Acalculous胆囊病

更新:2019年4月18日
  • 作者:阿马尔ĴThosani,MD;首席编辑:BS Anand,MD更多…
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概述

概述

无结石性胆囊炎的特点,常称为胆道运动障碍,是在没有胆结石的情况下复发的右上象限疼痛。Acalculous胆囊炎指无胆结石的胆囊炎。在接受最终治疗之前,患者经常要接受广泛的、通常是侵入性的、昂贵的检测。虽然选择腹腔镜胆囊切除术治疗,但症状改善率不如胆囊结石相关患者胆绞痛

外科医生通常将无结石性胆囊病变标记为胆道运动障碍。对于胃肠病学家来说,胆道运动障碍是Oddi括约肌功能障碍的同义词,这是一个独特的疾病过程。本文仅讨论无结石性胆囊病变。

胆道疾病非结石性胆囊炎为更多的信息。

流行率

在美国非结石性cholecystopathy的真实发病率是未知的,虽然条件的女性比男性在年龄40-60岁的个体更频繁地发生。然而,随着腹腔镜胆囊切除术的出现,存在数据暗示胆囊切除率增加。在一般情况下,10%-15的腹腔镜胆囊切除术的患者%有胆囊运动障碍。急性非结石性胆囊炎(AAC),可发生于年轻人和中年人其他健康人。 [1]

在一项来自西欧创伤单位的研究中,10%严重多发性损伤的患者发展为胆囊炎,需要胆囊切除术。其中急性无结石胆囊炎约占40%,慢性无结石胆囊炎(CAC)占40%,胆囊炎伴胆囊结石占20%。 [2]在其他系列,慢性胆囊炎非结石是约9倍,比急性胆囊炎非结石多见。 [3.]

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介绍

急性无结石性胆囊炎的表现变化很大,可伴有或不伴有右上象限疼痛、压痛、发热、白细胞增多、肝酶、脂肪酶或淀粉酶升高,可能与急性结石性胆囊炎(ACC)相似。 [4.]恶心是最常见的症状相关,虽然呕吐是不寻常的。

当疼痛存在时,其特征性地发生在右上象限餐后30-60分钟,一般持续1-4小时,通常不辐射,并且通常是由油腻和辛辣的食物而加剧。

除无结石性胆囊炎外,其他胃肠道症状提示诊断。急性胆囊炎可能是严重疾病的并发症,如败血症或心血管疾病。

体格检查是为了排除疼痛的其他可能原因。然而,通常情况下,无结石性胆囊炎没有异常的体格检查结果,虽然可能发生轻微的右上象限压痛。

与AAC相关感染

急性无结石性胆囊炎与包括感染在内的多种疾病有关 [5.](特别是免疫抑制者),如:

与AAC/CAC相关的条件

急性和慢性无结石性胆囊炎与下列疾病有关:

与因其他原因手术摘除的健康胆囊(对照组)相比,急性无结石性胆囊炎和急性结石性胆囊炎患者的胆囊组织凋亡、增殖和缺氧诱导因子(HIF)-1的比率显著增加。 [70]

此外,紧密连接蛋白中是差异表达的急性胆囊炎非结石和急性结石胆囊炎,以及相比于正常对照胆囊上皮的细胞质,如表所示。 [71]

表格与正常胆囊和AAC相关的紧密连接蛋白的表达(在新窗口中打开Table)

紧密连接蛋白

AAC(相对于正常胆囊)

ACC(相对于正常胆囊或AAC)

闭合蛋白

克劳丁-1

克劳丁-2

紧密连接蛋白-3,-4

Z0-1

AAC =急性非结石性胆囊炎。
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实验室测试

无结石性胆囊炎没有专门的实验室研究。相反,这些研究有助于排除其他属于鉴别诊断的情况(参见鉴别诊断部分)。

  • 肝脏特征-排除肝炎、急性胆囊炎和胆总管结石

  • 全血细胞计数-排除肝炎或急性胆囊炎病例中观察到的急性炎症

  • 幽门螺杆菌血清学或呼吸测试-有助于排除胃炎和消化性溃疡的病因

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超声科

在鉴别诊断中,超声检查对于排除疾病也是非常有用的(见鉴别诊断部分),因为无结石胆囊病变患者的结果通常是正常的。右上象限超声检查可以发现胆囊的异常,包括是否有结石、肠壁增厚或胆囊周液,它在发现肝脏肿块时也很有用。肝内和肝外胆道树的扩张提示由于结石、狭窄或恶性肿瘤引起的胆道梗阻。

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肝胆扫描

HIDA扫描

羟基亚氨基二乙酸[HIDA])扫描可以用于确定哪些右上象限疼痛、无胆结石和无其他病因的患者可能从胆囊切除术中获益。请看下面的图片。

肝胆(HIDA)扫描显示肝脏摄取 肝胆(HIDA)扫描显示肝脏摄取放射性同位素。
肝胆(HIDA)扫描显示胆汁排泄 肝胆(HIDA)扫描显示胆汁排泄放射性同位素。
肝胆(HIDA)扫描显示持久gallb 肝胆(HIDA)扫描显示,尽管肝脏和胆道剩余部分的放射性同位素被冲散,但胆囊仍有持续活动,提示无结石性胆囊病变。

当胆囊充满放射性同位素后,给予胆囊收缩素类似物。这种模拟刺激胆囊排空,允许计算射血分数。胆囊射血分数小于35%被认为是异常。请看下面的图片。

注射后胆囊排空障碍 胆囊受损尽管胆囊收缩素类似物注射排空。

然而,HIDA扫描在确定哪些非结石性胆囊病变患者可能受益于胆囊切除术方面存在差异。在一项研究中,敏感性低于60%,特异性低于70%,阳性预测值(PPV)为91.3%,阴性预测值(NPV)仅为22.5%。 [72]

这一争议可能是因为对于胆囊收缩素的剂量和输注速率或异常射血分数的定义没有共识。一些射血分数正常的病人可能对手术治疗有反应。射血分数低和Oddi括约肌痉挛之间是否存在因果重叠尚不清楚,射血分数低于35%的患者是否能从腹腔镜胆囊切除术中获益也存在争议。 [73]模拟的管理也可以重新患者经受的痛苦。

然而,HIDA扫描具有较高的敏感性和特异性,以帮助建立急性胆囊炎的诊断。

脂肪餐显像

脂肪粉胆碱照相术(CS)也被用于诊断慢性无结石性胆囊炎。在所有与胆造影相关的测量变量中(如潜伏期、胆囊排空方式、胆囊充盈开始、胆肠运输时间等),只有胆射血分数(GBEF)对慢性无结石性胆囊炎有诊断价值。 [74]GBEF小于50%视为异常。 [75]

锝99 m disofenin成像

右上腹或腹部疼痛者,锝-99m (99米对慢性无结石性胆囊炎的诊断具有较高的准确性。 [76]患者手术特征分析显示,60分钟GBEF能最好地区分慢性无结石性胆囊炎和非胆囊疾病(基于临床随访)。射血分数为20%或更低的诊断慢性无结石胆囊炎的灵敏度为100%,总体准确率为97%。 [76]

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计算断层扫描扫描

虽然腹部,具有或不具有对比度的计算机断层扫描(CT)扫描,通常建议以评估腹内病理的大多数的原因,则此规则的例外是使用磁共振成像(MRI)的检测脓肿和腹部超声检测胆囊病理学如无结石和结石性胆囊炎。 [77]

遗憾的是,CT扫描在无结石性胆囊炎的诊断中很少有用。相反,这种方法有助于在鉴别诊断中排除(如果有指示)其他情况(请参阅鉴别诊断部分)。

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病理结果

有一个在组织病理学重叠急性非结石性胆囊炎和急性结石性胆囊炎的危重病人, [78]并已建议,基于两个条件之间的比较,急性非结石性胆囊炎“主要是全身性重大疾病的一种表现,而[急性结石性胆囊炎]是胆囊的局部疾病。”在急性非结石性胆囊炎,得到以下结果,观察到:

  • 胆囊肌层的胆汁浸润更常见、更深、更广。

  • 上皮变性突出。

  • 炎症细胞广泛存在。

  • 坏死在肌肉层更常见和更宽,更深。

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内窥镜检查

当需要时,可以使用额外的调查程序来排除鉴别诊断中的其他情况(见鉴别诊断部分)。

上消化道内窥镜检查是最常见的手术;无结石性胆囊病变的表现是正常的。然而,内镜检查对胃炎和消化性溃疡的诊断非常准确,对于无结石性胆囊病变,应在考虑胆囊切除术前进行适当的治疗。

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医疗

无结石性胆囊疾病没有有效的药物治疗。然而,一些作者认为,对于没有明显腹膜炎的急性非结石性胆囊炎患者,在胆囊切除术前抗生素可能是有用的。此外,还提供了术后疼痛药物,但这些药物通常只需要7-10天,用量逐渐减少。

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外科处置

胃肠病学家和外科医生通常是这些病人的专家。据报道,接受手术治疗的患者症状缓解的可能性是非手术治疗的2.8倍。

在鉴别诊断中所有其他条件都被合理确定地排除之后,腹腔镜胆囊切除术被用于治疗胆道运动障碍(见鉴别诊断)。 [7980]该过程通常是作为门诊病人操作来执行。

一项对10项研究的荟萃分析证实,在右上象限疼痛、无胆结石和羟基亚氨基二乙酸(HIDA)扫描胆囊射血分数(GBEF)低的患者中,胆囊切除术(96%)比内科治疗(4%)更有可能导致症状改善。 [81]

术中胆道造影在手术的外科医生的判断进行。

高危病人

在同为急性非结石性胆囊炎或急性结石性胆囊炎的危重病人,超声引导下经皮胆囊切除 [82]或内镜逆行胰胆管造影(ERCP), [83]括约肌切开术,取石,鼻胆管引流和灌洗是可能的治疗选择。 [4.83]

经皮经肝胆囊引流使用胆囊支架置入术是急性结石性胆囊炎,以及在高风险的人急性非结石性胆囊炎姑息治疗。 [84]据报道,如果早期诊断并在24小时内进行胆囊切除术,死亡率将低于5%。

术后监测

在无并发症的情况下,患者通常在手术后2-4周就诊。

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难题

无结石性胆囊病变的并发症是与胆囊切除术有关的并发症。除了任何手术过程中固有的发病率(如出血、感染、邻近结构损伤),腹腔镜胆囊切除术还存在一些独特的发病率。胆管损伤的发生率约为每1000例手术中3例。

有关二氧化碳气腹的并发症,如酸中毒和肩部疼痛,也可发生。这些并发症通常是最健康的患者快速解决。

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预后

无结石性胆囊病变的死亡率和发病率与经常进行的侵入性诊断检查和治疗(即胆囊切除术)有关。胆道运动障碍不会发展到更严重的情况,如急性胆囊炎。

急性无结石性胆囊炎如果及早诊断并行胆囊切除术,预后良好。然而,大多数急性无结石性胆囊炎发生在伴有严重合并症(如心肺疾病、外伤或广泛烧伤)的人, [85]和这些人有很高的发病率和死亡率, [86]尤其是多器官衰竭。 [86]事实上,在瑞典的研究中,患者的非结石性胆囊疾病与患者结石疾病相比有双重的死亡风险,急性胆囊炎患者有两倍的死亡率相比,那些患有慢性胆囊炎的。 [87]术后30天内粗死亡率为0.4%。 [87]

腹腔镜胆囊切除术可缓解90%-95%的胆道绞痛伴胆结石病例的症状。相比之下,尽管选择了合适的患者,但只有大约80%的无结石胆囊病变患者的症状得到了缓解(见特别关注)。

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特别的关注

主要缺陷是没有考虑和评估的鉴别诊断病人的其他条件,特别是恶性肿瘤(见鉴别诊断部分)。的问题和病人的不满的其他潜在来源是失败告知的操作之后的症状持续存在的可能性的患者。虽然大多数患者会在他们的症状缓解经历或改善,约15%-20%,将继续经历,他们觉得术前同样的痛苦。

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