背景
巨结肠病是一种发育障碍，其特征是远端结肠神经节缺失，导致功能性梗阻。 [1]请看下面的图片。
A:腹部平片显示直肠乙状窦的过渡区(PARTZ)。B:腹部平片显示乙状窦中段为PARTZ。C:腹部平片显示降结肠PARTZ。D:对比灌肠显示直肠乙状结肠处有对比灌肠过渡区(CETZ)。E:对比灌肠显示乙状结肠中段有CETZ。F:对比灌肠显示降结肠CETZ。图片由Pratap A, Gupta DK, Tiwari A等提供。BMC小儿科。2007年1月27日;7:5。(开放获取。]PMID: 17257439, PMCID: PMC1790893.
大多数先天性巨结肠病例在新生儿时期就被诊断出来。在出生后24-48小时内未能排出胎粪的新生儿应考虑先天性巨结肠疾病。虽然对比灌肠在诊断上是有用的，全层直肠活检仍然是标准的。一旦确诊，最终的治疗方法是切除腱鞘肠，并恢复健康肠与直肠远端的连续性，无论是否进行初始肠分流。
历史笔记
虽然鲁西奇在1691年描述了这种情况，但是在1886年被Hirschsprung推广，才能在20世纪中叶才确定，当时白屋和Kernohan报告远端结肠的Aganglionosis作为案例系列的障碍原因。 [2]
1949年，斯文森描述了Hirschsprung疾病的第一种一致的定义程序，具有大肠杆菌吻合术的矫形剂。从那时起，已经描述了其他操作，包括Duhamel和Soave技术。最近，早期的诊断和外科技术的进展导致Hirschsprung疾病患者的发病率和死亡率降低。
病理生理学
三个神经神经丛在肠道中解开：粘膜（甲状腺肿）丛，神经元（Auerbach）丛（纵向和圆形肌肉层之间）和较小的粘膜丛。所有这些丛都是精细集成的，并参与肠功能的所有方面，包括吸收，分泌，运动和血流调节。
正常运动主要是在内在神经元的控制下。在没有外部信号的情况下，由于肠椎神经系统（ENS）的复杂反射架构，肠功能仍然足够。因此，EAS通常被称为“第二大脑”。肠道平滑肌收缩和放松是在肠道神经节的控制下。大多数肠道神经活化导致肌肉松弛，由一氧化氮和其他肠道神经递质介导。外在的神经传入含有胆碱能和肾上腺素能纤维。胆碱能纤维通常引起收缩，而肾上腺素能纤维主要引起抑制作用。
在先天性巨结肠患者中，肌丛和粘膜下丛均缺失。肛门不可避免地受到影响，腱鞘炎可在近处持续一段不等的距离。在没有ENS反射的情况下，对肠道平滑肌的控制绝大多数是外部的。胆碱能系统和肾上腺素能系统的活性都是正常肠道的2-3倍。胆碱能(兴奋性)系统被认为优于肾上腺素能(抑制性)系统，导致平滑肌张力的增加。随着内在的肠松弛冲动的丧失，增加的肌肉张力是不相对抗的。这种现象导致平滑肌收缩不平衡，蠕动不协调，以及功能障碍。
肠道神经节细胞在胚胎发育过程中衍生自神经嵴。在正常发展中，在妊娠的第五周发现食道中的神经细胞在食道中发现，并且他们在第七周和第十二周迁移到小肠和冒号。 [3.]Hirschsprung疾病的一种可能的病因是逮捕的虐待神经细胞迁移。或者，尽管可能发生正常细胞迁移，但神经细胞可能受到凋亡，增殖失败，或受影响的远端肠道内的不当分化。纤连蛋白，层状蛋白，神经细胞粘附分子（NCAM）和存在于肠道中的神经营养因子，对于正常的肠道神经节发育是必需的，而它们的缺席或功能障碍也可能在Hirschsprung病的病因中具有作用。 [4.那5.那6.]
调查人员还确定了几种基因，其表达不当导致Hirschsprung疾病表型。欧洲和亚洲人的基因组关联研究（GWAS）已经确定了三种常见的疾病 - 易感性变异雷那SEMA3.,NRG1位点。 [7.]Rs80227144是的低频变体SEMA3.这与欧洲人有关，条件分析表明rs9282834是低频错义变异编码雷p.Asp489Asn是亚洲人特有的。 [7.]
这雷原癌基因在Hirschsprung发病机制的几项研究中都有涉及。
所以他的同事们发现雷与中国人河亨普隆患者中更严重的表型有关。 [8.]里昂和他的同事们确定是零星的雷Hirschsprung患者中的编码序列突变导致蛋白质截短，将阻止细胞膜易位和锚定。 [9.]
秦及其同事进行了aganglionic结肠和正常组织的微阵列分析;他们发现了aganglionic组织中具有异常表达的622个基因，以及近神经元HAND2表达明显减弱。 [10]
在正常和aganglionic结肠之间的基因表达的比较中，陈和同事确定过表达DVL1和DVL3.基因与Hirschsprung表型相关。 [11]
在一篇综述中，Butler Tjaden和Trainor报道了基因突变，RET, GDNF, GFRα1, NRTN, EDNRB, ET3, ZFHX1B, PHOX2b, SOX10，和sh在大约50％的Hirschsprung疾病患者中存在。 [12]
这些研究表明hirschsprung发病机制的复杂性。持续研究遗传和环境因素将继续在未来阐明这种有问题的疾病。
虽然肠神经节细胞是先天性巨结肠疾病的主要致病实体，但一些研究表明，其他类型的细胞也可能有牵连。 [13那14那15那16那17]当外部刺激时，Aganglionic结肠中的平滑肌细胞是电失活的。 [13]此外，连接肠神经和肠平滑肌的起搏细胞Cajal间质细胞也被认为是一个重要的促进因子。 [14那15那16]这些发现表明巨结肠的病理生理学并不局限于正常情况下仅存在于肠神经节内的细胞。
流行病学
美国统计数据
巨结肠疾病每年影响每5400-7200名新生儿约1例。
国际统计
虽然全世界确切的发病率尚不清楚，但国际研究报告的发病率约为每1500-7000新生儿1例。 [18那19]
种族、性别和年龄相关的人口统计资料
巨结肠疾病影响所有种族;然而，在亚裔美国人中，这一比例大约是三倍。 [20.]
这种疾病男性比女性更常见，男女比例约为4:1;然而，在长节段疾病中，这一比例降至2:1。
Hirschsprung病在早产儿罕见。然而，在过去的世纪中患有Hirschsprung疾病的年龄逐渐减少。在20世纪初，诊断的中位年龄为2-3岁;从20世纪50年代到20世纪70年代，中位年龄为2-6个月。目前，大约90％的Hirschsprung疾病患者被诊断为新生儿。 [21]
预后
关于巨结肠疾病最终修复后的长期结果的报道是相互矛盾的。一些研究者报告了高程度的满意度，而另一些报告了便秘和失禁的显著发生率。一般来说，90%以上的巨结肠患者报告结果满意;然而，许多病人在正常的尿失禁建立之前，经历了数年的肠功能障碍。约1%的巨结肠患者有衰弱性失禁，需要永久性结肠造口术。
全结肠结缔组织病预后较差，33%的患者经历持续失禁，14%需要永久性回肠造口术。伴有相关染色体异常和综合征的患者也有较差的临床结果。
发病率和死亡率
Hirschsprung疾病在约75％的病例中局限于矫直物区域。大约60％的患有Hirschsprung疾病的婴儿有一种相关的病症，从微妙到严重。眼科问题影响43％的婴儿，20％的泌尿道先天性异常，5％的心脏病，5％的听力障碍，2％具有中枢神经系统异常。 [22那23]
Hirschsprung疾病与染色体异常或综合征有关，大约9％的病例。 [23]它可能与以下综合征相关联：
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唐氏综合症：三元图21的特征在于物理生长延迟，特征面部特征和不同程度的智力残疾。
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神经嵴病综合征:神经嵴病代表以异常神经嵴发育为特征的广泛疾病。
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Waardenburg-Shah综合征：患者有一个感觉内听力缺陷和虹膜和头发的低次度。
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也门聋哑综合征:患者sry相关的HMG-box基因发生突变。该综合征的特征是严重的听力障碍，眼球震颤，斑片状色素沉着异常，虹膜和角膜缺损。
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斑疹症:由于先天性黑素细胞失调，患者有斑片状色素减退。神经嵴发育的潜在病理在巨结肠疾病中也很常见。
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多个内分泌瘤形成II型（MEN2）：突变雷原癌基因与MEN2和Hirschsprung病的甲状腺髓样癌相关。
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先天性中央脱气综合征（CCH）：CCHS的特征在于不存在通气的自主控制。PHOX2B转录因子突变可以在CCHS和HIRSCHSprung疾病中相关。
在婴儿时期未经治疗的结缔组织巨结肠可导致高达80%的死亡率。任何一种介入治疗的手术死亡率都非常低。即使在治疗巨结肠疾病的病例中，由于严重的小肠结肠炎，死亡率可能接近30%。
术后可能出现的并发症包括吻合口瘘(5%)、吻合口狭窄(5%-10%)、肠梗阻(5%)、盆腔脓肿(5%)、伤口感染(10%)。长期并发症主要影响长节段疾病患者。这些症状包括慢性阻塞性症状、失禁、慢性便秘、小肠结肠炎和晚期死亡率。尽管许多患者术后会遇到一个或多个这样的问题，但长期随访研究表明，超过90%的儿童有显著改善。 [24]患有综合征协会和长期疾病的患者具有较差的结果。 [25那26那27]
并发症
与Hirschsprung疾病相关的复杂作业的潜在并发症包括整个胃肠外科手术并发症。这些并发症的发病率似乎与外科医生的经验没有显着变化。
最常见的术后并发症包括腰蛋白程序后的小肠结肠炎，Duhamel修复后的便秘，以及腹泻后的腹泻和尿失禁。
总的来说，最常见的并发症是吻合口漏和狭窄形成占5%-15%，伤口感染占10%，肠梗阻占5%，盆腔脓肿占5%，再次手术占5%。肠分流后，患者也可能出现肠造口并发症，如脱垂、疝出或狭窄。
在一项回顾性(1979-2016)研究中，研究人员对657名接受过拉过手术的韩国巨结肠患者的病历信息进行了研究，发现49名患者(7.5%)进行了再拉过手术。 [28]重做的原因包括病理问题（Aganglionosis，HypOgranglionosis，未成影神经神经节细胞）和解剖问题（吻合术治疗，瘘管和/或脓肿），与具有病理问题的小组超过第三个重做程序的解剖问题的人。 [28]
口腔焦炭炎，慢性阻塞，尿失禁，便秘和晚期死亡率可能发生在手术后期晚期。在文献中也据报道了直肠内瘘。 [29]
小肠结肠炎占Hirschsprung疾病患者的显着发病率和死亡率，并且可以进入有毒的巨型巨型。 [30.]小肠结肠炎的特征是结肠或小肠黏膜的炎症。随着病情的发展，肠腔内充满纤维性渗出物，穿孔的风险增加。这个过程可能发生在肠的神经节段或神经节段。病人通常表现为爆炸性腹泻、腹胀、发热、呕吐和嗜睡。约10%-30%的巨结肠患者发展为小肠结肠炎。长节段疾病与小肠结肠炎的发病率增加有关。手术矫正并不能降低小肠结肠炎的风险。
患者术后可能出现腹胀、呕吐或便秘，提示持续梗阻。 [31]机械性梗阻可通过直肠指诊及钡灌肠诊断。可能需要连续的肛门直肠扩张或拉出术的手术修正。 [4.]
持续性神经节病很少发生，可能是由于病理错误，切除不充分，或在拉入手术后神经节细胞丢失。 [32]如果直肠活组织检查没有显示神经节细胞，则必须对拉穿术进行修正。 [33那34那35那36]
巨结肠疾病可能与其他肠道运动障碍有关。对比研究、压力测量和活检可能是必要的，以评估肠神经元发育不良。 [37那38]
内部括约肌贲门刺可能导致持续阻塞。这可以用内括约肌术，脑型肉毒杆菌毒素或硝酸甘油糊剂治疗。大多数情况下5年来解决5年。 [39那40]
由于持便行为，可能出现功能性巨结肠。对于难治性病例，肠管理方案可采用盲肠造口术和顺行灌肠术。 [41]
尿失禁可能是由于括约肌功能异常，感觉下降，或继发于便秘的溢出性尿失禁。 [31]肛门直肠测压和超声检查对区分这些实体是有用的。
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A:腹部平片显示直肠乙状窦的过渡区(PARTZ)。B:腹部平片显示乙状窦中段为PARTZ。C:腹部平片显示降结肠PARTZ。D:对比灌肠显示直肠乙状结肠处有对比灌肠过渡区(CETZ)。E:对比灌肠显示乙状结肠中段有CETZ。F:对比灌肠显示降结肠CETZ。图片由Pratap A, Gupta DK, Tiwari A等提供。BMC小儿科。2007年1月27日;7:5。(开放获取。]PMID: 17257439, PMCID: PMC1790893.
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Hirschsprung病。对比灌肠，证明矫直物区域中的过渡区。
