆顶的骨质色神节病变的治疗中,去除剩余的退行性软骨可能具有一些治疗性益处。 [22]共有39例患者在关节镜下钻孔,保留病变处的剩余软骨,30例患者在关节镜下钻孔,去除病变处的剩余软骨。

在预期,对照试验中,随机分配对症状,重新钙化的症状,3级和4级骨细胞病变的患者被随机分配给软骨成形术,微折衷或骨质细胞自体移植(OAT)治疗组;软骨膜,微折衷和燕麦之间没有发现差异。 [23]总共有11例患者接受了软骨成形术,9例(10个踝关节)接受了微骨折手术,12例接受了OAT。平均随访时间为53个月(范围24-119个月)。

关节镜下踝关节融合术在大约85-97%的患者中显示出良好的效果,融合时间快,骨不连率低,并发症少。 [2425]

Leontaritis等人研究了84个踝关节骨折(根据Lauge-Hansen标准进行分类),该距离降低和内固定(orif)和内固定(orif)和踝关节镜检查的常规进行,以确定急性踝骨的严重程度是否与关节镜检测的内关关节内骨质病变的数量相关联。 [26]61例患者(73%)发现软骨病变。病变与个别骨折类型相关如下:

  • 骨折分为旋前-外旋或旋后-外旋I型(n = 17) - 15例伴有或无软骨病变;其中两例伴有两个或两个以上的软骨病变
  • 骨折分为旋前-外旋或旋后-外旋II型(n = 10) - 9例骨折伴有1处或无软骨病变;其中一例伴有两个或两个以上的软骨病变
  • 骨折分为旋前-外旋或旋后-外旋IV型(n = 56) - 27例伴有或无软骨病变;29例伴有两个或两个以上软骨病变

发现更严重的踝关节骨折模式明显更可能与两个或更多个骨性病变相关。 [26]

Kunzler等人报告了一个54岁男子在一个54岁的男子中的滑膜软骨病,导致踝关节疼痛和有限的运动。 [27]通过三港关节镜方法处理这种广泛结节形成的独特形式。成功地在关节诊断上去除松散的体和滑动术。除去了76个松散的体,用3.5毫米的全半径剃须刀进行了滑膜术。这种情况表明,三港关节镜方法可以提供足够的治疗,同时保持关节镜干预所固有的优异风险型材。

Bojanic等人报告了17名患者在同一术语中接受后踝关节镜检查,并在踝关节的组织学证实初级滑膜软骨瘤病(PSC)。 [28]在14名患者中,在踝关节的两个隔间都发现了松散的体;在两个,只在前舱;并在一个,只在后舱中。在所有17中,两个隔间都明显了滑膜炎症的迹象。

在最后的随访, [28]美国骨科足与踝关节协会(AOFAS)踝关节-后足评分中位数从术前65(范围29-90)增加到95(范围65-100)。14例患者对结果非常满意,1例中度满意,2例不满意。没有滑膜炎复发,疏松体形成,或恶性转化的迹象。这些发现使作者相信,踝关节PSC应被视为一种全关节疾病,并认为在踝关节PSC患者中,应始终考虑在同一手术阶段进行前后关节镜联合手术。

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