胆道疾病

更新时间:2018年5月02日
  • 作者:安妮特Chemmanur,MD;首席编辑:BS Anand,MD更多的...
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概述

背景

多种疾病影响胆道系统,通常表现出相似的临床症状和体征。这些情况包括胆结石、急性结石性胆囊炎、急性结石性胆囊炎、Mirizzi综合征、慢性胆囊炎、胆管炎(复发性化脓性、原发性硬化性、原发性胆道、自身免疫性)、胆道恶性肿瘤、胆道囊肿等。

请参阅下面的图像。

胆囊切除术后正常的胆管造影。 胆囊切除术后正常的胆管造影。
胆道疾病。在持续活跃的患者 胆道疾病。在肝脏相关酶持续升高的患者中,进入胆管系统的造影剂优先进入胆囊管。
胆道疾病。即使导管是前进的 胆道疾病。即使导管进入到肝总管近端,造影剂也会优先充满胆囊管和胆囊,而不是显示肝内导管系统(同一张图)。
胆道疾病。在这幅图中,常见的胆汁 胆道疾病。在该图像中,普通胆管用气囊导管堵塞。造影材料填充肝内导管系统,揭示弥漫性肝内硬化胆管炎。

对于患者教育资源,见消化障碍中心胆固醇中心, 也胆结石原发性胆汁肝硬化(PBC)肝硬化(肝脏、症状、阶段和饮食),原发性硬化性胆管炎

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病理生理学

胆汁由肝脏产生,并由胆道系统引导到肠道中,用于乳化和吸收脂肪。胆道疾病是由胆汁组成,胆道解剖学或功能异常引起的。肝脏决定胆汁的化学成分,这可以通过胆囊和胆道上皮稍后改性。通常不溶于水的胆固醇通过用磷脂(主要卵磷脂)或用胆汁盐和磷脂混合胶束形成囊泡。

当胆固醇,磷脂和胆汁盐的比例在最佳范围之外,胆固醇一水合物晶体可以从多硅囊泡中溶液中溶液。胆固醇的胆固醇过饱和似乎是胆结石形成的先决条件,这涉及影响低密度脂蛋白(LDL)吸收活性的各种因素,肝3-甲基谷辅酶A还原酶(HMG COA),酰基胆固醇 - 卵磷脂酰基转移酶和7-α羟化酶。

本身,胆固醇过饱和对于解释胆石发病机制是不充分的。成核,胆结石形成的初始步骤,是胆固醇从可溶性状态转变为固体结晶形式。在胆囊胆汁内,生物学分子以正面或负面的方式影响该过程。

例如,粘液的功能可能是促进成核,而胆汁特异性糖蛋白的功能可能是抑制成核。胆囊黏膜分泌粘液蛋白过多,形成粘弹性凝胶,促进成核。花生四烯酰卵磷脂从消化道吸收,分泌到胆汁,刺激胆囊粘膜合成前列腺素,促进粘液分泌过多,而前列腺素抑制剂抑制粘液分泌。

最后,胆囊性症和胆汁瘀滞似乎促进胆结石的形成和生长,这可能在糖尿病,妊娠,口服避孕药中都很重要,延长患有全肠胃外营养的危重患者。

最近的研究表明,四种循环白细胞介素(IL) (IL-6、IL-10、IL-12 [p70]、IL-13)水平升高与胆结石风险增加有关 [1]和/或可能有一种遗传易感性,通过不溶性化合物(如胆固醇)影响胆汁的过饱和度,从而也提高了胆结石疾病的风险。 [2]

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病因学

胆结石

在大约80%的患者中,胆结石在临床上是无症状的。大约20%的患者在15-20年期间出现症状,即每年约1%,而且几乎所有患者在出现并发症之前就出现症状。胆道型疼痛是典型的临床表现,是由于胆管腔梗阻引起的。其他主诉(如不耐受高脂肪食物、消化不良)的预测价值太低,无法在临床上提供帮助。胆结石患者胆囊癌的发病率很低,每年约为0.1%。胆结石主要有两种类型。

胆固醇结石(85%)

这些分为两个亚型纯(90%-100%胆固醇)或混合(50%-90%胆固醇)。

纯石通常是孤独的,发白的,直径大于2.5厘米。混合石通常较小,数量较小,并且以各种形状和颜色发生。它们倾向于布置在可交替较厚的白胆固醇的层压层中,并在着色中心周围的同心图案中的较薄的暗色素(类似于树的横截面上可见的环)。这些石头往往发生在西方国家的居民中,通常在胆囊中发现。

与胆固醇胆结石的发展相关的危险因素包括肥胖、高热量饮食、氯贝酸治疗、主要胆汁酸吸收不良的胃肠道疾病、胰腺功能不全的囊性纤维化、女性性别、口服避孕药和其他雌激素药物的使用。咖啡和抗坏血酸已被证明可以降低症状性胆固醇胆结石的风险。

色素的石头(15%)

颜料结石发生在2个亚型 - 棕色和黑色。

棕色结石由胆红素钙和钙皂组成。细菌通过分泌-葡萄糖苷酶和磷脂酶参与了它们的形成。细菌糖萼与胆色素聚集并从溶液中沉淀出来。这些结石在亚洲更常见,往往在胆管内形成。它们常伴有壶腹周围十二指肠憩室。

黑色结石通常形成于胆囊,当过量胆红素进入胆汁并聚合成胆红素钙时形成。这些结石多见于慢性溶血、酒精性肝硬化和高龄患者。

急性微积分胆囊炎

急性结石性胆囊炎是在胆囊或胆管阻塞的情况下发生的胆囊炎症。通常在5小时胆源性疼痛后发生。最初的炎症是由化学刺激引起的,细菌感染可能是次要事件。疼痛感觉的改变,典型的转移到右上象限,提示胆囊的跨壁炎症,累及壁腹膜。恶心和呕吐是常见的相关症状,大多数患者在病程早期不发热。

Mirizzi综合症

Mirazzi综合征是指由囊性管道中的撞击石头的外在压缩引起的常见肝脏阻塞。 [3.]据估计,所有胆囊切除术中有0.7-1.4%会发生这种情况。它通常术前未被发现,这可能导致严重的发病率和胆道损伤,尤其是腹腔镜手术。

急性胆囊胆囊炎

急性抗胆囊梗阻是在没有受阻囊性或常见胆管的情况下存在发炎的胆囊。它通常发生在批判性病患者(例如,严重的烧伤,多种创伤,延长的术后护理,长期重症监护)和占胆囊切除术的5%。由于腹痛,发热和白细胞增多症在这些患者中相对常见,并且症状和症状不具体对抗菌性胆囊炎,因此医生必须具有高度怀疑指标来进行诊断。病因被认为具有缺血性基础,并且可能导致恶性胆囊。这种情况具有增加的并发症和死亡率。一种罕见的亚型,称为急性催眠胆囊炎通常是由患有梭菌生物的感染和与动脉粥样硬化血管疾病相关的囊性动脉的感染引起的,并且通常是糖尿病。

慢性胆囊炎

慢性胆囊炎是一种经常与胆结石相关的常见疾病。临床特征是非特异性的,并且胆总管最初可能表明诊断。发病机制是较差的理解,但可能是由于导致胆囊粘膜的化学损伤的异常胆汁组合物。单核浸润,纤维化和上皮细胞腺癌的组织学证据证实了诊断。患者的一部分患者在纤维化内发育营养不良钙化,导致瓷胆囊,这是胆囊癌的危险因素。

胆管炎

胆管炎是胆道系统的感染,使胆道的良性和恶性肿瘤复杂化。根据疾病,患者年龄和病症的性质,临床介绍非常可变。Charcot Triad(即发烧,右上象限疼痛,黄疸)仅在20%-70%的情况下发生。低血压和精神状态发生变化也可能伴随着严重的感染,1959年雷诺描述的五角囊。 [4.]很明显,典型的被鉴定出来的生物体是肠道的大肠杆菌、粪链球菌、梭菌Klebsiella.肠杆菌假单胞菌物种,和蛋白质物种。他们可能通过门杆菌菌血症进入胆管系统。临床表现的严重程度与胆道系统中脓液的存在或不存在之间没有相关性;然而,化脓性胆管炎与较高的死亡率有关。

复发性化脓性胆管炎

经常性化脓性胆管炎,也被称为“东方胆管炎”,亚洲和太平洋边缘国家的几个部分普遍存在。它仅限于美国的亚洲移民,发生在生命的第二个至第四十年,并与较低的社会经济阶层有关。它由胆管导管的寄生虫侵染引发Opisthorchis Sinensis.(以前clonorchis sinensis),其中成人侥幸可能会损害胆汁流动。在胆汁淤滞和继发性细菌感染的设置中,颜料结石在OVA周围形成,并设定间歇性障碍的阶段,导致复发性化胆管炎。病理变化主要影响肝内胆管(好奇,更常见的左管道)。

原发性硬化性胆管炎

PSC是一种慢性胆汁淤积性疾病,其特征是胆管系统的非化脓性炎症和纤维化。病因尚不清楚,但与自身免疫性炎症疾病有关,如慢性溃疡性结肠炎和克罗恩性结肠炎(较少见),以及里德尔甲状腺炎和腹膜后纤维化等罕见情况。大多数患者表现为乏力和瘙痒,偶尔出现黄疸。自然史是可变的,但包括进行性破坏胆管,导致肝硬化和肝衰竭。胆管炎的临床特征(发热、右上腹痛、黄疸)是不常见的,除非胆道系统已被固定。

原发性胆汁胆管炎

原发性胆管炎(PBC)以前称为原发性胆汁肝硬化,是一种渐进的胆汁淤积疾病,呈现出含碱性磷酸酶的疲劳和瘙痒或无症状升高。名称变化反映了肝硬化仅在晚期发生的事实,因此不正确识别早期疾病的患者。 [5.]黄疸随着胆汁导管的逐渐破坏而发展,最终导致肝硬化和肝脏衰竭。这种自身免疫性疾病具有家族性易感性,其中甚至不受影响的家庭成员可能具有免疫异常,特别是血清免疫球蛋白M(IgM)的增加和与人白细胞抗原(HLA)-DR8的关系。 [6.7.]

虽然已经鉴定了许多自身抗体,但抗度抗体抗体(AMA)存在于95%的患者中。AMA是一家抗体家族;针对2-氧酸脱氢酶复合物中的导向内线粒体膜抗原M2的那些是PBC的最特异性。 [8.]循环免疫复合物也已被确认,但不太可能发挥致病作用。循环T淋巴细胞水平最初在参考范围内,随着疾病进展而下降。胆管破坏的组织学表现类似于肝移植排斥反应和肝移植抗宿主病,似乎是由细胞毒性T淋巴细胞介导的。

自身免疫性胆管炎

自身免疫性胆管炎是一种罕见、独特的疾病。虽然与PBC有一些共同特征,但AMA检测结果为阴性,gamma globulin和IgM水平较低,荧光抗核抗体(FANA)和抗平滑肌抗体(ASMA)检测结果更普遍为阳性。

胆道肿瘤

胆道癌的临床症状表现为:体重减轻(77%)、恶心(60%)、厌食(56%)、腹痛(56%)、疲劳(63%)、瘙痒(51%)、发热(21%)、不适(19%)、腹泻(19%)、便秘(16%)和腹胀(16%)。有症状的患者通常病情进展,在梗阻性黄疸发生前已扩散至肺门淋巴结。它与预后不良有关。

胆囊癌症

这种罕见的恶性肿瘤每10万人的人口影响2.5人。它代表54%的胆道癌症,每年患有超过6500名患者死于美国的这种疾病。在令人讨厌的癌症(胆囊的颈部)可以产生胆囊的多氢,该胆囊可以从阻碍的石头临床上无法区分。

胆管癌

胆管癌是胆管的一种腺癌。 [9.]它的发生可能没有相关的危险因素,但它通常与慢性胆汁淤积性肝病(如PSC)、胆总管囊肿、东方胆管肝炎和与石棉处理工作有关。胆管癌占胆道癌的25%。患者通常表现为黄疸,不明显的上腹部或右上腹部疼痛,伴有厌食、体重减轻和瘙痒。

安瓿癌

大量癌症占胆道癌症的8%。它通常具有无痛的黄疸或急性胰腺炎。

胆汁囊肿

胆汁树的囊性扩张是一种罕见的异常。大约一半的患者患有黄疸,腹痛和腹部肿块的某种组合。这些囊肿的存在通常与胰腺和胆道系统的异常联合有关。这表明胰汁进入胆管,导致管道壁引起蛋白水解和炎症损伤,并导致胆道囊肿形成。Todani提出了最常用的分类方案,其定义了5种囊肿类型,其中具有亚型的群体I和IV。

I型涉及肝胆管系统的囊性扩张。在亚型1A(最常见的)中,整个脱膜导管遍布涉及。在亚型1B(稀有)中,普通胆管的局部部分是分段性的囊性。在亚型1C(罕见)中,常见的胆管弥漫性扩张。

II型(罕见)是脱毛胆管的憩室。

III型(罕见)是普通胆管的内部部分(有时称为Choledocele)的囊性扩张。

IV型具有多种囊肿。亚型IVA(罕见)涉及肝内和肠外胆管系统,而亚型IVB(罕见)具有局限于肝内系统的多个囊肿。

V型(罕见)的特征是单个或多个囊肿累及肝内胆管(通常称为Caroli病)。临床症状通常是相关并发症的结果,如胆管炎、胆总管结石、胰腺炎、肝脓肿、肝硬化和胆道恶性肿瘤。

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流行病学

美国统计

胆结石病是所有消化系统疾病中最常见和最昂贵的疾病之一。第三次全国健康和营养检查调查估计,在美国,年龄在20-74岁的630万男性和1420万女性患有胆囊疾病。

胆结石的发病率每年是100万新案例。患病率是美国人之间的2000万个案例。

原发性硬化性胆管炎(PSC)约为每10万人2-7例。大约5%的慢性溃疡性结肠炎患者会发展成PSC。

胆囊癌的发生率为每100,000人口2.5例。

国际统计

原发性胆道胆管炎(PBC)的发病率为每100万人口5.8-15例。PBC的发病率似乎在增加,但增加的原因尚不清楚。然而,这种增加可能是由于更好的检测和提高认识,而不是疾病发病率的真正变化。

根据含有4805例原发性胆管炎(原发性胆汁肝硬化)的国际多中心研究,超过44岁(1970-2014),诊断年龄的增量增加:每十年2-3岁以下的46.9±10.1岁从2010年开始,20世纪70年代到57.0±12.1岁(P.<0.001)。 10 另外,虽然女性优势(雌性雄性比例为9:1)和抗间隙性抗体阳性(90%)的显着变化,但增加了轻度生化的发病率观察到诊断中的疾病和轻度组织学阶段,以及每十年向前较低的不起作用和更高的10年的移植存活率。 [10.]

与种族相关人口统计学

墨西哥裔美国人和几个美国印度部落,特别是西南部的Pima印第安人,具有非常高的胆固醇胆结石率。据信胆汁酸分泌减少是这些族裔中的共同指导者。

胆囊癌是西南美洲人和墨西哥美国人中最常见的胃肠道恶性肿瘤。胆囊癌发生率存在着突出的地理变异,与胆石病的患病率相关。南美国家,特别是智利和玻利维亚的高胆囊癌。这些群体所有群体都含有高胆结石和/或/或沙门氏菌感染,胆囊癌的认可风险因素。

与性有关的人口

女性的胆固醇胆结石的患病率高于男性(分别为35%的寿命风险,分别为35%)。这可能是由于内源性激素,增强了胆固醇的分泌并增加了胆汁胆固醇饱和度。孕酮也可能通过缓解胆囊平滑肌和损坏胆囊损失来贡献。请注意以下事项:

  • PSC:男性(主要是年轻的中年年轻人 [11.])的发病频率是女性的两倍。

  • PBC:女性受到男性的九次九次。

年龄相关人口统计数据

增加的年龄与岩油胆碱的含量和胆结石的增加。请注意以下事项:

  • PSC:平均发病年龄为40岁。

  • PBC:在自身免疫性疾病中,PBC是独一无二的,因为它永远不会发生在儿童时期,并且很少在30年之前发现。发病通常在30-65岁之间,但疾病已在杨至22岁的女性中报告,如93年。

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预后

在原发性硬化性胆管炎(PSC)中,有几个因素提示死亡的高风险。这些因素包括高龄、血清胆红素、血清白蛋白、有无炎症性肠病以及肝活检的组织学分期。

发病率/死亡率

胆结石是一个罕见的死亡原因,在美国每年每年占220万人死亡的5000人。

原发性胆汁性胆管炎(PBC)占全球肝硬化死亡人数的0.6%-2%。患者的中位生存时间为诊断后的9.3年。生存率的独立预测因素包括年龄和血清碱性磷酸酶、白蛋白和胆红素水平。26%的患者在诊断后10年内出现肝衰竭。抗线粒体抗体的存在及其滴度都不会影响疾病的进展或生存。

PSC是肝移植的主要原因。诊断后没有肝移植的中位生存率约为12年。似乎预测PSC预后的变量包括年龄,组织学期,肝肿大,脾肿大和血清碱性磷酸酶和血清胆红素水平。

并发症

所有慢性胆管肝病的并发症,如PSC和PBC,包括疲劳,瘙痒,脂肪素,脂溶性维生素缺乏(A,D,E和K),代谢骨病,高胆固醇血症,Xanthomas,甲状腺功能亢进和贫血。据报道,PBC与Sjögren综合征,Raynaud现象和SICCA症状的关联。

大约20%的PSC患者在肝内或侵袭性胆汁树中发育显性狭窄。治疗胆道狭窄的医疗疗法无效。应在最初尝试抑制胆管梗阻的非胆管阻塞,例如内窥镜或放射学前引导的球囊扩张,或者在狭窄的假肢支架的放置。

由于胆固醇和/或颜料结石引起的胆固化胆碱和胆石病可能存在于3种PSC患者中最多三分之一。PSC患者可能发生细菌性胆管炎。

约20%的PSC患者最终发展为胆管癌,主要发生在长期溃疡性结肠炎的晚期和胆道疾病的肝硬化阶段。大约一半的PSC患者在最初诊断的2年内被诊断为胆管癌,诊断时由于疾病进展而导致相关的不良预后。 [12.]这种并发症难以检测,这证明了胆管癌10%的胆管癌治疗PSC的肝移植患者。 [13.]

在患有IV期疾病多年的PBC患者中,肝细胞癌的发病率增加。 [14.]

PSC和溃疡性结肠炎的患者具有增加的结肠癌风险和肿瘤转化的进展。

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