甲型肝炎

更新时间:2019年5月08日
  • 作者:Richard K Gilroy, mba, FRACP;主编:BS Anand医学博士更多
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概述

背景

急性肝炎的较常见原因之一是甲型肝炎(HAV),由Purcell于1973年被Purcell分离。人类似乎是该病毒的唯一储层。自20世纪80年代在20世纪80年代进行准确的血清学检测以来,流行病学,临床表现和丙型肝炎的自然历史变得明显。

在西方社会,甲肝病毒作为急性肝炎病因的相对频率有所下降,而与此相反,主要由于报告和诊断技术的改进,个别病例的通报有所增加。报告病例的最低点是1987年。

卫生、公共卫生政策和环境卫生的改善对甲型肝炎的影响最大。接种疫苗和被动免疫也成功地在一定程度上减少了高危群体的发病率。

年轻时接触甲型肝炎病毒的人数减少,导致群体免疫力下降,疾病流行病学发生变化,西方社会急性甲型肝炎感染导致疾病平均发病年龄增加。尽管这一现象可能为未来潜在的流行病奠定基础,但公共卫生政策和新实施的免疫接种做法可能会降低这一潜力。

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病理生理学

HAV是Picornaviridae家族的单链,阳性,线性RNA肠道病毒。在人类中,病毒复制取决于肝细胞吸收和合成,并且组装仅在肝细胞中发生。病毒采集几乎完全来自摄取(例如,粪便 - 口服传输),尽管已经报道了肠胃外传输的分离病例。

HAV是一种二十面体非包膜病毒,直径约为28纳米(见下图)。其弹性表现为耐乙醚、酸(pH值3.0)、干燥和温度高达56°C和低至-20°C的变性。甲型肝炎病毒可以存活多年。沸水是破坏它的一种有效方法。氯和碘同样有效。

通过电子微观观察的甲型肝炎病毒 A型肝炎病毒的电子显微镜观察。

存在各种基因型;但是,似乎只有1次血清型。病毒素蛋白1和3是抗体识别和随后的中和的主要位点。没有用其他病毒鉴定抗体交叉反应性,导致急性肝炎。近年来的证据似乎表明外来体在HAV和HCV的传播中发挥双重作用,使这些病毒避免抗体介导的免疫应答,但是矛盾的,也可以通过导致先天的血浆骨质树突细胞(PDC)来检测矛盾的免疫激活和I型干扰素生产。 1

Liu等人对感染人类和猿猴的31个完整的甲型肝炎基因组进行了系统发育和重组分析。他们确定了3个基因型内重组事件(I-III),他们认为这表明人类可以同时感染不同的甲型肝炎亚基因型。 2

第一个重组事件(I)发生在以日本分离株AH2 (AB020565, IA亚基因型)为代表的谱系之间,第二个事件(II)发生在以北非分离株MBB (M20273, IB亚基因型)为代表的谱系之间。 2这2个重组事件导致重组乌拉圭分离物HAV5 (EU131373)。

第三个重组事件(III)发生在北非谱系(分离的MBB;M20273,亚基因型IB)和德国血统(分离株GBM;X75215, IA亚型),导致意大利分离株FG (X83302)。 2

肝细胞吸收涉及受Kaplan等人,在细胞的质膜上鉴定的受体,并且认为病毒复制仅在肝细胞中发生。 3.唾液中HAV的证明提出了关于这种排他性的问题。进入细胞后,病毒RNA脱壳,宿主核糖体结合形成多聚体。病毒蛋白质被合成,病毒基因组被病毒RNA聚合酶复制(见下图)。组装好的病毒颗粒进入胆道树,随粪便排出。

甲型肝炎。 甲型肝炎。

肝细胞感染可引起微小的细胞形态学改变。免疫反应的发展是伴随主要的门脉和门脉周围淋巴细胞浸润和不同程度的坏死。

许多专家认为肝细胞损伤是继发于宿主的免疫反应。组织培养中缺乏细胞毒性活性以及免疫反应与肝细胞损伤表现之间的相关性支持了这一假设。

人与人的联系人是最常见的传输方式,并且通常限于密切联系。已经描述了通过血液制品的传输。最大脱落的时间是在感染的疾病前驱(14-21d)期间,对应于传输最高的时间(参见下面的图像)。认识到在黄疸的发展之后,避开了活跃的病毒是重要的,尽管数量迅速下降。

甲型肝炎。感染时间和病程。 甲型肝炎。感染时间和病程。

急性甲型肝炎的爆发受到了国际关注。最值得注意的传播报告出现在新英格兰医学杂志在2005年。 4本报告描述了宾夕法尼亚一家餐馆甲型肝炎病毒感染的点源流行病,传播媒介是用来制作温和的莎莎酱的葱。洋葱的污染发生在这种蔬菜到达美国之前。

潜伏期通常持续2-6周,症状出现的时间可能与剂量有关。HAV感染后出现的疾病表现和症状严重程度与患者年龄直接相关。在发展中国家,购买年龄在2岁之前。在西方社会,5-17岁的人最容易被收购。在这个年龄范围内,疾病通常比较轻微或亚临床;然而,严重的疾病,包括暴发性肝衰竭,确实会发生。

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病因

大多数患者没有明确的A型肝炎危险因素。获得A型肝炎的危险因素包括:

  • 个人联系人

  • 制度化

  • 职业(如托儿所)

  • 国外旅行

  • 男同性恋

  • 非法肠外药物使用

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流行病学

美国统计数据

在上个世纪,卫生和个人卫生措施的改善导致甲型肝炎负担的年龄组发生了变化。这反过来可能导致临床表现更明显和更严重的疾病。

直到最近,美国疾病控制和预防中心(CDC)的数据还支持每5-10年发生一次疾病的周期。其中一些爆发与20世纪的战争有关,人们从高地方病地区返回。近年来,这种模式已经消失,并与新感染总发生率的下降有关。

美国是一个低人物的领域。相比之下,墨西哥最近的南邻邻居对抗HAV抗体的患病率很高,表明先前感染。急性肝炎的频率在与墨西哥相邻的美国国家似乎更高。

1988年,美国报告的甲型肝炎病例为27,000例;1995年,据报约有32 000人感染。疾控中心估计,1995年实际感染人数约为15万人。CDC随后的数据显示,2003年报告的急性临床甲型肝炎病例为7653例,实际临床病例估计为3.3万例。同年,美国估计新增感染人数为6.1万人。

1995年至2006年期间,报告的甲型肝炎发病率下降了90%,降至有记录以来的最低水平,每10万人1.2例。 5(这是在意大利观察到的类似下降的平行。)在儿童和这些国家在1999年开始的常规接种儿童接种的国家中看到的最大减少。根据这些调查结果,CDC建议扩大常规甲型肝炎疫苗接种,包括美国所有儿童12-23个月。

5-14岁的人最有可能在接种疫苗之前感染急性甲型肝炎。在过去40年中,感染者的平均年龄稳步上升。过去感染的证据在成人(约40%)比儿童(约10%)更为普遍,这支持在学龄期获得。

目前,高危人群中的个人是许多甲型肝炎散发病例的主要原因。这些群体包括最近感染的个人、外国旅行者(特别是到发展中国家的人)、男同性恋者、儿童保育工作者、被收容的个人和生活贫困的人的接触者。为这些高危人群实施的健康措施可能会改变不断发展的流行病学。

最近在亚洲服役的美国军事人员,或者二战期间在更偏远的地方服役的美国军人,回国时往往携带在国外获得的感染证据。在第二次世界大战期间,多达20万名服役人员经历了甲肝病毒的症状感染。

在美国,食品加工过程中的食品加工者是罕见的疫情爆发源,尽管有记录。事实上,任何食物都可能被甲肝病毒污染。

国际统计数据

HAV在世界各地都有分布, 67特别是在资源贫乏的地区。 89在非洲、亚洲和南美洲城市的成年人中观察到最高的血清阳性(即甲型肝炎抗体的最高流行率),过去感染的证据几乎是普遍存在的。 1011121314

在这些国家,儿童早期习得是一种常态,通常无症状。导致人类早期获得的因素包括过度拥挤、卫生条件差、某些社会习俗以及缺乏可靠的清洁水资源。在一些发展中国家的社会经济框架(即阶级结构)内,老年人口中甲肝病毒抗体的频率有所不同;因此,在某些个体中可能观察到散发病例。

1988年,上海发生了一场与贝类有关的大规模疫情。这为研究大量人群中急性甲型肝炎感染的潜伏期和自然史提供了一个独特的机会。 15

从地方病高发国家到低地方病高发国家的移民可能是造成感染爆发的某些周期性的原因。在这种情况下,受影响的个人往往是上次疫情爆发后出生的婴儿或搬到该地区的易感成年人。

与年龄相关的人口

随着习得年龄的增加,症状性疾病和不良后遗症均增加。在上海疫情中(见上图),大多数入院患者年龄在20-40岁之间。暴发性肝衰竭的死亡率随年龄增长而增加,尽管发病率随年龄增长而降低。较低的感染发生率在老年人群中与较大的免疫可能性有关,而不是与接触减少有关。

与性关系有关的人口统计学

除了高危人群(如污水处理工人、儿童保育工作者、援助工作者、男同性恋者)外,没有明显的性偏好。

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预后

一般来说,预后是优秀的。长期免疫伴随着Hav感染。通常不会发生复发和慢性肝炎。通常,没有持久的后遗症。

死亡是罕见的,尽管它在老年患者和潜在肝病患者中更为常见。在美国,每年估计有100人死于甲型肝炎病毒感染引起的急性肝衰竭。尽管在所有年龄组都报告了暴发性甲型肝炎感染的病死率,总死亡率估计约为0.3%,但50岁以上成年人的死亡率为1.8%,慢性肝病患者的死亡率也较高。

在儿童中,已经对肝脏移植进行了用于膨胀性肝功能衰竭(FHF)。在法国,10%的儿童FHF病例是由HAV感染引起的。来自肝移植的结果与具有膨胀性疾病的其他人的结果相同。尽管免疫抑制,但肝移植术后不会发生复发性疾病。

在美国,大多数病例是有症状的,黄疸病例的发生率接近80%。在全球范围内,甲肝病毒感染通常是无症状和亚临床的。大约75%的成年人有感染的症状,许多人有黄疸。与此形成鲜明对比的是,在两岁之前被感染的人中,90%没有症状。

疾病严重程度最重要的决定因素是年龄;增加年龄与不良事件的可能性(即发病率和死亡率)的可能性直接相关。即使在这个年龄组的这种感染罕见,急性侵害感染的大多数死亡者都会发生在50岁以上的人。病例死亡率接近2%,以及在50年龄超过50年时获得感染的绝大多数人表现出疾病的迹象和症状。

急性甲肝病毒感染引起不良后遗症的可能性增加的其他人群是那些有显著的共病或并发慢性肝病的人群,突出的是在上海爆发的死亡人群中乙型肝炎表面抗原的高发病率, 15以及急性甲型肝炎患者死亡的病例报告丙型肝炎

早期感染通常发生在发展中国家。因此,有症状的疾病在这些国家的当地人中并不常见,最常在游客中观察到。抗甲肝病毒血清阳性可保护个体避免再次感染。

一些证据表明,在可检测抗体水平已经消失的个体中,再次感染可能发生在晚年。虽然有报道这种现象发生,但再感染与临床疾病无关。在缺乏免疫球蛋白M (IgM)的情况下,对HAV的免疫球蛋白G (IgG)抗体迅速上升是该事件的标志(记忆反应)。

难题

延长的胆汁淤积可能遵循急性感染。发生这种情况的频率随着年龄的增长而增加。延长的胆汁淤积的特点是持久的黄疸(> 3 mo),并在没有干预的情况下解决。皮质类固醇和甲羟氧胆酸可以缩短胆汁淤积的时期。

胆汁病毒性乙型肝炎的通常特征是瘙痒,发热,腹泻和体重减轻,血清胆红素水平高于10mg / dl。一些调查人员认为,使用皮质类固醇可以使患者倾向于开发复发甲型肝炎。缺乏支持这一假设的良好数据。

急性肾功能衰竭,间质肾炎,胰腺炎,红细胞增生,血糖细胞症,骨髓血糖,瞬态心脏块,突厥综合征,急性关节炎,症状综合征,以及与hav相关联的血统综合征及Sjögren综合征.这些并发症都很罕见。

HAV感染后的自身免疫性肝炎在文献中得到了大量的讨论。一个假定的机制涉及分子模拟和遗传易感性。在这种情况下,与传统的自身免疫性肝炎一样,类固醇治疗与良好的临床反应以及生化和临床参数的改善有关。然而,这些发现仅限于孤立的病例报告,大型临床试验的结果尚不可用。

复发到HAV感染发生在3%-20%的急性hav感染患者中,并且罕见地采用多重复发的形式。在典型的急性急性过程中,发生缓解阶段,临床和生物化学表现的部分或完全分辨。最初的耀斑通常持续3-6周;在短时间内(通常<3周)并模仿初始呈现后,复发发生,尽管通常在临床上更温和。

这些患者存在更大的胆汁淤积的趋势。血管皮疹和肾炎可能是该综合征的额外临床线索。在复发期间,可以检测到病毒的脱落。IgM抗体试验结果是阳性的。临床课程是解决的,耀斑之间的延长时间。总持续时间为3-9个月。

当出现明显的失代偿迹象时,对这种情况的患者进行了肝移植。皮质类固醇治疗已被证明可以改善临床病程,尽管该病程一般是良性的,无需治疗。

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患者教育

旅行者应接受良好的卫生和清洁,安全的水供应。应提供有关免疫的好处,特别是在高危人员中提供建议。旅行者应该避免不受控制的水源,生贝类和未煮熟的食物。沸水或添加碘灭活病毒。所有果实应洗涤和去皮。

在家中和周围接受治疗的甲型肝炎患者应严格遵守肠道预防措施。

有关患者教育资源,请参见感染中心,消化障碍中心,以及健康的生活中心,以及甲型肝炎国外旅游

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