胃食管反流疾病治疗与管理

2020年10月16日
  • 作者:MARCO G PATTI,MD;首席编辑:BS Anand,MD更多…
  • 打印
治疗

方法考虑

胃食管反流病(GERD)的治疗包括逐步的方法。目的是控制症状,治愈食管炎,防止复发性食管炎或其他并发症。治疗的基础是:(1)改变生活方式;(2)通过抗酸剂或PPI的药物治疗或纠正性抗反流手术的手术治疗来控制胃酸分泌。 [1.,2.,3.,4.,5.,6.]

大约80%的患者有复发但不进展形式的胃食管反流,可通过药物控制。(见药物治疗.)鉴别20%的进行性食管病变的患者很重要,因为他们可能会出现严重的并发症,如狭窄或巴雷特食管。对于出现并发症的患者,应尽早考虑手术治疗,以避免可能造成严重后果的疾病后遗症。(见手术护理.)

使用患者管理工具,如自我管理GERD问卷(GerdQ)对患者进行分层,可改善初级保健环境中GERD患者的管理。 [28.]

下一个:

生活方式的修改

生活方式的改变包括:

  • 减肥(如果超重)

  • 避免酒精,巧克力,柑橘汁和基于番茄的产品(2005年美国胃肠学学院的指南[ACG]也建议避免薄荷,咖啡,以及可能的洋葱家庭 [7.])

  • 避免大的食物

  • 饭后等待3小时后再躺下

  • 将床头抬高8英寸

根据ACG 2005指南,研究表明,在进行这些改变后,远端食管酸暴露减少,但很少有数据证实这些发现。 [7.]

生活方式的改变是第一线管理孕妇与胃食管反流。建议患者抬高床头;避免弯曲或弯腰的姿势;少吃多餐;在睡前3小时内避免进食(液体除外)。

以前的
下一个:

药物治疗

抗酸药

抗酸剂是20世纪70年代的标准治疗方法,至今仍有效控制胃食管反流症的轻微症状。抗酸剂应在每餐后和睡前服用。

H2受体拮抗剂和H2阻滞疗法

H2受体拮抗剂是轻至中度症状和I-II级食管炎患者的一线药物。选择包括西咪替丁(塔格美),法莫替丁(Pepcid)和尼扎替丁(Axid)。美国食品和药物管理局宣布在2019年12月至2020年2月期间自愿从市场召回雷尼替丁(Zantac),此前,美国食品和药物管理局在2019年9月对致癌分子n -亚硝基二甲胺(NDMA)杂质的药物污染提出了重大担忧。 [29.]在2020年4月申请了所有ranitidine产品的总撤回。 [30.]

在70%-80%的GERD患者中,H2受体拮抗剂仅对轻度食管炎有效,并提供维持治疗以防止复发。已观察到快速耐受性,提示药理学耐受性可降低这些药物的长期疗效。

据报道,额外的H2阻滞疗法可用于严重疾病(特别是Barrett食管)的患者有用夜间酸突破。

质子泵抑制剂

质子泵抑制剂是治疗胃食管反流最有效的药物。只有当这种情况被客观地记录下来时,才应该使用这些制剂。它们几乎没有副作用。然而,数据显示,质子泵抑制剂可干扰钙稳态,加重心脏传导缺陷。长期使用这些药物也与绝经后妇女骨折、慢性肾脏疾病、急性肾脏疾病、社区获得性肺炎和艰难梭菌肠道感染有关。 [31.,32.]

可用的PPI包括奥美拉唑(普洛赛克)、兰索拉唑(普雷维酸)、雷贝拉唑(阿奇霉素)和埃索美拉唑(耐信)。2013年11月,FDA批准了用于治疗12岁及以上成人和青少年GERD的雷贝拉唑钠缓释片的首个通用版本。在临床试验中,对雷贝拉唑最常见的不良反应是成人的喉咙痛、肠胃胀气、感染和便秘,以及青少年的腹痛、腹泻和头痛。 [33.]

美国卫生保健研究与质量机构(AHRQ)的一项研究综述总结称,基于A级证据,PPIs在4周时缓解胃食管反流症状和8周时食管炎愈合方面优于H2受体拮抗剂。 [34.]此外,AHRQ发现在8周时,不同的PPIs(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑)在缓解症状方面没有差异。在缓解4周时,埃索美拉唑20 mg等效,但埃索美拉唑40 mg优于奥美拉唑20 mg。 [34.]

一项关于PPI对GERD患者阻塞性睡眠呼吸暂停影响的两项随机试验和四项前瞻性队列研究的系统综述和meta分析发现,缺乏明确的数据。 [35.]

促动力药物和反流抑制剂

动力学剂有点有效,但只有轻度症状的患者;其他患者通常需要额外的酸抑制药物,例如PPI。成年人的通常方案是甲氧氯普胺,口服10毫克/天。长期使用动力药物可能具有严重的,甚至可能致命,并发症,并且应该被劝阻。

以前的
下一个:

手术护理

与许多其他领域一样,胃食管反流的外科治疗已经有了很大的发展。一些值得注意的历史程序包括Allison脚修复,Boerema前胃固定术和Angelchik假体。Allison和Boerema的维修失败率都很高,而且很少使用。 [36.,37.]Angelchik假体是一个硅胶环,位于胃食管交界处,防止反流。Angelchik假体在儿童中很少使用,并且由于并发症的高发生率而在很大程度上被抛弃。 [38.]

如今,经胸和经腹的眼底手术,包括部分(前或后)和环周包扎。目前儿童和成人最常用的手术是尼森眼底折叠术,这是一种360°经腹眼底折叠术(见下图)。 [39.,40]首次报道于1991年,腹腔镜下胃底切除术在成人人群中得到了很好的研究。腹腔镜底翻术也很快被儿童接受。 [41.,42.,43.,44.,45.,46.]然而,在一项研究中,在一个研究中,119名儿童接受严重GERD的基本专业精神,7.6%需要重做基础,53.8%需要在手术的6个月内重新启动其抗反射药物。 [47.]

Nissen fundoplication。 Nissen fundoplication。

眼底手术的适应症包括:

  • PPI治疗不能完全控制症状的患者可考虑手术;对于胃食管反流控制良好、希望得到明确一次性治疗的患者,也可以考虑手术治疗

  • Barrett食管的存在是手术的一个适应症(酸抑制是否改善预后或防止Barrett食管的进展仍不清楚,但大多数权威人士建议对组织学证实Barrett食管的患者进行完全酸抑制)

  • GERD的异味表现的存在可能表明需要手术;这些包括以下内容:(1)呼吸表现(例如,咳嗽,喘息,抽吸);(2)耳,鼻子和喉咙表现(例如,嘶嘶声,喉咙痛,中耳炎);(3)牙科表现(例如,珐琅侵蚀)

  • 年轻患者

  • 病人服药依从性差

  • 患有骨质疏松症的绝经后妇女

  • 心脏传导缺陷患者

  • 医疗费用

一些随机临床试验对手术控制胃食管反流的益处提出了质疑。Lundell对他的患者队列进行了5年的随访,并没有发现手术治疗优于PPI治疗。 [48.]Spechler发现,在手术后10年,62%的患者恢复了抗反射药物。 [49.]Anvari等人进行的一项非常严格的随机研究将手术重新确立为治疗GERD的标准。 [50.]研究人员发现,1年后,手术组的预后和症状控制优于内科组。 [50.]

Grant等人进行的一项英国多中心随机研究也对有GERD证据的患者进行了手术治疗与药物治疗的比较。 [51.]腹腔镜胃底折叠术的类型由各自的外科医生决定。在参与研究之前,接受药物治疗的患者平均服用了32个月。研究人员报告说,到12个月时,38%的接受手术的患者正在服用反流药物,而随机接受药物治疗的患者中这一比例为90%。 [51.]

腹腔镜抗反流手术的长期结果显示,在10年的时间里,90%的患者无症状,只有少数仍在服用PPIs。 [52.]

一项多中心、随机试验的长期随访结果显示,相对于药物治疗,胃食管反流疾病的治疗中,胃底根治维持了较好的症状缓解,没有证据表明术后长期出现不良症状。5年后,在有治疗反应的患者中,随机接受医疗管理的患者(82%)服用抗反流药物的比例几乎是随机接受手术的患者(44%)的两倍。 [53.]

腹腔镜胃底折叠术

在气管内全身麻醉下进行腹腔镜下的胃底切除术。使用了5个小(5毫米到10毫米)切口(见下图)。胃的底部包裹着食道,在食管胃交界处形成一个新的瓣膜。

腹腔镜Nissen fundoplication。 腹腔镜Nissen fundoplication。

这项行动的基本要素如下:

  • 胃底完全活动,胃短血管分开

  • 裂孔疝复位术

  • 食管裂孔狭窄

  • 在一个大的食管扩张器上创造一个360°的胃底折叠(Nissen胃底折叠)

腹腔镜手术需要2-2.5小时。住院时间大约为2天。患者在2-3周内恢复正常活动。大约92%的患者在接受腹腔镜底翻术后症状得到缓解。

AHRQ发现,在有限的证据基础上,腹腔镜胃底手术在缓解胃灼热和反流、改善生活质量和减少抗分泌药物的使用方面与开放式胃底手术同样有效。 [34.]

虽然未来,从未进行过腹期期性试验,以比较PPI对腹腔镜技术,因此提交人认为,由于以下原因:

  • 质子泵抑制剂虽然能有效地控制返流的酸性成分,但不能消除胆汁返流,有些人认为胆汁返流是巴雷特上皮发病机制的主要因素

  • 有Barrett食管的患者比无Barrett食管的患者有更低的LES压力和更差的食管蠕动;Barrett食管患者也暴露于大量的反流

  • 通过创建一个有效的LES,基底复制提供了阻止任何类型的回流的唯一可能性;然而,在明确答案之前,作者建议Barrett食管患者即使在腹腔镜胃底切除术后也应继续进行定期的内镜监测

袖状胃切除术

在一项评估腹腔镜袖状胃切除术治疗71例病态肥胖患者胃食管反流的研究中,大多数患者的症状和反流控制在手术后得到改善。 [54.]然而,33项研究的系统审查和荟萃分析无法确定袖子胃切除术的作用,由于可用研究中的高异质性和客观食管函数测试的矛盾结果,因此术后患者对壮观的患病率。 [55.]

装置

美国食品和药物管理局于2012年3月批准了LINX回流管理系统。这个装置是用来增加下食道括约肌的。该系统是一个小的可弯曲的带子,通过腹腔镜放置在胃上方的食道周围,形成一个自然的反流屏障。这条带子由带有磁芯的钛珠组成。吞咽的行为暂时打破了磁力键,让食物和液体正常通过。 [56.]

在一项系统综述中,磁括约肌增强术强化了食管下括约肌以抗反流,有效地减少了食道酸暴露的时间百分比(pH < 4),提高了GERD健康相关生活质量评分,减少了手术时间(相对于Nissen底翻术),并取得了与根底切除相似的治疗效果。 [57.]这些发现表明,磁性括约肌增强术可能成为保守性GERD治疗失败的患者的另一种手术选择。 [57.]

Schizas等人对35项使用LINX®回流管理系统评估磁性括约肌增强(MSA)的安全性和有效性的研究进行了系统综述。共纳入2511例患者进行分析;大多数患者报告他们的胃食管反流症状完全消失。所有患者都停止了PPI治疗,与腹腔镜下眼底切除术相比,患者腹胀减少,漂白或呕吐能力更好。令人鼓舞的结果也注意到在肥胖患者和大裂孔疝患者。 [58.]

以前的