练习要点
胆石症包括胆石症（见下图），胆石症是在胆道中形成的结石，通常在胆囊中形成。胆总管结石是指在胆总管（CBD）中存在一个或多个胆结石。胆结石的治疗取决于疾病的阶段。
磁共振胰胆管造影(MRCP)显示胆总管内有5颗结石(箭头)。图中，胆管中的胆汁呈白色;结石表现为深色填充缺陷。在胆总管注射造影剂后，无论是内镜下(内镜逆行胆管造影)还是透视下(经皮经肝胆管造影)平片均可获得类似的图像，但这些方法更具侵入性。
迹象和症状
胆结石疾病可能被认为是有以下四个阶段：
结石形成状态，有利于胆囊结石形成的条件
无症状胆结石
以胆道绞痛发作为特征的有症状的胆结石
复杂的胆石病
症状和并发症是由于胆囊内发生的影响或逃离胆囊的石头，以在CBD中提取的石头。
胆绞痛的特征包括以下内容：
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零星和不可预测的事件
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疼痛局限于上腹部或右上象限，有时放射到右肩胛尖
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从餐后开始的疼痛，通常被描述为剧烈而沉闷，通常持续1-5小时，在10-20分钟内稳步增加，然后逐渐消失
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恒定的痛苦;未通过呕吐，抗酸剂，排便，骨折或位置变化释放;有时伴有脱节性，恶心和呕吐
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非特异性症状（如消化不良、消化不良、打嗝或腹胀）
有结石状态或无症状胆结石的患者，体格检查未见异常。
区分无并发症的胆绞痛与急性胆囊炎或其他并发症很重要。可能需要注意的主要发现包括：
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简单的胆汁绞痛 - 局部局限性和内脏疼痛;没有反弹或守卫的基本良性腹部检查;没有发烧
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急性胆囊炎 - 右上象限的良好局部疼痛，通常具有反弹和守护;正墨菲标志（非特异性）;经常出现发烧;没有腹膜迹象;频繁存在心动过速和发汗;在严重的病例中，缺席或低辐射的肠道声
发烧，持续性心动过速，低血压或黄疸的存在需要搜索并发症，这可能包括以下内容：
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其他系统性原因
看到演讲更多的细节。
诊断
单纯性胆石症或单纯性胆绞痛患者的实验室检查结果正常；除非怀疑有并发症，一般不需要进行实验室研究。如有指示，血液测试可能包括以下内容：
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全血细胞计数(CBC)与鉴别
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肝功能面板
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淀粉酶
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脂肪酶
可能有用的成像模式包括以下内容：
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腹部X线摄影（直立和仰卧）-主要用于排除腹痛的其他原因（如肠梗阻）
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超声检查-可疑胆囊或胆道疾病的首选检查方法
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内镜超声检查(EUS) -一种准确且相对无创的识别远端CBD结石的方法
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腹腔镜超声检查——有望成为腹腔镜胆囊切除术中胆管成像的潜在方法
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计算机断层扫描（CT） - 比超声检查更昂贵，更敏感，用于检测胆囊石，但优越用于在远端CBD中展示石头
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磁共振成像（MRI），具有磁共振胆管胆管造影术（MRCP） - 通常保留用于怀疑胆晶胆碱的病例
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闪烁扫描-对胆囊管梗阻的诊断具有高度的准确性
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内镜逆行胰胆管造影(ERCP)
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经皮经肝胆管造影(PTC)
看到检查更多的细节。
管理
胆结石的治疗取决于疾病的阶段，具体如下:
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岩性国家 - 干预目前限于一些特殊情况
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无症状胆结石 - 预期管理
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症状性胆石症——通常是决定性的外科治疗（如胆囊切除术），但在某些情况下可能考虑药物溶解
单独或联合使用的医疗包括:
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口服胆汁盐治疗（Ursodoxycholic酸）
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体外冲击波碎石术
以下患者可能在以下患者中表明胆囊切除术：
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那些大（> 2厘米）的胆结石
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在影像学检查中胆囊无功能或钙化(瓷)，是胆囊癌的高危人群
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那些有脊髓损伤或感觉神经病影响腹部的神经病
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那些有镰状细胞贫血的人，痛苦的危机和胆囊炎之间的区别可能很困难
具有以下胆结石并发症风险因素的患者，即使患有无症状的胆结石，也可进行选择性胆囊切除术：
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肝硬化
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门脉高压
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孩子们
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移植候选人
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有轻微症状的糖尿病
需要考虑的外科干预措施包括：
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胆囊切除术（开放或腹腔镜）
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胆囊囊肿术
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内镜括约肌切开术
背景
胆石症是胆石病的医学术语。胆结石是在胆道内形成的结石，通常在胆囊内（见下图）。
胆结石的形成是隐蔽性的，可能几十年都没有症状。在胆囊收缩时，胆囊结石迁移到胆囊管的开口可能会阻塞胆汁的流出。胆囊壁张力的增加导致一种典型的疼痛(胆绞痛）。囊性管道阻塞，如果它持续超过几个小时，可能导致急性胆囊炎（急性胆囊炎）。
胆总管结石指总胆管中存在一个或多个胆结石。通常，当胆结石从胆囊进入胆总管时，就会发生这种情况（见下图）。
胆总管结石可冲击远端Vater壶腹，这是胆总管和胰管在开入十二指肠前的连接点。在这个关键时刻结石阻塞胆汁流可导致腹痛和黄疸。阻塞的胆管结石上方的胆汁淤滞，通常会受到感染，细菌会迅速从胆管系统扩散回肝脏，产生一种危及生命的感染，称为上行胆管炎。由于Vater壶腹的胆结石阻塞胰管，可以触发胰腺内部的胰腺消化酶的激活，导致急性胰腺炎． ［1，2］
长期，胆囊中的胆结石可能导致累进的纤维化和胆囊功能的丧失，一种称为慢性胆囊炎的病症。慢性胆囊炎易感胆囊癌．
超声检查是在大多数涉嫌胆囊或胆囊疾病的大多数情况下选择的初始诊断程序（见检查）。
胆结石的治疗取决于疾病的阶段。无症状的胆结石可以得到预期的治疗。一旦胆囊结石出现症状，通常需要进行明确的手术切除胆囊。胆囊切除术是最常见的腹部外科手术(见治疗）。胆结石疾病的并发症可能需要专门的管理来缓解障碍和感染。
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病理生理学
胆结石的形成是因为胆汁中某些物质的浓度接近其溶解度极限。当胆汁在胆囊中浓缩时，这些物质会使胆汁过饱和，然后从溶液中沉淀成微观晶体。晶体被困在胆囊粘液中，产生胆囊淤泥。随着时间的推移，晶体生长、聚集并融合形成宏观的石头。淤泥和/或结石阻塞胆管会导致胆结石疾病的并发症。
参与胆结石形成的两种主要物质是胆固醇和胆胆钙。
胆固醇结石
在美国，超过80%的胆结石都含有胆固醇作为主要成分。肝细胞与磷脂一起分泌胆固醇进入胆汁，形成球状膜状小泡，称为单瓣小泡。肝细胞还分泌胆盐，这是消化和吸收膳食脂肪所需的强效清洁剂。
胆汁中的胆汁盐溶解Unilamellar囊泡以形成称为混合胶束的可溶性聚集体。这主要发生在胆囊中，其中胆汁浓缩电解质和水的重吸收。
与囊泡相比（可容纳每分卵磷脂分子最多1分子的胆固醇），混合胶束具有较低的胆固醇的承载能力（每3分子卵磷脂的约1分子胆固醇）。如果胆汁含有相对高比例的胆固醇，则随着胆汁浓缩，囊泡的逐渐溶解可能导致胶束和残留囊泡的胆固醇承载能力的状态。此时，用胆固醇过饱和胆汁物，并且可以形成胆固醇一水合物晶体。
因此，决定胆固醇胆结石是否会形成的主要因素是:(1)相对于卵磷脂和胆盐，肝细胞分泌的胆固醇量;(2)胆汁在胆囊内的浓度和淤积程度。
钙，胆红素和颜料胆结石
胆红素是由血红素分解产生的一种黄色色素，由肝细胞分泌到胆汁中。胆汁中的胆红素大部分以葡萄糖醛酸缀合物的形式存在，水溶性、稳定性好，但也有少部分为未缀合胆红素。未结合的胆红素，像脂肪酸、磷酸盐、碳酸盐和其他阴离子一样，倾向于与钙形成不溶性沉淀。钙与其他电解质一起被动地进入胆汁。
在高血红素周转的情况下，例如慢性溶血或肝硬化，未缀合的胆红素可以以高于正常浓度的胆汁存在。然后可以从溶液中结晶胆胆钙，最终形成石块。随着时间的推移，各种氧化导致胆红素沉淀物接受喷射黑色，并且以这种方式形成的石头被称为黑色颜料胆结石。黑色颜料石头代表美国的10％-20％的胆结石。
胆汁通常是无菌的，但在一些不寻常的情况下（例如，在胆管狭窄上方），它可能会被细菌定植。细菌水解结合胆红素，导致未结合胆红素增加，可能导致胆红素钙晶体沉淀。
细菌也会水解卵磷脂释放脂肪酸，脂肪酸也会结合钙并从溶液中沉淀。由此产生的混凝土具有粘土般的稠度，被称为棕色颜料石。与胆固醇或黑色素结石（几乎只在胆囊中形成）不同，棕色色素结石通常在胆管中从头形成。棕色色素胆结石在美国很少见，但在东南亚的一些地区相当常见，可能与肝吸虫感染有关。
混合胆结石
胆固醇胆结石可被细菌定植，引起胆囊粘膜炎症。来自细菌和白细胞的裂解酶水解胆红素结合物和脂肪酸。因此，随着时间的推移，胆固醇结石可能积聚大量胆红素钙和其他钙盐，形成混合型胆结石。大的结石可能会形成类似蛋壳的钙表面边缘，在x射线平片上可以看到。
病因
胆固醇结石、黑色素结石和棕色素结石有不同的病因和不同的危险因素。
胆固醇结石
胆固醇结石与女性、欧洲或美洲土著血统以及年龄增长有关。其他风险因素包括：
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肥胖
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怀孕
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胆囊瘀
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药物
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遗传
躯干肥胖、胰岛素抵抗、二型糖尿病、高血压和高脂血症等代谢综合征与肝脏胆固醇分泌增加有关，是胆固醇胆结石发生的主要危险因素。
胆固醇胆结石在经历多次怀孕的女性中更常见。主要的贡献因素被认为是妊娠高孕酮水平。黄体酮减少胆囊合成症，导致胆囊中长期保留和更高浓度的胆汁。
与胆结石风险增加相关的其他原因包括高脊髓损伤，延长肠外营养，延长肠胃外营养，以及与严重热量和脂肪限制相关的快速减肥（例如，饮食，胃旁路手术 ［3.］）。
许多药物与胆固醇胆结石的形成有关。用于避孕或治疗前列腺癌的雌激素通过增加胆固醇分泌来增加胆固醇胆结石的风险。Clofibrate和其他纤维酸盐的低血脂药物通过胆固醇分泌增加肝脏消除胆固醇，并且似乎增加了胆固醇胆结石的风险。Somatostatin类似物似乎通过减少胆囊来倾向于胆结石。
根据对同卵和异卵双胞胎的研究，约25%的胆固醇胆结石易感因素似乎是遗传性的。至少有12种基因可能导致这种风险。 ［4］一种罕见的低磷脂相关胆石症综合征发生在卵磷脂分泌所需胆汁转运蛋白遗传缺陷的个体中。 ［5，6］
黑色和棕色颜料胆结石
黑色素胆结石在血红素周转率高的个体中发生率过高。与色素性胆结石相关的溶血性疾病包括镰状细胞性贫血，遗传性球形红细胞症， 和β地中海贫血．在肝硬化，门脉高压导致脾肿大．这进而导致红细胞隔离，导致血红蛋白周转的适度增加。大约一半的肝硬化患者有色素胆结石。
形成棕色色素胆结石的先决条件包括导管内淤滞和胆汁与细菌的慢性定植。在美国，这种组合最常发生在患有手术后的胆道狭窄或胆总管的囊肿．
在东亚水稻种植区，胆道吸虫感染可导致胆道狭窄，易在肝内和肝外胆管中形成棕色色素结石。这种情况称为肝内胆管结石，可引起复发性胆管炎，易发生胆汁性肝硬化胆管癌．
其他共病
克罗恩病回肠切除术或其他疾病会降低胆盐的再吸收，增加胆石形成的风险。
其他疾病或促进胆结石形成的疾病包括烧伤，使用全面肠外营养，瘫痪，ICU护理和主要创伤。这通常是由于胆囊和石材形成的胆囊的肠内刺激。
流行病学
胆石病的患病率受许多因素的影响，包括种族，性别，组合和遗传学。
美国统计
在美国，大约2000万人（10％-20％的成年人）有胆结石。每年1％-3％的人开发胆结石，约1％-3％的人成为症状。每年，在美国，约有500,000人发展需要胆囊切除术的胆结石的症状或并发症。
在美国，每年约有1万人死于胆结石。大约7000人死于急性胆结石并发症，如急性胰腺炎。大约2000-3000人死于胆囊癌(其中80%发生在伴有慢性胆囊炎的胆结石疾病中)。虽然胆囊手术相对安全，但胆囊切除术是一种非常常见的程序，其罕见的并发症每年导致数百人死亡。
国际统计数据
胆固醇胆石症在其他西方文化中的发病率与美国相似，但在亚洲和非洲似乎要低一些。
瑞典的一项流行病学研究发现，胆结石的发病率为1.39/100人-年。 ［7］在意大利研究中，20％的女性有石头，14％的男人有石头。在丹麦研究中，30岁的胆石流行为男性的1.8％，女性为4.8％;60岁人的胆石流行为男性的12.9％，女性为22.4％。
胆总管结石在国际上的患病率高于美国，主要是因为肝吸虫寄生等引起原发性胆总管结石的额外风险clonorchis sinensis.．
种族、性别和年龄相关的人口统计资料
北欧血统人的人群和西班牙裔人口和美洲原住民群体中，胆结石的患病率最高。 ［8］亚洲和非洲裔美国人的胆结石患病率降低。
女性比男性更容易患胆固醇胆结石，尤其是在生育期，此时女性胆结石的发病率是男性的2-3倍。这种差异似乎主要是由于雌激素，它增加了胆道胆固醇的分泌。 ［9］
患胆结石的风险随着年龄的增长而增加。在没有先天性异常或溶血性疾病的儿童中，胆结石是不常见的。从青春期开始，胆汁中的胆固醇浓度增加。15岁以后，美国女性胆结石患病率每年增加约1%；在男性中，这一比例较低，约为每年0.5%。胆结石在成年后会继续形成，在老年时发病率最高。女性的发病率随着更年期而下降，但男性和女性的新结石形成率持续以每年约0.4%的速度增长，直到晚年。
在因症状性胆结石而接受胆囊切除术的个体中，年龄小于60岁的患者中有8%-15%患有胆总管结石，而年龄大于60岁的患者中有15%-60%患有胆总管结石。
预后
不到一半的胆结石患者会出现症状。选择性胆囊切除术的死亡率为0.5%，发病率低于10%。急诊胆囊切除术的死亡率为3%-5%，发病率为30%-50%。
胆囊切除术后，石头可能会在胆管中复发。单独的腹腔镜胆囊切除术似乎与入射疝率有关8％，年龄（≥50岁）和体重指数（BMI）（≥30kg/ m2）作为独立预测因素。 ［10.］
约10%-15%的患者有相关的胆总管结石。胆总管结石患者的预后取决于并发症的存在和严重程度。在所有拒绝手术或不适合手术的患者中，45%仍无胆道结石症状，55%有不同程度的并发症。
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切开的胆囊打开以显示3个胆结石。来自科学源的图像（http://www.sciencesource.com/）。
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磁共振胰胆管造影(MRCP)显示胆总管内有5颗结石(箭头)。图中，胆管中的胆汁呈白色;结石表现为深色填充缺陷。在胆总管注射造影剂后，无论是内镜下(内镜逆行胆管造影)还是透视下(经皮经肝胆管造影)平片均可获得类似的图像，但这些方法更具侵入性。
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术中胆管造影显示远端胆总管结石并扩张。
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术中的胆管仪演示了远端常见的胆管石，没有扩张。
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胆囊炎与胆囊颈部的小石头。在胆结石下方看到经典的声学阴影。胆囊壁大于4毫米。图像由DT Schwartz提供。
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肠壁回声影征象，胆囊长轴。箭头指向胆囊壁。第二条高回声线为胆囊结石聚集的边缘。声阴影(AS)是很容易看到的。总胆管位于门静脉(PV)的正上方。图片由Stephen Menlove提供。
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墙体回声阴影（WES标志），胆囊的短轴视图。图片由Stephen Menlove提供。
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胆囊中的污泥。注意缺乏阴影。图像由DT Schwartz提供。
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胆总管结石(胆总管结石)。经腹超声检查对胆总管结石在导管扩张时的敏感性约为75%，在导管未扩张时为50%。图像由DT Schwartz提供。
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什么是胆结石？胆结石是在胆囊中产生的固体结石，当胆汁的组成中存在不平衡。主要类型的胆结石是胆固醇的石头，胆红素石和棕色石头。
