实践要点
胃食管反流疾病发生当反流到食道中的胃液量超过正常限制时，导致有或没有相关食管粘膜损伤的症状（即食管炎;见下图）。
症状和体征
典型的食管症状包括以下内容：
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胃灼热
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返流
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吞咽困难
异常反流可导致非典型（异味）症状，例如以下内容：
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咳嗽和喘息
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嘶哑，喉咙痛
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中耳炎
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非心血管胸痛
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牙釉质腐蚀或其他牙科表现
恶心，呕吐或反流的历史应该提醒医生评估延迟胃排空。
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诊断
测试
以下研究用于评估疑似胃食管反流性疾病的患者:
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上消化道内镜/食管胃十二指肠镜检查:强制
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食管测压法:强制性
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动态24小时pH监测：标准标准在建立胃食管反流疾病的诊断时
成像研究
上消化道造影是检查性胃食管反流病的首选放射学方法。胸片平片在评估这种情况时并不有用，但它们有助于评估肺部状态和基本解剖结构。胸部图像也可能显示大的疝孔，但小的疝很容易被漏诊。
目前，计算机断层扫描、磁共振成像或超声在反流性疾病患者的常规评估中没有作用。
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管理
胃食管反流疾病的治疗涉及逐步的方法。目标是控制症状，治愈食管炎，并防止反复性食管炎或其他并发症。该治疗基于通过用抗酸或质子泵抑制剂或具有矫正抗反射手术的手术治疗的医疗治疗的胃酸分泌的生活方式修饰和控制。 [1，2，3.，4，5，6]
Nonpharmacotherapy
治疗胃食管反流病的生活方式调整包括:
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减肥（如果超重）
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避免酒精、巧克力、柑橘汁和番茄类产品
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避免薄荷，咖啡，可能还有洋葱 [7]
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少吃多餐，而不是多餐
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饭后等待3个小时躺下
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睡前3小时内不要进食(液体除外)
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把床头抬高8英寸
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避免弯曲或弯曲位置
药物治疗
以下药物用于胃食管反流病的治疗:
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H2受体拮抗剂(如西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁)
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质子泵抑制剂（例如，Omeprazole，Lansoprazole，Rabeprazole，Esomeprazole，Pantoprazole）
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动力学剂（例如，甲氯普胺）
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抗酸（例如，氢氧化铝，氢氧化镁）
手术的选择
经胸和经腹胃食管反流病眼底折叠术，包括部分(前或后)和环周包裹术。可以使用开放和腹腔镜技术。
另一种手术选择是放置设备来增加食管下括约肌。
GoodOltication的迹象包括以下内容：
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患者不完全由质子泵抑制剂完全控制的症状
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患有良好控制的回流疾病的患者，渴望过定，一次性治疗
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Barrett食管存在
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异味表现的存在
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年轻患者
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患者用药依从性差
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骨质疏松症的绝经后妇女
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心脏传导缺陷的患者
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医学疗法的成本
背景
胃食管反流是一种正常的生理现象，大多数人间歇性地经历，特别是饭后。胃食管反流病(GERD)发生在流入食管的胃液量超过正常限度时，引起症状，并伴有或不伴有食管黏膜损伤(即食管炎)。
Richter和Gallup组织国家调查的一项研究估计，25％-40％的健康成年人患者患有症状的GERD，最常见的是肠病（胃灼热）临床表现，至少每月一次。此外，美国约有7％-10％的成年人口每天都经历这些症状。 [8，9]（看流行病学．)
在大多数具有GERD的人中，内源性防御机制可以限制引入食管中的有害物质的量，或者快速清除食道材料，使症状和食管粘膜刺激最小化。防御机制的实例包括下食管括约肌（LES）和正常食管运动的作用。当防御机制有缺陷或变得不堪重负时，使食道沐浴在酸或胆汁和含酸的液体中，可以说是存在的GERD。（看病理生理学．)
患有GERD的患者可以表现出各种症状，典型和非典型。典型的症状包括胃灼热，反流性和吞咽困难。非典型症状包括非心动胸痛，哮喘，肺炎，声音嘶哑和吸入。 [10，11]患者通常每天有多次症状性反流发作，包括焦燥、水冲或嘴里酸味、夜间咳嗽或吸入性、肺炎或肺炎、支气管痉挛、喉炎和声音变化，包括声音嘶哑。此外，食管胃十二指肠镜检查可获得食管损伤的客观证据，其表现为食管炎的分级递增。（看推介会．)
实验室测试很少有助于建立GERD的诊断。在执行Antireflux操作之前，在进行食管测测和pH监测的情况下被认为是必不可少的。内窥镜检查表明，50％的患者没有食管炎。确定是否存在异常反流的唯一方法，如果胃食管症状是通过pH监测的症状。贲门划分可以患有胃灼热。只能使用食管测压和pH监测来区分贲门累染症。治疗对于两个条件完全不同。（看余处．)
GERD通过一种逐步的方法处理，该方法是通过医学或手术治疗的生活方式修饰和控制胃分泌。 [1，2，3.，4，5，6]（看治疗．)
胃肠道疾病是妊娠期间最常见的主诉，胃食管反流是其中之一。一些妇女有特定的胃肠道疾病，这是独特的妊娠，其他慢性胃肠道疾病，需要在妊娠期间特别考虑。了解各种胃肠道疾病的表现和流行是必要的，以优化这些患者的护理。
对于患者教育资源，见胃灼热中心和杰尔德中心，以及酸反流（GERD），GERD常见问题（胃食管酸反流）,GERD和HERLEBURN MEDIMES．
解剖学
食道，胃和食管胃部交界处的解剖学对于了解回流发病机制至关重要。
食管分为颈、胸、腹三部分。食道体由内环状肌层和外纵向肌层组成。食道近三分之一为横纹肌，横纹肌向远三分之二的平滑肌过渡。食管近端包含食管上括约肌(UES)，它包括环咽肌和甲状腺咽肌。
远端胸部食管位于中线的左侧。随着胸部食管通过隔膜中的食管中止进入腹部，它成为腹部食管。中断由隔膜的右束形成，其形成围绕食道的吊索，右侧柱子，使食道在隔膜合同时缩小。 [12，13，14]隔膜在保持足够长度的腹内食管中的实际贡献没有明白;然而，手术治疗期间仔细识别和柱子的近似对于防止反流疾病的复发至关重要。
在这一层，膈肌食管韧带或膜(见下图)，膈下筋膜与前腹壁横肌筋膜的反射，也环绕着食道。位于食管前表面的一个突出的脂肪垫标志着膈食管韧带的下界，与食管胃交界处相对应。这个连接处位于腹部，形成他的角。当胃内和腹内压力高时，腹壁食管的锐角和长度都有助于食管的正常闭合。
食管下括约肌——或者更准确地说，食管远端高压区(HPZ)——是食管的远端大部分段(成人为3-5厘米)，长度在2-5厘米之间。维持足够的腹腔内HPZ是预防胃食管反流的关键。该HPZ不符合任何可见的解剖结构。这是一个由平滑肌纤维的复杂结构创建的区域，它通常在测压过程中被识别。
通常，GERD是由这些解剖特征中的一种或多种的故障引起的。适当的手术治疗需要完全术前和术中评估和纠正所有有缺陷的特征。
食管和胃的血液供应
食道的血液供应是节段性（见下文）。下甲状腺动脉提供宫颈食道。支气管动脉和分支的分支分别从主动脉切除，分别供应近端和远端胸部食管。最后，左胃和劣质动脉的分支供应腹部食管。相对恒定的分支连接左胃和较差的膈动，称为Belsey动脉。
胃的血液供应丰富，血管之间的重叠。较小的曲线分别由左右胃动脉，腹腔躯干和肝动脉的分支供应。较大的曲线由来自胃生成动脉和左胃内动脉和源自脾动脉的短胃动脉产生的右胃积血动脉提供。这种优异的侧支血液供应胃使外科医生能够在没有缺血的风险的情况下致命大部分动脉供应（即，在GoodProplys期间的短胃动脉）（见上文图像）。
病理生理学
从示意图上看，食管、食管下括约肌(LES)和胃可以被想象成一个简单的管道电路，正如Stein和他的同事所描述的那样。 [15]食道用作一根阀门，作为阀门，作为储存器的胃。为GERD提供有助于贡献的异常可以源于系统的任何组成部分。食心动力不良降低酸性材料的清除。功能障碍LES允许回流大量胃液。延迟胃排空可以增加储层中的体积和压力，直到阀门机构被击败，导致GERD。从医疗或外科的角度来看，鉴定这些组分有缺陷非常重要，以便可以应用有效治疗。
食管防御机制
食道防御机制可以分为两类(即食道清除和粘膜抵抗)。正确的食管清除是预防粘膜损伤的一个极其重要的因素。食管清除率必须能够中和通过食管下括约肌回流的酸。(机械清除是通过食管蠕动实现的;通过唾液来清除化学物质。)正常清除限制了食道暴露于反流酸或胆汁和胃酸混合物的时间。不正常的蠕动可导致低效和延迟酸清除。
蠕动功能障碍是否继发于食管暴露于酸或初级缺陷，也没有清楚地理解。在Kahrilas等，蠕动功能障碍在更高程度的食管炎的患者中逐渐更常见。 [16]在25％的患有轻度食管炎和48％的患者中鉴定了异常的蠕动术治疗患者的严重食管炎。
Buttar和Associates描述了食管粘膜阻力作为保护机制的重要性。 [17]他们将因素分为上皮性，上皮和上皮和上皮抗辩的因素。当防御失败时，出现了反流疾病的食管炎和其他并发症。
较低食管括约肌的功能障碍
食管下括约肌(LES)是由测压仪定义的一个区域，管腔内压力升高在食管胃交界处。为了正确的LES功能，这个连接点必须位于腹部，以便膈脚可以协助LES的活动，从而发挥外部括约肌的作用。此外，LES必须有一个正常的长度和压力，以及短暂放松的正常次数(没有吞咽时的放松)。
LES功能障碍可通过以下几种机制之一发生:LES的短暂放松(最常见的机制)，永久性的LES放松，以及腹内压力的短暂增加来克服LES压力。
延迟胃排空
延迟胃排空的假设机制可能导致GERD增加胃内容物的增加，导致胃内压力增加，最终增加了对较低食管括约肌的压力。这种压力最终击败了LES并导致回流。然而，客观的研究已经产生了关于延迟胃排空在GERD发病机制中的矛盾的矛盾数据。
食管裂孔疝
在讨论胃食管反流的机制时，必须考虑食道裂孔疝的问题。食道裂孔疝可以经常遇到的病人有反流性疾病;然而，并不是所有的食道裂孔疝患者都有症状性返流。
Buttar和Coworkers说明疝气疝可能会通过各种机制促进回流。 [17](见下图)。食管下括约肌可向近端转移至胸部，失去腹部高压区(HPZ)，或降低其长度。膈裂孔可能因大疝而变宽，这损害了小腿作为外括约肌的功能。最后，胃内容物可能被困在疝囊内，并在LES舒张期间回流至近端食管。疝的复位和脚的闭合对于恢复足够的腹内食管长度和重建HPZ是至关重要的。
肥胖作为贡献因素
一些研究表明，在病态肥胖的患者中，GERD高度普遍，并且高体重指数（BMI）是这种情况发展的危险因素。 [18，19，20.，21，22，23]肥胖性增加食管酸暴露的假设是通过增加BMI增加的剂量 - 反应关系的文献来支持，并增加GERD的患病率及其并发症。因此，病态肥胖的患者的病理生理学可能与不肥胖的患者不同。这种前提的治疗意义是，通过首先控制肥胖的程序，可能会更好地达到病态肥胖的患者中的回流。
高BMI增加食酸暴露的机制还不完全清楚。胃内压力和胃食管压力梯度的增加、食管下括约肌功能不全、短暂性食管括约肌松弛频率的增加可能在病态肥胖患者胃食管反流的病理生理过程中起作用。
病因
含酸胃液或胆汁和含酸胃液从十二指肠和胃向食道的过度逆行运动是GERD的病因效应。从治疗的角度来看，告知患者胃反流不仅由酸组成，而且由十二指肠内容物(如胆汁、胰腺分泌物)组成是很重要的。
食管返流最常见的原因是食管返流的功能性(频繁的短暂性食管返流松弛)或机械性(低血压食管返流)问题。短暂性LES松弛可能是由食物(咖啡、酒精、巧克力、高脂肪食物)、药物(-激动剂、 [24]硝酸盐、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药)、激素(如孕酮)和尼古丁。
流行病学
西方的饮食习惯使胃食管反流成为一种常见病。Richter和他的同事报告说，25%-40%的美国人在某个时候经历过胃食管反流的症状。 [19]大约7%-10%的美国人每天都有胃食管反流的症状。由于许多人使用非处方(OTC)药物来控制他们的症状，而没有咨询医疗专业人员，因此实际患有胃食管反流的人数可能更高。
不存在性倾向:胃食管反流在男性和女性中一样普遍。然而，食道炎的男女发病率比例为2:1 ~ 3:1。Barrett食管男女发病率为10:1。白人男性患Barrett食道癌和腺癌的风险高于其他人群。
所有年龄组都有胃食管反流。在40岁以上的人群中，胃食管反流的患病率增加。
预后
大多数患有GERD的患者与药物良好，尽管在医疗疗法停止后复发是常见的并且表明需要长期维护治疗。
鉴定可能发展凸起的最严重并发症并积极对待它们的患者亚组很重要。早期的手术很可能在这些患者中表明。在腹腔镜尼森的青铜精神后，症状在大约92％的患者中分解。
LOTUS试验——一项为期5年的探索性、随机、开放、平行组试验——表明，在胃食管反流治疗中，无论是使用药物诱导的埃索美拉唑抑酸还是腹腔镜抗反流手术，大多数患者达到缓解，并在5年后保持缓解。 [25]
大多数婴儿和幼儿胃食管反流病例是良性的，对保守的非药物治疗有反应(发育障碍是一个重要的诊断例外);80%在18个月时缓解(55%在10个月时缓解)。一些患者需要“升级”使用减酸药物，只有极少数患者需要手术治疗。因为18个月后的症状性胃食管反流可能是一种慢性疾病，长期风险增加。对于胃食管反流持续到儿童后期的患者，通常需要抗分泌药物的长期治疗。
对于难治性病例或发现与反流性疾病相关的并发症(如狭窄、误吸、气道疾病、Barrett食管)，手术治疗(眼底折叠)是典型的必要。手术后预后良好。手术的发病率和死亡率是较高的患者谁有复杂的医疗问题，除了胃食管反流。
疾病的并发症
食管炎
食管炎（食管粘膜损伤）是GERD最常见的并发症，在大约50％的患者中发生（见下图）。
食管炎可以用内窥镜诊断，尽管它不能总是在内窥镜上被赞赏。多达50%有胃食管反流症状的患者在内镜检查中没有食管炎的证据。然而，记录这一并发症对诊断胃食管反流很重要。食管炎的程度用萨瓦-米勒分类法描述如下。
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I级-红斑
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II级 - 线性非共组侵蚀
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III级 - 圆形融合侵蚀
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IV级-狭窄或Barrett食管。
狭窄
狭窄是食管炎的先进形式，并且由于慢性深损伤而导致的周向纤维化。狭窄可能导致吞咽困难和短暂的食道。胃食管反流狭窄通常发生在远端前远端食管中，并且可以在上部GI的地下研究和内窥镜检查中可视化。具有回流历史的狭窄的存在也可以帮助诊断GERD。患者患有吞咽困难到固体膳食和非贫瘠食物的呕吐。
一般来说，任何食管狭窄的存在都意味着患者需要手术咨询和治疗(通常是手术咨询)。当患者出现吞咽困难时，钡餐食管造影提示评估可能的狭窄形成。在这些情况下，特别是当与食物嵌塞有关时，在试图对狭窄的食管区域进行任何机械扩张之前，必须排除嗜酸性食管炎。
巴雷特食管
长期或严重的胃食管反流最严重的并发症是Barrett食管的发展。8%-15%的GERD患者存在Barrett食管。巴雷特食管被认为是由胃液慢性反流进入食管引起的。其定义为正常食管远端鳞状上皮化生转化为柱状上皮。食管活检标本的组织学检查需要作出诊断。组织学检查可发现不同程度的异型增生。
Barrett食道具有肠道型细胞腺癌具有恶性潜力，并且是食管腺癌发育的危险因素（参见下面的图像），增加了腺癌的风险30-40次。食道腺癌的发病率在西方社会中稳步增长。目前，腺癌占西部工业化国家的50％以上的食管癌。
与食管狭窄一样，Barrett食管的存在表明需要手术咨询和治疗(通常是手术眼底折叠)。
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膈肌韧带对隔膜和食道的关系。
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动脉血液供应和淋巴结的食道。
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消化食管炎。
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回流食管炎在钡eSophagram上证明。
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胃食管反流病(GERD)/Barrett食管/腺癌序列。
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内镜检查显示腔内食管癌。
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图像是伴随肿瘤pH和食管电阻抗测量的表示。垂直实心箭头表明非酸胃肠道反流（GER）集（对角线箭头）的开始。垂直虚线箭头表示正常吞咽的开始。
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Nissen fundoplication。
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腹腔镜Nissen Goodplicalimication。
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食管裂孔疝。
