胃食管返流疾病

更新日期:2021年10月20日
作者:Marco G Patti,医学博士;主编:BS Anand, MD

概述

练习要点

胃食管反流病是指反流到食管的胃液量超过正常限度,引起伴有或不伴有食管黏膜损伤的症状(如食管炎;参见下图)。

消化性食道炎。 消化性食道炎。

症状和体征

典型的食道症状包括:

  • 胃灼热

  • 返流

  • 吞咽困难

异常反流可引起不典型(食管外)症状,例如:

  • 咳嗽和喘息

  • 声音沙哑,喉咙痛

  • 中耳炎

  • 非心血管胸痛

  • 牙釉质侵蚀或其他牙科表现

有恶心、呕吐或反流的病史应提醒医生评估是否有胃排空延迟。

有关更多细节,请参阅演示。

诊断

测试

以下研究用于评估疑似胃食管反流病的患者:

  • 上消化道内镜/食管胃十二指肠镜检查:必选

  • 食管测压法:强制性

  • 24小时动态pH监测:确立胃食管反流病诊断的标准

成像研究

在胃食管反流病的诊断中,上消化道造影是首选的影像学检查方法。胸部x线平片检查结果在评估该疾病时并不有用,但它们有助于评估肺状态和基本解剖。胸部图像也可显示大的裂孔疝,但小的疝很容易被漏诊。

目前,计算机断层扫描、磁共振成像或超声检查在反流性疾病患者的常规评估中不存在作用。

更多细节请参见Workup。

管理

胃食管反流病的治疗涉及逐步的方法。目的是控制症状,治愈食管炎,防止复发食管炎或其他并发症。治疗的基础是改变生活方式和控制胃酸分泌,通过抗酸剂或质子泵抑制剂的药物治疗或纠正性抗反流手术的手术治疗。[1,2,3,4,5,6]

Nonpharmacotherapy

改善生活方式用于胃食管反流病的管理包括:

  • 减肥(如果超重)

  • 避免酒精、巧克力、柑橘汁和番茄类产品

  • 不要吃薄荷、咖啡,可能还有洋葱

  • 少食多餐,少食多餐

  • 饭后等待3个小时才能躺下

  • 睡前3小时内不进食(液体除外)

  • 将床头抬高8英寸

  • 避免弯曲或弯腰

药物治疗

以下药物可用于胃食管反流病的治疗:

  • H2受体拮抗剂(如西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁)

  • 质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑)

  • 促动力剂(如胃复安)

  • 抗酸剂(如氢氧化铝、氢氧化镁)

手术的选择

胃食管反流病可行经胸、经腹胃底切除术,包括部分(前或后)和周包。可以使用开腹和腹腔镜技术。

另一种手术方法是放置增大食管下括约肌的装置。

胃底炎的适应症包括:

  • 质子泵抑制剂不能完全控制症状的患者

  • 反流性疾病控制良好的患者希望得到明确的一次性治疗

  • 巴雷特食管的存在

  • 食管外的表现

  • 年轻患者

  • 患者服药依从性差

  • 患有骨质疏松症的绝经后妇女

  • 心脏传导缺陷患者

  • 医疗费用

有关更多细节,请参阅治疗和药物。

背景

胃食管反流是一种正常的生理现象,大多数人间歇性经历,特别是饭后。胃食管反流病(GERD)是指反流到食管的胃液量超过正常限度,引起伴有或不伴有相关食管黏膜损伤的症状(即食管炎)。

里克特和盖洛普全国调查组织的一项研究估计,25%-40%的健康成年美国人有胃食管反流的症状,最常见的临床表现是发烧(胃灼热),至少每月一次。此外,在美国,大约7%-10%的成年人每天都会经历这样的症状。[8,9](见流行病学)

在大多数GERD患者中,内源性防御机制要么限制有害物质进入食管的数量,要么迅速清除食管中的物质,从而将症状和对食管黏膜的刺激降至最低。防御机制的例子包括食管下括约肌(LES)和正常食管运动的行动。当防御机制出现缺陷或超负荷,使食道长期浸泡在酸或胆汁和含酸液体中,GERD可以说是存在的。(参见病理生理学)。

GERD患者可以表现出各种症状,包括典型和不典型。典型症状包括胃灼热、反流和吞咽困难。非典型症状包括非心源性胸痛、哮喘、肺炎、声音嘶哑和误吸。[10, 11]患者通常每天都会出现大量的症状性反流,包括发热、水冲或口中酸味、夜间咳嗽或误吸、肺炎或肺炎、支气管痉挛、喉炎和声音变化,包括声音嘶哑。此外,在食管胃十二指肠镜上可以看到食管损伤的客观证据,如下文所述食管炎的分级递增。(见报告。)

实验室检查对确定胃食管反流的诊断很少有用。在进行抗反流手术前,测食管压力和pH值被认为是必不可少的。内镜检查显示50%的患者没有食管炎。判断是否存在异常反流以及症状是否真的由胃食管反流引起的唯一方法是通过pH值监测。贲门失弛缓症可伴有胃灼热。贲门失弛缓症与胃食管反流症的鉴别方法只有食道测压和pH监测。这两种情况的治疗方法完全不同。(参见检查)。

胃食管反流的治疗是基于生活方式的改变和控制胃分泌的药物或手术治疗的逐步方法。[1, 2, 3, 4, 5, 6](见治疗)

胃肠道疾病是一些最常见的投诉在怀孕期间,胃食管反流是这些投诉之一。有些女性有特定的胃肠道疾病,这是怀孕特有的,而有些女性有慢性胃肠道疾病,需要在怀孕期间特别考虑。了解各种胃肠道疾病的表现和患病率是必要的,以便优化这些患者的护理。

有关患者教育资源,请参阅胃灼热和胃反流中心,以及反酸(GERD),反酸常见问题(胃食管反酸),以及反酸和胃灼热药物。

解剖学

食管、胃和食管胃交界处的解剖是理解反流发病机制的关键。

食道分为三部分:颈段、胸段和腹段。食管体由内环形肌层和外纵向肌层组成。食管近端三分之一是横纹肌,在远端三分之二过渡到平滑肌。近端食管包含食管上括约肌(UES),它包括环咽肌和甲状腺咽肌。

胸段食管远端位于中线左侧。由于胸段食道通过横膈膜上的食道裂孔进入腹部,它就成为腹段食道。裂孔由横膈膜的右小腿形成,与左右支柱在食管周围形成吊带,使横膈膜收缩时食管变窄。[12, 13, 14]膈肌在维持足够长度的腹内食道方面的实际作用尚不清楚;然而,在手术治疗期间仔细识别和逼近支柱对于防止反流性疾病的复发是至关重要的。

在这个水平,膈食管韧带或膜(见下图),是膈下筋膜反射到腹壁前腹横筋膜上,也包围着食道。食管前表面有一个突出的脂肪垫,标志着膈食管韧带的下界,与食管胃交界处相对应。这个连接点位于腹部,形成祂的角度。当胃内和腹内压力较大时,食管的锐角和长度都有助于食管的正常关闭。

食管膈韧带与t的关系 食管膈韧带与膈、食管的关系。

食管下括约肌——更准确地说,是食管远端高压区(HPZ)——是食管远端最末端(成人为3-5厘米),长度在2-5厘米之间。保持足够的腹内HPZ对预防胃食管反流至关重要。这个HPZ不符合任何可见的解剖结构。它是由平滑肌纤维的复杂结构形成的区域,通常在测压过程中被识别出来。

通常,胃食管反流是由一个或多个这些解剖特征的故障引起的。正确的手术治疗需要术前和术中对所有缺陷特征进行完整的评估和纠正。

食道和胃的血液供应

食道的血液供应是分段的(见下图)。甲状腺下动脉供应颈段食管。支气管动脉分支和直接脱离主动脉的分支分别供应胸段食管近端和远端。最后,胃左支和膈下动脉供应腹食道。一个相对恒定的分支连接胃左动脉和膈下动脉,称为贝尔西动脉。

动脉供血和淋巴引流 动脉供血和食管的淋巴引流。

胃的血供丰富,血管间有重叠。小曲线分别由胃左、右动脉、腹腔干分支和肝动脉供应。大曲线由起自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉、起自脾动脉的胃网膜左动脉和胃短动脉供应。这种良好的胃侧支血液供应使外科医生可以结扎大部分的动脉供应(即胃底弯曲期间的短胃动脉),而不会有缺血的风险(见上图)。

病理生理学

从原理上讲,食道、下食道括约肌(LES)和胃可以被想象成Stein和同事描述的简单的管道电路食道的功能是一个顺行泵,LES是一个阀门,胃是一个蓄水池。造成GERD的异常可能源于系统的任何组成部分。食管运动不良会降低酸性物质的清除。功能失调的LES可导致大量胃液回流。胃排空延迟会增加蓄水池的容积和压力,直到瓣膜机制失效,导致GERD。从医学或外科的角度来看,确定这些成分中的哪一个是有缺陷的是极其重要的,这样才能应用有效的治疗。

食管防御机制

食道防御机制可分为两类(即食道清除和黏膜抵抗)。正确的食管清除是防止粘膜损伤的一个极其重要的因素。食道间隙必须能够中和通过食道下括约肌回流的酸。(通过食管蠕动实现机械清除;化学清除是通过唾液完成的。)正常的清除率限制了食道暴露于反流酸或胆汁和胃酸混合物的时间。不正常的蠕动会导致酸清除效率低下和延迟。

胃蠕动功能障碍是继发于食道接触酸还是原发缺陷尚不清楚。在Kahrilas等人的一篇综述中,蠕动功能障碍在食管炎程度越高的患者中越常见25%的轻度食管炎患者和48%的重度食管炎患者发现蠕动异常。

Buttar和他的同事们描述了食管黏膜抵抗作为一种保护机制的重要性他们将这些因素分为上皮前、上皮和上皮后防御。当防御失败,食道炎和其他并发症的反流疾病出现。

食管下括约肌功能障碍

食管下括约肌(LES)被测压术定义为食管胃交界处腔内压力升高的区域。为了使LES发挥应有的功能,这个连接处必须位于腹部,这样横膈脚才能辅助LES的活动,从而起到外部括约肌的作用。此外,LES必须有正常的长度和压力以及正常的短暂松弛(没有吞咽的松弛)发作次数。

发生LES功能障碍的机制有以下几种:短暂的LES弛缓(最常见的机制),永久性的LES弛缓,以及克服LES压力的腹腔内压力的短暂增加。

胃排空延迟

胃排空延迟导致GERD的可能机制是胃内容物增加导致胃内压力增加,最终导致对食管下括约肌的压力增加。这种压力最终战胜LES,导致反流。然而,关于胃排空延迟在GERD发病机制中的作用,客观研究产生了相互矛盾的数据。

食管裂孔疝

在讨论胃食管反流的机制时,必须讨论裂孔疝的问题。反流性疾病患者经常会出现裂孔疝;然而,事实证明并不是所有的裂孔疝患者都有症状反流。

Buttar和他的同事指出,裂孔疝可能通过多种机制导致反流(参见下图)。食管下括约肌可能向近端移位进入胸部,失去腹部高压区(HPZ),或HPZ长度减少。膈肌裂孔可能因较大的疝气而增宽,从而损害小腿作为外括约肌的功能。最后,在LES弛豫期间,胃内容物可能困在疝囊中并反流近端进入食道。减少疝和脚关闭是恢复足够的腹内食管长度和重建HPZ的关键。

食管裂孔疝。 食管裂孔疝。

肥胖是促成因素

一些研究表明,胃食管反流在病态肥胖患者中非常普遍,高身体质量指数(BMI)是发展为这种疾病的一个风险因素。[18, 19, 20, 21, 22, 23]肥胖增加食道酸暴露的假设得到了BMI增加与GERD及其并发症患病率增加之间剂量-反应关系的证据的支持。因此,病态肥胖患者的GERD的病理生理可能与非肥胖患者不同。这样一个前提的治疗意义是,对病态肥胖患者的反流纠正可能通过首先控制肥胖的程序更好地实现。

高BMI指数增加食道酸性暴露的机制尚不完全清楚。胃内压和胃食管压力梯度升高、食管下括约肌(LES)功能不全、LES短暂弛缓频率增加可能在病态肥胖患者GERD的病理生理中起作用。

病因

含酸胃分泌物或胆汁和含酸分泌物从十二指肠和胃过度逆行进入食道是GERD的病因效应。从治疗的角度来看,告知患者胃反流不仅由酸组成,而且由十二指肠内容物(如胆汁、胰腺分泌物)组成是很重要的。

LES的功能性(频繁的瞬态LES松弛)或机械性(低血压LES)问题是GERD最常见的原因。食物(咖啡、酒精、巧克力、高脂肪食物)、药物(β -激动剂、[24]硝酸盐、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物)、激素(如孕酮)和尼古丁可以引起LES的短暂松弛。

流行病学

西方的饮食习惯使胃食管反流成为一种常见的疾病。Richter和他的同事报告说,25%-40%的美国人在某些时候经历过有症状的GERD大约7%-10%的美国人每天都有胃食管反流的症状。由于许多人使用非处方(OTC)药物来控制他们的症状,而没有咨询医疗专业人员,GERD的实际人数可能更高。

不存在性偏好:GERD在男性和女性中都很常见。然而,男性与女性食管炎的发病率比为2:1-3:1。巴雷特食管的男女发病率比为10:1。白人男性患巴雷特食道癌和腺癌的风险高于其他人群。

GERD发生于所有年龄组。在40岁以上的人群中,胃食管反流的患病率增加。

预后

大多数GERD患者药物治疗效果良好,尽管停止药物治疗后复发是常见的,表明需要长期维持治疗。

识别可能出现胃食管反流最严重并发症的患者并积极治疗是很重要的。在这些患者中,早期手术是最有可能的。经腹腔镜Nissen胃底切除术后,约92%的患者症状缓解。

LOTUS试验是一项5年、探索性、随机、开放、平行组的试验,该试验表明,通过抗反流治疗GERD,无论是使用埃索美拉唑药物诱导酸抑制还是腹腔镜抗反流手术,大多数患者获得缓解,并在5年内保持缓解状态

婴儿和幼童胃食管反流的大多数病例是良性的,对保守的非药物治疗有反应(发育障碍是一个重要的诊断例外);在18个月大的时候,80%的人会下决心(在10个月大的时候,55%的人会下决心)。有些病人需要“逐步”服用减酸药物,只有极少数需要手术。因为18个月后出现胃食管反流症状可能代表一种慢性疾病,因此长期风险增加。对于胃食管反流持续到儿童后期的患者,经常需要抗分泌剂长期治疗。

对于难治性病例或当发现与反流性疾病相关的并发症(如狭窄、误吸、气道疾病、巴雷特食管),通常需要手术治疗(胃底折叠)。手术的预后被认为是极好的。手术的发病率和死亡率较高的患者有复杂的医疗问题除了胃食管反流。

疾病的并发症

食管炎

食管炎(食管黏膜损伤)是GERD最常见的并发症,约50%的患者发生(见下图)。

消化性食道炎。 消化性食道炎。
反流性食管炎表现为钡餐 反流性食管炎在钡餐食管造影上显示。

食管炎可以通过内镜检查诊断,虽然内镜检查不总是能鉴别。多达50%有症状的GERD患者在内镜检查中显示无食道炎的证据。尽管如此,记录这一并发症对诊断胃食管反流还是很重要的。食管炎的程度按Savary-Miller分类描述如下。

  • I级-红斑

  • ⅱ级-线性非汇流侵蚀

  • III级——环形汇流侵蚀

  • IV级-食管狭窄或巴雷特食管。

狭窄

狭窄是食管炎的晚期形式,是由慢性深部损伤引起的环周纤维化引起的。狭窄可导致吞咽困难和食管短。胃食管反流狭窄通常发生在食管中远端,可以在上消化道检查和内镜检查中看到。狭窄的存在与反流史也有助于诊断GERD。患者出现固体食物吞咽困难和未消化食物呕吐。

一般来说,任何食管狭窄的存在都表明患者需要手术会诊和治疗(通常是手术会诊)。当患者出现吞咽困难时,钡餐食管造影可用于评估可能的狭窄形成。在这些情况下,特别是当与食物嵌塞有关时,在尝试任何食管狭窄区域的机械扩张之前,必须排除嗜酸性食管炎。

巴雷特食管

长期或严重的胃食管反流最严重的并发症是Barrett食管的发展。8%-15%的GERD患者存在Barrett食管。巴雷特食管被认为是由胃液慢性反流进入食道引起的。它的定义是正常的食管远端鳞状上皮转变为柱状上皮。诊断时需要对食管活检标本进行组织学检查。组织学检查可发现不同程度的不典型增生。

Barrett食管肠型化生具有恶性潜能,是食管腺癌发生的危险因素(见下图),使腺癌发生风险增加30-40倍。在西方社会,食道腺癌的发病率正在稳步上升。目前,在西方工业化国家,腺癌占食管癌的50%以上。

胃食管反流病/Barrett eso 胃食管反流病(GERD)/Barrett食管/腺癌序列。
内镜检查显示食管腔内癌 内镜检查显示腔内食管癌。

与食管狭窄一样,巴雷特食管的存在表明需要手术咨询和治疗(通常为手术胃底切除术)。

演讲

历史

胃食管反流病(GERD)与一系列典型的(食管)症状相关,包括胃灼热、反流和吞咽困难。(然而,基于典型症状的GERD诊断在70%的患者中是正确的。)除了这些典型症状外,异常反流还会引起不典型(食管外)症状,如咳嗽、胸痛和喘息。

美国胃肠病学会(ACG)于2005年发布了最新的GERD诊断和治疗指南。根据指南,对于症状和病史符合无并发症GERD的患者,可以假设诊断为GERD,并开始经验性治疗。有GERD并发症或其他疾病迹象的患者或对治疗无反应的患者应考虑进行进一步的诊断测试

有恶心、呕吐或反流的病史应提醒医生评估是否有胃排空延迟。

GERD患者也可能经历与该疾病相关的严重并发症,如食管炎、狭窄和巴雷特食管。约50%的胃反流患者发展为食管炎。

体格检查

典型的食管症状

胃灼热是胃食管反流症最常见的典型症状。它是一种胸骨后的灼烧感或不适感,通常发生在进食后或仰卧或弯腰时。

反流是指胃和/或食管内容物不费力地返回咽部。如果胃内容物溢出到气管支气管树,反流可引起呼吸道并发症。

大约三分之一的患者会出现吞咽困难。吞咽困难患者会有食物卡住的感觉,尤其是在胸骨后区域。吞咽困难可能是一种晚期症状,可能是由于原发的食管运动障碍,继发于食管炎的运动障碍,或狭窄形成。

非典型食管外症状

咳嗽和/或喘息是由于胃内容物吸入气管支气管树或迷走反射弧引起支气管收缩而引起的呼吸道症状。大约50%有胃食管反流诱发哮喘的患者不会出现胃灼热。

声音嘶哑是由于胃反流刺激声带造成的,病人经常在早晨出现。

反流是非心源性胸痛最常见的原因,约占50%的病例。病人可以在急诊时出现类似心肌梗塞的疼痛。一旦排除了引起胸痛的心脏原因,应排除反流(必要时使用食管测压和24小时pH测试)。另外,也可以尝试高剂量质子泵抑制剂(PPI)的治疗试验。

异常反流引起的其他非典型症状包括肺部损伤(如肺炎、哮喘、特发性肺纤维化)、声带(如喉炎、癌症)、耳朵(如中耳炎)和牙齿(如牙釉质腐烂)。

DDx

诊断注意事项

胃食管反流可分为以下三类:

  • 生理性(或功能性)胃食管反流:这些患者没有潜在的易感性因素或条件;生长发育正常;药物治疗通常是不必要的,但如果生活方式改变不成功,它可能需要缓解症状

  • 病理性胃食管反流或GERD:患者经常出现上述并发症,需要仔细评估和治疗[26]

  • 继发性胃食管反流:指的是一种潜在的情况可能会导致胃食管反流,例如哮喘(一种情况也可能部分由反流引起或加剧)和胃出口梗阻

不典型症状患者的GERD诊断是困难的。当患者出现不典型症状时,必须牢记GERD的诊断。反复误吸的患者可能有哮喘、肺炎史和进行性肺纤维化。此外,慢性喉刺激也可能导致声音嘶哑。胸痛是另一种难以评估的症状。在这些患者中,排除心脏病因在将疼痛标记为继发于GERD的非心源性胸痛之前是很重要的。

孕妇GERD的临床表现与一般人群相似。胃灼热和反流是主要症状。诊断评估包括全面的病史和体格检查。

鉴别诊断

检查

方法注意事项

强制学习包括上消化道内窥镜检查和测压。内镜检查可以通过显示反流并发症(食管炎、狭窄、巴雷特食管)来帮助确诊反流,还可以帮助评估解剖结构(如食管裂孔疝、肿块、狭窄)。测压通过确定食管下括约肌(LES)压力和确定任何食管运动障碍来帮助手术计划。食管振幅和食管吞咽的传播也被评估。

可选研究包括24小时pH探针测试和上消化道系列。对于病史不清楚、临床表现以不典型症状为主或内镜检查未显示反流性疾病并发症的患者,使用24小时pH测试有助于确诊。上消化道系列可以被命令进一步描绘解剖。裂孔疝可以被评估(大小)和反流可以被证明。此外,胃排空可以在有限的范围内进行评估。如果存在胃排空不足的问题,或如果患者有恶心和呕吐的历史,可以获得核医学胃排空研究。

在作者的机构,内窥镜检查,测压和24小时pH值的研究是例行的。上消化道系列和核医学胃排空研究只有在临床表明。目前,CT、MRI或超声检查在反流性疾病患者的常规评估中不存在作用。

上消化道内窥镜检查

食管胃十二指肠镜(EGD)显示解剖,并确定反流性疾病并发症的可能存在和严重程度(食管炎,巴雷特食管,狭窄)。根据患者的病史和内镜下活检标本的病理分析,可以诊断GERD。EGD也排除了其他与胃食管反流相似的疾病(如消化性溃疡)的存在。

虽然EGD经常用于帮助诊断GERD,但它并不是最经济的诊断研究,因为只有50%的GERD患者存在食管炎。

食管测压法

食管压力测量确定了LES和食管体(蠕动)的功能。食道测压对于准确定位探针进行24小时pH监测至关重要。

食道测压和长时间pH监测的适应症包括:

  • 服用适当的抗分泌治疗,如PPI治疗时,症状持续

  • 停药后症状复发

  • 对非食管炎患者的不典型症状,如胸痛或哮喘的调查

  • 诊断的确认为抗反流手术做准备

24小时动态pH监测

24小时动态pH监测是诊断GERD的标准,灵敏度为96%,特异性为95%。它量化胃食管反流,并允许反流症状和反流发作之间的相关性。

内镜下确诊的食管炎患者不需要pH监测来确诊胃食管炎。

胃食管反流病的影像学研究

x线平片检查在评估GERD患者时并不有用,但它们有助于评估肺状态和基本解剖。胸部图像可显示大的裂孔疝,但小的疝很容易被漏诊。对于胃食管反流的患者,上消化道造影是首选的影像学检查方法。双对比技术能更好地检测食管炎症和肿瘤。相反,单一对比技术对食管裂孔疝、狭窄或食管环等结构缺陷更敏感

尽管多达60%的胃排空延迟存在于GERD患者中,但这种排空缺陷通常是大多数患者发病的次要因素(晚期糖尿病或结缔组织疾病患者除外)。胃排空延迟的患者通常会出现餐后腹胀和饱腹,以及其他症状。对于胃排空延迟被认为是导致GERD症状表现的患者,胃排空研究可能是值得评估的。

更多信息请参阅胃食管反流病影像学。

核医学胃排空研究

用锝-99m硫胶体标记酸性橙汁可进行胃食管反流闪烁显像。与透视术相比,这允许更长的评估时间,降低辐射剂量,以及半定量反流量的能力。然而,胃食管反流闪烁显像在成人患者中作用不大,因为其敏感性和其他评估方法的可用性有限。

由于该研究的非侵入性和相对较低的辐射剂量,胃食管反流闪烁造影在婴儿和儿童中更常用。在婴儿和儿童中,这项研究通常使用标有标签的牛奶。除了评估反流程度外,肺误吸还可通过肺部影像学检测。

食管腔内电阻抗

食管腔内电阻抗(EEI)是一种较新的检测方法,可通过测量食管逆行血流来检测酸反流和非酸反流。短至15秒的胃食管反流发作可以测量(见下图)。

图像是伴随内的表征 该图像是一个代表同时食管内pH值和食管电阻抗测量。垂直实箭头表示非酸性胃食管反流(GER)发作的开始(对角箭头)。垂直的虚线箭头表示正常燕子的开始。

在成人研究中,阻抗测量与24小时食道内pH监测相结合,以提供更完整的食道内药丸运动情况。EEI还没有被彻底验证,在儿科年龄组中还没有确定正常值。

治疗

方法注意事项

胃食管反流病(GERD)的治疗涉及逐步的方法。目的是控制症状,治愈食管炎,防止复发食管炎或其他并发症。治疗的基础是:(1)生活方式的改变;(2)通过抗酸剂或PPIs的药物治疗或纠正性抗反流手术的手术治疗控制胃酸分泌。[1,2,3,4,5,6]

大约80%的患者有复发但无进展的胃食管反流,通过药物控制。(见药物治疗。)确定20%的渐进型糖尿病患者是很重要的,因为他们可能会出现严重的并发症,如狭窄或巴雷特食管。对于出现并发症的患者,应在早期考虑手术治疗,以避免疾病的后遗症,可能会有严重的后果。(参见外科治疗)。

使用患者管理工具,如自我管理的GERD问卷(GerdQ)对患者进行分层,可以改善初级保健环境中GERD患者的管理

生活方式的修改

生活方式的改变包括以下几点:

  • 减肥(如果超重)

  • 避免酒精、巧克力、柑桔汁和番茄类产品(美国胃肠病学学会2005年指南也建议避免薄荷、咖啡,可能还有洋葱类)

  • 避免大的食物

  • 饭后3小时后才能躺下

  • 将床头抬高8英寸

根据ACG 2005指南,研究表明,在这些改变后,远端食道酸暴露减少,但很少有数据可以证实这些发现

改变生活方式是治疗胃食管反流孕妇的第一道防线。建议患者抬高床头;避免弯曲或弯腰;少食多餐;睡前3小时内不要进食(液体除外)。

药物治疗

抗酸药

抗酸剂是20世纪70年代的标准治疗方法,至今仍能有效控制胃食管反流的轻微症状。抗酸剂应在饭后和就寝时服用。

H2受体拮抗剂和H2受体阻滞剂治疗

H2受体拮抗剂是轻中度症状和I-II级食管炎患者的一线药物。可选择的药物包括西咪替丁(泰格美)、法莫替丁(Pepcid)和尼扎替丁(阿西德)。美国食品和药物管理局宣布在2019年12月至2020年2月期间从市场上自愿召回雷尼替丁(Zantac),此前在2019年9月提出了致癌分子n -亚硝基二甲胺(NDMA)杂质对药物污染的严重担忧2020年4月要求全面召回所有雷尼替丁产品

H2受体拮抗剂仅对70%-80%的GERD患者轻度食管炎有效,并提供维持治疗以防止复发。快速耐受性的观察表明,药物耐受性可降低这些药物的长期疗效。

据报道,额外的H2受体阻滞剂治疗对有夜间酸性突破的严重疾病患者(特别是有Barrett食管的患者)有用。

质子泵抑制剂

PPIs是治疗胃食管反流最有效的药物。只有当这种情况被客观地记录下来时,才应该使用这些药物。它们几乎没有副作用。然而,数据显示,PPIs可干扰钙稳态,加重心脏传导缺陷。长期使用这些药物也与绝经后妇女骨折、慢性肾脏疾病、急性肾脏疾病、社区获得性肺炎和艰难梭菌肠道感染有关。(31、32)

可用的PPIs包括奥美拉唑(奥美拉sec)、兰索拉唑(Prevacid)、雷贝拉唑(Aciphex)和埃索美拉唑(埃索美拉唑)。2013年11月,FDA批准了雷贝拉唑钠缓释片的第一批仿制药,用于治疗成人和12岁及以上青少年GERD。在临床试验中,雷贝拉唑最常见的不良反应是成人的咽喉痛、胀气、感染和便秘,以及青少年的腹痛、腹泻和头痛

美国医疗保健研究与质量机构(AHRQ)的一项研究综述总结道,基于A级证据,PPIs在4周时消除GERD症状和8周时食管炎愈合方面优于H2受体拮抗剂此外,AHRQ发现个体PPIs(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑)在8周时缓解症状没有差异。对于4周时的症状缓解,埃索美拉唑20 mg的效果相当,但埃索美拉唑40 mg优于奥美拉唑20 mg

一项关于PPI对GERD患者阻塞性睡眠呼吸暂停的影响的两项随机试验和四项前瞻性队列研究的系统综述和荟萃分析发现,缺乏明确的数据

促动力药物和反流抑制剂

Prokinetic agents对轻度症状患者有一定疗效;其他患者通常需要额外的酸抑制药物,如PPIs。成人通常的治疗方案是胃复安,10mg /天口服。长期使用促动力剂可能会有严重的,甚至可能致命的并发症,应劝阻。

手术护理

在许多其他领域,手术治疗胃食管反流已经有了很大的发展。一些历史上值得注意的手术包括Allison脚修复,Boerema前胃固定术和Angelchik假体。Allison和Boerema的维修都有很高的失败率,而且很少使用。[36, 37] Angelchik假体是一个硅胶环,位于胃食管交界处,防止反流。Angelchik假体在儿童中很少使用,并且由于并发症的高发生率而被大量放弃

如今,经胸和经腹眼底切除术均可进行,包括部分(前或后)和周包。目前在儿童和成人中最常见的手术是Nissen胃底折叠,这是一个360°的经腹胃底折叠(见下图)。[39,40]首次报道于1991年,腹腔镜胃底折叠在成人人群中得到了很好的研究。腹腔镜胃底切除术也很快被接受用于儿童。然而,在一项研究中,119名儿童因严重GERD而行胃底切除术,其中7.6%需要重新行胃底切除术,53.8%需要在术后6个月内重启抗反流药物治疗

Nissen fundoplication。 Nissen fundoplication。

胃底炎的适应症包括:

  • 对于PPI治疗不能完全控制症状的患者,可以考虑手术治疗;对于控制良好的胃食管反流患者,如果希望得到明确的一次性治疗,也可以考虑手术治疗

  • 巴雷特食管的存在是手术的指征(抑酸是改善预后还是阻止巴雷特食管的进展尚不清楚,但大多数权威人士建议组织学证实巴雷特食管的患者进行完全抑酸)

  • 胃食管反流的食管外表现可能提示需要手术治疗;这些症状包括:(1)呼吸道表现(如咳嗽、喘息、误吸);(2)耳、鼻、喉表现(如声音嘶哑、喉痛、中耳炎);(3)牙齿表现(如牙釉质侵蚀)

  • 年轻患者

  • 病人服药依从性差

  • 患有骨质疏松症的绝经后妇女

  • 心脏传导缺陷患者

  • 医疗费用

一些随机临床试验对手术在控制胃食管反流方面的益处提出了质疑。Lundell对他的患者队列进行了5年的随访,没有发现手术优于PPI治疗Spechler发现,在术后10年,62%的患者重新服用抗反流药物Anvari等人进行了一项非常严格的随机研究,重建手术作为治疗GERD的标准研究人员发现,1年后,手术组的转归和症状控制优于医疗组

Grant等人进行的一项英国多中心随机研究也比较了手术治疗与药物治疗对有记录证据的GERD.[51]的患者腹腔镜胃底切除术的类型由各自的外科医生决定。在参与这项研究之前,接受药物治疗的患者平均服药时间为32个月。研究人员报告说,12个月后,38%的接受手术的患者服用反流药物,而随机接受医疗管理的患者则有90%服用反流药物

腹腔镜抗反流手术的长期结果显示,10年后,90%的患者无症状,只有少数患者仍在服用PPIs

一项多中心随机试验的长期随访结果显示,相对于药物治疗,胃食管反流病的胃底折返术在无术后长期不良症状证据的情况下保持了更好的症状缓解。5年后,在有治疗反应的患者中,随机接受医疗管理的患者(82%)服用抗反流药物的比例几乎是随机接受手术的患者(44%)的两倍

腹腔镜fundoplication

在气管内全身麻醉下行腹腔镜胃底折叠术。使用了五个小切口(5-mm到10-mm)(见下图)。胃底包裹在食管周围,在食管与胃交界处形成一个新的瓣膜。

腹腔镜Nissen fundoplication。 腹腔镜Nissen fundoplication。

这项行动的基本内容如下:

  • 胃短血管的分割使胃底完全移动

  • 减少裂孔疝

  • 食管裂孔变窄

  • 在食管内扩张器上形成360°胃底弯曲(Nissen胃底弯曲)

腹腔镜手术需要2-2.5小时。住院大约2天。患者在2-3周内恢复正常活动。大约92%的患者在接受腹腔镜胃底切除术后症状得到缓解。

AHRQ发现,在有限的证据基础上,腹腔镜胃底切除术和开放式胃底切除术在缓解胃灼热和胃反流、提高生活质量和减少抗分泌药物的使用方面是一样有效的

虽然从未进行过前瞻性随机试验来比较PPIs和腹腔镜胃底切除术,但作者认为胃底切除术更可取,原因如下:

  • PPIs虽然能有效控制反流的酸性成分,但不能消除胆汁反流,一些人认为胆汁反流是Barrett上皮发病的主要因素

  • 与无Barrett食管的患者相比,Barrett食管患者LES压力较低,食管蠕动较差;患有巴雷特食管的患者也会接触到更多的反流

  • 胃底折叠是通过创造有效的LES来阻止任何形式的胃回流的唯一可能;然而,在确定答案之前,作者建议巴雷特食管患者应继续接受定期内镜监测,即使在腹腔镜胃底折叠后

袖胃切除术

在一项评估71例病态肥胖患者腹腔镜套筒胃切除术治疗GERD的研究中,大多数患者在手术后症状和反流控制得到改善然而,一项对33项研究的系统回顾和荟萃分析无法确定套筒胃切除术对胃食管反流患病率的影响,因为现有研究之间存在高度异质性,且客观食管功能检查的结果存在矛盾

设备

2012年3月,美国食品和药物管理局批准了LINX反流管理系统。这个装置是用来增大食管下括约肌的。该系统是一个小而灵活的带子,通过腹腔镜在胃上方的食道周围形成一个自然的反流屏障。该带由相互连接的带有磁芯的钛珠组成。吞咽的行为会暂时打破磁键,使食物和液体正常通过

在一项系统综述中,磁性括约肌增强术似乎增强了食管下括约肌的抗反流能力,有效地减少了食管酸暴露的时间百分比(pH < 4),提高了GERD健康相关生活质量评分,减少了手术时间(vs . Nissen胃底折),并取得了与胃底折相似的治疗成功这些结果表明,磁性括约肌增强术可能是保守治疗失败的GERD患者的一种潜在的手术选择

Schizas等人对35项使用LINX®回流管理系统评估磁性括约肌增强术(MSA)的安全性和有效性的研究进行了系统综述。共纳入2511例患者进行分析;大多数患者的胃食管反流症状完全消失。所有患者都停止了PPI治疗,与腹腔镜胃底折叠相比,腹胀更少,漂白或呕吐的能力更好。在肥胖患者和大裂孔疝患者中也发现了令人鼓舞的结果

药物治疗

药物概述

药物治疗的目标是预防并发症和降低胃食管反流病(GERD)患者的发病率。使用的药物包括抗酸剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和促动力剂。

H2-Receptor拮抗剂

课堂总结

H2受体拮抗剂是轻中度症状和I-II级食管炎患者的一线药物。可选择的药物包括西咪替丁(泰格美)、法莫替丁(Pepcid)和尼扎替丁(阿西德)。

H2受体拮抗剂是H2受体可逆的竞争性组胺阻滞剂,特别是那些在胃壁细胞,他们抑制酸的分泌。它们具有高度选择性,不影响H1受体,也不是抗胆碱能药物。虽然静脉给药H2受体阻滞剂可用于治疗急性并发症(如胃肠道出血),但其益处尚未得到证实。

这些药物仅对70%-80%的GERD患者的轻度食管炎有效,并提供维持治疗以防止复发。快速耐受性的观察表明,药物耐受性可降低这些药物的长期疗效。

据报道,额外的H2受体阻滞剂治疗对有夜间酸性突破的严重疾病患者(特别是有Barrett食管的患者)有用。

雷尼替丁(雷尼替丁)

雷尼替丁抑制组胺对胃壁细胞中H2受体的刺激,从而减少胃酸分泌、胃容量和氢浓度。自2020年4月1日起,雷尼替丁已退出市场,原因是越来越多的产品含有一种可能致癌的污染物n -亚硝基二甲胺(NDMA)。

甲氰咪胍泰胃美)

西咪替丁抑制胃壁细胞H2受体的组胺,导致胃酸分泌减少,胃容量和氢浓度。

法莫替丁(法莫替定)

法莫替丁竞争性抑制胃壁细胞H2受体的组胺,导致胃酸分泌减少,胃容量和氢浓度。

Nizatidine (Axid)

尼扎替丁竞争性抑制胃壁细胞H2受体的组胺,导致胃酸分泌减少,胃容量和氢浓度。

质子泵抑制剂

课堂总结

质子泵抑制剂(PPIs)通过抑制胃壁细胞中的H+/K+ atp酶系统来抑制胃酸分泌。这些药物用于严重的食管炎和H2受体拮抗剂治疗无效的患者。可供选择的药物包括奥美拉唑(奥美拉sec)、兰索拉唑(Prevacid)、雷贝拉唑(Aciphex)和埃索美拉唑(埃索美拉唑)。

PPIs是治疗胃食管反流最有效的药物。只有当这种情况被客观地记录下来时,才应该使用这些药物。它们几乎没有副作用。然而,数据显示,PPIs可干扰钙稳态,加重心脏传导缺陷。长期使用这些药物也与绝经后妇女骨折、慢性肾脏疾病、急性肾脏疾病、社区获得性肺炎和艰难梭菌肠道感染有关。(31、32)

奥美拉唑(奥美拉唑)

奥美拉唑用于治疗和缓解活动性十二指肠溃疡的症状长达4周。它可以使用长达8周,以治疗所有级别的糜烂性食管炎。

Lansoprazole (Prevacid)

兰索拉唑可抑制胃酸分泌。它可用于治疗各级腐蚀性食管炎长达8周。

雷(Aciphex)

雷贝拉唑用于短期(4- 8周)治疗和缓解症状性糜烂或溃疡性胃食管反流。对于8周后未痊愈的患者,考虑额外的8周疗程。

拉唑(埃索美拉唑)

埃索美拉唑是奥美拉唑的s异构体。它通过抑制胃壁细胞分泌表面的H+/K+- atp酶系统来抑制胃酸分泌。

Pantoprazole (Protonix)

泮托拉唑通过特异性抑制胃壁细胞分泌表面的H+/K+- atp酶系统来抑制胃酸分泌。静脉制剂的使用只研究了短期使用(即7-10 d)。

Prokinetics

课堂总结

胃复安(Reglan)等促动力药物可改善食管和胃的运动,增加食管下括约肌(LES)压力,有助于减少胃内容物反流。它们还能加速胃排空。

Prokinetic agents对轻度症状患者有一定疗效;大多数患者通常需要抗酸药物,比如质子泵抑制剂。长期使用促动力剂可能会有严重的,甚至可能致命的并发症,应劝阻。

胃复安(灭吐)

胃复安是一种胃肠道促动力剂,可增加胃肠道动力,增加食管括约肌静息张力,并松弛幽门括约肌。

抗酸药

课堂总结

抗酸剂是20世纪70年代的标准治疗方法,至今仍能有效控制胃食管反流的轻微症状。抗酸剂应在饭后和就寝时服用。这些制剂被用作诊断工具,提供症状缓解婴儿。相关的好处包括缓解便秘症状(铝抗酸剂,如ALternaGEL和Amphojel)或稀便(镁抗酸剂,如Phillips Milk of Magnesia)。

氢氧化铝(ALternaGEL, Amphojel)

氢氧化铝使胃pH大于4,抑制胃蛋白酶的蛋白水解活性,减轻酸性消化不良。抗酸剂最初可用于轻微的病例。它们对反流的频率没有影响,但它们降低了它的酸度。

氢氧化镁(飞利浦镁乳,飞利浦咀嚼)

氢氧化镁是一种抗酸剂,可以缓解消化不良。它还会引起液体的渗透潴留,使结肠膨胀,增加蠕动活动,起到泻药的作用。在体内与胃酸反应后形成氯化镁。

问题&答案

概述

什么原因导致胃食管反流病(GERD)?

胃食管反流病(GERD)有哪些典型症状?

胃食管反流病(GERD)的哪些症状与胃排空延迟有关?

哪些研究用于评估疑似胃食管反流病(GERD)?

哪些影像学检查可用于胃食管反流病(GERD)的检查?

如何治疗胃食管反流病(GERD)?

哪些生活方式的改变可用于胃食管反流病(GERD)的治疗?

哪些药物用于治疗胃食管反流病(GERD)?

哪些手术治疗胃食管反流病(GERD)?

胃食管反流病(GERD)治疗中胃底折的适应症是什么?

什么是胃食管反流病(GERD)?

胃食管反流病(GERD)在美国的流行率是多少?

胃食管反流病(GERD)的自然防御机制是什么?

胃食管反流病(GERD)的症状和体征是什么?

哪些诊断研究用于胃食管反流病(GERD)的检查?

胃食管反流病(GERD)如何治疗?

怀孕与胃食管反流病(GERD)有什么关系?

有哪些关于胃食管反流病(GERD)的患者教育信息?

胃食管反流病(GERD)的相关解剖是什么?

胃食管反流病(GERD)的食管解剖是怎样的?

胃食管反流病(GERD)食管下括约肌(LES)的解剖特点是什么?

食管在胃食管反流病(GERD)中的作用是什么?

在胃食管反流病(GERD)的解剖中,血液是如何供给食管的?

在胃食管反流病(GERD)的解剖中,血液是如何供给胃的?

胃食管反流病(GERD)的病理生理学是什么?

胃食管反流病(GERD)涉及哪些食管防御机制?

食管下括约肌(LES)在胃食管反流病(GERD)中的作用是什么?

与胃食管反流病(GERD)相关的食管下括约肌(LES)功能障碍有哪些类型?

胃排空延迟在胃食管反流病(GERD)中的作用是什么?

食道裂孔疝与胃食管反流病(GERD)的病理生理关系是什么?

肥胖如何导致胃食管反流病(GERD)?

为什么高BMI会导致胃食管反流病(GERD)?

胃食管反流病(GERD)的病因效应是什么?

什么是胃食管反流病(GERD)最常见的原因?

胃食管反流病(GERD)在美国有多常见?

胃食管反流病(GERD)在男性和女性中更常见吗?

胃食管反流病(GERD)的年龄相关统计数据是什么?

食管炎作为胃食管反流病(GERD)的并发症有多常见?

胃食管反流病(GERD)患者何时需要长期维持治疗?

什么时候手术适合治疗胃食管反流病(GERD)?

LOTUS试验对胃食管反流病(GERD)抗反流治疗的结果是什么?

如何治疗年轻患者的胃食管反流病(GERD) ?

胃食管反流病(GERD)手术治疗的预后如何?

胃食管反流病(GERD)患者如何诊断和分级食管炎?

什么是胃食管反流病(GERD)的狭窄?

胃食管反流病(GERD)狭窄的检查和治疗指征是什么?

胃食管反流病(GERD)最严重的并发症是什么?

Barrett食管在胃食管反流病(GERD)患者发生食管腺癌中的作用是什么?

胃食管反流病(GERD)患者巴雷特食管的治疗方法是什么?

演讲

胃食管反流病(GERD)有哪些症状?

ACG对胃食管反流病(GERD)的诊断和治疗有哪些指南?

在胃食管反流病(GERD)的评估中,哪些症状应该提示胃排空延迟?

胃食管反流病(GERD)有哪些并发症?

胃食管反流病(GERD)最常见的症状是什么?

胃食管反流病(GERD)患者的反流有什么特点?

胃食管反流病(GERD)患者吞咽困难的特点是什么?

胃食管反流病(GERD)患者咳嗽或喘息的原因是什么?

胃食管反流病(GERD)是如何引起声音嘶哑的?

非心源性胸痛最常见的原因是什么?

胃食管反流病(GERD)有哪些不典型症状?

DDX

胃食管反流病(GERD)有哪些类别?

胃食管反流病(GERD)的诊断要点是什么?

孕妇胃食管反流病(GERD)的诊断要点是什么?

胃食管反流病的鉴别诊断是什么?

检查

哪些研究用于胃食管反流病(GERD)的初步检查?

在胃食管反流病(GERD)的检查中有哪些次要研究?

EGD在胃食管反流病(GERD)诊断中的作用是什么?

食管测压在胃食管反流病(GERD)诊断中的作用是什么?

在胃食管反流病(GERD)的检查中进行食管测压和延长pH监测的适应症是什么?

哪一项研究是诊断胃食管反流病(GERD)的标准?

哪些影像学检查可用于疑似胃食管反流病(GERD)的检查?

胃食管反流病(GERD)患者胃排空延迟是如何表现的?

胃食管反流闪烁显像如何用于胃食管反流病(GERD)的检查?

为什么胃食管反流闪烁显像在婴儿和儿童诊断胃食管反流病(GERD)中更常用?

食管腔内电阻抗(EEI)在胃食管反流病(GERD)检查中的作用是什么?

治疗

胃食管反流病(GERD)的治疗方法是什么?

胃食管反流病(GERD)有哪些类型,治疗方法有何不同?

胃食管反流病(GERD)问卷(GerdQ)的目的是什么?

哪些生活方式的改变可用于胃食管反流病(GERD)的治疗?

改变生活方式对胃食管反流病(GERD)的治疗有什么好处?

在处理胃食管反流病(GERD)的怀孕患者中,哪些生活方式的改变是有指示的?

抗酸剂在胃食管反流病(GERD)治疗中的作用是什么?

轻度至中度胃食管反流病(GERD)的一线治疗药物有哪些?

H2受体拮抗剂治疗胃食管反流病(GERD)的效果如何?

治疗胃食管反流病(GERD)最有效的药物是什么?

哪些质子泵抑制剂(PPIs)可用于治疗胃食管反流病(GERD)?

质子泵抑制剂(PPIs)治疗胃食管反流病(GERD)的疗效如何?

促动力药物和反流抑制剂治疗胃食管反流病(GERD)的有效性如何?

腹腔镜胃食管反流病(GERD)是如何治疗的?

治疗胃食管反流病(GERD)有哪些历史手术方法?

胃食管反流病(GERD)的手术治疗是什么?

胃食管反流病(GERD)的手术治疗有哪些适应症?

手术治疗胃食管反流病(GERD)比药物治疗更有效吗?

手术和药物治疗胃食管反流病(GERD)比较如何?

腹腔镜下胃食管反流病(GERD)胃底切除术的基本要素是什么?

胃食管反流病(GERD)的胃底切除术和康复需要多长时间?

腹腔镜胃食管反流术治疗胃食管反流病(GERD)的效果如何?

为什么腹腔镜胃食管反流病(GERD)的首选治疗?

腹腔镜套筒胃切除术是胃食管反流病(GERD)的有效治疗吗?

LINX反流管理系统用于治疗胃食管反流病(GERD)是什么?

磁性括约肌增强术在胃食管反流病(GERD)治疗中的作用是什么?

药物

药物治疗胃食管反流病(GERD)的目标是什么?

抗酸类药物中的哪些药物用于治疗胃食管反流病?

胃食管反流性疾病的治疗中,哪些药物属于Prokinetics ?

质子泵抑制剂类药物中的哪些药物用于治疗胃食管反流病?

哪些h2受体拮抗剂类药物用于治疗胃食管反流病?