概述
癫痫发作是由神经元活动异常引起的神经功能障碍的一集，导致行为突然变化，感官感知或运动活动。癫痫发作的临床光谱包括简单且复杂的焦点或部分癫痫发作和广义癫痫发作。
“癫痫”一词是指由已知或未知原因引起的反复、无缘无故的癫痫发作。术语“发作”描述发作发生的时期，“发作后”是指发作结束后但患者恢复到其基线精神状态之前的时期。
局灶性或部分性发作包括局限于大脑半球或区域的异常神经元放电，表现为身体一侧或一侧肢体的发作活动。如果精神状态没有变化，这些发作被归类为单纯性部分性发作；如果意识受到一定程度的损害，这些发作被归类为复杂性部分性发作。
全身性癫痫发作包括涉及两个大脑半球的异常电活动，引起精神状态的改变。传统上，持续发作30分钟或连续发作而未恢复完全意识的患者被定义为处于昏迷状态癫痫持续状态（东南）。较新的定义表明，SE的定义是持续5分钟的全身性发作活动或2次或2次以上的单独发作而不恢复基线。 ［1］
本文重点介绍了在癫痫发作评估的成年患者的急诊部（ED）评估，管理和处置。发热癫痫发作在儿童中是一个独特的实体，并在单独的文章中讨论。
病理生理学
当异常神经元放电在临床上表现为运动控制、感觉知觉、行为或自主神经功能的改变时，会导致癫痫发作。
在神经细胞膜的兴奋性神经递质和N-甲基D天冬氨酸（NMDA）受体和抑制力（例如，γ-氨基丁酸[GABA]）之间的这种突然的生化不平衡导致可能停留在某一的反复异常的电气放电大脑的区域或它们可以在整个脑中传播，导致广义癫痫发作。例如，在这些神经元放电限制在视觉皮质上，癫痫发作以视觉现象表现出来。
癫痫发作也产生许多生理变化。许多这些系统响应被认为是伴随癫痫发作的儿茶胺激增的结果。 ［2］在广义癫痫发作期间，可能存在瞬时呼吸暂停和随后的缺氧时期。在保持适当的脑氧合的生理努力中，患者可能会变得高血压。
此外，瞬态热疗可能发生在高达40％的患者中，并且被认为是由癫痫发作中发生的剧烈肌肉活动产生。 ［3.］高血糖和乳酸性酸中毒在痉挛发作的几分钟内发生，通常在1小时内解决。 ［4］瞬时白细胞增多症也可能被视为，但不伴随球员（除非存在感染）。
在延长痉挛性癫痫发作活动或状态癫痫症（SE）的情况下，有明显的全身性失代偿，包括低氧血症，高血糖，高血压，然后是低血压，热疗，脑葡萄糖和氧气，心肌畸形，和心肌缺乏症，以及横纹肌溶解．尽管足够的氧合和通风，但甚至可能发生这些变化。在极端，肺水肿和弥散性血管内凝血（DIC）也已报道。 ［5］
病因
对于已知的癫痫发作疾病的患者，最可能的原因是抗癫痫药物的次治水平，这通常发生以下原因：
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医疗不合规
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可能破坏药物吸收、分布和代谢的全身紊乱(感染)
此外，多种其他因素，包括压力，睡眠和咖啡因使用，可能有助于癫痫发作障碍的患者癫痫发作，但这些是排除的诊断。
对于新发癫痫的患者，可能的原因较长，包括:
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中枢神经系统（CNS）病理（中风，肿瘤，创伤，缺氧，血管异常）
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代谢异常（低血糖/高血糖，低钠血症/ hypernatremia，高钙血症肝性脑病)
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毒理学病因（酒精戒断，可卡因，Isoniazid.，茶碱）
流行病学
癫痫和癫痫发作影响着300多万美国各个年龄段的人。每年发生约20万例新病例，其中40-50%将复发为癫痫。 ［6］总体而言，大约50,000-150,000例患者将达到身份癫痫症（SE）。
在年龄小于2年和65岁的人中，发病率最高。男性稍微略微发展癫痫比女性。
脑外伤史、脑卒中史和癫痫家族史都是成人首次发作的独立危险因素。 ［7］首次发作后，成人的总体复发风险为30-40%（前6个月最大）。这一风险在2年内降至10%以下。 ［7］
临床表现
患者历史
常常注意到癫痫的历史（如果患者是无意识的，家人，朋友或寄生人员也可以质疑）。其他历史记录结果可能包括以下内容：
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最近与药物的不合规
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中枢神经系统病理病史(中风、肿瘤、近期手术)
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全身肿瘤，感染，代谢障碍或有毒摄入的历史
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近期外伤或跌倒
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酒精滥用
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最近的旅行或移民到美国
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怀孕
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然后侧重症状（部分癫痫发作活动）进展到广义癫痫发作
体检
当存在滋补克隆活性时，在床边可识别广义癫痫发作。如果患者正在积极地抓住，试图观察电动机活动，因为辐射（Decerebrate /迷人）和眼睛偏差可以向癫痫焦点提供线索。
部分性发作可表现为伴有或不伴有意识丧失的孤立性发作活动。部分性癫痫的检查范围更广，需要神经科会诊。识别部分性发作，然后将其概括为完全强直阵挛性发作可能很困难，因为这可能会作为全身性发作的初始表现而被忽略。
在全身性强直阵挛发作中，很难获得准确的生命体征。最初可出现低烧，但长时间的发烧可能是感染病原学的指征。
精神状态检查很重要。如前所述(见概述)，任何失去意识的癫痫发作都被认为是复杂的癫痫发作．
神经系统检查的局灶性缺陷可能是陈旧病变，新病理学或幼儿瘫痪的证据（短暂的，<24小时瘫痪，用于模拟中风）。超折叠和伸长型植物应对近期癫痫发作，但应在分区期间解决。
特别关注
急诊科癫痫发作病人需要特别关注的事项包括:
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创伤
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颅内出血（ich）
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戒酒或停药
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药物诱导的癫痫发作
妊娠的癫痫发作是严重，未经治疗的预革胰岛素的并发症。事实上，传递在交货后4周最多可能发生。 ［8］抓住怀孕患者应该被视为非妊娠患者是因为癫痫发作的并发症的风险超过了抗癫痫药的毒性风险。幸运的是，生态癫痫发作通常在持续时间短短。硫酸镁是生态癫痫发作的选择的选择，因为它是预防复发性癫痫发作的最有效药物。 ［9］
此外，产后子痫患者，特别是产后晚期子痫患者，发生脑静脉血栓、颅内出血、急性缺血性卒中的发生率均高于前期诊断的子痫患者。虽然大多数典型子痫患者不需要脑成像，但产后子痫患者和局灶性神经功能缺陷、持续性视觉障碍、镁和抗高血压治疗无效症状的患者应进行彻底的诊断检查，最好包括MRI。 ［10］
创伤后癫痫发作可由多种损伤引起，必须排除颅内病理。具有明显潜在损伤的创伤后癫痫发作的风险与损伤的严重程度直接相关，但早期使用抗癫痫药物对其没有显著影响。 ［11，12］
与脑出血有关的中风可能使病人易发生癫痫发作。深、小的脑实质内出血被认为是低风险的，除非它累及颞区。引起团块效应的大出血会增加癫痫发作的风险。通常的做法是考虑预防性负荷剂量的抗癫痫药物(典型的苯妥英或fophenytoin)。
酒精戒烟可在饮酒停止后6至48小时内发生，并且可以在任何血液酒精水平发生。苯并二氮卓类是治疗的主干，可能需要大剂量来控制戒断和预防或控制癫痫发作。 ［13］
停用巴比妥酸盐或苯二氮卓可引起癫痫发作。对于某些药物，停止使用后几天甚至几周内症状都不会出现。
三环抗抑郁药（TCA）过量和Isoniazid（INH）治疗/过量是药物诱导癫痫发作的2种更常见的原因。心电图（ECG）将显示引线AVR中突出的QRS和突出的R波。TCA过量的治疗包括碳酸氢盐输注和支持性护理。吡哆醇是众所周知的Inh摄取的选择的治疗方法。
鉴别诊断
心脏心律失常
需要考虑的其他条件包括：
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颈动脉窦超敏
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欺骗状态
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中暑
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换气过度
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恶意
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偏头痛发作性睡病/猝倒
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夜间恐怖
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惊恐发作
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阵发性眩晕
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创伤
实验室研究
临床信息应指导患者的具体后处理。在评估患者用首次单次癫痫发作时，研究表明了广泛的实验室测试的低产率。在1研究中，血统计数，血糖水平和电解质面板等实验室测试在多达15％的人中异常 ［14］;然而，大多数异常都是偶然或微不足道的。在适当且可用的患者外，患有简单的突出癫痫发作的癫痫患者没有必要进行常规实验室测试。
一个美国急诊医师学院临床政策建议对新发癫痫的成人采取以下措施 ［15］：血清葡萄糖水平，血清钠水平，孕妇患者孕妇。
对于第一次，广义滋补克隆癫痫发作，电解质板和尿液或血清妊娠试验应得到患者。其他测试可以根据历史和症状在医生的自由裁量权下订购。对于目前服用药物的已知癫痫发育障碍的患者，应获得抗癫痫药物的血液水平。较新代理通常无法使用水平。对于患有恶性肿瘤病史的患者，应获得血清钙水平。
没有证据表明毒理学测试改变结果。 ［16］毒理学测试可能有利于帮助未来的医疗和精神病管理。
一个动脉血气（ABG）测量患者在状态癫痫患者（SE）中具有有限的临床效用，因为它可能会揭示代谢酸中毒，但在患者停止抓住后应该迅速正确。
计算机断层扫描
对于新发癫痫发作或癫痫持续状态(SE)的患者，急诊室(ED)的头部非对比CT (CT)是首选的影像学检查方法，因为它的可用性和识别潜在灾难性病理的能力。
对于患有返回的基线精神状态的患者呈现出第一次普遍的滋补克隆癫痫发作，该患者对神经系统检查的正常结果，并且没有合并症，CT可以按照门诊，如下所示-UP是确保的。但是，由于ED中CT扫描的可用性和速度，强烈建议使用常规CT扫描首次癫痫发作。
对于任何部分癫痫发作或疑似颅内过程（创伤，恶性肿瘤病史，免疫动脉瘤或抗凝，新焦虑神经学检查，年龄> 40 y），应在紧急情况下进行头CT。Dunn等人的一项研究 ［7］显示41%的成年人在首次全身性癫痫发作后出现异常，但如果没有局灶性缺陷，只有6-10%的人出现异常。另一项研究表明，总体而言，在急诊部对癫痫成人进行CT扫描后，9-17%的患者的急性治疗发生了变化。 ［17］Dunn等人还证明，扫描的产量随着年龄的增长而增加。
约3-41%首次癫痫发作的患者在头部CT上有异常发现。 ［18］CT扫描的时间仍然有些有争议的争议。
已知的癫痫患者，如果出现以下情况，应考虑头部CT:新的局灶性缺陷、外伤、持续发热、癫痫的新特征或新模式、怀疑有艾滋病、感染或抗凝。然而，总的来说，证据不足以支持或反驳急诊CT对慢性癫痫患者的有用性。 ［17］
磁共振成像
磁共振成像（MRI）可以是更好的诊断测试，因为鉴定较小病变的产量和能力，但其在ED中的可用性可能是限制因素。此外，MRI是耗时的，可能会干扰足够的患者监测。
其他研究
在某些患者中应考虑心电图（ECG）。癫痫发作活性可以通过来自心律失常的脑低血钙灌注沉淀。ECG可以识别以下内容：
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长时间的QTc
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加宽QRS.
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aVR中R突出
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心传导阻滞
脑电图(EEG)在急诊科(ED)不是常规可用的。脑电图应该是整个神经诊断的一部分，因为它有很大的产量和预测癫痫复发的风险的能力。在急诊科，如果患者瘫痪、插管或处于难治性癫痫状态(SE)，应考虑脑电图，以确保癫痫活动得到控制。在一项研究中，51%的患者在首次癫痫发作后24小时内进行脑电图，而在晚些时候进行脑电图的患者中，这一比例仅为34%。 ［19］
腰刺穿对于免疫功能低下、持续发热、严重头痛或持续精神状态改变的患者应考虑。
治疗与管理
“癫痫发作癫痫发作”是普遍接受的临床公理。该论点如下，早期治疗比在停留状态癫痫患者（SE）中的后期治疗更有效。 ［20.，21］
在急诊部门（ED）中关注癫痫发作患者，必须避免3个基本陷阱。第一个是未能识别癫痫发作活动。非混淆癫痫发作是对精神状态改变（AMS）的罕见呈现，但应始终处于昏迷的患者的差异上。脑电图（EEG）是鉴定这些患者的选择的诊断方式。
第二个是无法积极控制癫痫发作活动。在连续癫痫发作活性的20分钟后，理论地理论地发生神经功能障碍，即使尽管有足够的氧合和通风。因此，对于持续5分钟的任何癫痫发作活动的侵袭性处理应该存在低阈值。
第三是未能考虑潜在的病因。虽然药物不融合和亚治疗药物的药物治疗水平是癫痫发作对ed的最常见原因之一，但患者也应在指出时筛查潜在的传染病或代谢原因。在治疗药物水平，发热，AMS或其他指示，实验室和成像研究的患者中，虽然均匀癫痫发作即使在符合治疗药物水平的患者中也经常发生。
癫痫发作患者的预孢子护理主要是支持性的;大多数癫痫发作持续时间短，特别是儿科简单发热癫痫发作。abcs（一个irway,Breathing,C应根据需要进行评估，包括氧合和气道评估，温度评估，血糖评估和脊柱预防措施。
应为几乎所有患者获得静脉内（IV）访问（它可能在具有简单发热癫痫发作的人中）。应急医疗服务（EMS）方案应包括苯二氮卓（IV，肌肉内[IM]或直肠），用于延长癫痫发作或SE。
急诊护理应该个性化。有时，ED评估中最困难的部分是确定患者是否癫痫发作。诊断线索包括明确的强直阵挛运动史、尿失禁或大便失禁、发作后混乱和咬舌。然而，一项研究表明，90%诱发晕厥的个体出现肌阵挛性抽搐。 ［7］试图在集会期间获得可能存在的EMS提供者，家庭，朋友或观察员的历史。
药物
目前的共识是苯二氮卓类是初始治疗SE的首选药物课程。氯羟去甲安定，当可用时，被认为是苯并二氮卓的最有效，并且具有比癫痫发作更长的半寿命安定．
在护理人员鼻内肿瘤中没有观察到疗效的差异咪达唑仑直肠安定用于终止儿童在家中的持续性癫痫发作（即>5分钟）。 ［22］吸入的咪达唑仑（更容易施用）和来自药物给药的中位时间与直肠二氮酸泮相比，吸入的中间嗜血针的中位时间较低，对吸入的中间时间较低。
正在研究的一项新技术是可在院前环境(包括在家里)使用的苯二氮卓肌注笔。在本文写作过程中，这一路线仍处于探索阶段。 ［23］
苯妥IN.要么Falphenytoin.（Cerebyx）是当需要第二种药物时待施用的下一个药物。未能响应最佳苯二氮卓和苯妥林装载操作地定义难发性SE。
没有明确的数据支持最佳的三线药物，缺乏对照试验，建议差异很大。三线药物包括巴比妥酸盐，异丙酚，valproate，左乙拉西坦和lidocaine。一般原则是在加入另外剂之前最大化苯二氮卓和苯妥林剂量。这些药物中的许多药物被归类为怀孕的类别。然而，这些药物可用于威胁危及生命的情况，例如广义痉挛SE（GCSE）。
当条件未能应对苯妥辛和苯二氮卓类药物时，巴比妥酸盐可能是有用的。苯巴比妥是常用的第三线药物，但咪达唑仑，异丙酚等越来越多地用于该代理人，尽管没有严格的证据支持使用一个三线药物的使用。
麻醉剂稳定神经元膜，所以神经元对离子的透不透气。这可以防止神经冲动的启动和传播，从而产生局部麻醉效应。在SE中，Lidocaine仅在难治性状态下表示，仅由轶事报告支持。共识似乎朝着难催化SE朝向异丙酚或咪达唑仑输注。
癫痫发作并发症通常在按照所示进行药物时罕见。并发症包括药物副作用，舌头咬伤和癫痫发作期间秋季的次要创伤。对于住院治疗，应遵循预防措施，以确保患者不会完全造成伤害。
阻止抓住的患者的管理
对于那些呈现出证人缉获的人停止抓住，支持性护理是充分的。如果发现抗癫痫药物水平较低，则可以在ED中加入装载剂量并将患者归零放电，只要呈现给出的其他特征即可。
Phenytoin是一种极其常见的抗癫痫药物，并在ED中典型赋予“1g”;它有时会递送半口服（PO）和半口服。苯妥英的口服吸收可能是不稳定的，但当药剂以适当的剂量（15-20mg / kg PO作为单剂量或每2小时分为每剂量每剂量或每2小时），可以达到治疗性血清水平。 ［24，25］
两个都丙戊酸和苯巴比妥也可以以20 mg/kg的负荷剂量通过肠外给药。 ［26］
卡巴马嗪.已被证明是有效的口服负荷，但它与高发生率的不良反应有关。因此，此时不建议口服。 ［27］
较新的抗癫痫药物，如拉莫里明和Levetiracetam，具有不同的药物曲线，仍在研究中。这些药物的剂量应与神经科医生进行咨询。
持续癫痫发作患者的初步考虑因素
如果患者的癫痫发作活动在ED出现时没有减弱，则应按以下方式处理ABC。
施用氧气。对于在SE的患者或使用快速序列插管（RSI）的患者，应强烈考虑使用快速序列插管（RSI）。如果使用RSI，则应给出短效麻痹，以确保不掩盖持续的癫痫发作活动。如果患者已经瘫痪，则考虑EEG监测，因为没有其他方法可以确定癫痫发作活动是否存在癫痫发作活动。
建立大口径IV通道。启动快速血糖测定，并进行适当治疗。考虑有无抗病毒药物的抗生素，取决于临床情况。
治疗的目的是在发生神经元损伤之前控制癫痫发作（理论为20分钟至1小时）。中枢神经系统（CNS）感染和缺氧损伤是与SE相关的死亡的主要原因。
活动性癫痫患者的管理
急性癫痫发作的急诊管理始于苯二氮卓类药物，这被认为是一线治疗。静脉注射包括劳拉西泮、地西泮和咪达唑仑。如果不能静脉注射，可以考虑注射劳拉西泮或咪达唑仑，或直肠地西泮。静滴劳拉西泮在停止癫痫发作和防止复发癫痫发作方面优于静滴地西泮。 ［28］
常见的方案是在5-10mg / min的2mg / min或0.2mg / kg的0.2mg / kg的二氮己蛋白IV处为0.1mg / kg。可能需要非常大的苯并二氮卓。当用于急性癫痫对照时，苯二氮卓类药物没有比上限。与所有镇静剂一样，监测患者呼吸或心血管抑郁症。
苯妥英通常被认为是二线药物，用于那些在积极的苯二氮卓治疗后仍癫痫发作的患者。推荐剂量为静脉注射20mg /kg，如果患者仍在抽搐，可再增加10mg /kg静脉注射。注射苯妥英钠时应注意，因为丙二醇稀释剂如果过快服用可能导致低血压、心律失常和死亡。 ［29，30.］
Falphenytoin是一种苯妥英前体，被认为比某些作者更安全，因为它不含丙二醇稀释剂。 ［31］其他作者对福磷酸苯妥有一种安全优势的想法有争议，而该试剂比苯妥英贵得多。 ［32］可以施用Falphenytoin，这对于没有IV访问的患者来说是一个优势。
丙戊酸对治疗各种形式的癫痫都有效。酸的推荐剂量为15- 20mg /kg。丙戊酸具有极佳的安全性。 ［33］由于致命特征性肝毒性极其罕见，它在肝功能障碍中禁止。 ［34，35］
Phenobarbital类似于Lorazepam的疗效。推荐的剂量为20mg / kg，但与苯妥林一样，苯巴比妥可以用剂量高达30mg / kg进行严重耐火癫痫发作。苯巴比妥可能导致低血压和呼吸抑郁症。
如果2或更多的初始药物治疗不能控制癫痫发作，则下一系的治疗方法包括抗癫痫药物的连续输注。主要副作用是低血压和呼吸抑郁症。患者应该被插管（如果尚未完成这一点），应制备患者的心血管状态。
戊巴比妥具有比苯巴比妥的持续时间更短，但镇静效果更大。戊巴比妥应在5-15mg / kg的推注中施用，然后连续输注0.5-10mg / kg / h，可耐受。
咪达唑仑作为0.2mg / kg推注，然后连续输注0.05-2mg / kg / h。咪达唑仑在停止癫痫症时略低于癫痫发作，而不是异丙酚或戊巴比妥，但咪达唑仑治疗具有较低的低血压频率。 ［34］
异丙酚似乎在终止癫痫发作方面非常有效，但目前仅有有限的数据。异丙酚以2-5 mg/kg的剂量一次给药，随后持续滴注20-100µg/kg/min。它受限于低血压综合征，代谢性酸中毒和高脂血症所见的长期输液。 ［36］
目前，没有可用于指导难治性状态癫痫的治疗的随机对照试验。 ［37］已经调查的新途径包括低温，经颅刺激和深脑刺激。
咨询
许多癫痫发作患者可以在没有咨询的情况下管理。应在以下情况下审议咨询：
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SE - 考虑咨询神经科医生或强烈主义者。
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突破癫痫发作在具有治疗水平的柔顺患者中 - 考虑咨询负责患者癫痫症的长期管理的医生。可能需要药物改变，理想情况下，应与提供持续护理的医生协调。
进一步的住院护理
处置是基于患者癫痫发作的严重程度和潜在原因。大多数患者将被录取到遥测地板，用于密切监测，进一步掉下来处理其潜在条件。在重症监护室（ICU）环境中，任何需要密集监测和护理的SE，严重酒精戒断或底层条件（例如，糖尿病酮症病症）的患者都是最好的。
进一步的门诊护理
对于那些具有第一次概括的滋补克隆癫痫发作的人，没有关于特征（例如，未能返回基线），正常的编辑工作，而不是对重复癫痫发作的风险（例如，酗酒者），患者可以被排放一次good follow-up is arranged on an urgent basis with the patient’s primary care physician or a neurologist. ［7］
发现有亚治疗水平药物的患者可根据指示给予负荷剂量的口服或静脉注射，并应立即与他们的主治医生或神经科医生进行随访。
在/门诊药物
在患者的潜在诊断，严重程度和预先存在的药物与神经病学家的基础上给予住院药物。
门诊药物可能包括苯妥英、丙戊酸、加巴喷丁、左乙拉西坦、卡马西平、苯巴比妥或其他药物。任何药物治疗方案的改变都应在与患者的神经科医生或主治医生协商后完成。几乎没有证据表明需要在急诊科开始用药。事实上，一项研究表明，抗癫痫药物在首次无故全身性强直阵挛发作后立即开始使用，或在癫痫复发后开始使用，对随后20年的生存没有影响。 ［38］
转移
如果患者经历严重的，难治性癫痫发作，具有复杂的诊断，或者有超过医院资源的要求（例如，瘫痪的扣押患者，需要在ED中不可用），应当提供强烈的考虑将患者转移到更高水平的护理。
威慑和预防
到目前为止，还没有数据表明除药物外的任何干预措施都能有效预防癫痫发作或SE。因此，应始终向每位患者强调用药依从性。
预后
预后取决于癫痫发作的潜在病因，以及在不可逆神经系统损伤之前可以有效终止癫痫发作。对于达到状态癫痫患者（SE）的人来说，总死亡率约为20％。75岁以上的死亡率最高，反映了退行性，肿瘤和血管病理的发病率增加。
尽管医疗治疗，多达50％的癫痫患者将具有复发性癫痫发作。 ［39］多达25％的患者患有第一次全面癫痫发作的患者将在2年内复发。 ［40］
患者教育
可以建议患者做好癫痫发作的准备，避免可能导致并发症的事情。根据法律规定，在大多数州，患者除非在服用药物后1年内没有癫痫发作，否则不能开车。如果癫痫发作会增加患者受伤风险，则应与至少1名了解患者病情并在必要时能够干预的其他人员一起进行任何娱乐活动。
患者还可以携带直肠二嗪泮来治疗突破癫痫发作。许多癫痫发作之前是光环，患者可以接受教育，以识别他们的光环准备癫痫发作。
