练习要点
乳糜泻，也被称为乳糜泻或谷蛋白敏感型肠病，是一种消化道慢性疾病，导致无法耐受麦胶蛋白(谷蛋白的醇溶部分)。麸质是一种蛋白质，常见于小麦、黑麦和大麦中。
当患有乳糜泻的患者摄入麦胶蛋白时，免疫介导的炎症反应会损害肠道黏膜，导致食物营养物质的消化和吸收不良。
迹象和症状
胃肠道症状
胃肠道症状可能包括以下几种:
-
腹泻- 45-85%的患者
-
肠胃胀气——28%的患者
-
Borborygmus - 35-72%的患者
-
体重减轻——45%的患者;在患有未经治疗的乳糜泻的婴幼儿中，发育不良和发育迟缓是很常见的
-
虚弱和疲劳- 78-80%的患者;通常与一般的营养不良有关
-
严重的腹痛 - 患者的34-64％
extraintextinal症状
外来症状可能包括以下内容：
-
贫血- 10-15%的患者
-
骨质增生和骨质疏松症 - 1-34％的患者
-
神经系统症状 - 8-14％的患者;包括电机弱点，感觉损失和共济失调的热敏性;癫痫发作可能会发展 ［1］
-
皮肤疾病——10-20%的患者;包括疱疹样皮炎，这是一种瘙痒性、丘疹性水疱性皮肤病变，累及四肢、躯干、臀部、头皮和颈部的伸肌表面
-
荷尔蒙失调——包括闭经、初潮延迟、女性不育症、男性阳痿和不育症
出血素质通常是由凝血酶原缺乏引起的，由于脂溶性维生素K的吸收受损。
体检
体检可能揭示以下内容：
-
突出和鼓膜腹部
-
体重减轻的证据
-
体位性低血压
-
外周水肿
-
ecchymoses
-
高表情症或皮炎疱疹病
-
唇干裂和舌炎
-
周围神经病变的证据
-
特鲁索征(见于钙缺乏)
看到临床表现更多的细节。
诊断
实验室测试
美国美食学院（ACG）建议抗体检测，特别是免疫球蛋白A抗组织转谷氨酰胺酶抗体（IgA TTG）是疑似腹腔疾病的最佳测试，尽管需要进行活组织检查才能确认;在2岁以下的儿童中，IGA TTG测试应与IgG-Deamidated Gliadin肽的测试相结合。 ［2］
其他实验室测试包括:
-
电解质和化学物质 - 电解质失衡;营养不良的证据
-
血液学检查。贫血、血清铁水平低、凝血酶原时间延长、国际标准化比率(INR)
-
大便检查-脂肪吸收不良
-
口腔耐受试验 - 乳糖不耐受
-
血清学-免疫球蛋白A (IgA)抗体
被诊断为乳糜泻的患者应该检查一些缺陷，包括骨密度低。已经在接受无谷蛋白饮食而没有事先检测的患者需要进行评估，以评估腹腔疾病的可能性;基因测试和谷蛋白挑战是最有帮助的。 ［2］
成像研究
钡餐后小肠的放射学评估有助于诊断未治疗的乳糜泻。异常的影像学表现包括小肠扩张，正常情况下脆弱的粘膜变粗或闭塞，肠腔内的钡碎片或絮凝。
内窥镜检查和活组织检查
上内窥镜至少6次十二指肠活检被认为是帮助确定乳糜泻诊断的标准。组织学上，十二指肠活检可分为以下5个阶段:
-
第0阶段 - 正常
-
阶段1 -上皮内淋巴细胞百分比增加(>30%)
-
炎症细胞增多，隐窝细胞增生，绒毛结构保留
-
阶段3 -轻度(A)，中度(B)，小到全(C)绒毛萎缩
-
第4阶段 - 总粘膜发育不全
看到检查更多的细节。
管理
乳糜泻的主要治疗方法是饮食。从饮食中去除谷蛋白是必要的，尽管完全避免含谷蛋白的谷物产品对患者来说相对难以实现和维持;某些产品，如小麦粉，在美国人的饮食中几乎无处不在。
一小部分乳糜泻患者对无谷蛋白饮食没有反应。对于一些难治性患者，皮质激素可能是有帮助的。
背景
乳糜泻，也称为麸质敏感肠病，是一种慢性疾病，消化道干扰了食物营养的消化和吸收。患有腹腔疾病的人不能忍受胶林，谷蛋白的酒精可溶性级数。麸质是一种蛋白质，常见于小麦、黑麦和大麦中。大多数乳糜泻患者耐受燕麦，但它们应密切监测。当患有腹腔疾病的人摄取胶石时，其肠的粘膜受到免疫介导的炎症反应的破坏，导致恶化和吸收不良。腹腔疾病的患者可能出现未茁壮成长和腹泻（古典形式）。然而，一些患者只有微妙的症状（非典型乳糜泻）或是无症状的（沉默的乳糜泻）。 ［3.］
病理生理学
乳糜泻具有强烈的遗传部件。一级亲属条件的患病率约为10％。
腹腔疾病和两种人白细胞抗原（HLA）单倍型（DQ2和DQ8）之间存在强烈关联。通过将由33个氨基酸组成的谷蛋白衍生的肽Gliadin，由HLA分子与辅助T细胞组成的谷蛋白衍生的肽胶质蛋白呈现损伤。辅助T细胞介导炎症反应。内源性组织转谷氨酰胺酶将胶质蛋白致负电荷的蛋白质，增加其免疫原性。2型转谷氨酰胺酶（TG2）的自身抗体是乳糜泻的标志。 ［4］肠绒毛缺失和肠隐窝延长是未经治疗的乳糜泻的粘膜病变的特征。更多的淋巴细胞浸润上皮细胞(上皮内淋巴细胞)。小肠吸收表面的破坏会导致消化不良吸收不良综合征。 ［5］
病因
乳糜泻是由环境因素(麦胶蛋白)和遗传因素的免疫反应共同导致的。 ［6，7，8］
免疫机制
在小麦，大麦和黑麦与小肠粘膜中的醇溶性胶合蛋白的相互作用对乳糜泻发病性至关重要。内源性组织转谷氨酰胺酶脱氨酸谷氨酰胺，将其从中性转化为带负电荷的蛋白质。被带负电的胶质蛋白已被证明在肠上皮细胞中诱导白细胞介素15，刺激天然杀伤细胞和上皮细胞的增殖，以表达NK-G2D，是天然杀伤T淋巴细胞的标志物。 ［9］
Gliadin（通过醇提取小麦麸质获得的富含富含葡萄碱和富含谷氨酰胺的多肽的复杂混合物）可以在给予无症状乳糜泻患者时产生症状和小肠的组织学变化。可以在未处理的患者中经常鉴定抗原蛋白抗体。
免疫球蛋白A (IgA)抗体平滑肌肌内膜和组织谷氨酰胺转胺酶(最常用的试验)用于血清学诊断。然而，3-5%的乳糜泻患者缺乏IgA。因此，乳糜泻患者在抗体检测前确定总IgA是合适的。
细胞介导的免疫反应对乳糜泻的发病机制也很重要，肠道上皮细胞中存在大量的CD8+ T淋巴细胞就证明了这一点。
遗传因素
基因在乳糜泻中起着重要作用。乳糜泻患者亲属中乳糜泻的发病率明显高于普通人群。乳糜泻患者一级亲属的患病率约为10%。同卵双胞胎患病率接近75%，一级亲属患病率约为30%。
麦胶蛋白结合HLA-DQ2异源二聚体或HLA-DQ8异源二聚体，分别在90-95%和5-10%的乳糜泻患者中发现。HLA-DQ2和HLA-DQ8存在于固有层的抗原提呈细胞表面，与麦胶蛋白结合导致促炎细胞因子干扰素γ的表达和CD4+ T淋巴细胞的激活。
流行病学
美国统计数据
美国腹腔疾病的频率相对较低，约有3000人的1例。估计表明，大约1％的西方人口受到影响，但乳糜泻在最受影响的人群中受到危害。 ［6，7］
因为未确诊的腹腔病的历史患病率和长期结果未知，Rubio-Tapia等人收集了3个队列的血清信息 ［10.］:在1948年至1954年间收集的9133名健康年轻人的血清，以及最近2个队列的12768名性别匹配的受试者，其中一个队列的出生年份与第一个队列成员相似，另一个队列的年龄与第一个队列成员相似。
首先对血清进行组织谷氨酰胺转胺酶检测，如果异常，再检测肌内抗体。在对老年队列进行的45年随访中，未确诊乳糜泻患者的全因死亡率几乎是血清阴性患者的4倍(风险比= 3.9;95%置信区间，2.0-7.5;P< 0.001)。 ［10.］比较年长的和最近的军团建议诊断乳糜泻在美国急剧增加在过去的半个世纪里,0.2%的老年群体诊断腹腔疾病有0.8%的劳动者具有类似出生年和0.9%的类似年龄抽样(P≤0.0001)。 ［10.］
国际统计数据
2018年的一项系统综述和荟萃分析指出，乳糜泻是一个全球公共健康问题。 ［11.］根据血清学检查结果，该疾病的总患病率为1.4%，而根据活检结果，患病率为0.7%。 ［11.，8］然而，需要特定的国家人口普遍研究，因为乳糜泻的患病率因性别，年龄和地点等因素而异。 ［11.］
据估计，大约有300万欧洲人和另外300万美国人受到乳糜泻的影响。乳糜泻在气候温和的欧洲国家很普遍。乳糜泻的患病率最高的是爱尔兰和芬兰以及欧洲人移民的地方，尤其是北美和澳大利亚。在这些人群中，大约每100人中就有1人患有乳糜泻。在非洲(撒哈拉人口)、亚洲(印度)、 ［12.，13.］以及中东。
种族-。性爱，和年龄相关人口统计学
乳糜泻在西欧和美国最为普遍，非洲和亚洲的发病率也在增加。女性受影响的程度略高于男性。
乳糜泻患者的年龄分布是双峰，第一个在8-12个月和第三十年中的第二个。诊断的平均年龄为8.4岁（范围，1-17 y）。
当麸质摄入开始时，乳糜泻可能会在婴儿中变得显而易见。如果未经治疗但通常在青春期递减，乳糜泻症状可能持续存在。成年早近的症状往往在生命的第三和第四十年之间重新出现。
大约20％的乳糜泻患者年龄超过60岁。 ［14.］
患有乳糜泻的青少年经常表现出肠外表现，包括身材矮小、行为问题、疲劳和皮肤问题。乳糜泻的诊断通常要到中年或老年才确定。
预后
正确诊断和治疗的乳糜泻患者预后良好。
麸质戒断和皮质类固醇治疗无效的乳糜泻患者的预后一般较差。
发病率/死亡率
虽然很少致命，但乳糜泻是一种显着且经常令人衰弱的恶性衰弱和影响多器官系统的不良吸收综合征。
腹腔疾病的患者对并发症的风险增加，例如肠道的淋巴瘤和腺癌。
未经治疗的孕妇有流产的风险，而且婴儿有先天性畸形的风险。
身材矮小通常是由于乳糜泻在儿童时期阻碍了营养的吸收而此时营养对生长发育至关重要。
乳糜泻吸收吸收的症状可包括以下一项或多项（见历史）：
-
慢性腹泻
-
脂溢
-
腹胀或痉挛
-
肠胃气胀
-
减肥
-
乏力
-
贫血
-
出血素质
-
骨质增长
-
癫痫疾病
-
生长发育迟缓
并发症
乳糜泻患者患有恶性疾病的风险增加。这些恶性肿瘤包括口咽，食道，胰腺，小肠和大肠和肝胆碱的腺癌。其他恶性肿瘤发病率增加的恶性肿瘤是肠病相关的T细胞淋巴瘤，其预后差和T-和B细胞非霍奇金淋巴瘤。
瑞典的一项研究报告称，与年龄匹配和性别匹配的对照组相比，乳糜泻患者的白内障风险(风险比= 1.28)增加。 ［15.］
尽管严格坚持无麦胶蛋白饮食，仍有大约5%的患者发生难治性乳糜泻。难治性乳糜泻的特征是吸收不良、体重减轻、腹泻、腹胀和贫血。
难治性乳糜泻可细分为两种类型:1型以正常的上皮内淋巴细胞表型为特征，2型以上皮内淋巴细胞数量增加为特征，可能是由于上皮白细胞介素15表达增加。
