急性肝衰竭

更新日期:2019年6月13日
  • 作者:Gagan K Sood,MD;首席编辑:BS Anand,MD更多…
  • 打印
概述

练习要点

急性肝衰竭是一种罕见的情况,在这种情况下,肝功能迅速恶化导致凝血功能障碍,通常国际标准化比(INR)大于1.5,并改变先前健康个体的精神状态(脑病)。急性肝功能衰竭常影响年轻人,死亡率很高。

超声波图显示了代表肝细胞癌的高索核心。

超声图显示高回声肿块 超声图显示肝细胞癌的高回声肿块。

症状和体征

急性肝功能衰竭是一种广泛的术语,包括膨胀性肝功能衰竭和潜在的肝衰竭(或晚期发作肝衰竭)。术语逐步的肝功能衰竭通常用于描述患有先前健康肝脏的患者症状发作后8周内的脑病的发展。患有肝病患者在肝脏脑病发育前26周的患者保留了次级肝功能衰竭。

急性衰竭的症状和体征可能包括:

  • 脑病

  • 脑水肿:可能导致颅内压(ICP)升高(如乳头水肿、高血压、心动过缓)

  • 黄疸:经常出现但并非总是如此

  • 腹水:暴发性肝衰竭伴腹痛时肝静脉血栓形成的可能性

  • 右上象限柔软:可变存在

  • 肝跨度变化:可能因肝坏死而变小,也可能因心力衰竭、病毒性肝炎或Budd-Chiari综合征而变大

  • 呕血或Melena:由于上胃肠道(GI)出血

  • 低血压和心动过速:由于系统性血管阻力降低

看见介绍更多的细节。

诊断

评估急性肝功能衰竭患者最重要的步骤是确定病因,因为某些情况需要立即和具体的治疗,并影响预后。所有有临床或实验室证据的中度或重度急性肝炎患者应立即测量凝血酶原时间(PT)并仔细评估精神状态。PT延长或精神状态改变的存在是住院的理由。

实验室测试

  • 全血细胞计数:可能提示血小板减少

  • 凝血研究:PT和/或国际标准化比率(INR)

  • 肝功能试验:通常升高水平的天冬氨酸氨基转移酶(AST)/血清谷氨酸 - 草涂层转氨酶(SGOT),丙氨酸氨基转移酶(ALT)/血清谷氨酸 - 丙酮转氨酶(SGPT),碱性磷酸酶(ALP)

  • 血清胆红素水平:升高

  • 血清氨水平:可能显著升高(准确性:动脉>静脉水平)

  • 血糖水平:可能是危险的低水平

  • 血清(动脉)乳酸水平:经常升高

  • 动脉血液:可能露出低氧血症

  • 血清肌酐水平:可能升高

  • 血清游离铜和铜蓝蛋白水平:肝豆状核变性低水平

  • 血清磷酸盐水平:可能低

  • 对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚蛋白加合物水平

  • 药物筛选:考虑静脉吸毒者的患者

  • 血液培养:对于疑似感染的患者

  • 病毒血清素:考虑甲型肝炎免疫球蛋白M(IgM),乙型肝炎表面抗原(HBsAg),乙型肝炎病毒抗癌IgM;丙型肝炎病毒负载测试;如果HBsAg是阳性的,则乙型肝炎病毒IgM;在持续性或免疫抑制的环境中,考虑对巨细胞病毒病毒血症,细胞瘤病毒抗原血症和单纯疱疹病毒的研究

  • 自身免疫标志物(用于自身免疫性肝炎诊断):抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(ASMA)和免疫球蛋白水平

其他研究可能包括以下内容:

  • 脑电描记法

  • 第七节 颅内压监测

  • 经皮(凝血障碍禁忌)或经颈静脉肝活检

成像研究

  • 肝脏多普勒超声

  • 腹部计算断层扫描(CT)扫描或磁共振成像而没有对比

  • 头颅CT扫描

看见检查更多的细节。

管理

急性肝功能衰竭治疗的最重要方面是提供良好的重症监护支持,包括保护气道。 [1.,2.,3.,4.,5.]具体疗法也取决于患者肝脏衰竭的原因和任何并发症的存在。

注意患者的液体管理和血流动力学。监测他们的代谢参数、评估感染、维持营养和及时识别胃肠道出血是至关重要的。

药物治疗

由于暴发性肝衰竭可能发生多种并发症,因此可能需要各种药物治疗。在特定情况下,有效结合或消除毒素的解毒剂至关重要。

以下药物可用于急性肝功能衰竭的管理:

  • 解毒剂(例如,青霉素G,硅藻土,活性炭,N-乙酰半胱氨酸)

  • 渗透利尿剂(例如,甘露醇)

  • 巴比妥酸酯(例如,五戊氧化物,言语)

  • 苯二氮卓类(如咪达唑仑)

  • 麻醉剂(例如,异丙酚)

外科手术

肝移植是急性肝衰竭的最终治疗方法。对于不能立即获得同种异体肝移植的选定患者,可以考虑使用生物人工肝进行支持。这是一种短期措施,只有在肝脏自行恢复或被替换的情况下才会导致生存。 [6.,7.,8.,9]

非生物体外肝支持系统,如血液透析、血液滤过、木炭血液灌流、血浆置换和换血等,允许暂时肝支持,直到找到合适的供肝。然而,没有对照研究显示长期的益处。

看见治疗药物治疗更多细节。

下一个:

背景

急性肝功能衰竭(ALF)是一种罕见的情况,在这种情况下,肝功能迅速恶化导致凝血功能障碍和精神状态的改变,先前健康的个体。急性肝功能衰竭常影响年轻人,死亡率很高。

术语急性肝功能衰竭用于描述凝血病的发展,通常具有大于1.5的国际归一化比率(INR),并且在没有预先存在的情况下患者的任何程度的精神改变(脑病)肝硬化并且患病时间少于26周。

急性肝衰竭是一个广泛的术语,包括两者暴发性肝衰竭(FHF)和潜在的肝功能衰竭(或晚期肝衰竭)。令人发指的肝功能衰竭通常用于描述患者在患者的症状的8周内发育脑病的发展,其具有先前健康的肝脏。在肝脑病发展前26周的肝病患者保留潜水肝功能衰竭。

在成年人中儿童和福夫的儿童和FHF之间存在重要差异。例如,在具有FHF的儿童中,可能不存在,晚期或无法识别的脑病。完全讨论儿科FHF的诊断和管理,见令人漏洞的肝衰竭.美国肝病研究协会(AASLD)已经产生指导方针论成人急性肝衰竭的管理。 [1.,2.]

一些患有以前未被识别的慢性肝病的患者用肝脏衰竭分解并存在;虽然这不是技术上的FHF,但是在呈现时的鉴别可能是不可能的。患者威尔逊病,垂直获得乙型肝炎,或自身免疫性肝炎尽管有可能肝硬化的可能性,但如果他们的疾病表现不到26周,则可能包含。

评估急性肝功能衰竭患者最重要的一步是确定病因,因为某些原因需要立即和具体的治疗(见检查). 药物相关的肝毒性,尤其是醋氨酚,是美国急性肝衰竭的主要原因(见病因学).

治疗最重要的方面是提供良好的重症监护支持。应仔细注意流体管理和血流动力学。监测代谢参数,感染监测,维持营养,以及迅速识别胃肠出血至关重要(见治疗).

由于膨胀性肝衰竭发生的并发症,可能需要各种药物。在具体情况下,有效结合或消除毒素的解毒剂是必不可少的(见药物治疗).

肝脏支持系统的发展为有效的患者提供了一些承诺,尽管系统仍然是临时措施,但到目前为止,对生存没有影响。已经提出了其他研究治疗方式,包括体温过低,但保持未经证实。 [10,11]

急性肝功能衰竭的结局与病因、脑病的程度和相关并发症有关预后). 尽管FHF的死亡率仍然很高,但重症监护措施的改进和原位肝移植的使用已将存活率从不足20%提高到约60%。 [12,13]

对于患者教育信息,请参阅感染中心消化障碍中心以及肝炎a(hav,hep a),乙型肝炎(乙型肝炎),丙型肝炎(HEP C,HCV), 和肝硬化

以前的
下一个:

病理生理学

脑水肿的发展是急性肝功能衰竭患者发病率和死亡率的主要原因。 [10,14,15]这种颅内高压(ICH)的病因尚不完全清楚,但认为它是多因素的。

简而言之,高肿瘤症可能参与脑水肿的发展。脑水肿被认为是细胞毒性和促血管原因。

细胞因子也紊乱了。在暴发性肝衰竭中,血清中细菌内毒素、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素(IL) -1和IL-6浓度升高。

细胞毒性水肿

细胞毒性水肿是脑细胞渗透调节受损的结果,导致星形胶质细胞水肿。皮质星形胶质细胞肿胀是急性肝衰竭脑水肿神经病理学研究中最常见的观察结果。

在大脑中,通过谷氨酰胺合成酶通过谷氨酸酰胺化氨基唑来解毒到谷氨酰胺。星形胶质细胞中谷氨酰胺的积累导致星形胶质细胞肿胀和脑水肿。急性肝功能衰竭的动物模型中有明确的谷氨酰胺脑浓度增加。在人类中报道了高氨和谷氨酰胺水平与升高的关系。

Vasogenic因素

颅内血容量和脑血流量的增加是急性肝衰竭的一个因素。脑血流增加的原因是大脑自身调节功能的破坏。大脑自我调节的破坏被认为是由全身一氧化氮浓度升高介导的,一氧化氮是一种有效的血管扩张剂。

多系统器官失败

暴发性肝衰竭的另一个后果是多系统器官衰竭,这通常是在高动力循环状态下观察到的,类似于败血症(低全身血管阻力);因此,循环功能不全和器官灌注不良可能引发或促进暴发性肝衰竭的并发症。

对乙酰氨基酚肝毒性

随着广泛的差异诊断表明,肝脏衰竭的发展是各种潜在原因的最终常见结果(参见差异诊断).与许多进行肝脏代谢的药物(在本例中是通过细胞色素P-450)一样,对乙酰氨基酚的氧化代谢物比药物的毒性更大。 [13,16,17,18]高反应性活性代谢物N- 通过形成与细胞蛋白质的共价键,乙酰-p-苯醌 - 亚胺(Napqi)似乎将大部分乙酰氨基酚相关损伤介导。

通常,Napqi在谷胱甘肽的存在下代谢N-acetyl-p-aminophenol-mercaptopurine。谷胱甘肽可抑制这种活性代谢物,并阻止细胞结构的非特异性氧化,这可能导致严重的肝细胞功能障碍。

这种机制在两种不同但同样重要的设置中失败。第一种是过量(意外或故意)服用扑热息痛。对乙酰氨基酚摄入超过10克只会压倒正常肝脏储存的谷胱甘肽,使反应性代谢物逃逸。

第二种不太明显的情况发生在经常饮酒的病人身上。这并不一定要求有酗酒史或酗酒史。即使是适度饮酒者或社交饮酒者,每天饮用一至两杯,也可能会充分消耗肝内谷胱甘肽储备。这可能导致对乙酰氨基酚的安全剂量(低于最大总剂量4克/天)对不知情的个体造成潜在的致命肝毒性。急性肝衰竭患者可能存在未被识别或不确定的对乙酰氨基酚毒性。 [19]

以前的
下一个:

病因学

暴发性肝衰竭的原因很多,但在美国,醋氨酚和特异性药物反应引起的肝毒性是最常见的原因。对于近15%的患者,病因仍然不确定。

病毒性肝炎可能导致肝衰竭。乙型肝炎和B占这些案件中的大多数情况。在发展中国家,由于疾病的患病率高,急性乙型肝炎病毒(HBV)感染占主导地位急性肝功能衰竭。

丙型肝炎很少引起急性肝衰竭。乙型肝炎作为乙型肝炎病毒的辛纤维或超蛋白,可以导致急性肝功能衰竭。流行地区乙型肝炎(经常在孕妇中观察)是令人兴奋的肝衰竭的重要原因。

病毒性肝炎和膨胀性肝功能衰竭的非典型原因包括以下内容:

自身免疫性肝炎也可能导致肝功能衰竭。

妊娠肝衰竭

妊娠急性脂肪肝(AFLP)经常在暴发性肝衰竭中达到终止。 [21]AFLP通常发生在妊娠晚期;这些患者中约有50%会出现子痫前期。据估计,0.008%的妊娠发生AFLP。

妊娠期急性黄疸最常见的病因是急性病毒性肝炎,大多数患者不会发展为暴发性肝衰竭。一个主要的例外是孕妇感染戊型肝炎病毒,不幸地发展为暴发性肝衰竭是常见的,通常是致命的。

戊型肝炎患者的暴露史通常在中东、印度和次大陆、墨西哥或其他流行地区的旅行和/或居住地显著。在美国,戊型肝炎相对不常见,但必须在适当的环境中加以考虑。

妊娠发生HELLP(溶血、肝酶升高、血小板减少)综合征的比例为0.1-0.6%。它通常与子痫前期有关,很少导致肝功能衰竭。

药物相关肝毒性

许多药物(处方和非法)涉及开发令人兴奋的肝脏衰竭。药物诱导的肝损伤(Dili)是肝移植的主要原因 [22]; 在西方国家,帝力是成人急性肝衰竭的主要原因。 [23]下面讨论越常见的药剂。

几乎任何药物都可能发生特异性药物反应。幸运的是,这些似乎很少导致暴发性肝衰竭,尽管它们是导致暴发性肝衰竭的最常见的药物反应形式(扑热息痛中毒除外)。 [23,24,25]

对乙酰氨基酚(又称扑热息痛和N- 由于有意或意外过量而导致乙酰-p-氨基酚[APAP])可能导致肝脏衰竭。在美国急性肝功能衰竭(ALF)的研究中,无意的乙酰氨基酚使用占案件的48%,而44%的病例是由于故意使用;在8%的病例中,意图是未知的。 [17]长期使用酒精可能会大大增加对乙酰氨基酚肝毒性的易感性,因为谷胱甘肽储存耗尽。一些急性肝衰竭患者对乙酰氨基酚的毒性尚未认识或不确定。这些病例是通过高度特异性的醋氨酚-半胱氨酸加合物分析诊断的。但目前这种检测方法还不能用于常规临床应用。

氟喹诺酮类药物有时与转氨酶水平的轻度、暂时性升高有关。特别是,莫西沙星已被确定为急性肝衰竭的风险。Paterson等人的一项研究检查了与使用莫西沙星相关的急性肝损伤风险,与其他抗生素相比。结果显示,在66岁或66岁以上、无肝病史、在收到抗生素处方后30天内因急性肝损伤入院的成年人中,莫西沙星与急性肝衰竭风险增加有关。 [26]

与特征性超敏反应相关的处方药包括:

  • 抗生素(氨苄青霉素 - 克拉维酸盐,环丙沙星,十二嘧啶,红霉素,异烟素,硝基呋喃,四环素)

  • 抗抑郁药(Amitriptyline,Nortriptyline)

  • 抗癫痫药物(苯妥英钠、丙戊酸钠) [25]

  • 麻醉剂(氟烷)

  • 降脂药物(阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀)

  • 免疫抑制剂(环磷酰胺,甲氨蝶呤)

  • 水杨酸盐(摄入这些药物可能导致Reye综合征)

  • 其他(二硫仑,氟胺,金,丙酮)

与特征性超敏反应有关的非法药物包括:

  • 狂喜(4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA))

  • 可卡因(可能是肝缺血的结果)

与特异性超敏反应相关的草药或替代药物包括:

  • 薄荷油油

  • Teucrium polium

  • 丛林茶或德国茶

  • 卡瓦胡椒

2013年10月,美国疾病控制与预防中心(CDC)发布警告称,减肥健美补充剂OxyELITE Pro与严重急性肝炎和暴发性肝功能衰竭有关。 [27,28]

Lo再保险等人提出了一个新的预测模型来预测急性肝衰竭的风险药物引起的肝损伤患者,考虑病人的血小板数和总胆红素水平而不是常规使用丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶和总胆红素值用于衔接的法律。 [29]他们报告了在使用HY定律时,与其模型相比,预测急性肝功能失败的高敏感性。

最近,英国和丹麦的研究人员开发了一种统计结果预测模型,以支持乙酰氨基酚诱导的急性肝衰竭患者的决策。 [30.]变量包括患者年龄,Glasgow Coma Scale,动脉pH和乳酸水平,肌酐水平,国际标准化比和心血管衰竭,以及INR和乳酸水平的变化。

毒素相关的肝毒性

以下毒素与剂量相关毒性有关:

  • amanita phalloides.蘑菇毒素 [31.]

  • 蜡样芽胞杆菌毒素

  • 蓝藻毒素

  • 有机溶剂(例如,四氯化碳)

  • 黄磷

阴分积蘑菇中毒在欧洲和加利福尼亚州比在美国的其余部分更常见。

血管原因

以下是肝衰竭的血管原因:

  • 缺血性肝炎(特别是在严重的低血压或最近的肝肿瘤化疗栓塞的设置中)

  • 肝静脉血栓形成(布-加氏综合征)

  • 肝静脉闭塞病

  • 肝动脉血栓形成(考虑后移植物)

代谢原因

下列代谢性疾病可导致肝衰竭:

恶性肿瘤

可能导致肝功能衰竭的恶性肿瘤包括以下内容:

  • 原发性肝癌(通常为肝细胞癌,很少为胆管癌)

  • 继发性肿瘤(广泛的肝转移或腺癌浸润,如乳腺癌和肺癌,以及原发性黑色素瘤[常见];淋巴瘤;白血病)

各种各样的

肝功能衰竭的杂项原因包括肝移植受者的成人发作静态疾病,中暑和初级接枝无功能。

以前的
下一个:

流行病学

在美国,暴发性肝衰竭的发病率似乎很低,每年约有2000例。药物相关肝毒性占急性肝衰竭病例的50%以上,包括醋氨酚毒性(42%)和特异性药物反应(12%)。近15%的病例病因不明。在美国出现的其他原因包括乙型肝炎、自身免疫性肝炎、威尔逊病、,脂肪肝妊娠合并HELLP(溶血、肝酶升高、血小板减少)综合征。 [32.]

国际统计

在发达国家,急性肝脏衰竭每年估计发病率少于10例。 [33.]在欧洲,特别是英国,对乙酰氨基酚(扑热息痛)过量是暴发性肝衰竭的主要原因。肝炎delta病毒(HDV)由于慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的高速率,SuperInfection在发展中国家比美国更常见。

戊型肝炎病毒(HEV)与孕妇暴发性肝衰竭的高发病率有关,并且在流行地区居住或旅行的孕妇中引起关注。 [32.]这些地区包括但不限于墨西哥和中美洲、印度和次大陆以及中东。

急性肝衰竭的种族分布

急性肝功能衰竭见于所有种族。在美国一项急性肝衰竭的多中心研究中,种族分布包括白人(74%)、西班牙人(10%)、黑人(3%)、亚洲人(5%)和拉丁美洲人(2%)。 [3.,17,18]

女性急性肝衰竭

病毒性戊型肝炎和自身免疫性肝病在女性中比男性更常见。 [32.]在美国的一个多中心研究小组中,急性肝衰竭在女性(73%)中比男性更常见,且患有急性肝衰竭的女性年龄(39岁)比男性(32.5岁)大。

年龄和肝衰竭

年龄可能与急性肝衰竭的人的发病率和死亡率有关。患者超过10年和超过40岁的患者往往相对较差。

以前的
下一个:

预后

在引入原位之前肝移植(OLT)用于漏痫的肝功能衰竭,死亡率通常大于80%。在美国进行的大约6%的OLT是用于令人兴奋的肝脏衰竭。然而,随着重症监护的改善,预后现在比过去更好,一些系列报告的存活率约为60%。

病因和并发症的发展是急性肝衰竭预后的主要决定因素。由醋氨酚引起的急性肝衰竭患者的预后比不明原因的患者更好。3或4期脑病患者预后不良。死亡风险随着任何并发症的发展而增加,包括脑水肿、肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、凝血病和感染。

急性肝功能衰竭患者肝移植存活的术前预后因素似乎包括受体的预体,最低pH和体重指数。 [34.]根据Hoyer等人的研究,受体的最低术前pH值也与住院患者死亡率独立相关,其中计算的临界值为7.26。 [34.]

病毒性肝炎

在患有急性肝衰竭的患者中肝炎病毒(hav),生存率大于50-60%。这些患者占患者总数的很大一部分(10-20%)小儿肝移植在一些国家,尽管在许多感染者感染了留下的儿童中观察到相对温和的感染。由于其他病毒性肝炎的其他原因导致的胃急性肝功能衰竭患者的结果是不利的。

对乙酰氨基酚中毒

由对乙酰氨基酚毒性引起的暴发性肝衰竭通常有一个相对良好的结果,预后变量允许在确定需要进行OLT时具有合理的准确性。入院时深度昏迷(肝性脑病3-4级)患者的死亡率高于轻度脑病患者。动脉pH低于7.3、凝血酶原时间(PT)大于100秒或血清肌酐水平大于300 mcg/mL (3.4 mg/dL)是不良预后的独立预测因素。

非对乙酰氨基酚诱发的暴发性肝衰竭

在非乙酰氨基酚诱导的膨胀性肝衰竭中,PT大于100秒和以下五个标准中的任何三个是独立的预测因子 [35.]预后差:

  • 年龄小于10岁或超过40年

  • 非甲、非乙、非丙型肝炎引起的暴发性肝衰竭;氟烷性肝炎;或特异性药物反应

  • 黄疸在脑病发作前超过1周

  • PT超过50秒

  • 血清胆红素水平大于300mmol / L(17.5mg / dl)

在满足这些标准中三个或更多的患者中,应安排对OLT的制剂。

上述标准是在伦敦国王大学医院开发的 [35.]并在其他中心得到验证。然而,在任何中心遇到的患者群体都存在显著的差异,这种异质性可能会妨碍广泛的适用性。

已经提出了许多其他预测测试。在令人兴奋的肝衰竭中报道了降低的基团特异性组分(GC)葡萄糖蛋白(GC) - Globulin(结合肌动蛋白的分子)的组合, [36.,37.]并且持续增加Pt移植死亡。这些和其他参数尚未被广泛验证。

威尔逊病

除非患者经历OLT,否则威尔逊病的疾病呈现为令人漏洞的肝功能衰竭几乎均匀致命。

脑病发作

矛盾的是,黄疸发作的快速进展(通常是患者或家庭认可的肝脏疾病的第一个明确的症状)与脑病有关的生存率有关。当该间隔不到2周时,患者具有超敏感性肝功能衰竭。虽然脑病等级是乙酰氨基酚过量的预后因素,但它与其他环境中的结果无关。

以前的