胆囊炎

更新时间:2021年5月20日
  • 作者:艾伦绽放,MD;首席编辑:BS Anand,MD更多…
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概述

实践要点

胆囊炎是胆囊的炎症,最常见的原因是胆囊结石引起的胆囊管阻塞(胆石症)。无并发症胆囊炎预后良好;并发症如穿孔或坏疽的发展使预后不佳。

体征和症状

急性胆囊炎最常见的症状是上腹部疼痛。可以报​​告以下特征:

  • 可能存在腹膜刺激的迹象,疼痛可能辐射到右肩或肩胛骨

  • 疼痛经常在颠膜区域中开始,然后定位到右上象限(RUQ)

  • 疼痛最初可能是绞痛,但几乎总是持续的

  • 恶心和呕吐通常存在,并且可以注意到发烧

患有抗胆囊炎的患者可以单独出现发烧和败血症,没有历史或体力检验结果与急性胆囊炎一致。

胆囊炎可能在特殊人群中不同,如下:

  • 老年人(特别是糖尿病患者) - 可能存在模糊症状,没有许多关键的历史和身体发现(例如,疼痛和发烧),局部柔软唯一的展示标志;可能会迅速进入复杂的胆囊炎,没有警告

  • 儿童 - 可能在没有许多经典调查结果的情况下存在;胆囊炎风险较高的人包括患有镰状细胞疾病,严重疾病的患者,延长总肠胃外营养(TPN),溶血病症或先天性和胆管异常的要求

体格检查可能会揭示以下情况:

  • 发烧,心动过速,鲁克或截瘫地区的柔软,往往与守卫或反弹

  • 可触及胆囊或RUQ充盈(30%-40%的患者)

  • 黄疸(约15%的患者)

没有体征不能排除胆囊炎的诊断。

看到演讲有关详细信息。

诊断

实验室检测并不总是可靠的,但以下结果可能在诊断上有用:

  • 可以观察到具有左移位的白细胞增多症

  • 丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平在胆囊炎或胆总管(CBD)梗阻时可能升高

  • 胆红素和碱性磷酸酶测定可能揭示CBD阻塞的证据

  • 淀粉酶/脂肪酶测定用于评估胰腺炎;淀粉酶也可能在胆囊炎中温和地升高

  • 碱性磷酸酶水平可以升高(25%的胆囊炎患者)

  • 尿液分析用于排除肾盂肾炎和肾结石

  • 所有育龄年龄的女性都应经历怀孕测试

可考虑的诊断成像模式包括以下内容:

  • 腹部x光平片

  • 超声科

  • 计算断层扫描(CT)

  • 磁共振成像(MRI)

  • 肝胆闪烁扫描(见下图)

    胆囊炎。肝亚胺酸异常 胆囊炎。肝三聚乙酸(HIDA)扫描异常发现。
  • 内窥镜逆行胆管胰岛素(ERCP)

美国放射学(ACR)适当性标准提供以下成像建议 1

  • 超声检查是诊断急性胆囊炎的首选初始成像试验;闪烁的替代品是替代品。

  • CT是诊断急性胆囊炎胆外疾患及并发症的一种二级影像学检查。

  • CT具有静脉注射(IV)对比可用于诊断非特异性腹痛的患者急性胆囊炎。

  • MRI,通常使用静脉注射钆基造影剂,也是确诊急性胆囊炎的可能的次要选择。

  • 没有对比的MRI对于消除超声检查没有产生明确的诊断时,可用于消除孕妇的辐射暴露。

  • 除非绝对必要,否则透析患者不应使用造影剂。

看到检查有关详细信息。

管理

胆囊炎的治疗取决于病情的严重程度以及是否有并发症。

在急性胆囊炎中,初始治疗包括肠休息,IV水合,电解质异常校正,镇痛和IV抗生素。选项包括以下内容:

  • Sanford指南-哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦或美罗培南;在严重危及生命的病例中,使用亚胺培南西司他汀

  • 替代方案-第三代头孢菌素加甲硝唑

  • 呕吐可以用助剂和鼻胃吸附治疗

  • 由于急性非结石性胆囊炎迅速发展为坏疽和穿孔,因此需要早期识别和干预。

  • 支持性医疗护理应包括恢复血流动力学稳定性,如果怀疑胆道感染,应对革兰氏阴性肠道菌群和厌氧菌进行抗生素覆盖。

  • 每日刺激胆囊收缩与IV胆囊蛋白(CCK)可能有助于防止接受TPN患者的胆囊污泥

对于无并发症的胆囊炎,门诊治疗可能是合适的。以下药物在这种情况下可能有用:

  • 左氧氟沙星和甲硝唑用于预防最常见的微生物

  • 止吐药(如异丙嗪或丙氯拉嗪),以控制恶心和防止液体和电解质紊乱

  • 镇痛药(如羟考酮/对乙酰氨基酚)

用于治疗胆囊炎的外科和介入程序包括以下内容:

  • 腹腔镜胆囊切除术(胆囊炎手术治疗的护理标准)

  • 经皮排水

  • ERCP.

  • 超声内镜引导下经壁胆囊造口术

  • 内窥镜胆囊引流

看到治疗药物治疗有关详细信息。

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背景

胆囊炎是一种胆囊炎症,最常见的原因是胆囊管阻塞胆石病.百分之九十的病例涉及胆囊中的石头(即旋转性胆囊炎),其他10%的病例代表刺激性胆囊炎。 2

风险因素胆囊炎镜像那些胆石病包括年龄增长、女性性别、特定种族、肥胖或快速减肥、药物和怀孕。虽然在50%-75%的病例中胆汁培养细菌呈阳性,但细菌增殖可能是由于胆囊炎而不是沉淀因素。

无结石性胆囊炎与胆汁淤积有关,包括虚弱、大手术、严重创伤、败血症、长期全肠外营养(TPN)和长时间禁食。无结石性胆囊炎的其他原因包括心脏事件;镰状细胞病;沙门氏菌感染;糖尿病;和患有艾滋病患者的Cytomegalovirus,密码孢子虫病或施法孢子虫病感染。(看病因)有关更多信息,请参阅Medscape药物和疾病文章Acalovous的胆囊化

简单的胆囊炎具有优异的预后,死亡率非常低。一旦穿孔/坏疽的并发症发展,预后变得不那么有利。约有25%-30%的患者需要手术或产生一些并发症。(看预后.)

急性胆囊炎最常见的症状是上腹部疼痛。体检可能露出Ruq或epigastric地区的发烧,心动过速和温柔,通常是守卫或反弹。然而,没有物理发现并不能排除胆囊炎的诊断。(看演讲.)

急性胆囊炎的诊断延误会导致较高的发病率和死亡率。这在重症监护室的无结石胆囊炎患者中尤为明显。为了防止不良结果的发生,应及时考虑和调查诊断。(看诊断.)

急性胆囊炎的初始治疗包括肠休息,静脉内水合,电解质异常,镇痛和静脉抗生素的校正。对于急性胆囊炎的轻微病例,具有单一广谱抗生素的抗生素治疗是足够的。门诊治疗可能适用于不复杂的胆囊炎。如果表明外科治疗,腹腔镜胆囊切除术代表护理标准。(看治疗.)

诊断为胆囊炎的患者必须接受有关其疾病原因、未经治疗的并发症以及治疗胆囊炎的医疗/外科选择的教育。有关患者教育信息,请参阅消化障碍中心,以及胆结石胰腺炎

有关更多临床信息,请参阅Medscape药物与疾病主题急性胆囊炎和胆绞痛

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病理生理学

百分之九十的胆囊炎病例涉及胆囊内的结石(即结石性胆囊炎),另外百分之十的病例代表巧妙的胆囊炎 2

急性结石性胆囊炎是由胆囊管阻塞引起的,导致胆囊膨胀。当胆囊膨胀时,血流和淋巴引流受到影响,导致粘膜缺血和坏死。

虽然持续的胆囊炎的确切机制尚不清楚,但存在几种理论。损伤可能是保留浓缩胆汁,一种极为有害物质的结果。在延长禁食的情况下,胆囊不会收到胆囊蛋白(CCK)刺激以空;因此,浓缩胆汁在腔内仍然停滞。 3.4

Cullen等人的研究证明了内毒素引起坏死,出血,纤维蛋白沉积区域,以及广泛的粘膜损失,与急性缺血性侮辱一致。 5内毒素还取消了对CCK的收缩响应,导致胆囊瘀滞。

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病因

胆囊炎的危险因素镜镜镜镜,包括以下内容:

  • 女性

  • 某些族裔群体

  • 肥胖还是快速减肥

  • 药物(尤其是女性荷尔蒙疗法)

  • 怀孕

  • 年龄增加

无结石性胆囊炎与胆汁淤积有关,包括以下情况:

  • 重要疾病

  • 重大手术或严重创伤/烧伤

  • 败血症

  • 长期全肠外营养(TPN)

  • 长时间禁食

非结石性胆囊炎的其他原因包括:

  • 心脏事件,包括心肌梗死

  • 镰状细胞病

  • 沙门氏菌感染

  • 糖尿病 6

  • 患有巨细胞病毒、隐孢子虫病或微孢子虫病的艾滋病患者

免疫抑郁症的患者处于从许多不同的传染源发育胆囊炎的风险增加。存在特发性病例。

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流行病学

估计10%-20%的美国人有胆结石,而且这些人中的三分之一具有急性胆囊炎。胆囊切除术治疗胆绞痛急性胆囊炎是普通外科医生最常见的外科手术,每年约有50万例手术。

胆囊炎的年龄分布

胆囊炎的发生率随着年龄的增长而增加。老年人口胆石疾病发病率越来越不清楚的生理学解释。老年人的发病率增加与雄激素对雌激素比率的年龄相关变化有关。

看到小儿胆囊炎有关此主题的更多完整信息。

胆囊炎的性别分布

胆结石比女性在女性中常常比男性更高2-3倍,导致女性的胆囊炎的发病率更高。怀孕期间的孕激素水平升高可能导致胆道淤滞,导致怀孕女性中的胆囊疾病提高。在老年人中更常见的胆囊萎缩炎。

按种族和民族分列的胆囊炎患病率

胆石病胆囊炎的主要危险因素,斯堪的纳维亚血统,皮玛印第安人和西班牙裔人口流行增加,而胆石病在撒哈拉以南非洲和亚洲的个体中不太常见。 78在美国,白人的患病率比黑人高。

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预后

简单的胆囊炎具有优异的预后,死亡率非常低。大多数患有急性胆囊炎的患者在1-4天内完全缓解。然而,25%-30%的患者需要手术或产生一些并发症。

一旦穿孔/坏疽的并发症发展,预后变得不那么有利。穿孔发生在10%-15%的病例中。患有胆囊炎的患者的死亡率从10%-50%的死亡率远远超过了光滑胆囊炎患者观察到的预期4%的死亡率。在患有抗癌性胆囊炎和穿孔或坏疽的患者中,死亡率可以高达50%-60%。

急性胆囊炎的严重程度对胆囊切除术中医源性胆管损伤的风险也有影响。 9Tornqvist等人报告称,与没有急性胆囊炎的患者患者患者患者维持胆道损伤的风险增加了一倍。患有东京二级(中等)急性胆囊炎的患者及其患有东京级(严重)胆囊炎的患者,与没有急性胆囊炎的人相比,胆管损伤的风险分别为双倍和超过八倍。胆损伤的风险降低了52%,有意使用术中胆管造影。 9

难题

梗阻胆囊内的细菌增殖导致该器官的脓胸。脓胸患者可能有毒性反应,可能有更明显的发热和白细胞增多。 1011脓胸的存在往往需要从腹腔镜胆囊切除术转开胆囊切除术。 12

在罕见的情况下,大的胆石可侵蚀胆囊壁,进入邻近的脏器,通常是十二指肠。随后,结石可嵌塞于回肠末端,或嵌塞于十二指肠球部和/或幽门(较少见),引起胆结石性肠梗阻。 13

肺气肿性胆囊炎大约发生在1%的病例中,表现为由于产气生物的侵袭而使胆囊壁出现气体,例如大肠杆菌,产气荚膜梭菌,Klebsiella.物种。这种并发症在糖尿病患者中更常见,具有男性优势,并且在28%的病例中是持续的。由于Gangrene和穿孔的发病率很高,建议紧急胆囊切除术。穿孔发生在高达15%的患者中。 1114有关更多信息,请参阅Medscape药物和疾病文章顽固性胆囊炎

其他并发症包括败血症和胰腺炎。 15

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