利伯曼萨克斯心内膜炎

利伯曼·萨克斯心内膜炎是一种继发于炎症的无菌非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）。这是自身免疫性疾病最典型的心脏表现系统性红斑狼疮（SLE；狼疮）。伊曼纽尔·利伯曼和本杰明·萨克斯于1924年首次发表了关于这种类型心内膜炎的非典型、无菌、疣状赘生物的描述。 ^[1.]这种情况最常见的是涉及到表面二尖瓣和主动脉瓣，但所有四个心脏瓣膜和心内膜表面，如腱索和心内膜表面都可能受累。 ^[2.,3.]

尸检发现二尖瓣后叶心室表面有桑叶状疣簇，二尖瓣后叶和索常与壁心内膜粘连。典型的病变包括免疫复合物和单核细胞的积聚。超声心动图图像并不总是能识别出这种情况。随着类固醇治疗系统性红斑狼疮的引入，患者寿命的提高似乎改变了瓣膜病的频谱。

瓣膜异常以肿块形式出现(典型的Libman-Sacks赘生物;(见下图)，弥漫性小叶增厚，瓣膜返流，罕见的瓣膜狭窄。瓣膜反流比瓣膜狭窄更常见，主要见于小叶增厚的患者，这被认为是疾病的慢性愈合期。最常累及左侧瓣膜，二尖瓣优先，其次为主动脉瓣。 ^[4.,5.,6.]

与Libman和Sacks描述的病变相似的病变也与原发性或继发性抗磷脂综合征相关。 ^[7.]然而，抗磷脂抗体在Libman-Sacks心内膜炎发病机制中的作用尚存争议。恶性和高凝状态也与疣状心内膜炎的形成有关。

病变通常临床上无症状，无明显瓣膜功能障碍。然而，当这种功能障碍确实发生时，它可能导致心力衰竭。栓塞现象和继发感染性心内膜炎虽然不常见，但也可使瓣膜异常复杂化，并可引起神经和系统并发症。二尖瓣狭窄、心房颤动或两者同时存在时，系统性栓塞的风险显著增加。

瓣膜返流和（罕见的）狭窄可能导致心力衰竭和心律失常，如心房颤动，这可能是由于压力和血流动力学变化引起的心房结构异常引起的。

利伯曼·萨克斯心内膜炎的发病机制被认为是多因素的。对于纤维蛋白血小板血栓沉积的发展，内皮损伤通常首先发生，以开始植被形成。 ^[5.]其初始因素尚不清楚，但内皮损伤可能继发于长期炎症状态，循环细胞因子可触发血小板活化和沉积，形成初始血小板纤维蛋白血栓。

与Libman-Sacks心内膜炎发病机制相关的其他因素在下面进行讨论。

Antiphospholipid抗体

与无抗磷脂抗体的个体相比，抗磷脂抗体常与瓣膜异常相关。这些自身免疫抗体针对存在于内皮细胞膜中的带负电荷的磷脂。

利伯曼·萨克斯心内膜炎的发病机制与抗磷脂抗体之间的关系存在争议。不同的研究表明，大多数原发性抗磷脂综合征患者的主要心脏表现为瓣膜病， ^[7.]另一项研究报告，至少有三分之一的抗磷脂综合征患者(有或没有系统性红斑狼疮诊断)发展为利布曼-萨克斯心内膜炎。 ^[8.]相反，另一项研究没有显示与这两种病理学相关。 ^[9]

抗血栓机制损害

抗磷脂综合征患者的抗血栓机制受损，恶性肿瘤(主要是实体肿瘤，如肺、胆管、胰腺、结肠、卵巢、前列腺)和高凝状态可能在血栓和瓣膜病变的发病机制中发挥作用。 ^[5.]心脏左侧湍流和射流效应引起的内皮损伤区域是血小板和纤维蛋白沉积的潜在部位。

类固醇治疗

类固醇治疗与瓣膜异常性质的改变以及系统性红斑狼疮患者观察到的功能障碍有关。

随着类固醇治疗的引入，瓣膜增厚和反流更常见，组织学活性病变发现的频率更低。然而，数据是间接的，可能反映了患者寿命的提高。无法得出确切的结论。

系统性红斑狼疮(SLE;红斑狼疮)和瓣膜疾病;在这一人群中，一个常见的尸检发现是在大约50%的致命狼疮病例中报告的典型利布曼-萨克斯植被。目前的超声心动图研究显示28-74%的患者有瓣膜异常，4-43%的系统性红斑狼疮患者有瓣膜肿物。较高的检出率通常是通过食管显像和抗磷脂抗体的受试者(41%的肿块)，尽管这种观察不是普遍的。

一项队列研究报告，11%的狼疮患者发现利伯曼·萨克斯心内膜炎。 ^[4.]二尖瓣单纯反流是最常见的瓣膜异常，其次是主动脉瓣反流、二尖瓣狭窄合并反流、主动脉瓣狭窄合并反流。基线时，利布曼-萨克斯心内膜炎与潜在的狼疮疾病活动显著相关。在超声心动图随访中，既往有瓣膜病变的患者瓣膜功能恶化，更多的患者出现新的瓣膜病变。

瓣膜肿块患者中71%同时存在小叶增厚。超声心动图检测19-52%的系统性红斑狼疮患者的瓣膜增厚。

在年龄较大的患者中，系统性红斑狼疮的平均持续时间较长，类固醇累积剂量较大，瓣膜增厚和硬化比疣状赘生物更常见。

据报道，瓣叶增厚患者发生反流的发生率高达73%。

据报道，在原发性抗磷脂综合征患者中，超声心动图检测到的瓣膜异常发生率为30-32%。异常超声心动图表现在外周动脉血栓患者中最为常见，高达64%的患者出现异常超声心动图表现。小叶增厚是最常见的异常，在10-24%的患者中发现。6-10%的患者出现植物样肿块。

与性别和种族相关的人口统计数据

系统性红斑狼疮和原发性抗磷脂综合征在女性中发生的频率要高5-9倍;因此，心脏瓣膜病变的患者多为年轻女性。在美国，统计数据显示系统性红斑狼疮在黑人和西班牙裔妇女中更为普遍。

预后可能依赖于系统性红斑狼疮(SLE;红斑狼疮)和相关的肾脏和心肌功能障碍。

瓣膜异常的纵向数据有限。两个系列报道在2-3年期间没有轻度或中度反流进展为重度反流，仅报告了孤立的轻度进行性狭窄病例。

发病率和死亡率

死亡率是未定义的。与一般人群相比，系统性红斑狼疮患者的死亡率较高。心血管死亡率在这些患者中排名第三，但包括广泛的病理范围。

心脏衰竭的综合比率，瓣膜置换据报道，在有瓣膜疾病的狼疮患者中，22%的患者发生血栓栓塞和继发性感染性心内膜炎，而在没有瓣膜疾病的患者中，这一比例为8%。大多数患者临床上没有明显的瓣膜功能障碍。

25-61%的狼疮患者和10-24%的原发性抗磷脂综合征患者的超声心动图显示有反流。在抗磷脂综合征患者和狼疮患者中，中度或重度反流发生率分别为0-12%(重度3%，中度9%)和4-26%。报道的需要瓣膜置换的病例在1-8%之间。

继发性感染性心内膜炎的可能患病率较低，但尚未被广泛报道。感染性心内膜炎的潜在诱因是系统性红斑狼疮，狼疮的药物治疗，以及潜在的瓣膜异常。

有临床意义的栓塞现象的发生率被认为很低。虽然狼疮和抗磷脂综合征患者的卒中发生率较高，但神经事件的多因素病因往往存在，使得瓣膜异常的具体原因难以确定。

然而，Roldan等人的一项研究表明，在系统性红斑狼疮患者中，Libman-Sacks心内膜炎增加了栓塞性脑血管病的风险。这项为期6年的研究涉及30名急性神经精神性系统性红斑狼疮（NPSLE）患者、46名系统性红斑狼疮患者（但无NPSLE）和26名健康对照者，研究成员的随访时间中位数为52个月。 ^[10]

研究结果表明，Libman-Sacks植物人是NPSLE、神经认知功能障碍和脑损伤的独立危险因素，无论是单独还是三者的组合。根据该报告，植物人患者每小时脑微栓塞的数量是植物人患者的三倍，而脑血流量较低，神经认知功能障碍、脑梗死、中风/短暂性脑缺血发作和总的NPSLE事件的发生率较高。脑损伤负荷也更大。 ^[10]