痛苦的护理在急性护理环境中

更新时间:2019年10月16日
  • 作者:Richard S Krause, MD;主编:Steven C Dronen,医学博士,FAAEM更多
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背景

姑息治疗由世界卫生组织(世卫组织)定义为“患有疾病对治疗治疗的患者的积极总理患者。控制疼痛,其他症状和心理,社会和精神问题,是至关重要的。姑息治疗的目标是实现患者及其家人的最佳生活质量。“姑息治疗的另一个定义是“患有严重疾病的人的专业医疗。这种类型的护理专注于向症状,疼痛和严重疾病的症状,疼痛和压力提供患者 - 无论诊断如何。” 1

另一种看待姑息治疗的方式是“善死”的概念,即病人及其家属没有可避免的痛苦和痛苦。 2乍一看,这个定义似乎与急诊科等机构提供的急性护理没有什么关系。事实上,在美国,高达60%的患者死于家中,据报道只有35%的患者希望在家中死去。因此,许多身患绝症的病人到急诊室就诊。他们可能在死亡即将来临的时候,为了治疗叠加在他们现有疾病上的急性疾病,或为了控制症状,特别是疼痛,而这样做。本文主要介绍症状控制。

有关更多信息,请参阅Medscape姑息治疗资源中心

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症状和病理生理学

疼痛

疼痛是接受姑息治疗的患者最普遍的症状。病理生理学因疼痛的解剖学位置和潜在的疾病过程而变化。在对患有姑息治疗的癌症患者的大量研究中,大约55%的疼痛原产地是体细胞,其余部分在内脏和神经性原因之间几乎相当于划分。 3.

例如,晚期癌症患者可能因肿瘤肿块或炎症引起的颅内压增加而头痛。骨痛是癌症性疼痛最常见的来源,可能与成骨细胞或溶骨活性一起发生。骨痛可直接源于骨(微骨折、骨膜扭曲直接侵袭)或病变区域的神经根压迫或肌肉痉挛。主要的病理性骨折可能发生在原发或转移性肿瘤的部位。

癌症患者的腹痛可能是由于实性器官肿物引起包膜膨胀所致。腹水或肿瘤肿块可导致不舒服的腹胀和便秘是常见的。胸痛最常见的原因是肿瘤侵袭骨或其他疼痛敏感结构。非癌症患者的疼痛病理生理学和姑息治疗是基础疾病过程的具体性质和解剖位置的功能。

呼吸困难

肺癌晚期充血性心力衰竭(CHF)是糖尿病护理患者呼吸困难的常见原因。六十五名肺癌患者和几乎所有心力衰竭患者患有呼吸困难。在肺癌患者中,潜在的慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸困难的额外常见原因。其他原因包括胸腔积液心包积液或者坦布拉德,上腔静脉综合征肺栓塞,肺炎.心力衰竭患者呼吸困难加重可能是疾病进展的表现,但也可能是由胸腔积液、心包积液或心包填塞引起的。严重的贫血是呼吸困难的另一个病因,但慢性贫血在该人群中可能具有良好的耐受性。

胃肠道

胃肠(GI)症状在姑息治疗人群中也很常见。厌食、恶心和呕吐是生命结束时的常见症状,发生在62%的晚期癌症患者中。恶心和呕吐也经常发生在其他终末期疾病,如心力衰竭,终末期肾脏疾病(ESRD),和艾滋病

癌症患者中最常见的病因是化学异常(例如代谢,药物,感染)33%,胃排空受损44%,并在31中的内脏原因(例如,肠梗阻,肠炎,肠炎,便秘)。%。对姑息治疗单位的40名患者的研究确定了59例可逆病因,用于GI症状,用药(51%)和便秘(19%)最常见。 4

在一个系列中,大约三分之二的患者的便秘存在,并且主要与脱水和苯并二氮杂卓的使用有关。 5血钙过多是癌症患者常见的便秘原因。口干是一种嗜不血症的症状,可能通常是药物相关的。

心理

焦虑抑郁症是晚期疾病患者常见的心理症状。

据报道,大约90%的患者在生命的最后几天出现谵妄。在一项前瞻性观察研究中,晚期癌症患者在急诊科就诊时,谵妄的确诊率至少为9%。然而,谵妄经常被忽略或误诊为恶化的疼痛、抑郁或焦虑。 6

大约50%至70%的谵妄患者有过度活跃或混合亚型,其特征为不安、激动或攻击性暴力行为。躁动可能会让患者、护理人员和卫生保健专业人员感到非常痛苦,并对相关人员构成重大安全风险。 7

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频率

由于美国医疗保健的分散性,测量姑息治疗患者的数量是很困难的。目前的估计是,有超过50万的病人在接受临终关怀和姑息治疗的医疗保险福利。另一项估计是,在2000年,美国大约20%的临终病人接受了临终关怀。 8910.

在英国,2005-2006年,大约有65,000名新患者加入了姑息治疗项目。根据一项估计,在发达国家,大约70%的死亡是在可预见的未来可预见死亡的情况下发生的。

英国提倡对姑息治疗的结构化过渡,但这种方法并不总是在急性护理环境中实施。在英国管理多个障碍时管理如何转型到姑息治疗。医疗保健专业人员报告与患者的沟通不良,以及初级工作人员做出决定的有限能力。 11.

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发病率和死亡率

癌症是姑息治疗中最常见的诊断。在美国,传统的临终关怀资格标准包括估计寿命为6个月或更少;这反映了癌症患者在姑息治疗中的优势。然而,癌症的寿命可能比某些其他绝症(如慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、严重痴呆和中风)更容易确定。许多病人在身患绝症、不治之症的早期只要求姑息治疗。这些患者可以存活数年而不是6个月或更少。

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种族和种族

2006年对加州人口的研究发现,对患者死亡权的看法受到民族的大大变化,白人更愿意允许亲人死于任何其他民族,包括非洲裔美国人,亚洲人和拉美裔。 12.一旦病人或家属只要求姑息治疗,医疗护理就不会因种族而不同。文化群体表达疼痛的方式也可能存在差异,临床医生应该考虑这一点。

Smith等人的一篇文章提供了一个关于文化问题的全面讨论,即临床医生在照顾拉丁裔绝症患者时应注意的文化问题。其中包括关于如何有效利用口译员和病人健康传播普遍战略的各种建议。 13.

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历史

接受姑息治疗的病人已经被诊断为绝症。因此,遇到的重点不同于其他病人在急性护理设置。应酌情寻找可能表明新疾病过程的新症状。然而,通常情况下,就诊的重点是明确地缓解长期的进行性或控制不良的症状。咨询患者的病史和治疗医生(如果有的话),对于了解之前的症状、诊断测试和治疗的细节通常是有价值的。

除疼痛外,患者填写的症状调查表与病历中记录的病史一致性较差。 14.因此,为了最好地确定患者的需求,通常应具体询问其他症状,如厌食、失禁、胃肠症状、呼吸症状或功能水平。

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物理

姑息治疗患者的体检应基于对预先存在的疾病和症状的知识。与历史一样,主要目标是确定需要进一步评估和管理的新的,急性条件是否存在或验证需要进一步症状治疗的预先存在的条件是对呈现投诉负责。

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原因

进入姑息治疗的最常见原因是晚期癌症。根据疾病控制和预防的中心,在美国,最常见的主要部位作为癌症死亡的原因(按顺序)肺,结直肠,乳房和胰腺。 15.通常导致姑息治疗的其他疾病如下:

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实验室研究

实验室研究取决于对一种特定的急性病的怀疑,一旦发现就需要治疗。许多患者可能有很高的疾病检测前的可能性,但不需要检测。例如,在姑息治疗中,如果患者有终末期肾病,且有轻微软组织感染等不相关的症状,证实其血清肌酐水平升高往往没有什么好处。

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成像研究

与实验室研究一样,应保留成像研究以确定当前会改变治疗的条件。例如,不需要对肺癌的患者中的肺部质量进行记录,例如与胸部无关的症状是不必要的。相反,患有咳嗽和发烧的患者可能需要胸部射线照片,因为他或她希望肺炎的抗生素治疗(如果发现)。

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程序

姑息治疗患者的常见程序包括脱水的静脉或皮下灌肠液,胸腔海牙对于有症状的胸腔积液穿刺术对于有症状的腹水,以及放置导尿管为卫生目的或改善梗阻。一项研究报告了急诊医生和姑息治疗专家在家庭超声引导下进行穿刺术的合作。 16.

鼻胃(NG)管可暂时用于补充口服。然而,它们不舒服,并显著增加误吸的风险。当患者需要人工营养时,可以考虑使用半永久性的喂食管,如经皮内镜胃切开术(PEG)管。NG管可以作为长期解决方案的短期桥梁。对于需要更换的挤压或阻塞的胃切开术导管,Foley导管可作为短期的替代。

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急诊护理-疼痛管理

姑息性急性护理环境中的患者护理主要关注症状缓解。有时,针对急性情况的特殊治疗是合适的。对于这些情况,应参考本文的其他章节或其他参考文献。本节重点介绍疼痛的治疗策略,疼痛是接受姑息治疗的患者最常见的症状。

疼痛是患有姑息治疗和寻求急性护理的癌症患者最常见的症状。姑息治疗中的其他患者也可能经历连续或间歇性疼痛,治疗原则是相同的。世卫组织已经传播了一种三步“梯子”方法来治疗癌症患者的疼痛。虽然未具体为其他类型的姑息治疗患者制定,但该方案明确适用。

根据世卫组织,一名经历疼痛的患者应及时接受口腔镇痛药,以非磷酸(阿司匹林对乙酰氨基酚).如果疼痛持续或加重,则使用渐进性强效药物:一种温和的阿片类药物(可待因)用于轻至中度疼痛;然后是强阿片类药物(例如吗啡)对于中度至严重的疼痛,直到患者没有疼痛。阿片类药物可以加入非缺氧或取代它们。平息和焦虑,额外的药物 - “佐剂” - 应该使用。为了保持免受疼痛的自由,药物应该“通过时钟”(即每3到6个小时),而不是“按需”。 17.

在正确的时间、正确的剂量、正确的药物的三步疗法是廉价的和80% -90%的有效性。如果药物不能完全有效,对适当的神经进行手术干预可以进一步缓解疼痛。 17.

阶梯法一直受到质疑,但通常被认为是指导慢性癌症疼痛治疗的有价值的工具。保留阿片类药物治疗非阿片类药物无法成功治疗的疼痛,并在可能时继续进行非阿片类药物治疗的基本原则,对于姑息治疗环境中的癌症患者和非癌症患者都很重要。关于梯子的描述,请看谁是止痛阶梯

疼痛的时间过程可能是连续的,间歇的,或突破痛苦.在一项研究中,48%的癌症患者有持续疼痛,75%的患者在某些时候经历突破性的疼痛。另外52%的人经历了间歇性疼痛。 3.治疗不当的持续性疼痛也很常见,研究报告经常偏离循证治疗指南。一种治疗不当的慢性疼痛称为剂量末疼痛。每种类型都需要不同的治疗方法,因此,能够区分它们很重要。

多维客观疼痛评估工具(MOPAT)是一种有效且可靠的工具,可评估非交流患者的急性疼痛。MOPAT可以随着时间的推移和跨越环境而使用,并且由患者的两组迹象中评分患者的疼痛程度组成:行为痛苦的迹象和身体迹象。行为迹象包括面部表情,呻吟和肌肉张力。物理标志包括心率,血压和出汗。 18.

姑息治疗的患者可能在疾病过程中提前患有慢性疼痛的急性护理环境。在这种情况下,正如梯子,非磷脂或轻度阿片类药物都是最合适的症状药理学治疗。需要阿片类药物的疼痛的初始治疗应具有短作用/快速发作制剂。更常见的是,患者呈现不充分控制的慢性疼痛,并且已经接受麻醉止痛药。在这种情况下,需要疼痛的剂量疼痛疼痛。

突发性疼痛是在慢性疼痛的情况下发生的急性疼痛加重。可能发生特定的突发事件,如肋骨转移患者的咳嗽,也可能发生无可识别的突发事件。突破性的疼痛最好用短效麻醉药作为“救援”药物来治疗。剂量结束后的疼痛可根据其特有的时间过程进行诊断。在下一个预定剂量的止痛剂之前,它发生是相当可预见的。剂量结束疼痛可以通过增加剂量频率或改用长效麻醉剂来治疗。

当长效的阿片类药物的疼痛缓解不充分时,主要方法是增加剂量。阿片类药物没有天花板效果,因此没有特异性剂量,无论患者接受的数量。正确的剂量是缓解疼痛所需的剂量。在这种环境中害怕成瘾或呼吸抑郁症是不合适的。有时而不是简单地增加剂量,从一个阿片类药物的切换到另一个阿片类药物是合理的。副作用可能与不同的制剂不同,并且交通是不完整的。在切换时,从发布的欧algeAlge剂量的50%(或更多)开始新药物。小于此剂量几乎肯定不足。

芬太尼鼻内(Lazanda)被批准用于耐受阿片类药物治疗的成人癌症疼痛的突破性治疗。 19.这种药物只能通过一个受限的准入计划获得。滴定计划决定了病人突破性疼痛的个体化剂量。为门诊病人、病人、药房和分销商开处方的医疗保健专业人员必须加入该计划,以便分别开处方、接收、分发和分发。

阿片类副作用可以预期和预防治疗。在开始治疗后的头几天,恶心和呕吐是常见的。止吐剂,如胃复安或者5 -羟色胺拮抗剂通常是有效的,应该在麻醉治疗的第一周左右开处方。

在某些情况下,特定类型的疼痛可能会以相对特定的疗法为目标。具体的止痛机制各不相同,在某些情况下,人们并不十分了解。下表列出了一些特定疼痛治疗的药理学示例。

桌子。药物和迹象(在新窗口中打开表)

药物类

迹象

皮质类固醇

增加颅内压神经压缩

循环抗抑郁药、抗惊厥药物

神经病

非甾体类抗炎药

骨痛,软组织疼痛

双膦酸盐

骨痛

加巴彭素被广泛的规定,作为急性和慢性疼痛的多模式疼痛控制方案的一部分,但可以具有与阿片类药物的危险相互作用。在基于人群的5875名接受处方阿片类药物的研究中,伴随着剂量的处方加巴彭在中等剂量(900-1799毫克)或高剂量(每日1800毫克或更高)中,与近60%的增加有关与表述相关的死亡的几率相对于任何伴随的加巴亨坦使用。 20.普瑞巴林也有类似的结果。 21.加巴亨顿应致仔细施用,用于接受阿片类药物或其他镇静剂的患者。 20.

除了疼痛的药理治疗外,还提供非药物治疗方法。辐射,射频消融或手术可用于在引起疼痛的特定区域中治疗肿瘤。 22.

可以使用诸如夹板或热或冷施加的物理模态。具有冰袋,凝胶包和冷却剂喷雾剂的冷敷可降低神经传导,肌肉痉挛,炎症和水肿。冰按摩,其中皮肤覆盖嫩组织用一块冰擦拭,几分钟后产生镇痛。没有完成对冷诱导的镇痛治疗癌症疼痛的对照研究。在缺血和辐照组织中应避免冷。 22.

加热长期以来一直用于缓解肌肉,骨骼和关节疼痛。热量的镇痛作用部分是由于血流增加的增加和接头刚度也降低。热量也诱导心理放松并减轻压力。热包,加热垫或热浴改善皮肤血流,放松肌肉和韧带。

治疗心理障碍可能在疼痛管理中发挥作用。焦虑和抑郁症都可以降低疼痛阈值并增加阿片类药物要求。ED诊断焦虑或抑郁症可能需要转诊到心理健康提供者或用抗焦虑或抗抑郁药的药理学治疗。抗焦虑症可以是急剧治疗疼痛控制的极其重要的辅助,抗焦虑或抗抑郁药可能在慢性疼痛的管理中发挥更大的作用。

也有一些干预技术可以有效地缓解疼痛。交感轴的神经溶解阻滞可用于减轻腹腔或胸腔内的内脏疼痛。植入装置,如硬膜外或鞘内导管,对服用高剂量阿片类药物的患者是有益的,当副作用是衰弱。这些装置提供针对选定区域的镇痛,并可能允许显著减少所需阿片类药物的数量。一些作者认为介入技术是世界卫生组织阶梯上的“第四步”。 23.

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急诊护理-呼吸困难

终末期肺病或瑞士法郎令人遗憾的是令人遗憾的是,75%的死亡患者体验呼吸困难. 这可能代表他们疾病的进展或并发症。在疾病进展的情况下,当患者不希望对原发疾病进行进一步治疗时,姑息治疗是合适的。一个简单的干预可能是开始或增加现有的氧气疗法。然而,在没有低氧血症的患者的呼吸困难的治疗中,没有明确的补充氧的作用,并且提供者应该考虑氧补充的负面影响。通过药物、运动、行为治疗、相关焦虑的治疗和风扇的使用来控制症状可能比氧气疗法更有效、成本更低。 24.

呼吸困难增加常与焦虑有关。可能存在呼吸困难、焦虑、呼吸频率增加和呼吸功的恶性循环,导致呼吸困难恶化。在这种情况下,药物治疗是合适的。对呼吸抑制剂作用的担忧是没有充分根据的,不应该成为一种威慑。苯二氮卓类药物通常有效。对于尚未服用阿片类药物的患者,小剂量阿片类药物可缓解呼吸困难。例如,可待因,每4小时口服30毫克,可缓解轻度呼吸困难。对于已经使用阿片类药物的患者,剂量可能会增加。

当评估揭示呼吸困难的潜在治疗原因时,例如肺炎,气胸,胸腔积液或高级腔静脉综合征,诊断和治疗干预的风险和不适的比率需要考虑患者的预定寿命和治疗成功的可能性。

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急诊护理-胃肠症状

接受吗啡和衍生物治疗的患者中,多达50%的患者会出现严重便秘。这是由于麻醉引起的肠道运动抑制所致。应进行直肠检查,以确定是否需要大便取出。灌肠和刺激性泻药促进肠道运动是一种合理的治疗方法。

疗效的比较研究乳果糖番泻叶在晚期癌症患者中进行。这两种泻药在治疗麻醉引起的便秘方面被发现是同样有效的,但番泻叶因其成本较低而被推荐使用。 25.大便软化剂也有助于预防麻醉引起的便秘。散装泻药不适用于阿片类药物引起的便秘。它们允许结肠伸展,但不刺激蠕动。使用这些药物可能导致肠道“假性梗阻”

一个相对较新的代理,甲基纳曲酮溴(依赖酰亚基体),是表明诱导的便秘表示的阿片类拮抗剂。依赖剂是外围代理剂,并且能够逆转不期望的外周影响,例如便秘,而不减少药物课程的镇痛性质。在两种临床试验中,在包装插入件上报告,在4小时内将助长器显示在48-62%的患者中逆转表阿片类药物诱导的便秘。 26.2011年发表的一篇综述也得出结论,皮下甲基纳曲酮对姑息治疗患者的便秘有效。 27.瑞力斯特是一种皮下注射,并以体重为基础给药。如果需要,通常每隔一天使用一次。

口服纳洛酮从GI沟吸收不良,并且是对阿片类药物诱导的便秘特异的口腔处理。0.4-0.8mg的初始剂量可以逐渐增加至8mg /天或更高。然而,较大的剂量可能导致阿片类药物戒断和加剧疼痛。

不管病因如何,高达90%的绝症患者报告便秘。治疗类似于阿片类药物引起的便秘。肠梗阻可能表现为便秘,但这些患者还会有其他体征或症状,如呕吐、腹痛或腹胀,或腹膜迹象,指向诊断。如果诊断有疑问,腹部平片通常有助于区分单纯便秘和梗阻。更复杂的成像,如CT扫描,在这个人群中应该很少使用。

10-20%的肺癌患者出现高钙血症,乳腺癌和骨髓瘤也很常见。最常见的症状是便秘。许多患者可能选择在终末期疾病情况下不治疗高钙血症。在这种情况下,使用泻药和灌肠进行对症治疗可能会有所帮助。

恶心和呕吐在癌症、CHF、ESRD和艾滋病患者中很常见。这可能是便秘引起的肠胀的反射性反应,这是最常见的可逆原因。第二个最常见的可逆转的恶心和呕吐的原因是药物。麻醉药品在开始治疗时经常引起恶心和呕吐。耐受性通常在治疗的第一周形成。止吐剂如胃复安或5 -羟色胺拮抗剂可能有效。可以用另一种麻醉剂代替。如果怀疑有其他药物,应停止使用替代药物。当没有明确的病因时,应使用止吐剂。

厌食症是一种常见的临终现象。可能有帮助的药物包括皮质类固醇、合成类固醇或大麻素。教育病人和他们的家人关于这种症状的普遍发生可能是有帮助的。

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急诊护理-心理症状

抑郁和焦虑

抑郁症状在生命结束时很常见。虽然很多人相信抑郁症在临终病人中是“正常的”,它不是绝症的一个不可避免的因素,可能是可以治疗的。重度抑郁症需要与预期的与严重疾病相关的愤怒、悲伤和焦虑区分开来。症状的程度和持久性是考虑重度抑郁症的关键,估计发生在不到25%的绝症患者中。一个开放式的问题,比如“你有多少时间感到抑郁?”可能是最好的筛选工具。既往抑郁史或家族史会增加患严重疾病时抑郁的可能性。

与其他抑郁症病例一样,选择性血清素再摄取抑制剂是主要的治疗方法。低剂量可在急症护理中开始,必要时可向上滴定。治疗效果可能会延迟数周,所以当患者的预后至少有几个月时,这是适当的。一些作者主张对预后极短的患者使用兴奋剂。 28.29.它们可能在一两天内有效,对那些伴有严重疲劳症状的患者尤其有帮助。葡聚糖哌甲酯使用过的安非他命兴奋剂匹莫林是一种非安非他明兴奋剂,也被用于这种情况。

焦虑在姑息治疗患者中很常见。它通常是抑郁症的一个组成部分,在这种情况下,对抑郁症的治疗通常会带来改善。焦虑也可能是一种主要的精神障碍,或表现为对与绝症相关的压力和担忧的过度反应。焦虑障碍可能会增加急性和慢性疼痛管理中阿片类药物的需求,在这些患者中,应考虑使用抗焦虑药物作为辅助药物。苯二氮卓类药物或神经抑制剂是焦虑症的合理选择。

精神错乱

谵妄管理包括任何可能可逆原因的识别和管理,加上非药理学方法。对于对这些措施不充分响应的患者,可能需要药理学措施。

氟哌啶醇通常是一线治疗;其他神经抑制剂,如奥氮藻,立率和喹啉,是替代选择。对于持久性谵妄的患者,尽管先前的神经抑制剂,但治疗策略包括将相同内心的剂量升高到另一个神经抑制剂的剂量,或添加第二神经抑制剂或其他试剂。 30.在对患有躁动性谵妄和晚期癌症的住院患者进行的一项初步试验中,氟哌啶醇中添加劳拉西泮与单独使用氟哌啶醇相比,在8小时时显著降低了躁动。 7

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