正中神经阻断

更新时间:2017年12月6日
  • 作者:Ethan E Bodle,MD,MPH;首席编辑:Meda Raghavendra(Raghu),MD更多…
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概述

概述

腕部正中神经阻滞,无论是单独或联合尺桡神经阻滞,都是有用的急诊手术。相比局部麻醉神经块提供更高的疗效和覆盖,可用于更加复杂的伤口或涉及手的程序。一般而言,充分的麻醉是适当灌溉,检查和修复所有伤口的先决条件。

中位神经可以沿着沿着上肢通道挡住多个地点。但是,只有腕部块通常用于ED设置。

解剖学

安全有效地应用中位神经阻滞需要彻底了解区域解剖学(见下文图像)。

手腕解剖横截面。 手腕解剖横截面。
手腕解剖学。 手腕解剖学。

手腕的正中神经阻滞为手掌外侧三分之二的掌面、拇指、食指和中指,以及一半无名指(见下图)提供麻醉和镇痛。

感觉神经支配的正中神经 掌正中神经的感觉支配。

中位神经通过了腕管,并引起了露出两位床上的横向数字和电机支配的露跖数字神经。手掌中的感觉由远端前臂所产生的中位神经的浅表分支提供。中位神经的反复间分支也为大脑肌肉提供电机功能。

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迹象

对于简单的撕裂伤,腕部的神经阻滞可能比局部浸润或指间阻滞更慢,更不可靠。不过,它们在下列教育署应用中特别有用:

  • 同时伤害多位数

  • 手部大的擦伤或撕脱需要彻底冲洗、清创术或两者兼有

  • 避免在有限的皮下组织或组织过度肿胀的区域中解剖结构的变形

  • 同时在近距离定位时麻醉几个撕裂性

在这些情况下,正中神经阻滞可与腕部尺侧或桡侧神经阻滞联合使用,以达到理想的覆盖范围。超声引导前臂神经阻滞对急诊科的小儿患者是有效的。 [1]

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禁忌症

请参阅下面的列表:

  • 麻醉过敏:考虑使用促进利多卡因或Bupivacaine(酰胺麻醉剂)的真正过敏的患者促进普鲁卡因(酯麻醉剂)。

  • 解剖学变异:在手腕,近端血管移植物或近端血管移植物的存在或损伤的情况下,中位神经块可能被禁止。动静脉(AV)瘘管

  • 额外的损伤:手腕近端出现额外的损伤可能需要更近端的神经阻滞。比尔神经阻滞或臂丛神经阻滞更有效,但需要额外的专业知识。

  • 肝功能衰竭:酰胺麻醉剂,包括利多卡因和Bupivacaine,由肝脏代谢。额外注意,以最大限度地减少患者的全身毒性肝衰竭

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麻醉

麻醉剂的选择取决于具体的操作步骤和预期的效果持续时间。

最常用的代理是2%利多卡因。较高的浓度增加组织中的浓度梯度,允许从较小的体积中更快地扩散试剂。

Bupivacaine(0.25%-0.5%)也可用于满足麻醉的持续时间。由于缺乏安全数据,制造商不超过12年的儿童建议Bupivacaine。

过敏反应是罕见的,可能是由于防腐剂而不是麻醉本身。 [2]Lidocaine和Bupivacaine都是酰胺麻醉剂,可能具有过敏性交叉敏感性。普鲁卡因,酯麻醉剂,可以耐受对利多卡因真正过敏反应的患者。

应考虑最大剂量,但对成年人的轻微伤害不经常是一个问题。神经块也可能需要比局部注射更少的总剂量。

与数字神经块一样,由于来自动脉收缩的极端缺血的理论风险,传统上避免了含肾上腺素的溶液。然而,即使在数字神经障碍中,这种并发症的可靠报告缺乏,并且最近对含肾上腺素的解决方案的研究表明比该申请的伤害更多的好处。 [3.]在中位神经嵌段的情况下,肾上腺素不太可能在伤害部位减少出血,不能为此目的建议。

随着利多卡内溶液在低pH水平中保存,它们也可以用碳酸氢钠(NaHCO)缓冲3.)减少给药的痛苦。 [4.]

2%lidocaine的细节(加上Nahco3.) 如下面所述:

  • 2%利多卡因含有20mg / ml

  • 发病:10-20分钟

  • 持续时间:2-5小时

  • 最大剂量:4 mg / kg;不超过300毫克

0.5%布比卡因的详细资料如下:

  • 0.5%Bupivacaine含有5mg / ml

  • 发病:10 - 30分钟

  • 持续时间:5-15小时

  • 最大剂量:2.5 mg / kg;不超过175毫克

有关局部麻醉剂的信息和对局部麻醉剂的过敏反应的彻底讨论,请参阅局部麻醉剂,渗透给药

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设备

该领域应予以染色。氯己定溶液是许多从业者的首选剂,由此建议CDC在其他应用中的最佳无菌性。

25至27号针是合适的。较小的针头不太可能导致直接神经损伤,并导致注射较少的疼痛。然而,较小的针头有缺点。用较小的针头,通过拉回柱塞来确认血管内位置更加困难。而且,如果inneReNulally放置,则较小的针也可以在注射之前引起较少的感觉。

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定位

定位对于ED中的所有程序至关重要。注意从业者和患者的舒适度最大化成功。

抬高床,将患者的手臂放在梅奥支架或其他支撑物上。在手腕下面放一个小卷,使手腕稍微伸展。

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技术

在任何神经障碍之前,表演和记录彻底的神经血管检查。与对侧肢体相比,在要阻止的区域中进行两点辨别。

在手腕上,中位神经位于腕管内,深且径向掌上掌上肌腱(PL)肌腱和内侧到屈肌Carpi Radialis(FCR)肌腱。

通过将垂直于PL和FCR腱之间的皮肤插入皮肤的针头来进行注射,略微成角度,以直接在PL下方将针尖放置(参见下图)。将注入近端2-3厘米,以避免在腕管内注射。

中位神经阻滞:在之间进行注射 中位神经块:注射在屈肌Carpi Radialis(FCR)的肌腱和Palmaris Longus(PL)之间进行,靠近手腕的折痕。
尺神经和正中神经注射1天后,胶原酶梭状芽胞杆菌(Xiaflex)注射,并进行手指伸入手术。视频由James R Verheyden医学博士提供。

PL和FCR肌腱的位置可以通过患者屈中指抵抗阻力或捏拇指和小指在一起来突出。

有些人缺乏PL肌腱,在这种情况下,注射的尺寸(内侧)向FCR肌腱或大约在手腕的中点进行。

针插入深度为1-2厘米。可以感觉到纤维屈肌支持带的通道。这种神经比人们想象的更为肤浅。然而,在太深的间隙注射比在太浅的间隙注射要好,因为如果注射太浅,支持带会阻止麻醉到达神经。

麻醉体积为3-5毫升是合适的。通常建议预防血管内注射的吸入以防止系统性毒性。如果在针插入时达到或热诱导注射耐药物,则应稍微重新定位针头以避免intaneuronal注入。

为了包括外围(Palmar)分支,将麻醉的小凸起皮下浸没,因为针被撤回并轻轻地在vlar手腕上轻轻按摩。

注射后,在手上进行所需步骤之前必须允许足够的时间(至少10分钟)。

最近已经评估了在动态超声引导下执行这些块的替代方法,以便在ED中使用。 [5.6.]一项研究发现超声引导的前臂神经块对ED的儿科患者有效。 [1]

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珍珠

与大多数手术一样,病人和医生的正确位置对成功和安全至关重要。

为患者提供护理指令,特别是在使用长效麻醉剂时。麻醉的四肢造成伤害的风险。

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并发症

并发症可能包括以下内容:

  • 感染:当使用适当的技术时,这种并发症应该是极其罕见的。

  • 血肿:如果进行了多个穿刺,更容易发生这种并发症。适当的技术应使针远离径向或尺骨动脉。

  • 神经损伤:如果注意到疼痛或感觉增加,则重新定位针,并避免注射抗性。

  • 血管损害:一般建议避免使用含有肾上腺素的溶液,尽管这种风险可能被夸大。

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