起搏器和植入式心脏复律除颤器

植入式心律转复除颤器(ICD)是一种专门用于直接治疗多种心律失常的设备，它是专门设计用于治疗室性快速心律失常的。ICDs已经彻底改变了因室性心动过速而有心脏猝死危险的患者的治疗。永久性心脏起搏器是一种植入装置，它提供电刺激，当固有的心肌电活动不适当地减慢或消失时，可引起心脏收缩。请看下面的图片。所有的现代心脏除颤器都具有心脏起搏器的功能。

100%的心室节奏。

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ICD放置的适应症

ICD植入术的适应症可分为两大类:预防心源性猝死的二级预防和一级预防。对于二级预防，ICD放置是由于室颤(VF)或血流动力学不稳定的室性心动过速(VT)心脏骤停幸存者的初始治疗。公布的指南排除了“短暂或可逆的原因”的情况， ^［1］尽管在具体的应用中，这种排除是有争议的。

目前，大多数ICD植入物的适应症为一级预防。一级预防人群可测量的量化效益小于二级预防人群。I类适应症(即受益远远大于风险，应进行治疗)如下:

• 结构性心脏病持续室速

• 来源不明的晕厥，电生理研究中可诱发室速或室颤(EPS)

• 既往心肌梗死，至少心肌梗死后40天，NYHA II级或III级，左室射血分数(LVEF)≤35%

• LVEF≤35%，NYHA II类或III类

• LVEF≤30%因既往心肌梗死，至少在心肌梗死后40天

• 由于先前的MI，诱发的VT或VF在EPS时，LVEF≤40%

IIa类适应症(即受益大于风险，合理实施治疗)如下:

• 不明原因晕厥，显著左室功能障碍，非缺血性心肌病

• 室速持续，心室功能正常或接近正常

• 具有一个或多个主要危险因素的肥厚性心肌病

• 心律源右心室发育不良/心肌病（ARVD / C），具有一个或多个突然心脏死亡的危险因素（SCD）

• 接受受体阻滞剂时出现长QT综合征、晕厥或室速

• 等待心脏移植的非住院患者

• Brugada综合征，晕厥或室速

• 接受β受体阻滞剂时，儿茶酚胺能多态室速、晕厥或室速

• 心脏结节病、巨细胞心肌炎或恰加斯病

起搏器适应症

永久起搏的最确定的适应症包括:

• 窦房结功能障碍引起的症状性心动过缓(病态窦房结综合征)

• 症状性变时性无能

• 有症状的窦性心动过缓，由于必要的药物治疗的其他医疗条件，如房颤或冠状动脉疾病

• 有症状的AV块

• 完全性房室传导阻滞或二度房室传导阻滞或推定房室传导阻滞引起室性心律失常时的症状性心动过缓

• 由完全性心脏传导阻滞或二级房室传导阻滞引起的症状性心动过缓，这是由于对其他疾病的必要药物治疗引起的

• 二度或三度房室传导阻滞适用于无症状、清醒的窦性心律患者，导致停搏时间超过3.0秒或心室率低于40次/分

• 无症状清醒的房颤患者出现二级或三级房室传导阻滞，导致至少5秒的停顿

• 促进房室结消融

• 与神经肌肉疾病如肌强直性营养不良、卡恩斯-塞耶综合征、Erb营养不良(四肢带肌营养不良)和腓骨肌萎缩相关的晚期二度或三度房室传导阻滞

• 无心肌缺血的运动时二度或三度房室传导阻滞

• 自发性的颈动脉窦刺激和有目的的颈动脉窦压力导致室性停顿大于3秒的复发性晕厥

• 双心室起搏的心脏再同步化治疗

在慢性双束阻滞的情况下，永久性起搏用于:

• 高级二度AV阻滞或间歇性三度AV阻滞

• II型二度AV阻滞

• 交错束支块

临时紧急起搏适用于治疗严重的血流动力学不稳定的缓慢型心律失常和预防心搏缓慢依赖性恶性心律失常。

磁铁抑制

磁体抑制的特点如下:

• 在大多数设备中，在永久性起搏器上放置一块磁铁，会暂时“重新编程”起搏器，使其进入异步起搏器模式;它不会关闭心脏起搏器

• 如果设备公司的参数是已知的，磁铁的应用可以决定是否需要更换起搏器的电池

• 尽管有许多不同品牌的起搏器/ICD磁铁可供选择，但一般来说，任何起搏器/ICD磁铁都可以用来抑制该设备

• 磁体的使用抑制ICD进一步放电;然而，它并不会抑制节奏

• 在一些设备中，“磁铁功能”可以被禁用

ICD失活的适应症如下:

• 生命结束（与患者和家庭讨论后）

• 不恰当的冲击

• 在复苏

• 在涉及电灼的外科手术过程中

ICD并发症和故障

急性手术并发症包括:

• 疼痛

• 出血

• 气胸

• 血胸

• 有或无心包积液和心包填塞的心脏穿孔(有时需要紧急引流)

• 术中除颤阈值测试后无脉电活动

亚急性ICD并发症包括:

• 疼痛

• 感染

• 口袋血肿

• 伤口裂开

• 铅赶出

• 深静脉血栓形成

• 上肢水肿

• 铅函数退化

慢性并发症包括:

• Device-related疼痛

• 导致骨折

• 不恰当的冲击

• 设备通过皮肤的侵蚀

• 免疫排斥-罕见

心脏起搏器并发症和故障

起搏器并发症包括:

• 气胸

• 心包炎

• 感染

• 皮肤流失

• 血肿

• 铅赶出

• 静脉血栓形成

主要的心脏起搏器故障包括:

• 没有输出

• 未能捕获

• 失败的意义

• Pacemaker-mediated心动过速(PMT)

• 起搏器综合征

• 抚弄综合症

• 心脏监视器pseudomalfunction

• 起搏器pseudomalfunction

住院病人护理

入学理由可能包括以下几点:

• 设备调查:确定电池是否即将失效(多次电击会耗尽电池寿命)

• 增加抗心律失常药物

• 心梗的治疗(可能与初次出院有关)

• 治疗病人不适

• 提供心理支持:高达35%的人在ICD安置后出现焦虑障碍，尽管需要入院治疗的致残问题相当罕见 ^［2］

植入式心律转复除颤器(ICD)是一种专门的植入式电子设备，设计用于直接治疗心动过速心律失常，而永久性心律转复除颤器(ICD)是一种永久性心律转复除颤器起搏器是一个植入装置当固有的心肌电活动不适当地减慢或消失时，它提供电刺激，从而引起心脏收缩。起搏器感知心脏固有的电势，如果这些电势太不频繁或缺乏，就向心脏传递脉冲以刺激心肌收缩。

所有的现代心脏除颤器都配备了按需起搏系统，具有紧急除颤和备份起搏的双重功能。如果患者有心室ICD，并且该设备检测到心室率超过了程序设定的阈值，则该设备可能被程序设置为提供抗心动过速起搏治疗(ATP)或除颤治疗。在抗心动过速起搏时，该装置连续传递预设数量的快速脉冲，试图终止室性心动过速。如果抗心动过速起搏治疗在预先规定的试验次数或时间内无效，或者心室率超过预先规定的速率，该设备就会发送高能电击来重置心电活动。

植入式心律转复除颤器(ICD)为治疗因室性心动过速而有心脏猝死危险的患者带来了革命性的变革。最初于1980年引入人类 ^［3.］并于1985年获得美国食品和药物管理局(FDA)的批准，ICD已经从最后的治疗手段发展为一线治疗和预防室性心动过速(VT)或室颤(VF)风险患者的治疗。 ^［1］米歇尔·米洛斯基几乎是单枪匹马地构想和开发了ICD。在一位同事的突然死亡的促使下，米洛斯基构思了一种全自动、可完全植入的除颤器。最初，铅系统是心外膜，需要开胸植入，而脉冲发生器又大又笨重，需要腹部植入。

卓越的技术进步使ICD更容易，更安全地植入，并更好地被患者和医生接受。吞下致铅系统，更有效的双相除颤波形和“活性罐”技术的发展可以在几乎所有患者中植入而不需要胸廓切开术。 ^［4］

电容器和其他元件的显著小型化极大地减小了脉冲发生器的尺寸，允许大多数患者进行胸皮下植入。 ^［5，6］新一代皮下植入装置在一组选定的患者中消除了通过静脉导联的需要。2012年9月28日，FDA批准了首个用于室性快速心律失常的皮下ICD (SCD)，允许铅放置在皮肤下，而不是通过静脉进入心脏。 ^［7］这些设备也更大，因为需要增加电流传输，而且在它们目前的形式中，节奏能力非常有限。

除了比早期的icd小得多之外，目前的icd在治疗和诊断功能方面也有了显著的进展。早期的设备是简单的“电击盒”，只在病人心率超过临界值时提供高能电击。诊断信息被限制在电击的数量上。目前的设备提供分层治疗与可编程的抗心动过速起搏方案，以及在多个心动过速区低能量和高能冲击。

双室速率响应性心动过缓起搏目前已在所有icd中使用，复杂的识别算法可将心房颤动、窦性心动过速和其他非危及生命的室上性心动过速的冲击降到最低。诊断功能，包括存储的电图，允许验证休克的适当性。设备电池寿命也提高了;早期的设备寿命为2年或更短，而目前的设备预期寿命为8年或更长。

关于植入式心律转复除颤器(ICD)的早期数据主要来自于一系列因室性心动过速(VT)或室颤(VF)抗心律失常药物治疗失败的非控制患者。即使是在这些难治性患者中，最初的系列研究也显示了突发性推定的心律失常死亡的风险显著降低。随后的随机对照试验也集中于持续室速、室颤和心源性猝死的二级预防。 ^［8］在20世纪90年代初期，在患有危及生命的心室性心律失常的患者中进行了三次临床试验。

在美国进行的抗心律失常与植入式除颤器(AVID)试验招募了既往心脏骤停或血流动力学显著持续室速的患者，随机将患者分为ICD植入或抗心律失常药物治疗组，主要包括胺碘酮，在少数病例中使用索他洛尔。 ^［9］加拿大植入式除颤器研究(CIDS)试验也有类似的结构。 ^{［10，11］}汉堡心脏骤停研究(CASH)试验在汉堡招募了心脏骤停幸存者，并将他们随机分为胺碘酮、美托洛尔、普罗帕酮或ICD植入。 ^［12］

尽管AVID试验是由美国国立卫生研究院(NIH)赞助的，但在概念上却极具争议，因为许多电生理学家坚持认为，要证明ICD的有效性，没有必要进行随机试验。由于接受icd治疗的患者生存率提高，该试验提前终止。CIDS试验也得到了类似的结果。在CASH试验中，普罗帕酮组由于死亡率增加而过早终止。 ^［13］最终，在CASH试验中，ICD治疗被证明优于胺碘酮或美托洛尔治疗。

这些试验确定了ICD作为心脏骤停存活或血流动力学显著、持续室速的患者的首选治疗方法。

AVID试验、CIDS试验和一级预防多中心自动除颤器植入试验(MADIT)结果的亚组分析 ^［14］建议，ICD的生存益处主要由患者的明确定义的亚组实现;具体而言，左心室收缩功能具有更大损害的那些，通过左心室喷射部分（LVEF）测量，没有终级（纽约心脏协会[Nyha] IV）心力衰竭。在这三项试验中，ICD在具有更好的左心室收缩功能的患者方面具有较小的益处。

随后进行了几项重要的试验，以检查ICDs作为有风险但尚未表现出持续性室性心律失常患者的初级治疗的作用。这些试验包括MADIT(多中心自动除颤器植入试验)、MUSTT(多中心非持续性心动过速试验)、MADIT II、SCD-HeFT(心衰中心脏猝死试验)和COMPANION(慢性心衰中药物治疗、起搏和除颤的比较)试验。

MADIT研究

与AVID试验类似，MADIT因icd患者显著的生存获益而提前终止。MADIT在1996年招募了缺血心肌病(LVEF≤35%)和无症状、非持续性VT的患者，这些患者在电生理研究(EPS)期间，普鲁卡因胺输注可诱导持续性VT或VF无法抑制。入组患者被随机分为ICD植入组和治疗医师认为合适的治疗组。在治疗医师认为合适的情况下，给予两组抗心律失常药物治疗。 ^［14］

MUSTT

1999年报道的MUSTT也显示ICD治疗对生存有利。该试验的纳入标准与MADIT相似(既往梗死，LVEF≤40%，EPS时非持续性VT诱导)，并随机将患者分为EPS引导治疗组和无特异性抗心律失常治疗组。

在试验早期，EPS引导治疗包括EPS试验引导的抗心律失常药物治疗，保留ICD植入治疗抗心律失常药物难治性室性心律失常患者。在试验的后期，icd被更早地用于随机分到eps指导治疗组的患者。在eps指导组，MUSTT显示了生存获益。生存获益可归因于ICD。随机接受eps引导治疗和抗心律失常药物治疗的患者与对照组的患者相比，没有改善或恶化。 ^［15］

在MUSTT中，对满足研究的临床标准但在电生理学实验室中不可诱导的患者进行登记。随访期间，本组患者的生存率优于对照组的诱导患者，但不及接受icd的诱导患者。虽然MUSTT不是设计来确定非诱导性患者的最佳治疗，但许多人已经得出结论，在研究人群中，EPS试验可能用于对高危和中危患者分层，而不是高风险和低危患者。 ^{［16，17］}

MADIT二世

2002年的多中心自动除颤器植入试验II (MADIT II)显著扩大了ICD受体的潜在范围。MADIT II将既往心肌梗死且LVEF≤30%的患者随机分为ICD治疗组或对照组。不需要非持续性室速或诱导室速。接受ICD治疗的患者死亡率降低了31%。MADIT II的一个重要方面是，该试验的两组受试者都得到了良好的医学管理，beta阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)̶抑制剂和降胆固醇药物使用率都很高。 ^［18］

关于icd所涉费用的资料继续出现。MADIT II研究表明，预防性植入除颤器可降低既往心肌梗死和低LVEF患者的死亡率。该研究的成本分析阶段显示，在3.5年的研究期间，除颤器手臂的平均生存率为0.167年(2个月)，额外成本为39200美元，增量成本-效果比(iCER)为每年23.5万美元。在3个对12年的预测中，这一比率从78600美元到114000美元不等。预计每生命年节省的成本相对较高，为3.5年，但预计成本在较长的时间范围内显著降低。 ^［19］

同伴试验

在COMPANION试验中，起搏器和ICD在更大程度上被发现可以降低晚期心力衰竭患者的死亡风险，即使在没有使用起搏器或ICD治疗的适应症时也是如此。

在COMPANION试验中，NYHA功能分级为III或IV、LVEF为35%或更低、室内传导延迟且QRS持续时间超过120毫秒，但没有使用起搏器或ICD植入指征的晚期心力衰竭患者，被随机分为单独或联合双心室起搏器或双心室起搏器-除颤器心脏再同步治疗的最佳药物治疗。

心脏起搏器组因心力衰竭住院或死亡的风险降低了34%，除颤器组降低了40%。任何原因的死亡风险在起搏器组降低了24%，在除颤器组降低了36%。 ^［20.］

SCD-HeFT

在SCD-HeFT中，2005年报道的一项一级预防试验中，LVEF为35%或更低且NYHA功能II或III级症状的受试者被随机分配到3个治疗组中的1个——常规心衰治疗加安慰剂，常规心衰治疗加胺碘酮，与安慰剂相比，常规心衰治疗加ICD植入ICD治疗可使任何原因的死亡风险降低23%，5年内死亡率绝对降低7%。

缺血性心肌病受试者(70%的参试者)和非缺血性心肌病受试者之间的死亡率获益没有差异。ICD治疗仅对NYHA功能II级患者有效。 ^［21］

其他的研究

Adabag等对4317例NYHA I/II级心衰患者进行的5项临床试验的meta分析表明，无症状的NYHA I/II级心衰患者可能受益于心脏再同步化治疗。 ^［22］该疗法已被证明可以降低全因死亡率，减少心力衰竭住院治疗，并改善这些患者的LVEF。作者警告说，对于这组患者，风险和收益确实需要考虑。

Levy等人发现，在射血分数为35%或更低的中度症状性心力衰竭患者中，ICD的一级预防在某些情况下没有益处，但在其他情况下却有实质性益处，而且ICD的益处是可以预测的。SCD-HeFT安慰剂组的数据分析显示，根据4年预测死亡率，患者可分为5组。在治疗组中，ICD植入使基线死亡率风险最低的患者心源性猝死的相对风险降低了88%，而高危组降低了24%。ICD治疗使低危组总死亡率的相对风险降低了54%，但对高危组无益处(2%)。 ^［23］

参与一级预防ICD试验的女性死亡率与男性相同，但接受适当ICD干预的女性明显较少，因此表明心脏猝死对扩张型心肌病女性总死亡率的影响较小。 ^［24］

至少有四个著名的、已发表的植入式心律复律除颤器(ICD)试验未能证明ICD治疗比最佳药物治疗有显著的生存获益。其中两项试验检查了缺血性心肌病患者，两项试验检查了非缺血性心肌病患者。

明确的

非缺血性心肌病治疗评估试验(DEFINITE)中的除颤器纳入了非缺血性心肌病的受试者，在ICD组中显示了死亡率获益的趋势，药物治疗组的2年死亡率为14.1%，而ICD组为7.9%。 ^［25］

猫

在心肌病试验(CAT)中，104例最近(< 9个月)发病的非缺血性心肌病患者被随机分为ICD治疗组或对照组，由于对照组的预期死亡率低于预期死亡率(3.7% vs 30%)，因此在1年就提前终止治疗。平均随访5.5年，累积生存率无显著差异。 ^［26］

CABG-Patch试验

在冠状动脉搭桥(CABG)-Patch试验中，ICD植入改善了心脏猝死死亡率，但不能改善总死亡率。在这项研究中，接受冠状动脉搭桥术的患者有左心室功能下降(射血分数< 35%)和异常信号平均心电图(SAECG)被随机分配到冠脉搭桥术时心外膜ICD植入或对照组。 ^［27］IDCs对死亡率缺乏有效性显然是由于术前SAECG在识别有心律失常死亡风险的患者方面的预测价值较低，或者冠状动脉重建术在降低心律失常死亡风险方面的有益作用。

DINAMIT

在急性心肌梗死中的除颤器试验(DINAMIT)中，在40天内纳入急性心肌梗死的受试者，并将他们随机分配到有或没有除颤器的最佳药物治疗中，在平均2.5年的随访中，死亡率没有显示差异。CABG-Patch和DINAMIT试验都可能涉及血管重建的混淆因素。 ^［28］

AMIOVIRT

一项直接比较ICD治疗和胺碘酮药物治疗的小型试验发现，两种治疗在3年内死亡率没有差异。胺碘酮与植入式心脏转复除颤器随机试验(AMIOVIRT)研究了103例非缺血性心肌病患者，当达到预定的无效规则时，该试验提前终止。 ^［29］(SCD-HeFT试验只提供了胺碘酮治疗和ICD治疗之间的间接比较，因为该试验的设计只是将这些治疗单独与最佳的药物治疗进行比较。) ^［21］

CRT-D治疗研究

Barsheshet等人的研究表明，缺血性心肌病的患者具有更高的心力衰竭或死亡风险，与心肌梗死（CRT-D）和经过的心肌梗死的经过时间直接相关。 ^［30.］

心肌梗死后ICD治疗

在心肌梗死后(MI)患者中，对射血分数降低的患者放置icd，直到MI后40天和患者重新评估后，没有观察到死亡率改善。这可能是由于心肌梗死后40天内的死亡可能归因于心律失常以外的其他原因。 ^［31］

与年龄相关的研究

一些数据表明，并非所有年龄群体都从ICDS的保护作用同样受益。对初级预防试验的一个汇集分析发现，老年人不会从ICDS中获得临床显着的益处。 ^［32］此外，ICD治疗的总并发症发生率为17%。在这项分析中，老年人在一些研究中被定义为60岁以上，在另一些研究中被定义为65岁以上。

一项对ICD二级预防试验的汇总分析也发现，老年患者的全因死亡率和心律失常死亡率没有降低。 ^［33］然而，目前的建议并不排除基于年龄的ICD植入。

植入式心律转复除颤器(ICD)的适应症可分为两大类:预防心源性猝死的二级预防和一级预防。多项研究表明，对于有危及生命的室性心动过速(VT)和室颤(VF)病史的患者，ICD优于抗心律失常药物治疗。因此，从随机临床试验中获得的临床证据很好地支持二级预防的适应证。 ^［1］然而，目前大多数ICD植入物都有一级预防的适应症，尽管此类植入物的证据往往不太明确。一级预防人群可测量的量化效益小于二级预防人群。

威尔科克斯等人研究了心脏再同步的临床有效性(CRT)和ICD治疗的函数性数据8936年门诊病人心脏衰竭和减少射血分数(≤35%),发现一个显著降低了24个月的死亡率在合格的男性和女性心脏衰竭和射血分数降低。 ^［34］该数据来自于改善门诊循证心力衰竭治疗(Improve HF)注册中心24个月时生命状态(活/死)的数据。与ICD/ ct - d治疗相关的临床获益在两性中相似。 ^［34］

Pokorney等人利用Get With the Guidelines-Heart Failure Registry和National Cardiovascular data Registry's ICD Registry的数据，比较了852名医疗保险、种族/民族(非白种人或西班牙裔)和2070名白人非西班牙裔患者的一级预防ICD与死亡率的关系。 ^［35］少数ICD患者的调整后3年死亡率(44.9%)低于非ICD患者(54.3%)。同样，非西班牙裔白人ICD患者调整后3年死亡率(47.8%)低于非ICD患者(57.3%)。研究人员发现，种族/民族与ICD较低的死亡率风险之间没有显著的交互作用;他们指出，这些结果支持在选择ICD患者时使用类似的方法，而不考虑种族或民族。 ^［35］

研究人员观察了选择性设备置换时ICD治疗的持续适应症。在一项前瞻性队列研究中，21%的患者在设备更换后的3年内接受了适当的ICD治疗，即使他们从未从最初植入的设备中接受过适当的治疗。对于从第一个设备接受适当治疗的患者，48%的患者在相同的3年期间接受了适当的治疗。 ^［36］

二次预防

对于VF或血流动力学不稳定的室速引起的心脏骤停幸存者，建议采用ICD作为初始治疗。已发表的指南排除了“完全可逆原因”的病例。 ^［1］

排除完全可逆的原因是有争议的。例如，急性心肌梗死(MI)易发生多态室速，冠状动脉内支架可以逆转罪犯病变。然而，我们知道，任何出现心肌梗死的患者复发心肌梗死的风险都增加，这可能再次导致不稳定的室性心律失常。一种学派认为，即使心脏骤停的原因是完全可逆的，因为复发的风险会增加，这类患者应该接受ICD植入。然而，目前的护理标准是不考虑急性心肌梗死最初数小时内的心脏骤停，ICD植入术的适应症。

在另一个例子中，考虑由短暂的QT间期延长引起的心脏骤停，也许是由药物治疗引起的。QT间期延长会增加带条de同构，一种可能危及生命的心律失常。停药可使QT间期正常化，从而扭转心脏骤停的原因。然而，这类患者仍有复发QT延长和随后心脏骤停的风险，可能是电解质紊乱或由于摄入了不同的QT延长剂。

主要预防措施

ICD植入物作为主要预防心源性猝死的适应症如下表1所示。根据2008年美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)指南，这些适应症被列为I级或IIa级。第一类是指这种治疗是有效的，其益处远远大于风险，并且应该进行治疗。

IIa级意味着受益大于风险，因此进行治疗是合理的。IIb级意味着受益可能大于风险，可以考虑治疗。III级意味着风险大于益处，不应进行治疗。表中只包括I类和IIa类指标。完整的清单请参阅2008 ACC/AHA指南。 ^［1］

心源性猝死风险的最大预测因子包括左心室收缩功能和心衰症状。绝大多数调查研究都是通过测量左室射血分数(LVEF)来量化左室收缩功能的。应用最广泛的心衰症状分类形式是纽约心脏协会(NYHA)功能分类系统，将轻度至无症状分为I类，最严重的为IV类。

表1。ICD种植适应症（在新窗口中打开表）

永久起搏的最确定的适应症包括:

• 窦房结功能障碍引起的症状性心动过缓(病态窦房结综合征)

• 症状性变时性无能

• 有症状的窦性心动过缓，由于必要的药物治疗的其他医疗条件，如房颤或冠状动脉疾病

• 有症状的AV块

• 完全性房室传导阻滞或二度房室传导阻滞或推定房室传导阻滞引起室性心律失常时的症状性心动过缓

• 由完全性心脏传导阻滞或二级房室传导阻滞引起的症状性心动过缓，这是由于对其他疾病的必要药物治疗引起的

• 二度或三度房室传导阻滞适用于无症状、清醒的窦性心律患者，导致停搏时间超过3.0秒或心室率低于40次/分

• 无症状清醒的房颤患者出现二级或三级房室传导阻滞，导致至少5秒的停顿

• 促进房室结消融

• 与神经肌肉疾病如肌强直性营养不良、卡恩斯-塞耶综合征、Erb营养不良(四肢带肌营养不良)和腓骨肌萎缩相关的晚期二度或三度房室传导阻滞

• 无心肌缺血的运动时二度或三度房室传导阻滞

• 自发性的颈动脉窦刺激和有目的的颈动脉窦压力导致室性停顿大于3秒的复发性晕厥

• 双心室起搏的心脏再同步化治疗

在慢性双束阻滞的情况下，永久性起搏用于:

• 高级二度AV阻滞或间歇性三度AV阻滞

• II型二度AV阻滞

• 交错束支块

临时紧急起搏适用于治疗严重的血流动力学不稳定的慢速心律失常和预防依赖于心动过缓的恶性心律失常。例如难治性症状性窦房结功能障碍、完全性心脏传导阻滞(见下图)、交替束支传导阻滞、新的双束传导阻滞和心动过缓依赖性室性心动过速。

三度心传导阻滞。图片由James Heilman医学博士通过维基共享提供。

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心电图显示心脏传导阻滞。心室率25 /分钟，QRS复合体很宽，房室分离。图片由心脏病学病例报告提供(Jafar NS等。结节病患者快速进行性房室传导阻滞。病例代表Cardiol. 2014年8月21日;文章ID 372936)。

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预防性临时起搏适应症的例子包括经导管主动脉瓣置换术(TAVR)、使用可能导致或加剧血流动力学显著性心动过缓的药物、心脏瓣膜手术围手术期的预防、引起间隔变化的莱姆病或其他感染(南美锥虫病)。

起搏系统由脉冲发生器和起搏引线组成。对于永久性系统，心内膜导联经静脉插入，并推进至右心室和/或心房，在那里它们被固定在心肌组织上，通常使用螺旋螺钉顶端，大多数都是可伸展和可伸缩的。脉冲发生器放置在胸壁皮下或肌肉下。

脉冲发生器包含一个电池，以及传感、定时和输出电路。电池(最常见的是锂碘化物)的使用寿命通常在10年左右，尽管技术进步不断提高性能。脉冲发生器可以设置为固定速率(异步)或需求(同步)模式。在非同步模式下，脉冲以与心脏固有活动无关的固定速率产生。如果脉冲与t波的脆弱周期相吻合，这种模式就有引发致命心律失常的微小但固有的危险。在同步模式下，传感电路寻找一个固有的去极化电位。如果没有此选项，则生成一个节奏响应。这种模式与固有的心肌电活动非常相似。

在起搏器植入时，以及植入后的每隔一段时间，将信号的振幅和宽度设置得足够高，以可靠地实现心肌捕获，同时又设置得足够低，以最大限度地延长电池寿命。

临时系统使用外部脉冲发生器，引线可经皮或经皮放置。经皮导联是快速应用临时起搏最简单和最方便的方法，也是急诊(ED)复苏的首选方法。经皮起搏可能不舒服，患者可能需要温和的镇静(如苯二氮卓)。经皮起搏也可能不能可靠地诱发心脏收缩。通常，必须建立经静脉起搏来可靠地稳定心律。一旦获得中心静脉通路，经静脉导联可提供最可靠和舒适的起搏机制，是向永久性系统的良好过渡。

在理想的情况下，大多数临时起搏导管在置管实验室的透视引导下插入。在更紧急的情况下，可以仅通过心电图监测来放置灵活的球形导管。

许多接受植入式心脏复律除颤器或起搏器植入术的患者都使用华法林抗凝。在不间断华法林治疗期间植入装置的策略比暂时停用华法林和肝素桥接的策略出血风险更低。 ^［43］我们等待较新的抗凝药物如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和埃多沙班的类似数据。

心脏节律学会和英国起搏和电生理学小组(BPEG)开发了一种代码来描述各种起搏模式。 ^［44］(见下表2。)

表2。起搏器代码用于描述各种起搏模式（在新窗口中打开表）

踱步代码解释:

一个典型的节奏代码由3-5个字母组成。第一个字母表示房间的节奏，如下所示:

• 一个-心房踱来踱去

• V- 心室起搏

• D-双室(心房和心室)起搏

第二个字母表示感测电活动的腔室，如下：

• 一个，V,或D

• O当起搏器放电不依赖于感知电活动时使用。

第三个字母是指对传感电信号的响应，如下：

• T-触发起搏功能

• 我-抑制起搏功能

• D-双重反应(即任何自发性心房和心室活动将抑制心房和心室起搏，单独的心房活动将触发起搏心室反应)

• O-对潜在电信号无反应(通常与缺乏相关的传感功能有关)

第四个字母表示速率调制，如下所示:

• R-速率反应(“生理”)起搏

• O- 没有可编程性或速率调制

第5个字母表示多地点踱步，如下:

• 一个- - - - - -心房

• V——心室

• D- 双重（起搏+冲击）

虽然最常用的是节奏代码的前3个字母，但目前使用的是5个位置的代码。

现代起搏器有多种功能。最简单的设置是VVI和AAI。VVI模式感知和踱步心室，并受到感觉心室事件的抑制。另外，AAI模式感知并在心房中踱步，每个感知到的事件触发P波内的发生器。(见下图)

100%的心室节奏。

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最常见的设置，DDD模式，表示两个腔都能被感知和定步。这需要两根起作用的导线，一根在心房，另一根在心室。在心电图上，如果心房和心室同时进行起搏，在P波和QRS波之前会有起搏伪影。第一个起搏伪迹表明心房去极化，第二个伪迹表明QRS复合体的启动。鉴于其中一个导联位于右心室，在心电图上可明显看到左束支型。

请注意，由于心房或心室导联可以编程关闭，所以双线系统不一定需要处于DDD模式。此外，可以使用单三极导联系统来感知心房脉冲，并感知或起搏心室。因此，该系统提供无心房起搏功能的心房追踪功能，可用于房室传导阻滞和窦房结功能正常的患者。

起搏器编程可以由电生理学技术人员或心脏病专家进行无创操作。由于心脏起搏器的种类繁多，病人应该随身携带一张卡片，上面提供他们特定型号的信息。大多数起搏器发生器都有x光代码，可以在胸片上看到;然而，胸部x线摄影可能需要放大到起搏器发生器上以获得更好的分辨率。这些标记，连同发电机的形状，可能有助于破译发电机和起搏器电池的制造商。

如需心脏起搏器设备的技术人员的进一步信息或位置，可致电以下24小时热线电话与设备公司联系 ^［45］：

• 波士顿科学(原Guidant) - 800-CARDIAC (800-227-3422)

• 美敦力公司- 800-633-8766

• 雅培(原St Jude Medical) - 800-PACE-ICD (800-722-3433)

• Biotronik - 800-547-0394

• LivaNova(原名Sorin) - 877-663-7674

在大多数设备中，在永久性起搏器上放置一块磁铁，会暂时“重新编程”起搏器，使其进入异步模式;它不会关闭心脏起搏器。每种起搏器类型在生命开始(BOL)、可选替换指标(ERI)和生命结束(EOL)方面都有独特的异步速率。因此，如果设备公司的参数是已知的，磁体的应用可以决定起搏器的电池是否需要更换。进一步的审讯或操纵装置应由技术熟练的个人执行。

尽管有许多不同品牌的起搏器/植入式心律转复除颤器(ICD)磁铁可供选择，但急诊医生应注意，一般来说，任何起搏器/ICD磁铁都可以用来阻止从该设备进行休克治疗。当磁体应用于ICD时，起搏治疗不受抑制。

大多数器件具有磁体响应;然而，有些设备可以被编程为不响应磁体应用程序，因此需要一个设备编程器来改变参数。

在某些装置中，磁体的应用会对每个QRS复相产生一声软哔音。如果将磁铁保持开着大约30秒，ICD将被禁用，并产生一个连续的音调。要重新启动该装置，必须将磁铁从发电机区域移开，然后更换。30秒后，每个QRS复合体都会发出哔哔声。

ICD失活的适应症如下:

• 生命结束（与患者和家庭讨论后）

• 不恰当的冲击

• 在复苏

• 在使用电灼的外科手术过程中

虽然植入式心律复律除颤器(ICDs)在终止危及生命的心律失常方面非常有效，但许多患者需要辅助治疗以减少需要治疗的心律失常事件的频率。这通常包括药物治疗，特别是在药物治疗失败的情况下，射频导管消融。

对于房颤、窦性心动过速和其他类型的室上性心动过速，可能会施加不适当的电击，促使ICD重编程或辅助治疗。

看到心律的社会关于心血管植入电子设备(CIEDs)在生命即将结束或要求停止治疗患者中的管理的专家共识声明． ^［46］

植入式心律复律除颤器(ICD)植入的几种并发症已经被描述过，其中一些目前在ICD植入的国家数据库中进行了跟踪。急性手术并发症包括:

• 疼痛

• 出血

• 气胸

• 血胸

• 有或无心包积液和心包填塞的心脏穿孔(有时需要紧急引流)

• 术中除颤阈值测试后无脉电活动

一项对美国国家心血管数据注册中心- ICD注册中心收录的超过35万例ICD植入术的分析显示，3.1%的患者发生了住院不良事件，1.2%发生了重大不良事件，0.4%死亡。单腔ICD植入物的不良事件发生率(1.9%)低于双腔ICD植入物(2.9%)或双室ICD植入物(4.1%)。特定的不良事件发生率包括铅脱落(1%)、血肿(0.9%)、气胸(0.4%)和心脏骤停(0.3%)。

医生培训水平和专业认证水平已被证明会影响ICD植入物不良事件的风险。一项ICD注册分析发现，植入更多ICD的医生手术并发症和住院死亡率较低 ^［47］植入体体积可能是不同专业认证医师不良事件差异的部分原因。然而，在委员会认证的类别中，没有发现程序量和不良事件发生率之间的反向关系。

亚急性和慢性并发症

亚急性ICD并发症包括:

• 疼痛

• 感染

• 口袋血肿

• 伤口裂开

• 铅赶出

• 深静脉血栓形成

• 上肢水肿

• 铅函数退化

慢性并发症包括:

• Device-related疼痛

• 导致骨折

• 不恰当的冲击

• 设备通过皮肤的侵蚀

• 免疫排斥-罕见

感染

与新植入的ICD相比，更换发电机的患者ICD感染率更高。 ^［48］一项前瞻性研究显示，接受设备更换的患者的感染率为1.3%。 ^［49］在本研究中，术后血肿显著增加了感染风险(22.7% vs 0.98%)。

不恰当的冲击

ICD植入物的风险之一是不适当的ICD冲击。不适当的ICD休克是一种不能通过精确地检测恶性室性心律失常，心室性心动过缓（VT）或心室颤动（VF）来沉淀的ICD休克。 ^［50］通常情况下，当心房心律失常，如心房颤动、房性心动过速或心房扑动加速心室率超过ICD休克治疗的设定限度时，会导致不适当的ICD休克。

然而，不适当的电击也可能由窦性心动过速、室上性心动过速(SVT)、非法药物使用(如可卡因和甲基苯丙胺)和心室过度敏感引起。心室过敏感可能是由于t波过敏感、电磁干扰(EMI)、ICD头固定螺钉松动或ICD导联骨折。

MADIT II试验数据分析显示，11.5％的ICD患者接受了不适当的ICD冲击，占所有ICD冲击的31.2％被认为是不合适的。不适当的ICD冲击归因于心房颤动（44％），上婴儿心动过缓（36％）和异常感测（20％）。患有不适当的休克的患者具有更大的所有导致死亡率。 ^［51］

羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂或所谓的他汀类药物的药物治疗已被证明可将继发于房颤和心房扑动的不适当ICD电击的频率减少一半以上。 ^［52］然而，这一发现并没有在其他研究中得到重复。

有一些间接证据表明，与使用单腔装置的患者相比，使用双腔装置的患者发生不当电击的几率可能更低。 ^［53］

休克失败，复律无效

电击失败可能是由于感觉失败、导线断裂、EMI和ICD失活造成的。管理包括外部去颤或者抗心律失常药物。

无效的心律转复可能由能量输出不足、除颤阈值升高(可能是由于抗心律失常药物，如胺碘酮、氟卡胺或苯妥英)、导联部位心肌梗死、导联骨折、绝缘破裂、导联植入部位瘢痕形成和导联脱出引起。

许多icd为每一心律失常发作提供一套程序化的治疗。每一集的治疗次数是特定的。如果提供的治疗没有终止心律失常，设备继续进行下一个程序治疗。例如，每次心室纤颤发作总共有6次去纤颤尝试。该设备尝试除颤，然后重新评估心律。如果心律失常持续，它会进行第2次治疗，以此类推，直到所有6次尝试都完成。一旦发生这种情况，该设备不会提供治疗，直到宣布新的发作。VT的初始治疗可能是抗心动过速起搏(也称为超速起搏)而不是转复。

ICD不会阻止所有突然的死亡，并承认心脏骤停不一定是ICD故障很重要。该装置可以正确地为触发节奏提供所需的冲击，但在解决它方面仍然是无效的。

Sprint Fidelis铅骨折

2007年7月，Sprint Fidelis 6949型ICD导联骨折的发生率高于预期。6例患者在植入后4-23个月出现铅衰竭。随后对类似报告的数据库搜索显示，33%的受影响患者有不适当的ICD休克。对影响引线的分析显示，33%的引线阻抗高，35%的速度感和高压导体断裂率。

主要制造商美敦力公司(Medtronic, Inc .)在2007年10月发布了一份建议ICD编程更改的建议，旨在及早发现铅故障并减少不适当的ICD冲击。美敦力也停止了受影响的销售，其中包括Sprint Fidelis型号6930、6931、6948和6949。 ^［54.］

随后的报告发现植入后11-35个月的Sprint Fidelis铅失败的3.3％率（17％的514）。在本报告中的故障中，88％是由步伐导体骨折和12％通过高压导体缺陷引起的。患者患者患者感觉导体骨折，80％收到不恰当的冲击。值得注意的是，阻抗监测并没有阻止在铅失效的三分之二患者中的不恰当的冲击。 ^［55.］

加拿大心脏节律协会发布了一份关于美敦力Sprint Fidelis领导家庭结果的报告。 ^［56.］在21个月的观察中，在患者的1.29％（80 of 6181）中看到铅失败。56％的患者患者患有不适当的休息，患者的铅失效不当。没有死亡归因于导致失败。ICD询问在铅失败前显示出在失败的10％的铅作用中的改变功能的证据，与Kallinen等人的研究结果一致。 ^［55.］

美敦力发布的建议表明，一般来说，铅置换手术的风险大于益处。 ^［54.］尽管如此，许多中心正在为依赖起搏器的患者或先前接受过适当的ICD休克治疗的患者替换导联，以治疗适当发现的恶性室性心律失常。 ^［56.］

美敦力Sprint Fidelis领导(型号6949、6948、6931和6930)的领导失败率越来越高，而且存在问题。 ^［57.］具体的设备编程可以增强铅诊断，但许多铅失败以及这些失败的后果仍然是不受预测的。 ^［58.］

在大多数设备中跟踪和记录的诊断信息可用于区分导线断裂和导线连接问题。 ^［59.］目前的工具和技术可用于解决Fidelis铅裂缝，包括在特定中心的高成功率的铅提取;然而，最佳的治疗策略正在进化。 ^［60.］

Morrison等人的一项研究试图比较使用Fidelis和Quattro引物的患者与使用非建议引物的患者的全因死亡率，发现2671例研究患者的调整生存期与Fidelis和Quattro引物相似。 ^［61.］

其他线索可能也有问题。例如，Riata系列的ICD导线于2011年11月28日被召回，原因是导体导线周围的绝缘过早腐蚀(即绝缘失效)。 ^［62.］制造商(圣裘德医疗;目前，雅培(Abbott)估计，自2011年以来，美国患者中仍有大约79000个Riata导线被植入。 ^［62.］

注入风险评估

ICD植入术的适应症是潜在益处和潜在风险之间的一种平衡。ICD植入的急性风险很小，但由多种因素增加。以下是ICD注册风险评分模型建立的风险因素: ^［63.］

• 年龄超过70岁- 1分

• 女- 2分

• 纽约心脏协会(NYHA) III级- 1分

• Nyha等级 - 3分

• 心房颤动 - 1点

• 之前做过瓣膜手术- 3分

• 慢性肺病- 2分

• 血尿素氮(BUN) > 30 mg/dL - 2分

• 因电池更换以外的原因进行的再植- 6分

• 双腔ICD类型- 2点

• 双心室ICD型- 4点

• 非选择性ICD植入-3点

任何住院并发症的风险从评分小于5的患者的0.6%增加到评分大于19的患者的8.4%。

美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)与美国胸外科协会(AATS)和胸外科学会(STS)合作，制定了一套广泛的ICD植入指南。这些指南代表了一份主要基于证据的共识声明，并总结了截至2008年5月发表时的现有临床证据。 ^［1］

起搏器并发症包括因气胸、心包炎、感染、皮肤糜烂、血肿、铅块脱落和静脉血栓形成等机械因素引起的功能障碍。治疗取决于病因。气胸可能需要医学观察，针吸，甚至胸管放置。

起搏器穿过皮肤的侵蚀虽然罕见，但需要更换设备和全身抗生素。血肿可以通过直接加压和观察来治疗，很少需要手术引流。

铅脱出通常发生在起搏器植入后2天内，并可在胸片上看到。或者，波动阻抗可能是一个微妙的线索，因为当导联与心内膜接触时，患者可能有正常的阻抗，但当导联移位时，阻抗可能是无限(或非常高)的。

自由漂浮的心室导联可能引发恶性心律失常。器械相关静脉血栓形成是罕见的，但通常表现为单侧手臂水肿。治疗包括四肢抬高和抗凝。

先进的生命支持方案，包括除颤，可以安全地执行患者的心脏起搏器。胸骨桨放置在一个安全的距离(10厘米)的脉冲发生器。在心肌梗死的病例中，临时起搏可能是必要的，因为目前的起搏器放电设置可能不足以刺激心室收缩。

起搏器故障的主要模式包括:

• 没有输出

• 未能捕获

• 失败的意义

• Pacemaker-mediated心动过速

• 起搏器综合征

• 抚弄综合症

• 心脏监视器pseudomalfunction

• 起搏器pseudomalfunction

没有输出

输出失败发生在没有节奏工件存在，尽管指示了节奏。这可能是由于电池故障、导线断裂、导线绝缘断裂、过度敏感(抑制起搏器输出)、起搏器起搏时导线连接不良和“串扰”(即双腔起搏器中心室导线感知心房输出时发生的现象)。

起搏器输出并发症的处理包括增加固有心率的药物治疗和放置临时起搏器。胸片是检查起搏器导线和评估导线骨折的必要检查，导线骨折最常发生在锁骨或第一肋骨。应取得病人的起搏器身份证，并咨询他或她的电生理学家或心脏科医生。

引线阻抗(电阻)也可能是引线故障的指示器。非常低的阻抗可能意味着绝缘破裂(即能量耗散到周围组织中)，而无限(或非常高)阻抗可能意味着导线完全破裂或导线尖从心内膜脱落。

未能捕获

当起搏伪影后没有心房或心室复合体时(见下图)，就会发生捕获失败。这可能是由于以下原因:

• 导致骨折

• 铅变位

• 骨折导致绝缘

• 踱步阈值升高

• MI在尖端

• 药物(如氟卡尼)

• 代谢异常(如高钾血症、酸中毒、碱中毒)

• 心脏穿孔

• 从发电机起飞的引线连接不良

• 振幅或脉宽设置不当

  心室俘获的间歇期。

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在起搏器植入后的几周内，植入引线的内膜表面处的纤维化也可能发生。纤维化可产生防止心室去极化的电阻屏障。这可能检测为阻抗（Δ阻抗）的异常高变化。

管理步行者捕获并发症类似于治疗产出并发症，额外考虑治疗代谢异常和潜在的心肌梗死（MI）。临时起搏用于稳定患者，直到电生理学技术人员或心脏病学家可以进一步评估起搏器。

步步文

当起搏器错误地感觉到非心电活动时，就会发生过感，从而抑制起搏。这可能导致心率低于预设的速率。这种形式的输出失败可能是由于肌肉活动(特别是膈肌或胸肌)、电磁干扰(来自磁共振成像[MRI])或导线绝缘断裂。磁敏过度是一种可诊断和可治疗的情况。如前所述，磁体应用将把起搏器转换为异步模式，然后它将以预设的速率运行。

据报道，据报道，保持在脉冲发生器10厘米内的蜂窝电话可能引起这种响应。 ^［64.］

个人植入式心律转复除颤器(ICD)制造商也对可能与ICD相互作用的不安全设备提出了建议(如美敦力的“电磁兼容性指南”) ^［65.］)．

Undersensing

当起搏器不正确地错过了固有的去极化和起搏而忽略了固有的活动时，就会发生感觉不足。起搏器或多或少是在异步模式下运行的。这可能是由于导线定位不佳、导线脱落、磁铁应用、电池电量不足或MI引起的。管理方法与其他类型的故障类似。

Pacemaker-mediated心动过速

双室起搏器室性早搏(PVC)可诱发起搏器介导的心动过速(PMT)。如果聚氯乙烯以逆行方式通过房室结传导，它可能反过来使心房去极化。心房去极化被心房传感器检测到，然后刺激心室导致放电，从而形成一个无限循环。

虽然最大速率受起搏器设定的上限限制，但易感患者仍有发生缺血的可能。这是利用磁体诊断和治疗心律失常的又一次机会。磁体将把起搏器置于异步模式，传感将被停用，从而防止重入性心律失常的延续。

失控的起搏器

起搏器发生器的故障导致威胁危及生命的快速心动过速（每分钟200节拍[BPM]）被称为失控起搏器。发电机可能从各种原因发生故障，尽管最常是电池故障或外部损坏。

这种罕见的医疗紧急情况需要立即采取行动。外部磁体可能会导致慢节奏，但设备可能对磁体应用没有反应，因此可能需要采取更积极的措施。如果病人病情不稳定，治疗方法包括在起搏器上方的胸壁上开一个切口，切断起搏器与发电机的连接。注意病人可能因此需要临时起搏。

起搏器综合征

起搏器综合征是指患者在放置起搏器后感觉症状恶化，并表现为充血性心力衰竭(CHF)症状逐渐恶化的现象。这主要是由于房室同步性的丧失，因此路径被逆转，现在有了心室起点。心房对前负荷的贡献消失，心输出量和血压下降。

即时治疗主要是支持性的，而长期治疗包括改变起搏器以恢复房室同步和可能的心室同步。例如，这可能需要将起搏器从单腔起搏改为双腔起搏或双心室起搏。

抚弄综合症

有些病人会持续地干扰和操纵起搏器的产生器，导致功能失常。胸片可能显示扭转或卷曲，也可能显示导线骨折、移位或移位。这种情况需要手术纠正，并进一步对病人进行教育和咨询。

心脏监视器pseudomalfunction

由于不恰当地解释起搏伪影，心脏监测仪不时会报告不正确的心率，过低或过高。面对这一问题的临床医生应首先触诊脉搏，并与脉搏血氧计容积图相关联，以验证心脏监测器上的发现。新的监测仪设置了适合心脏起搏器患者的设置，并提供更准确的心率。

起搏器pseudomalfunction

在一些临床环境中，建议了明显的起搏系统故障;但是，明显的故障是正常编程的起搏器功能。这种假动脉率部分是由于新的算法，以保持内在传导和更多生理起搏。有时可以通过改变编程来纠正这些;在其他情况下，患者可能需要改变设备。

磁体的使用抑制ICD进一步放电。然而，它并不会抑制节奏。在某些装置中，磁体的应用会对每个QRS复相产生一声软哔音。如果将磁铁保持开着大约30秒，ICD将被禁用，并产生一个连续的音调。要重新启动该装置，必须将磁铁从发电机区域移开，然后更换。30秒后，每个QRS复合体都会发出哔哔声。ICD失活的适应症如下:

• 临终关怀-与病人和家人讨论后

• 不恰当的冲击

• 在复苏

• 经皮起搏-外部起搏可能导致ICD起火

• 在中央静脉导管或电烧灼手术过程中

当病人向急诊科(ED)投诉植入式心律转复除颤器(ICD)出院后，最困难的决定之一是确定出院是否合适。只要有可能，就应询问该装置，因为除非亲眼目睹了电击和之前的节奏，否则不可能在不调查的情况下确定电击的适宜性。

入学理由可能包括以下几点:

• 设备调查-确定电池是否即将失效(多次电击会耗尽电池寿命)

• 增加抗心律失常药物

• 心肌梗死的治疗(可能与初次出院有关)

• 治疗病人不适

• 提供心理支持——高达35%的患者在ICD安置后出现焦虑障碍，尽管需要入院治疗的致残问题相当罕见 ^［2］

如果患者进入危及生命的心律失常，则应立即启动先进的心脏寿命支持（ACL）协议。虽然植入的心脏除颤器（ICD）将尝试除颤，但应继续胸部按压。请注意，一些电流可以进入救援人员;然而，除了一些轻度的不适，从来没有报告过救助伤害的情况。 ^［45］

对ICD除颤的心室性心动过速（VT）和心室纤维化（VF）耐火材料将需要外部除颤和/或抗心律失常的药物，如ACLS方案所示。如果需要外部除颤，请尝试将发电机保持至少10厘米，从冲击波中脱离。影响发电机的除颤可能导致总设备故障。但是，不要扣留治疗，以担心损坏ICD。

如果救援人员在复苏过程中对ICD放电感到不适，可以使用磁铁使ICD失活。

放置在静脉系统的起搏器或植入式心律转复除颤器(ICD)导线周围通常有血栓形成，20%的患者在2年后完全闭塞。 ^［66.］如果金属导丝在放置中线时接触导丝系统，可能会有足够的噪声伪影来触发不适当的电击。

在放置中线时，应考虑避免金属导丝或使ICD失效。虽然对侧锁骨下静脉或颈内静脉可以小心插管，但股静脉是一个更安全的选择。

一些植入心脏除颤器(ICD)的患者因焦虑、抑郁和难以适应ICD的生活而需要情感或心理支持。专门的ICD诊所工作人员可以帮助解决许多这些问题。咨询心理学家或精神科医生也会有帮助。支持小组为患者及其家属提供服务，其中一些可以通过网络访问。

ICD患者应在专门的ICD诊所进行观察。患者通常在种植后早期出现，一般是在种植后1周进行伤口检查，种植后1个月进行器械询问，种植后3个月进行重复器械询问。对于临床稳定的患者，随访间隔一般可增加到每6个月。

成像安全性和伪影

在一项对15例皮下icd患者(S-ICD系统)．所有扫描(大脑5次，心脏4次，l -脊柱6次，c -脊柱2次)在ICD植入至少6周后进行，ICD在成像时关闭。在12个月后的扫描检查中没有发现ICD运动或旋转的迹象，也没有发现任何故障。然而，随着核磁共振条件设备得到特别批准，许多中心通常避免对非条件设备进行核磁共振研究，或者只在特定的协议下进行。条件设备的成像协议也有典型的规定，它们可能规定某些程序调整、导联参数或植入后的延迟。

脑、c -脊柱和l -脊柱的MRI成像均无伪影。心脏成像显示右心房无明显伪影，但左心房受到干扰。两名患者在第一次l -脊柱扫描中抱怨由于热敏电阻引起皮下袋发热，在减少射频场暴露、减少涡轮因子、增加重复时间和减少翻转角度的情况下重复该过程。 ^［67.］

Schukro和Puchner研究了常规低场MRI在338例起搏器和ICDs患者中的安全性和诊断效率。所有完成的扫描都能被有效地分析，并且没有诱发心律失常或抑制起搏器功能发生。他们得出结论，低场MRI检查(0.2 T)对使用心律管理设备的患者是安全有效的。 ^［68.］

Rashid和他的同事开发了一种改进的宽带晚期钆增强(LGE) MRI技术，可以克服植入心脏设备引起的高强度图像伪影。在他们对12例ICDs患者的研究中，使用宽带LGE序列消除了传统LGE技术在左室壁出现的严重的、无法解释的高强度伪影，从而能够自信地评估心肌活力。 ^［69.］

尽管技术进步大大降低了电磁干扰（EMI）的潜在影响，但应建议患者避免强大的电磁场，因为潜在的对传感电路的干扰。潜在危险的示例包括弧焊机，大发电机和磁共振成像（MRI）磁铁。家用电器，微波炉，手机和手持式金属探测器（用于安全筛查）不应构成严重的威胁。 ^［70］

由植入式心脏复律除颤器(ICD)引起的电击通常是痛苦的。应该提前告知患者这一点。建议患者及其家属，如果ICD解除，接触他们的人不会受到伤害。有关驾驶的问题可能是有问题的。在没有具体的州法律的情况下，许多电生理学家建议患者在恢复驾驶前6个月不受电击。失去驾驶特权会给有这种限制的患者带来巨大的负担和生活方式的改变。有关商业驾驶的规则和建议通常更为严格。