艾滋病毒在怀孕

更新:2020年5月22日
  • 作者:Ashley T Peterson,医学博士;主编:医学博士罗纳德·拉莫斯更多的...
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实践要点

在妊娠期,递送和母乳喂养期间人类免疫缺陷病毒(HIV)母儿童传播的风险在没有治疗的情况下高达25-30%。随着艾滋病毒检测,咨询,抗逆转录病毒药物,在劳动力发作前通过剖宫产的递送,并阻碍母乳喂养,在美国的垂直变速器降至不到2%。 1

减少艾滋病毒母婴传播被视为美国最有效的公共卫生举措之一。在目前的治疗时代之前,仅在美国每年就有大约2000名婴儿感染艾滋病毒。 2自2010年以来,这一数字占每年少于200名婴儿(2015年在美国发生了86次围产期传播)。

针对围产期传播减少的研究结果的快速临床实施被认为是这种成就的关键。1994年,儿科艾滋病临床试验组(PACTG)协议076表明管理齐凡丁在怀孕和劳动期间,然后向新生儿减少艾滋病毒的围产期传播风险68%,从25.5%到8.3%。 3.在20世纪90年代后期,发现3种或更多个抗逆转录病毒药物的组合使用在抑制病毒复制时非常成功。

艾滋病病毒母儿童传播的确切机制仍然是未知的。在宫内寿命,递送或母乳喂养期间可能发生传动。垂直传输的最大危险因素被认为是先进的母体疾病,例如获得的免疫缺陷综合征(艾滋病),可能是因为高母体艾滋病毒病毒载荷。 4遗憾的是,据报道,妊娠期间艾滋病毒没有测试30%的孕妇,另外15-20%接受没有或最小产前护理,从而允许潜在的新生儿传播。 5

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流行病学

美国统计数据

早期艾滋病疫情,女性很少受到艾滋病毒或艾滋病的诊断,但到2005年,妇女占估计的27%的艾滋病毒/艾滋病新诊断,年轻女性最大。 6在美国,大约74%的女性新病例是通过异性性交感染的,23%是通过受污染的针头感染的,剩下的大多数病例是通过母婴传播。对捐献血液的检测基本上消除了输血作为感染源的情况。

在患有艾滋病的妇女中,71%的人是在25岁至44岁之间确诊的,这意味着其中许多人可能是在青少年时期感染的。在美国,非洲裔和西班牙裔妇女占女性人口的25%,但占艾滋病妇女总人数的76%。此外,非洲裔美国妇女的艾滋病毒诊断率是白人妇女的15倍。在美国,有色人种女性占新诊断的艾滋病毒/艾滋病病例的80%。 7

国际统计数据

联合国艾滋病毒/艾滋病计划(艾滋病规划署)据估计,2017年,全世界约有3670万人(占15-49岁的全球成年人口的1%)被艾滋病毒感染,其中180万人被​​新感染了;所有与艾滋病毒全世界居住的人中有64%住在撒哈拉以南非洲。由于努力加强艾滋病毒预防和治疗计划,全球新的艾滋病毒感染率正在全球下降。全世界,自2010年以来,儿童的新感染下降了47%,因为孕妇的抗逆转录病毒治疗(艺术品)在同一时间段上升了29%。不幸的是,撒哈拉以南非洲的高流行地区的年轻女性继续保持艾滋病毒的高风险,艾滋病毒患者占15-24岁的女性患者的26%,尽管这个年龄组只占10年人口的百分比。2016年,艾滋病声称估计有100万人的生命,其中120,000人是儿童。 8

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预防和怀孕结果

在抗逆转录病毒妊娠登记处,临床医生应报告在怀孕期间接触抗病毒治疗的病例,其中包含约18,000例报告的接触抗病毒治疗的病例,并指出接触抗逆转录病毒药物不会增加先天性畸形率,即使在妊娠的前三个月,但有例外脱蛋黄奈非那韦.第一个三个月暴露于依法韦伦既往报道与神经管缺损有关;然而,进一步的荟萃分析和研究令人放心,世界卫生组织(世卫组织)继续推荐依非韦伦作为资源匮乏地区的替代药物。

ART可能增加不良妊娠结局的发生率。一些研究表明齐凡丁单一疗法对妊娠无不良影响。

虽然来自美国群组的初始数据没有显示出现早产的增长患者的风险增加,但欧洲的合作研究表明,患有艾滋病毒的女性早产的风险增加,艾滋病毒培养艺术的患者,具有早产的赔率比对于没有蛋白酶抑制剂的联合治疗,2.8的诞生1.8用于包括蛋白酶抑制剂的联合治疗。 9

促进孕产妇和婴儿生存无处不在(承诺)审判是一个设计良好的随机对照试验报告的3490主要是非洲妇女在怀孕女性发起的艺术更有可能提供早产(<妊娠37周)以及提供婴儿体重低于2500克比女性接受齐多夫定单药非抑制性治疗。 10

在另一项美国对感染艾滋病毒的孕妇的研究中,在怀孕期间接受抗逆转录病毒治疗的妇女和未接受抗逆转录病毒治疗的妇女中,不良妊娠结局(包括早产、低出生体重、死产和Apgar评分异常)的总体发生率相似。 11.在该研究的2123名女性中,1590名接受了单药治疗,396名接受了不使用蛋白酶抑制剂的联合治疗,137名接受了蛋白酶抑制剂的联合治疗;1143例未接受抗逆转录病毒治疗。

根据抗逆转录病毒治疗方案,早产率和极端早产率没有显著差异。尽管在接受蛋白酶抑制剂的组中,低和极低出生体重的风险更大,但结果没有达到统计学意义。此外,这可能是较高的病毒载量或疾病晚期的反映,而不是暴露于蛋白酶抑制剂。 11.

最近的一项回顾性研究(2004-2012年)评估了接受护理的围产期艾滋病毒感染(PHIV)母亲(32名婴儿,25名母亲)和非围产期艾滋病毒感染(NPHIV)母亲(120名婴儿,99名母亲)出生后第一年的美国婴儿生长模式,PHIV母亲的婴儿与出生长度相关的平均年龄长度z分数(LAZ)更低。其他小于胎龄的人体测量参数关联包括出生体重和体重-年龄z值(WAZ),以及出生长度和体重均与体重-身长z值(WLZ)。研究人员还报告了传递HIV RNA水平低于400拷贝/mL与WAZ和WLZ增加之间的关联。 12.

一项包括1998年至2006年几个国家的文章的大型荟萃分析表明,总体而言,高活性抗逆转录病毒疗法(HAART)不会增加早产的风险;然而,使用蛋白酶抑制剂的方案似乎会轻微增加早产。 13.

HAART和PERECLAMPSIA之间存在可能的关联。 14.

葡萄糖不耐受的发展可能在患有HIV感染的孕妇中更常见。最初认为与蛋白酶抑制剂相关,无论药物方案如何,妊娠期糖尿病似乎有点增加。因此,在怀孕期间,应筛查和监测妇女的葡萄糖不容忍。 15.

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艾滋病毒和妊娠计划

初步数据表明,艾滋病毒的妇女可能患有血统。在从未构思的夫妻的概念可能发生在6个月的中位数,在循环的排卵期间具有2个性交行为。通过每种行为,即使在存在不可检测的病毒载量,也必须考虑性传播的风险。

在夫妻计划怀孕的情况下,只有女性是艾滋病毒感染的,在家中的辅助授精或与伴侣精液的治疗提供者是最安全的概念选择,并且已经获得了最大的病毒抑制。

在夫妻计划怀孕时,只有男性伴侣被感染,自然观念带来性传播的风险与未感染的女性,自然概念的替代方案是最安全的选择。安全的替代选择包括通过或精子捐赠辅助再现技术

如果一对夫妇不能使用或拒绝使用自然受孕的替代方法,应审查有关暴露前预防(PrEP)、精子分析、精子清洗和传播风险的咨询。虽然抗逆转录病毒疗法可以将血液中的病毒载量降低到检测不到的水平,但建议在尝试受孕前进行精液分析,因为艾滋病毒感染者在存在检测不到的血浆病毒载量的情况下,精液中的病毒浓度仍然很高。如果不能抑制HIV病毒载量,可以考虑进行精液清洗,并进行适当的咨询,因为这可能会将HIV RNA和DNA降低到检测不到的水平。经过处理和残留污染复检后,精子可用于宫内受精或体外受精。

怀孕似乎不会影响艾滋病毒疾病的进展。 16.一大批已知血清转换日期的法国妇女指出,从艾滋病毒感染进展到艾滋病的妊娠调整相对风险为0.7。 17.此外,怀孕似乎并不影响感染艾滋病毒妇女的生存。 18.

对于希望构思的辅助夫妻(双方合作伙伴感染艾滋病毒感染),两种合作伙伴应在尝试概念之前培养并治疗生殖器感染的最大病毒抑制。对于想要构思的血型拨号夫妇,除了上述内容外,咨询应包括在艺术开始后仅尝试概念的建议,并且病毒载量不可检测。

此外,美国国立卫生研究院(NIH)的指导方针还包括对血清不一致的夫妇进行PrEP教育。关于对未感染艾滋病毒的伴侣在孕产期给予抗逆转录病毒PrEP的建议是减少性传播风险的又一工具,并在不断发展。目前的指导方针包括咨询、实验室检测和个人在PrEP方面的监测信息,以及向抗逆转录病毒怀孕登记处报告在PrEP中怀孕的未感染妇女的重要性。FDA标签信息和围产期ART指南允许在妊娠期使用超标签药物;然而,有关致畸性的安全性数据有限。 19.20.21.

艾滋病毒感染风险减少策略与相对便宜的生育意识方法(FAMS)相结合(FAMS)可能对想要构思的艾滋病毒血管统计组合夫妇有用。 22.这些方法包括使用可访问和高度敏感,但特定的策略,如日历方法,基础体温测量和宫颈病毒粘液分泌特征。尿黄素激素测试具有高特异性和成本,敏感性较差。定时通用性的性别成本低,但需要了解如何在月经周期中精确预测肥沃期。 22.

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患者教育

在美国,大约30%的妇女在怀孕期间没有进行艾滋病毒检测。应探讨下降的原因,并对患者进行适当的咨询。检测策略还包括在妊娠晚期对拒绝接受妊娠早期筛查或处于高危人群的妇女重新进行筛查。疾病控制和预防中心(CDC)建议对有高危行为或表现出疾病体征或症状的妇女进行常规妊娠晚期筛查。 5

护理艾滋病毒感染妇女的临床医生需要提供计划生育服务和关于优化健康状况的咨询。这包括制定一个主要治疗目标,即在怀孕前达到检测不到的病毒载量。孕前护理应包括修改当前的抗逆转录病毒治疗方案以优化病毒抑制、鼓励遵守药物治疗方案、戒烟和更新免疫接种。强调定期服药以减少产生抗逆转录病毒耐药性的可能性的重要性,可能会鼓励妇女遵守治疗。吸烟、同时使用毒品(可卡因、海洛因)和无保护的性交与围产期传播风险的增加有关。

令人鼓舞的是,过去的二十年来有大量的物质使用量。 23.在一项历时23年(1990-2012年)的回顾性研究中,评估了两项前瞻性队列研究(妇女和婴儿传播研究、抗逆转录病毒治疗毒性监测研究)的数据,研究人员注意到5451名艾滋病毒感染孕妇的药物使用显著下降(1990年:82%;2012年:23%)。在1990年到2006年间,每种物质的使用都出现了显著下降,并在2006年达到了一个平稳期,研究人员认为这可能是由于美国女性中艾滋病流行的流行病学转变造成的。 23.物质使用与接受抗逆转录病毒治疗相反。在其之前怀孕中具有多种妊娠的妇女在其下一次怀孕中的风险较高。 23.

不幸的是,15%感染艾滋病毒的妇女没有或只有很少的产前护理,20%直到妊娠晚期才开始产前护理。即使在没有产前治疗的情况下,产时和新生儿早期预防也可以降低母婴传播的风险。应就降低抗逆转录病毒药物在围产期传播风险的能力向感染艾滋病毒的妇女提供广泛咨询。对于正在接受抗逆转录病毒治疗的育龄妇女,应考虑当前方案的有效性、个人乙肝(HBV)状态、致畸的可能性以及对母亲和胎儿可能产生的不良后果。

所有在怀孕期间暴露于艾滋病毒的婴儿应在生命的前6周接受抗逆转录病毒治疗。应在分娩后尽快开始抗逆转录病毒治疗(最好在6-12小时内)。

分子诊断为艾滋病病毒感染应该执行在感染艾滋病毒风险的婴儿在生命的最初48小时内使用在出院之前,在2周的年龄如果母乳喂养或高危,6 - 12周(母乳喂养期间每月),并在实例有一个额外的风险。母乳喂养的婴儿也应该在停止母乳喂养后的4周和8周进行检测。 24.

所有不希望怀孕的妇女都应咨询避孕方法,包括激素避孕和长期可逆避孕方法。应审查紧急避孕选择,并提供给不希望避孕的艾滋病毒感染的妇女。

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病史及体格检查

历史

在怀孕期间,初步历史应评估患者的艾滋病毒疾病的状态(例如,CD4+t细胞计数,病毒载量),开始或改变抗逆转录病毒药物的需要,以及减少围产期传播的方法。第一次产前检查时,应仔细审查内科和外科史、妇科史、高危习惯和既往产科史。应对感染艾滋病毒的妇女进行筛查,检查她们目前和过去是否受到亲密伴侣暴力和抑郁的影响,如果有需要,应转诊到支持性和精神健康服务机构。

体检

怀孕期间,必须进行全面体检。了解妊娠期的正常生理变化,如甲状腺肿大和收缩期杂音,对于区分疾病过程很重要。艾滋病毒感染基本上可以影响所有身体系统。

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怀孕筛查艾滋病毒

美国产科医生和妇科学院(ACOG)建议为19-64岁的女性常规艾滋病毒筛查,并针对今年年龄段外的风险妇女进行筛查。所有孕妇应在首先出现孕产病时评估其HIV Serostatus。

在通知后,妇女应有权拒绝测试,艾滋病毒检测将被绘制为常规产前小组的一部分。如医学研究所和NIH所倡导的这种退出方法,并倡导孕妇的较高测试率。但是,有些国家有法律禁止这种方法和任务,患者签署同意表格的测试,称为选择选择。 25.

ELISA

最常见的筛选试验是酶联免疫吸附试验(ELISA),它寻找抗体的存在。如果检测结果为阳性,则重复ELISA以消除实验室错误,然后再进行Western blot确认试验。ELISA检测灵敏度为98%。假阴性结果可能在疾病早期出现,假阳性结果也曾在某些疫苗接种后报告过。在这种情况下,几个月后的重复检测通常证实血清阴性。Western blot检测呈阳性。

Western Blot.

对于蛋白质印迹,特定的病毒蛋白通过电泳分离,并且必须考虑抗体至3蛋白的反应被认为是阳性的。当存在1或2个蛋白质时,会发生不确定的结果。在低风险的人群中,不确定结果通常在几个月内恢复为负面。Western Blot的假阳性率为20,000。

血液计数和病毒载量

对于患有艾滋病毒的孕妇,除了标准产前评估外,持续评估艾滋病毒状况也很重要。应包括完全血细胞计数以评估贫血和白细胞计数以及肾和肝功能试验。初始评估包括CD4+计数,有助于确定免疫缺陷程度。

通过血浆HIV病毒RNA拷贝数(拷贝/mL)确定的病毒载量可评估疾病进展的风险。病毒载量对孕产妇治疗和分娩管理的决策很重要;然而,由于围产期艾滋病毒传播即使在艾滋病毒RNA拷贝数较低或无法检测到的情况下也会发生,因此不能用病毒载量来决定是否开始抗逆转录病毒药物治疗。此外,新的指导方针现在建议对所有艾滋病毒感染者开始抗逆转录病毒治疗,无论CD4水平如何+降低与艾滋病毒感染相关的发病率和死亡率以及所有传播方式的风险。

如果检测到病毒载量,应下令进行抗逆转录病毒耐药性研究(艾滋病毒基因型),但提供者不应等待结果后才开始抗逆转录病毒治疗。一般来说,怀孕与艾滋病毒快速发展的风险无关。 18.通过适当的治疗,病毒载量应在第一个月内下降1 log,并在开始治疗后6个月内无法检测到。病毒载量越高,下降的时间可能越长;然而,如果6个月后病毒载量持续或增加,则必须考虑治疗失败。

脂质剖面和超声检查

其他的实验室研究应该包括脂质谱,这通常在怀孕期间得不到。虽然胆固醇通常在怀孕期间会增加,但由于某些药物与甘油三酯和胆固醇水平的增加有关,因此需要基线值。

最初的产科超声检查的生存能力和日期是重要的决定治疗和分娩计划。潜在致畸性在妊娠前三个月最高,一些患者可能会考虑推迟治疗,直到妊娠前12周后。对于病情严重的女性,必须权衡这种延迟的风险和益处。根据药物暴露情况,有针对性的超声检查可能是必要的。

肝炎测试

建议所有孕妇进行乙肝表面抗原(HBsAg)状态检测。hiv感染的孕妇如果乙肝病毒(HBV)检测呈阴性(即hbsag阴性、抗hbc阴性和抗hbc阴性),应接种乙肝疫苗系列。在急性HBV感染的情况下,垂直传播的风险也随妊娠年龄而异,如果感染发生在妊娠晚期,则传播给后代的风险为80-90%。 25.

与艾滋病毒和慢性乙型肝炎共同感染的妇女可能需要在怀孕中进行不同的管理。准则推荐替诺福韦毒素富马特加下拉米夫定或梅特标记。 26.

含有HIV和丙型肝炎病毒(HCV)的共同感染是常见的,可以从17-54%的范围内。 27.通过ELISA检测丙型肝炎抗体,确诊丙型肝炎。如果CD4阳性,则HCV检测结果可能出现假阴性+计数非常低。可获得更具体的测试(例如,通过聚合酶链反应的丙型肝炎病毒RNA检测)可获得更具体的测试。高母体病毒滴度与垂直传输的风险增加有关。

HBV或HCV的慢性载体应接受关于通知性伴侣,家庭联系和针对针对联系的重要性以及审查减少传输的预防措施。

机会主义的感染评估

应根据现行指南对机会性传染病状态进行评估。评估预防艾滋病的必要性Pneumocystis jiroveci肺炎(PCP),鸟型分支杆菌复合(MAC)感染,在CD4基础上需要再次激活弓形虫病+计数。

虽然不建议对美国所有孕妇的常规毒素滴度,但应为艾滋病毒感染的妇女获得基线滴度,并在低CD4的女性中建议抑制治疗+计数和阳性免疫球蛋白G(IgG)。对于低CD4的女性+计数,PCP的预防是功效(TMP-SMX)。由于潜在的致畸性,雾化芬太丁可能在前三个月被替代,因为它不能被系统吸收。阿托伐醌在妊娠前三个月也可作为TMP-SMX的口服替代用药。预防MAC,阿奇霉素用于代替克拉霉素,因为潜在的致畸性。

在艾滋病毒感染患者中不应常规筛查巨细胞病毒感染;然而,对疾病的重新感染或再激活的评估与非怀孕的艾滋病毒感染的个体相同。

其他性传播疾病测试

怀孕推荐筛选其他孕产妇性传播疾病。例如,对母体梅毒的筛选不仅是为了预防先天性梅毒而且因为母体梅毒已经与艾滋病毒母儿童传播的风险增加有关。 28.

应进行阴道镜检查,以获得宫颈细胞学涂片和淋病和衣原体检测,因为阴道拭子比检测HIV感染者的其他部位更可取。所有性传播疾病都应及时治疗。生殖器疣和外阴上皮内瘤变在HIV血清阳性的妇女中比在HIV血清阴性的妇女中更常见,但疣消退在感染HIV的妇女中与未感染HIV的妇女中一样常见,并且很少发生癌症。 29.感染艾滋病毒的妇女出现宫颈发育不良的发生率较高。

疫苗接种

疫苗接种应保持更新。在怀孕期间,应避免活化疫苗(例如,麻疹-mumps-rubella [MMR],Varicella,Bacille Calmette-Guérin[BCG]疫苗)。灭活的年度流感,H1N1和破伤风疫苗应给予所有孕妇,包括艾滋病毒阳性的妇女。甲型肝炎和B疫苗(如果不免疫)和肺炎球菌疫苗应给艾滋病毒阳性孕妇给药。

结核病测试

艾滋病毒和结核病的共同感染在发展中国家非常普遍。来自HIV感染的免疫抑制不仅有助于较高的结核再活化率,而且导致疾病严重程度增加。

应进行结核皮肤试验,5mm纯化蛋白衍生物(PPD)结果为阳性。另外,干扰素(IFN)- γ释放检测已被证明是安全可靠的潜伏结核病孕妇筛查。 30.如果筛查结果呈阳性,可以在怀孕期间进行胸部放射检查,因为辐射风险极低。

劳动期间的介绍

对于劳动中呈现的女性并没有产前测试,应提供快速测试。与ELISA不同,快速HIV测试是血液或唾液抗体试验,结果通常在一小时内提供。据报道,快速测试具有高负预测值(100%),并且具有高度敏感和特异性(接近100%);然而,怀孕的阳性预测值不同于44-100%。 5在ELISA划分的患者中应患有艾滋病毒阳性的患者,直至可获得确认结果。

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抗逆转录病毒治疗

概述

母婴传播与病毒载量有关。因此,应向所有感染艾滋病毒的孕妇提供产前抗逆转录病毒治疗,以将围产期传播的风险降低到2%以下。 31.在所有情况下都应提供联合抗逆转录病毒治疗。

如果孕妇在过去接受了抗逆转录病毒药物但目前没有任何药物,那么方案的选择可能会根据现有使用历史而变化,在过去,妊娠期和抗性测试中停止治疗的指示。在该设置中,如果没有对药物的抵抗力和方案抑制病毒载荷,可以再次使用抗逆转录病毒药物,但避免药物具有致畸潜力或不良母体效应。

如果接受抗逆转录病毒治疗的患者接受产前护理,在妊娠前三个月继续治疗是合理的,前提是采取护理措施避免在妊娠早期禁用的药物(司他夫定脱蛋黄,足量例如)。如果可检测到病毒载荷,建议使用HIV抗逆转录病毒耐药性试验。如果确认耐药性并且患者接受有关风险和福利的广泛咨询,可能需要考虑通常在妊娠早期使用的药物。

在从未暴露于抗逆转录病毒药物的艾滋病毒感染的孕妇中,艺术方案测定类似于非孕妇;但是,应避免某些药物(dolutegravirElviteGravir.和替诺福韦alafenamide)。应该尽快开始艺术,包括在前三个月期间。同样,建议是针对耐药性测试和护理,以避免可能导致母体和胎儿效应不良的药物。

如果未进行产前艾滋病毒检测,而快速艾滋病毒检测初步呈阳性,则应将患者视为高危传播患者进行治疗和管理。当然,孕龄和产科情况可能决定可用的治疗方案,但由于抗逆转录病毒药物对母亲和胎儿的暴露风险都很小,应开始抗逆转录病毒治疗。 5

必须咨询患者的患者,关于假屏幕的可能性,结果应记录为医学图表中的初步结果。如果该测试在劳动到达时进行,建议通过劳动力处理通过劳动力,然后避免母乳喂养和给新生儿给予新生儿,直至母亲的确认测试变得可用。

抗逆转录病毒疗法

感染艾滋病毒的妇女不应因怀孕而拒绝接受治疗。尽管关于开始或维持目前的ART的决定是基于与非怀孕患者相同的标准,但由于对胎儿的潜在影响,必须考虑几个因素。

选择的方案还应考虑到先前治疗和对该方案的反应,以及抵抗测试。在选择方案时,还必须考虑到妊娠期和潜在的胎儿和新生儿毒性。

这些药物减少围产期速度的作用机制包括降低母体病毒载量;然而,随着这些药物穿过胎盘,似乎也存在产前预防。第三组分,新生儿的预防进一步降低了围产期传播的风险。

妊娠期使用的抗逆转录病毒药物大致分为3类:核苷和核苷酸类似物逆转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTI)和蛋白酶抑制剂(PIs)。此外,雷特格列韦是一种整合酶抑制剂,其数据量不断增加,在怀孕期间令人放心。没有足够的数据支持关于妊娠期使用进入抑制剂的建议。

关于哪些药物被认为是首选、替代或在特殊情况下使用,围产期ART指南可用。推荐联合方案,通常包括2个NRTIs和一个NNRTI或1个或多个PIs。有关更多信息,请参见表1并参考更新的指南(每年发布)。

表1。怀孕期间的抗逆转录病毒药物 19.(在新窗口中打开表)

艺术课

首选*

备用

特殊情况下

可推荐的数据不足

种转录

Tenofovir Disoproxil富马酸盐+ Emtrickabine或拉米夫定

Abacavir + Lamivudine.

齐多夫定+拉米夫定

脱蛋白(不推荐)

Stavudine(不推荐)

替诺福韦alafenamide

NNRTIs

依法韦伦

瑞利宁

奈韦拉平(不推荐,未接受抗逆转录病毒治疗)

etravirine.

π

阿塔扎那韦+利托那韦

Darunavir + Ritonavir.

lopinavir +例如

indinavir

奈非那韦

saquinavir

内+ cobicistat

Atazanavir + Cobicistat

Fosamprenavir.

tipranavir

整合酶抑制剂 raltegravir

dolutegravir

elvitegravir / cobicistat

Elvitegravir / cobicistat/恩曲他滨/替诺福韦

alafenamide.

进入和融合抑制剂

-

-

-

enfuvirtide

maraviroc

Pharmacoenhancers

-

例如

Cobicistat

核苷酸类似物逆转录酶抑制剂

NRTIs一般耐受性良好,通过胎盘的安全性取决于所使用的药物。这些药物确实与线粒体DNA聚合酶结合,可能导致线粒体功能障碍,表现为心肌病、神经病变、乳酸酸中毒和肝功能障碍。对这些药物的遗传易感性可能起到一定作用,药效通常随着药物的停止而消失。 2

组合脱蛋黄司他夫定与乳酸酸中毒和肝衰竭相关,可导致死亡,应谨慎使用,或仅在其他NRTIs由于耐药性或毒性而不能使用的情况下使用。最后,ZDV与司他夫定毒性重叠,具有拮抗作用,应避免联合使用。 31.

非核苷逆转录酶抑制剂

FDA批准了五种NNRTIs:delavirdine依法韦伦etravirine.奈韦拉平,瑞利宁.尽管有关NNRTI在妊娠期使用的信息较少,但奈韦拉平和依非韦伦均通过胎盘。最常见的副作用是皮疹,使用奈韦拉平的患者中有17%会出现皮疹。

由于有胎儿神经管缺陷的报道,以前不推荐在妊娠早期使用依非韦伦;然而,根据更多的数据,国家卫生研究院现在将这种药物列为可接受的替代药物。

妊娠期有严重奈韦拉平相关皮疹和肝毒性的报道。这种潜在致命的肝毒性似乎在妇女、怀孕期间和CD4细胞患者中增加+T细胞计数大于250个细胞/ ml。由于这些显着的并发症,除非没有其他选择,否则Nevirapine不应用作一线治疗。

在CD4的女性中+t细胞计数低于200细胞/mL,并且曾暴露于围生期单剂量奈韦拉平、利托那韦增强洛匹那韦加替诺福韦恩曲他滨的患者在初始抗逆转录病毒治疗中优于奈韦拉平加替诺福韦恩曲他滨。 32.

在以前暴露于单剂量Nevirapine的儿童中,用于围产期预防艾滋病毒透射,Zidovudine和Lamivudine Plus Ritonavir - 增强的血管增强血管血管基因抗逆转录病毒治疗导致与用Zidovudine和Lamivudine Plus Nevirapine治疗的更好的结果导致更好的结果。 33.

蛋白酶抑制剂

PI轻松不会越过胎盘,动物中没有发现致畸作用。

看到艾滋病毒感染的抗逆转录病毒治疗想要查询更多的信息。

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Peripartum治疗

在任何患有在劳动中呈现的艾滋病毒的任何孕妇中,应尽可能努力在围鳃期的时间表中继续举行艺术方案,以提供最大的病毒学效果,并尽量减少耐药性的机会。所有艾滋病毒感染的患有艾滋病毒RNA的妇女> 1,000拷贝/ ml(或未知的HIV RNA)应静脉注射(IV)齐凡丁(ZDV)在劳动期间,除了他们的常规安胃艺术方案以及无论递送模式。IV ZDV不再需要接受HIV RNA≤1,000拷贝/ ml接近递送的HIV RNA≤1,000的组合艺术方案。 19.

在分娩过程中静脉注射ZDV,剂量为2mg /kg,输注超过1小时,然后在分娩过程中持续输注1mg /kg。该方案与孕妇产前和婴儿ZDV一起,总体上减少了66%的围产期传播。 19.如果患者具有计划剖腹产,则IV输注应在该过程前3小时开始。 31.34.

有证据表明对ZDV有耐药性或产前方案中不包括ZDV的妇女仍应在分娩期间或剖宫产前给予静脉注射ZDV方案。 34.此外,其他抗逆转录病毒剂必须在整个内部或术前期间继续进行。Stavudine是唯一可以对抗ZDV的药剂,并且应该在ZDV的IV输注之前停止。 31.

在尝试阴道递送的患者中,在艺术和病毒学抑制的设置中进行的羊膜切开术与围产期传播的风险增加无关,并且可以用于标准产科适应症。在遗体血症的环境中,常规使用胎儿头皮电极进行胎儿心率监测,用真空装置或镊子进行手术递送,并且鉴于潜在的透射风险造成潜在的风险。

现在推荐艺术,用于所有艾滋病毒感染的个体,以降低疾病进展的风险,并预防艾滋病毒性传播。产后艺术方案的艺术方案应继续产后;但是,应与患者和艾滋病毒护理提供者协商进行关于延期的决定。这种决策应在门诊设定和仔细记录之前发生,因为立即产后时期为药物遵守构成了自己独特的挑战。

婴儿艺术预防

所有艾滋病毒暴露的婴儿都应在生活的前6周内接受以下剂量的Zidovudine 19.

  • <30周妊娠:每日两次口服2mg/kg(PO);4周龄后,提前至3 mg/kg PO BID

  • > 30至<35周'妊娠:2毫克/千克PO竞标;2周后,前进到3毫克/千克PO投标

  • > 35周的妊娠:4毫克/千克PO投标

在分娩后尽快开始(最好是在6-12小时内),持续到6周,并管理分娩到6周。对于不能耐受静脉给药的婴儿,静脉给药为口服剂量的75%,同时保持相同的给药间隔。对≥35周龄婴儿的简化重量带剂量也已发表,并可通过NIH指南获得。

对于未按下列重量和剂量接受产前抗逆转录病毒治疗的暴露于艾滋病毒的妇女的婴儿,需要使用奈韦拉平进行额外的预防:

  • 出生体重1.5-2千克:8毫克/剂量PO

  • 出生体重>2 kg: 12mg /剂量PO

在出生后的第一周给三剂:第一剂在出生后48小时给,第二剂在第一剂后48小时给,第三剂在第二剂后96小时给。

正在调查三药婴儿联合抗逆转录病毒治疗方案;然而,一些专家已经在临床实践中使用这些方法(请参考目前NIH提供的指南)。

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肝炎合并感染

目前用于治疗艾滋病毒和HBV的妇女的建议是对待这些妇女替诺福韦拉米夫定,替比夫定或Emtricitabine. 35.所有四人都表明了针对HBV的活动。荟萃分析发现,即使在怀孕晚期具有高度HBV传染病的孕妇中,使用拉米夫定的使用有效地防止了儿童传播。 36.

应建议接受治疗的妇女肝脏毒性的迹象和症状,并保证经常转氨酶水平的后续随访。婴儿应接受乙型肝炎免疫球蛋白,并在寿命的前12小时内开始3剂系列乙型肝炎疫苗。 19.

怀孕似乎没有改变HCV感染的过程;然而,患有HIV的共感染似乎似乎增加了HCV围产期传播的风险。因此,不管病毒载荷如何,建议使用3-药物抗病毒组合。与HBV共感染一样,患者应该了解肝脏毒性的迹象和症状,并且应根据当前指南进行调查酶。

与艾滋病毒一样,延长破裂的膜可能会增加围产期HCV传播的风险;但是,数据仍然不确定使用剖宫产分娩以降低传输风险。因此,递送建议基于艾滋病毒状态。婴儿可以通过在15个月后2和6个月的年龄或HCV抗体测试HCV RNA来评估。 19.

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剖腹产

剖宫产必须进行讨论,并向患者咨询,如果最终HIV检测结果为阴性,可能需要进行不必要的手术。 19.应根据临床情况进行个性化护理。

关于剖宫产和传输风险的早期研究表明了突破性的结果。剖腹产前劳动前的递送可能会导致子宫收缩发生的微转化,并且避免阴道递送消除在递送时在子宫颈分泌物和血液中的病毒暴露。

20世纪90年代末,前瞻性队列研究发现,接受选择性剖宫产的ZDV孕妇与未接受ZDV预防的孕妇相比,其母婴传播降低。 37381999年,来自15个前瞻性队列研究的个体患者数据的大型荟萃分析结果表明,使用艾滋病毒患者的妇女妇女使用选修剖宫产术,术后患有选修剖宫产,患有抗逆转录病毒治疗,疾病和婴儿出生体重。

值得注意的是,当研究组仅限于手术前不久发生膜破裂的女性时,垂直传输风险并没有改变。对于选修剖宫产递送并采取抗逆转录病毒药物,妇女的传播风险减少了约80%。 39

同年,ACOG发表了一项意见,认为应讨论择期剖宫产,并将其提供给妊娠38周时HIV阳性的所有孕妇,以避免自然分娩和胎膜破裂的潜在风险。 34.

这些研究没有对病毒载量进行调整,并且是在HAART开始使用之前进行的。在接受高效抗逆转录病毒治疗且病毒载量未被检测到(< 1000拷贝)的患者中,传播的风险非常低,而剖宫产是否能提供进一步的益处尚不清楚。

这导致了一个更新的妇产科2000年声明,说明女性感染艾滋病毒的病毒载量大于1000拷贝/毫升应该建议安排剖腹产的潜在好处,进一步降低垂直传播艾滋病毒的风险之外,仅通过抗逆转录病毒治疗。 34.然而,数据不足以证明病毒载量低于1000拷贝/mL的妇女对新生儿有好处。

较长的破裂膜的持续时间可以与更高的母离子传输速率相关联。国际围产期HIV群Meta分析发现,垂直变速器的风险在发生破裂膜的持续时间内每增加1小时增加2%。如果在劳动力发作或膜破裂后进行剖宫产递送,则手术的益处可能丢失,因为如果在植入后的劳动或破裂后进行剖腹递送,则显示透射率的降低。在这种情况下,关于交付路线的决定应该是个性化的。 34.39

手术风险可能超过进一步减少艾滋病毒传播的潜在好处。Louis等人的一项研究比较了378名感染HIV的妇女和54000多名未感染HIV的妇女的剖宫产结果,结果表明,感染HIV的妇女术中需要输血的比率较高,产后子宫内膜炎、败血症、肺炎、重症监护病房入院的发病率也较高,以及产妇死亡。 40

在艾滋病毒感染的群体中,发病率和死亡率与感染和免疫功能有关,具有最大的妇女与CD4的风险最大+计数小于200个细胞/mL。 40

由于感染艾滋病毒的妇女进行剖宫产的发病率增加,应给予预防性抗生素。对于病毒载量大于1000拷贝/毫升的妇女,无论是否接受抗逆转录病毒治疗,都应讨论并推荐计划剖宫产。

每一位感染艾滋病毒的孕妇都应该尽早开始讨论对病毒载量高的妇女进行计划剖宫产的建议,给她一个充分的机会来考虑建议和计划手术。这种对母亲来说似乎更大的风险,必须与对新生儿的预期好处相平衡。在决定是否进行剖宫产时,必须尊重患者的自主权,因为产妇发病率的潜在风险是显著的。

建议与传染病和母胎医学专家进行会诊和随访。

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饮食和活动

在怀孕期间,建议健康、均衡的饮食,这一建议不会因艾滋病毒感染而改变。在所有怀孕期间,都需要限制和避免某些食物。应该避免饮酒。一般来说,建议食用低汞含量的鱼。咖啡因、亚硝酸盐含量高的食物和软奶酪也必须受到限制。目前的证据表明,在怀孕期间补充维生素A(在前三个月不超过10,000 IU)可以改善出生体重。 41

怀孕推荐轻型运动,并且艾滋病毒感染没有改变该建议。徒步和游泳是怀孕期间的优秀节目。妇女应该与他们的医生讨论他们的锻炼常规。

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威慑和预防

目前,艾滋病毒没有疫苗;因此,预防对于降低传播风险至关重要。 42必须向妇女提供避免传染给他人的方法,包括安全性行为和避免献血或捐献器官。

经常使用乳胶避孕套和避免无保护的性交是很重要的。治疗生殖道感染和炎症对避免粘膜破裂很重要。频繁使用非氧式醇-9阴道凝胶与高危人群感染艾滋病毒的可能性增加有关。女性不应该共用牙刷或剃须刀,因为可能会有少量血液。

在世界上有安全替代品的地区,不建议母乳喂养。这也适用于接受抗逆转录病毒治疗的妇女。 6一些药物通过抗逆转录病毒进入母乳,包括齐凡丁拉米夫定 19.

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怀孕期间艾滋病毒感染指导方针

怀孕艾滋病毒和产后管理指南于2019年3月14日由英国艾滋病毒协会(Bhiva)发布。 24.

筛选

如果可以,应向感染艾滋病毒的孕妇提供同伴支持。

产前抑郁症的评估应在预订,4-6周后,产后3-4个月。

被诊断感染艾滋病毒的孕妇应进行性健康筛查。

在开始治疗前进行完整的艾滋病毒耐药性测试,除非是在28周后出现的女性。

在联合抗逆转录病毒治疗(cART)开始时进行CD4细胞计数,并在分娩时进行额外的CD4细胞计数。

对于在怀孕期间开始进行cART的妇女,在开始后2-4周进行HIV病毒载量检测,至少每三个月一次,在36周时和分娩时进行。

对在怀孕期间开始cART的妇女进行肝功能测试,并对每一项血液常规测试再次进行肝功能测试。

如果患者在怀孕期间已经开始了cART,并且没有将血浆病毒载量抑制到< 50 HIV RNA拷贝/mL,建议进行依从性审查、耐药检测、治疗药物监测、方案优化和强化治疗。

抗逆转录病毒治疗艺术品在怀孕期间

对正在怀孕和采用有效的cART治疗方案的患者继续进行cART治疗。

在怀孕期间开始抗逆转录病毒治疗,并建议包括精英控制人员在内的所有孕妇继续终身治疗。

当基线病毒负载≤30,000艾滋病毒RNA拷贝/ ml时,在第二个三个月的拷贝/ ml在第二个三个月的开始时,当基线病毒载荷为30,000-100,000艾滋病毒RNA拷贝/ ml,并且如果病毒,则在第一个三个月内载荷> 100,000 HIV RNA拷贝/ ml和/或CD4细胞计数小于200个细胞/ mm3.

所有女性都应该在怀孕24周开始推车。

依非韦伦或阿扎那韦应作为第三种cART药物。替代方案包括利匹韦林(25 mg od),雷替格拉韦(400 mg bd)或达鲁那韦(600/100 mg bd)。

多鲁特格拉韦(50mg od)可在妊娠8周后考虑。

齐多夫定单药治疗仅适用于cART下降且病毒载量< 10,000 HIV RNA拷贝/mL且剖宫产的妇女。

不要使用PI单疗法,替诺福韦alafenainide,Darunavir / Cobicistat和ElviteGravir / Cobicistat。

所有未经治疗和劳动中的妇女均可赋予Nevirapine 200毫克的统计剂量,并开始口服Zidovudine 300mg和Lamivudine 150mg Bd。

对于没有HIV证明文件且胎膜自发性破裂的分娩妇女,需要紧急进行HIV检测。立即开始干预,以防止艾滋病毒的垂直传播。

如果使用成人标准剂量,除了雷替格拉韦应以400mg bd给药外,不要改变常规抗逆转录病毒剂量

分娩后不要停止抗逆转录病毒治疗,并向要求停止抗逆转录病毒治疗的妇女提供风险咨询。

对于感染HIV-2的妇女,应该使用增强的基于pi的治疗方案,例如每天两次达鲁那韦/r。

艾滋病毒和肝炎病毒共同感染

评估所有新诊断乙肝病毒(HBV)或丙肝病毒(HCV)的患者的肝炎症/纤维化和肝功能。在开始抗逆转录病毒治疗后2周和4周应重复进行肝功能测试,然后在整个妊娠期和产后定期监测。

在treatment-naıve野生型HIV/HBV合并感染患者的抗逆转录病毒治疗方案中使用替诺福韦DF和恩曲他滨或拉米夫定,这些药物均无禁忌症。

如果目前未包括替诺福韦,则将其添加到cART中。

拉米夫定/恩曲他滨可从抗逆转录病毒方案中移除,而对于拉米夫定/恩曲他滨耐药的HBV患者,泰诺福韦DF可作为唯一的抗HBV药物。

不要使用拉米夫定或恩曲他滨作为治疗cART中乙肝病毒的唯一有效药物,因为可能出现对这些药物的紧急乙肝病毒耐药性。

在所有甲型肝炎病毒(HAV)患有HBV和HIV的病毒(HAV)的孕中期后,推荐甲型肝炎病毒(HAV)疫苗接种。如果CD4计数<300个细胞/ mm,建议使用额外的剂量3.

继续对乙肝病毒和艾滋病毒具有活性的产后cART。

如果患者使用了cART,并且无论HBV病毒载量如何,HIV病毒载量都得到了完全抑制,则建议正常阴道分娩。

在分娩24小时内开始新生儿免疫接种,无论是否使用乙肝免疫球蛋白(HBIG)。

不要使用基于利巴林的直接作用抗病毒(DAA)疗法,以治疗HCV和HIV的女性中的HCV。阻止HCV治疗,了解所有觉得他们怀孕的女性。

建议患有丙肝病毒和艾滋病毒的妇女在妊娠前三个月接种乙肝疫苗,除非她们已经免疫。

所有Hav非免疫妇女的孕中期后,推荐甲型肝炎病毒(HAV)疫苗接种,HAV NAV和HIV都有HWV和HIV。如果CD4计数<300个细胞/ mm,建议使用额外的剂量3.

保持产后cART对丙肝病毒和艾滋病毒均有活性。

产科管理

对于筛选高风险的人,使用组合筛选试验和非侵入性产前检测(NIPT)。

在艾滋病毒状态已知之前,请勿进行侵入性产前诊断测试。应延迟侵入性产前测试直至HIV病毒载荷抑制为<50艾滋病毒RNA拷贝/ mL。如果侵入性产前试验不能延迟,直至达到病毒抑制,妇女应该用RaltegraviR开始推车,并在该过程前2-4小时包括单剂量的Nevirapine。

对于36周时血浆病毒载量< 50 HIV RNA拷贝/mL的患者,已计划阴道分娩,无任何禁忌症。

考虑到未来病毒载荷,治疗时间和产科和患者因素,可以考虑患有50-399艾滋病毒RNA拷贝/ mL的血浆病毒载体/ mL的血浆病毒载量的患者剖宫产段(PLC)。推荐使用病毒载荷≥400艾滋病毒RNA拷贝/ mL 36周。

剖宫产应在妊娠38 - 39周之间进行,以防止垂直传播。

剖宫产可以在39周后妊娠后进行,因为在产科适应症和血浆病毒载量是<50艾滋病毒RNA拷贝/ ml的情况下。

在24小时内递送,应在所有术语术语前劳动中膜(SROM)发生的情况下发生。

对于患有劳动力急性SROM的患者,建议对劳动力的患者进行立即诱导或增强劳动力,治疗药物发热的低阈值,以及HIV病毒载荷<50艾滋病毒RNA拷贝/ mL。

对于srm和病毒载量为50-399 HIV RNA拷贝/mL的患者,建议立即剖宫产。然而,这一决定应该包括对未来病毒载量和治疗时间长短等因素的认识。当HIV病毒载量≥400拷贝/mL时,应立即进行剖宫产手术。

在早产发生在<34周的时间内,建议使用肌内类固醇,艾滋病毒病毒载荷控制和关于定时和交付方式的讨论。

静脉内齐凡替丁汀输注应用于劳动力的患者,用SROM,用PLC和病毒载荷> 1000 HIV RNA拷贝/ mL等离子体或者如果病毒载荷未知。在推车上的患者中也可以考虑它具有50-1000只HIV RNA拷贝/ mL的血浆HIV病毒负载。

新生儿管理

应该使用两周的齐多夫定单一疗法,如果母亲在购物车已超过10周,有两个记录产妇孕期HIV病毒载量< 50艾滋病毒RNA复制/毫升至少4周,和孕产妇艾滋病病毒载量< 50艾滋病毒RNA在36周拷贝/毫升。如果这些因素不满足或婴儿早产,建议进行四周的齐多夫定单药治疗。

如果母体出生HIV病毒载量> 50 HIV RNA拷贝/ mL,或者尚未知道,则应使用组合婴儿后曝光预防预防。

婴儿后曝光预防不应使用超过4周。

在患有阳性HIV PCR筛查的情况下使用1个月的共析恶唑预防或在婴儿存在证实的艾滋病毒诊断的情况下。

轮状病毒疫苗并非禁忌症,除非婴儿已确诊为艾滋病毒并有严重的免疫抑制。

对于因病毒载量>50 HIV RNA拷贝/mL而非母乳喂养的患者,提供卡麦角林来抑制泌乳。

对非母乳喂养的婴儿进行艾滋病毒感染的分子诊断,包括在婴儿出生后48小时内和出院前,高危婴儿在两周时,高危婴儿在六周和十二周时,以及在存在额外风险的情况下。

在母乳喂养婴儿的前48小时和出院前、两周大时和母乳喂养期间的每月以及停止母乳喂养后的4周和8周对其进行艾滋病毒感染的分子诊断。

检查18至24个月年龄之间的艾滋病毒抗体检测是否有血清逆转。

产后管理

建议所有患者产后继续cART。

评估病人的精神健康需求,并转介其接受适当的服务。

分娩后3个月进行细胞学检查。

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问题和答案

概述

哪些进步导致围产期艾滋病毒传播风险显著降低?

HIV是如何在怀孕期间从母亲传染给孩子的?

哪些女性患者群体是美国艾滋病毒感染的最高风险?

艾滋病毒感染的全球患病率和死亡率是多少?

抗逆转录病毒治疗(艺术)预防如何影响艾滋病毒感染患有妇女的妊娠结果?

HIV感染患者的怀孕计划应包括哪些内容?

关于艾滋病毒感染和怀孕的患者教育包括哪些内容?

孕妇患有艾滋病毒感染的临床病史的重点是什么?

对感染HIV的孕妇进行体检的重点是什么?

蛋白酶抑制剂在HIV感染孕妇的管理中起什么作用?

抗逆转录病毒疗法在管理感染艾滋病毒的孕妇中的作用是什么?

哪些抗逆转录病毒疗法用于管理感染艾滋病毒的孕妇?

核苷酸类似物逆转录酶抑制剂在HIV感染孕妇治疗中的作用是什么?

非核苷逆转录酶抑制剂在HIV感染孕妇管理中的作用是什么?

感染艾滋病毒妇女的围产期治疗包括哪些内容?

暴露于艾滋病毒的婴儿的抗逆转录病毒疗法预防包括哪些内容?

孕妇肝炎和HIV合并感染如何治疗?

剖腹产在艾滋病毒孕妇管理中的作用是什么?

哪些饮食和活动改变对感染艾滋病毒的孕妇有益?

如何在怀孕期间阻止艾滋病毒的传播?

怀孕期间HIV筛查的ACOG指南是什么?

酶联免疫吸附试验(ELISA)在怀孕期间HIV筛查中的作用是什么?

在怀孕期间,Western blot在HIV筛查中的作用是什么?

在对感染艾滋病毒的孕妇进行持续监测时,血细胞计数和病毒载量的作用是什么?

在怀孕期间,脂质谱在HIV筛查中的作用是什么?

超声在处理感染艾滋病毒的孕妇中的作用是什么?

肝炎检测在感染艾滋病毒的孕妇中有什么作用?

机会性感染评估在HIV感染孕妇管理中的作用是什么?

哪种性传播疾病(STD)测试可以帮助妊娠期间筛查艾滋病毒?

感染艾滋病毒的孕妇应该接种哪些疫苗?

结核病检测在妊娠期间艾滋病毒筛查的作用是什么?

什么时候孕妇需要进行快速艾滋病毒检测?

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