肝肾综合征

更新日期:2017年10月16日
  • 作者:Deepika Devuni医学博士;主编:BS Anand医学博士更多…
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概述

背景

肝肾综合征(HRS)是发展的肾功能衰竭晚期慢性肝病患者 [1.]偶尔也会患重型肝炎门静脉高血压腹水. 据估计,至少有40%的患者患有肝硬化腹水会在他们的自然病史中发展为HRS。

在19世纪,弗雷利克斯和弗林特对肝脏疾病中的肾功能障碍做出了最初的描述。他们描述了慢性肝病患者少尿的缺乏蛋白尿并将肾功能异常与体循环紊乱联系起来。在20世纪50年代,Sherlock、Popper和Vessin对HRS的临床描述强调该综合征的功能性质,同时存在体循环异常和预后不良。随后20年的进一步研究表明,肾衰竭的发生是由于肾循环的血管收缩和强烈的全身小动脉血管扩张导致全身血管阻力降低和动脉低血压。

在HRS,肾脏的组织学外观是正常的,肾脏通常恢复正常功能肝移植.这使得肾血流障碍成为一种独特的病理生理障碍,为研究血管收缩和血管扩张系统在肾循环中的相互作用提供了可能性。 [2.,3.]

相关研究包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、交感神经系统(SNS)和肾前列腺素(PGs)的作用。 [4.]据报道,自发性细菌性腹膜炎(SBP)和HRS与使用加压素类似物与体积扩张剂在管理和预防HRS之间有很强的相关性。尽管类似的综合征也可能发生在急性肝衰竭, HRS通常在慢性肝病的背景下被描述。尽管有一些令人鼓舞的新药物治疗研究,肝硬化患者的HRS的发展预示着糟糕的预后,因为肾功能衰竭通常是不可逆的,除非进行肝移植。 [5.,6.,7.,8.,9]

急性肾损伤)(增加血清肌酐0.3 mg / dL在不到48小时或血清肌酐增加50%稳定的基线阅读3个月内)提出了描述在肝硬化患者肾脏功能障碍,其中1小时将被重新归类为HRS-AKI类型。 [10.]第1期AKI将被归类为血清肌酐水平升高0.3 mg/dL或50%,而第2期和第3期AKI将分别被归类为血清肌酐水平的两倍和三倍。 [10.]

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病理生理学

HRS的标志是肾血管收缩,尽管致病机制尚未完全理解。可能涉及多种机制,并包括系统血流动力学的干扰之间的相互作用,血管收缩机系统的激活,以及血管扩张器系统的活动的减少。HRS患者的血流动力学模式的特征在于心输出增加,低动脉压力和降低的全身血管抗性。在没有减少的心脏输出和血容量的情况下发生肾血管收缩,这与与肾脏低血量灌注相关的大多数临床病症相反。 [11.,12.,13.]

尽管HRS的特征是肾血管阻力增加和外周阻力降低,但在其他情况下也会发生,如过敏反应和败血症。肱动脉、大脑中动脉和股动脉的多普勒研究表明,HRS患者的肾外阻力增加,而内脏循环导致动脉血管扩张和全身血管阻力降低。

RAAS和SNS是肾血管收缩的主要系统。在有肝硬化和腹水的患者中,这两个系统的活动都增加了,并且在HRS中这种影响被放大。相反,这两个系统的活性与肾血浆流量(RPF)和肾小球滤过率(GFR)之间存在相反的关系。内皮素是另一种在HRS中浓度增加的肾血管收缩剂,尽管其在该综合征发病机制中的作用尚未确定。 [14.]腺苷以其血管扩张特性而闻名,尽管它在肺和肾中起到血管收缩剂的作用。腺苷水平升高在RAAS活性升高的患者中更为常见,并可能与血管紧张素II协同作用,在HRS中产生肾血管收缩。这种作用也被描述为强大的肾血管收缩剂,白三烯E4。

这些各种系统的血管收缩效果由局部肾血管血管血管血管血管血管血管血管血管血管血管血管血管血管血管血管血管舒张拮抗,其中最重要的是PGS。也许支持其在肾灌注中作用的最强的证据是RPF和GFR在非甾体,已知急剧减少PG水平的药物的标记下降。

一氧化氮(NO)是另一种被认为在肾脏灌注中起重要作用的血管扩张剂。主要来自动物实验的初步研究表明,肝硬化患者的NO生成增加,尽管NO抑制不会因PG合成的代偿性增加而导致肾血管收缩。然而,当NO和PG的产生都受到抑制时,就会出现明显的肾血管收缩。

这些发现表明肾血管扩张剂在维持肾灌注中发挥关键作用,特别是在肾血管收缩剂过度活跃的情况下。然而,血管收缩剂活动是否成为HRS的主要系统,以及血管舒张系统活动的减少是否对此有贡献,尚未得到证实。

已经提出了各种理论来解释肝硬化中HRS的发展。2主要理论是动脉血管舒张理论和肝肾反射理论。前者的理论不仅描述了肝硬化的钠和水保留,而且也可能是人类发展的最合理的假设。Splancncarnararar血管血管血管血管血管血管血管血管舒张可能由几个因素介导,最重要的是可能是没有。在门静脉高血压和补偿肝硬化的早期阶段,动脉床的底部填充导致有效的动脉血体积降低,并导致内源性血管收缩系统的稳态/反射激活。

RAAS和SNS的激活发生在抗利尿激素分泌的早期,当循环功能出现更明显的紊乱时,则是较晚的事件。这不仅导致肾血管的收缩,也导致大脑、肌肉、脾脏和四肢的血管床的收缩。由于局部血管扩张剂如NO的持续产生,内脏循环对这些影响具有抵抗性。

在门脉高压的早期阶段,肾灌注维持在正常或接近正常的范围内,因为血管扩张系统对抗血管收缩系统的肾作用。然而,随着肝病的严重发展,血管充盈不足达到临界水平。肾血管扩张系统无法抵消内源性血管收缩剂和/或肾内血管收缩剂的最大激活,从而导致肾血管收缩不受控制。支持这一假设的研究是,内脏血管收缩剂与体积扩张剂联合使用可改善动脉压、RPF和GFR。

替代理论提出,HRS中的肾血管收缩与系统性血流动力学无关,但是由于血管舒张因子的合成或导致肾血管收缩的血管肠反射的缺乏症。证据指出血管沉积理论作为对HRS发展的更有形解释。

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病因学

发生肝肾综合征(HRS)的危险因素已根据大量肝硬化和腹水患者进行了报道,在大多数情况下,与循环和肾功能有关。三个重要且容易识别的危险因素是低平均动脉血压(< 80 mm Hg)、稀释性低钠血症和严重的尿钠潴留(尿钠< 5 mEq/L)。有趣的是,以Child-Pugh评分高或肝功能参数恶化(如白蛋白、胆红素和凝血酶原水平)为定义的晚期肝病患者发生HRS的风险并不高。

在一些患者中,HRS可能自发发生,而在另一些患者中,它可能与感染(特别是自发性细菌性腹膜炎[SBP])、急性酒精性肝炎或无白蛋白替代的大容量穿刺相关。尽管有适当和及时的诊断、治疗和感染消除,约20%的患者仍有收缩压沉淀1型HRS。无白蛋白替代的大容量穿刺可在高达15%的患者中沉淀1型HRS。尽管高达10%的肝硬化合并胃肠道出血患者会发生肾衰竭,但这通常发生在低血容量休克,提示肾衰竭与急性肾小管坏死有关,而非肾小管坏死。

以下是非氮质肝硬化患者发生HRS的相关危险因素列表。所有测量均在低盐饮食和无利尿剂至少5天后获得。

  • 尿钠排泄量低(< 5 mEq/L)

  • 低血钠(稀释性低钠血症)

  • 减少水负荷后的游离水排泄

  • 低平均动脉压

  • 高血浆肾素活动

  • 增加血浆去甲肾上腺素

  • 低血浆渗透压

  • 高尿渗透压

  • 高血清钾

  • 有腹水病史

  • 无肝肿大

  • 食管静脉曲张的存在

  • 营养状况差

  • 血清尿素适度升高(>30 mg/dL)

  • 血清肌酐中度升高(>1.5 mg/dL)

  • GFR适度降低(< 50 mL/min)

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流行病学

美国统计数据

肝肾综合征(HRS)很常见,据报道肝硬化和腹水住院患者的发病率为10%。 [15.]在失代偿期肝硬化患者中,并发腹水的HRS发生率为每年8-20%,5年后增加至40%。估计35-40%患有终末期肝病(ESLD)和腹水的患者将发展为HRS。 [13.]

国际发病率

全球HRS的发病率与美国相似。

种族、性别和年龄相关的人口统计资料

所有慢性肝病的种族的人都有人力资源的风险。

两性频率相等。

大多数慢性肝病患者年龄在40岁到80岁之间。

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预后

1型肝肾综合征(HRS)的中位生存期为2周,少数患者生存期超过10周。 [16.]2型HRS的中位生存期为3-6个月。

死亡率/发病率

医生需要意识到两种不同形式的HRS被描述。 [17.]虽然它们的病理生理相似,但表现和结果是不同的。

1型HRS的特点是快速和进行性肾脏损害,最常见的是自发性细菌性腹膜炎(SBP)。1型HRS发生在大约25%的收缩压患者中,尽管抗生素能迅速消除感染。如果不进行治疗,1型HRS患者的中位生存期小于2周,几乎所有患者在肾衰竭发病后10周内死亡。

2型HRS的特点是GFR中度稳定下降,常见于肝功能相对保留的患者。这些患者通常具有利尿剂耐药性,中位生存期为3-6个月。虽然这明显比1型HRS长,但与没有肾衰竭的肝硬化和腹水患者相比仍然短。

并发症

如果不进行肝移植,进行性肝衰竭,表现为不断恶化的脑病、黄疸和凝血功能障碍,是终末期疾病。

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患者教育

患有肝硬化腹水的患者必须被告知他们有发生HRS的风险,并且必须被告知在不进行肝移植的情况下这种预后很差。当不熟悉他们的护理的医生给他们开新药物时,他们应该非常谨慎,必须避免已知的肾毒性药物,如非类固醇和氨基糖苷类药物。如果他们的临床情况恶化,应立即打电话给他们的医生,以确定他们是否发展了HRS。

有关患者教育资源,请参见感染中心消化系统疾病中心以及肝硬化肝脏移植

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