巨结肠疾病
更新日期:2021年8月2日
作者:Justin P Wagner，医学博士;主编:BS Anand，医学博士
巨结肠病是一种发育障碍，其特征是远端结肠神经节缺失，导致功能性梗阻请看下面的图片。
A:腹部平片显示乙状直肠过渡区(PARTZ)。B:腹部平片显示乙状结肠中段有一个PARTZ。C:腹部平片显示降结肠处有一个PARTZ。D:对比灌肠显示乙状结肠处有对比灌肠过渡区(CETZ)。E:对比灌肠显示乙状结肠中段有CETZ。F:对比灌肠显示降结肠有CETZ。图片由Pratap A、Gupta DK、Tiwari A等提供。BMC儿科。2007年1月27日;7:5。(开放获取。] mmid: 17257439, pmcid: pmc1790893。
大多数先天性巨结肠病例在新生儿时期被诊断出来。出生后24-48小时内未排出胎便的新生儿应考虑先天性巨结肠病。虽然造影剂灌肠有助于诊断，但全层直肠活检仍然是标准标准。一旦确诊，明确的治疗方法是切除神经节肠，恢复健康肠与远端直肠的连续性，无论是否进行初始肠道分流。
尽管Ruysch在1691年描述了这种情况，Hirschsprung在1886年推广了这种情况，但直到20世纪中期，当Whitehouse和Kernohan在一系列病例中报道了远端结肠神经节增生是导致梗阻的原因时，病理生理学才被明确确定
1949年，Swenson描述了第一个一致的直肠乙状结肠切除术与结肠吻合的巨结肠囊肿病的确定程序。从那时起，其他操作被描述，包括Duhamel和Soave技术。近年来，早期诊断和外科技术的进步降低了巨结肠病患者的发病率和死亡率。
另见小儿巨结肠囊肿病和巨结肠囊肿病影像学。
三种神经丛支配肠道:粘膜下神经丛(Meissner)，肌神经丛(Auerbach)(在纵向和圆形肌肉层之间)，以及较小的粘膜神经丛。所有这些神经丛都很好地整合在一起，参与肠道功能的各个方面，包括吸收、分泌、运动和血流调节。
正常的运动主要受固有神经元的控制。由于肠神经系统(ENS)复杂的反身性结构，在缺乏外部信号的情况下，肠道功能仍然充足。因此，ENS通常被称为“第二大脑”。肠平滑肌的收缩和舒张受肠神经节的控制。大多数肠道神经激活引起肌肉松弛，由一氧化氮和其他肠道神经递质介导。ENS的外源性传入神经含有胆碱能纤维和肾上腺素能纤维。胆碱能纤维一般引起收缩，而肾上腺素能纤维主要引起抑制。
在巨结肠病患者中，肌内神经丛和粘膜下神经丛均不存在。肛门总是受到影响，神经节增生持续近端一段可变距离。在没有ENS反射的情况下，对肠平滑肌的控制完全是外在的。胆碱能系统和肾上腺素能系统的活性都是正常肠道的2-3倍。胆碱能(兴奋性)系统被认为优于肾上腺素能(抑制)系统，导致平滑肌张力的增加。随着内在的肠道放松冲动的丧失，肌肉张力的增加是不受反对的。这种现象导致平滑肌收缩力不平衡、蠕动不协调和功能性梗阻。
肠神经节细胞来源于胚胎发育时期的神经嵴。在正常发育过程中，神经母细胞在妊娠第五周时出现在食道，在妊娠第七周时迁移到小肠，在妊娠第十二周时迁移到结肠先天性巨结肠病的一个可能病因是流产神经母细胞迁移的阻滞。另外，尽管正常的细胞迁移可能发生，神经母细胞可能会凋亡，增殖失败，或在受影响的远端肠段内不适当分化。存在于肠基质中的纤维连接蛋白、层粘连蛋白、神经细胞粘附分子(NCAM)和神经营养因子是正常肠神经节发育所必需的，而它们的缺失或功能障碍也可能在巨结肠病的病因学中起作用。[4,5,6]
研究人员还确定了几个基因，其不当表达导致先天性巨结肠疾病的表型。欧洲和亚洲的全基因组关联研究(GWAS)在RET、SEMA3和NRG1位点上确定了三种常见的疾病易感性变异Rs80227144是SEMA3的低频变体，与欧洲人有关，条件分析表明编码RET p.Asp489Asn的低频错义变体rs9282834是亚洲人特有的
RET原癌基因在巨结肠发病机制的几项研究中都有涉及。
因此，他和同事们发现，在中国巨结肠患者中，RET的罕见变异与更严重的表型相关Leon和同事确定在Hirschsprung患者中零星的RET编码序列突变会导致蛋白质截断，从而阻止细胞膜易位和锚定。[9]
秦和同事对神经节结肠和正常组织进行了微阵列分析;他们在神经节组织中发现了622个基因的异常表达，并且肌内HAND2的表达显著减弱
在正常结肠和神经节结肠之间的基因表达比较中，Chen和同事确定DVL1和DVL3基因的过表达与Hirschsprung表型相关
在一篇综述中，Butler Tjaden和Trainor报道了RET、GDNF、GFRα1、NRTN、EDNRB、ET3、ZFHX1B、PHOX2b、SOX10和SHH基因突变存在于约50%的巨结肠囊肿患者中
这些研究表明Hirschsprung发病机制的复杂性。正在进行的遗传和环境因素的研究将在未来继续阐明这一有问题的疾病。
虽然肠神经节细胞是先天性巨结肠病的主要致病实体，但一些研究表明其他类型的细胞也可能涉及。[13, 14, 15, 16, 17]当外部刺激时，神经节结肠中的平滑肌细胞电不活跃。[13]此外，Cajal间质细胞，即连接肠神经和肠平滑肌的起搏器细胞，也被认为是重要的影响因素。[14,15,16]这些发现表明，巨结肠病理生理学不仅局限于正常存在于肠神经节内的细胞。
每年每5400-7200名新生儿中约有1例先天性巨结肠病。
虽然确切的全球发病率尚不清楚，但国际研究报告的发病率约为每1500-7000名新生儿1例。(18、19)
先天性巨结肠疾病影响所有种族;然而，亚裔美国人的发病率大约是亚裔美国人的3倍
这种疾病多发于男性而非女性，男女比例约为4:1;然而，在长节段疾病中，这一比例下降到2:1。
先天性巨结肠病在早产儿中并不常见。然而，在过去的一个世纪里，确诊先天性巨结肠的年龄逐渐减少。在20世纪初，诊断的中位年龄为2-3岁;从20世纪50年代到70年代，中位年龄为2-6个月。目前，大约90%的先天性巨结肠患者是在新生儿时期被诊断出来的
关于先天性巨结肠彻底修复后的长期结果的报道是相互矛盾的。一些调查人员报告了较高的满意度，而另一些人报告了便秘和大小便失禁的显著发生率。一般来说，90%以上的巨结肠患者报告满意的结果;然而，许多患者在正常的尿失禁建立之前就经历了数年的肠功能紊乱。大约1%的巨结肠病患者有衰弱性尿失禁，需要永久性结肠造口术。
全结肠神经节坏死与较差的预后相关，33%的患者经历持续性失禁，14%的患者需要永久性回肠造口术。伴有相关染色体异常和综合征的患者临床结果也较差。
巨结肠囊肿病在75%的病例中局限于直肠乙状结肠区。大约60%患有先天性巨结肠病的婴儿有相关疾病，从轻微到严重不等。43%的婴儿患有眼科疾病，20%患有先天性泌尿生殖道异常，5%患有先天性心脏病，5%患有听力障碍，2%患有中枢神经系统异常。(22、23)
巨结肠囊肿病在大约9%的病例中与染色体异常或综合征相关它可能与以下症状有关:
唐氏综合征:21三体综合征的特征是身体发育迟缓、特征性面部特征和不同程度的智力残疾。
神经嵴病变综合征:神经嵴病变是一种以异常神经嵴发育为特征的广泛疾病。
Waardenburg-Shah综合征:患者有感音神经性听力缺陷和虹膜和头发色素下降。
也门人聋盲综合征:受影响的患者有sry相关HMG-box基因突变。该综合征的特征是严重的听力缺陷，眼球震颤，斑片状色素沉着异常，虹膜和角膜缺陷。
斑白斑:由于先天性黑素细胞紊乱，患者出现斑块状的低色素沉着。神经嵴发育的潜在病理在巨结肠病中也很常见。
多发性内分泌瘤II型(MEN2): RET原癌基因突变与MEN2和Hirschsprung病的甲状腺髓样癌相关。
先天性中枢性低通气综合征(CCHS): CCHS的特点是缺乏自主控制的通气。PHOX2B转录因子突变可能与CCHS和Hirschsprung病有关。
婴儿期未治疗的神经节巨结肠可导致高达80%的死亡率。任何介入手术的手术死亡率都很低。即使在接受治疗的巨结肠病病例中，由于严重的小肠结肠炎，死亡率也可能接近30%。
手术可能的并发症包括吻合口漏(5%)、吻合口狭窄(5%-10%)、肠梗阻(5%)、盆腔脓肿(5%)、伤口感染(10%)。长期并发症多见于长节段病变患者。这些症状包括慢性阻塞性症状、失禁、慢性便秘、小肠结肠炎和晚期死亡。尽管许多患者在术后会遇到一个或多个这样的问题，但长期随访研究表明，超过90%的儿童经历了明显的改善有综合征相关性和长节段病变的患者预后较差。[25,26,27]
先天性巨结肠相关复杂手术的潜在并发症包括胃肠道手术并发症的整个谱系。这些并发症的发生率似乎与外科医生的经验没有显著差异。
最常见的术后并发症包括Swenson术后的小肠结肠炎，Duhamel修复术后的便秘，Soave拉出术后的腹泻和大小便失禁。
总体而言，最常见的并发症为吻合口漏狭窄(5%-15%)，伤口感染(10%)，肠梗阻(5%)，盆腔脓肿(5%)，再手术(5%)。肠改道后，患者还可能出现肠口并发症，如脱垂、疝或狭窄。
在一项回顾性(1979年至2016年)研究中，研究人员对657名接受拉拔手术的韩国巨结肠病患者的病历信息进行了研究，发现49名患者(7.5%)进行了重做拉拔手术重做的原因包括病理问题(神经节增生、神经节少、神经节细胞不成熟)和解剖问题(吻合处狭窄、瘘和/或脓肿)，解剖问题组比病理问题组更多地进行第三次重做。[28]
术后晚期可能发生小肠结肠炎、慢性梗阻、失禁、便秘和晚期死亡。直肠膀胱瘘在文献中也有报道
小肠结肠炎是先天性巨结肠患者的主要发病率和死亡率，并可发展为中毒性巨结肠小肠结肠炎的特点是结肠或小肠粘膜发炎。随着病情发展，肠腔内充满纤维素渗出物，穿孔的风险增加。这个过程可能发生在肠的神经节或节节节段。患者通常表现为爆发性腹泻、腹胀、发热、呕吐和嗜睡。大约10%-30%的巨结肠病患者会发展成小肠结肠炎。长节段疾病与小肠结肠炎发病率增加有关。小肠结肠炎的风险不会因手术矫正而降低。
患者术后可能出现腹胀、呕吐或便秘，表明梗阻仍在持续机械性梗阻可通过直肠指诊和钡灌肠诊断。可能需要连续的肛肠扩张或通过手术对拉通进行翻修
持续性神经节瘤很少发生，可能是由于病理错误，切除不充分，或拉拔手术后神经节细胞丢失如果直肠活组织检查没有显示神经节细胞，则必须进行拉通检查。[33,34,35,36]
巨结肠病可能与其他肠运动障碍有关。对比检查、测压和活检对评估肠神经元发育不良可能是必要的。(37、38)
内括约肌失弛缓症可导致持续性梗阻。这可以用内括约肌切开术、肌内肉毒毒素或硝酸甘油膏治疗。大多数病例在5岁前治愈。(39、40)
功能性巨结肠可因大便潴留行为而出现。肠道管理方案可采用肠造口术和为难治性病例保留的顺行灌肠
尿失禁可能是由于括约肌功能异常，感觉下降，或便秘继发的溢流性尿失禁肛门直肠测压和超声检查有助于区分这些实体。
大多数巨结肠囊肿病例是散发的。大约10%的巨结肠患者有一名家庭成员也患有巨结肠。这种易感性在长节段疾病患者中更为常见。
产前超声检查显示肠梗阻是罕见的，除非是全结肠累及
先天性巨结肠疾病应考虑任何新生儿胎粪排出延迟或出生以来有慢性便秘史。其他症状包括肠梗阻伴胆汁性呕吐、腹胀、喂养不良和发育不良。
患有先天性巨结肠疾病的大龄儿童通常自出生以来就有慢性便秘。它们也可能显示出体重增长缓慢的迹象。
年龄较大的表现在母乳喂养的婴儿中更常见，他们通常会在断奶前后出现便秘。
尽管有明显的便秘和腹胀，先天性巨结肠疾病的儿童很少出现尿背(阻便引起的粪便失禁)。相比之下，有功能性便秘或大便潴留行为的儿童更容易出现子宫内膜沉积。
大约10%的儿童出现由小肠结肠炎引起的腹泻，这被假设是由瘀血和细菌过度生长引起的。这可能发展为结肠穿孔，导致危及生命的败血症
在一项对259名连续患者的研究中，Menezes和同事报告称，57%的患者出现肠梗阻，30%出现便秘，11%出现小肠结肠炎，2%出现肠穿孔。[29]
Wu和同事开发了一种诊断评分系统，用于记录患者的病史。确定的危险因素包括年龄小于3岁，胎粪排出失败或延迟，以及男性。量表评分表明巨结肠囊肿病预测该疾病的敏感性为83%，特异性为90%，准确性为86%
新生儿期的体检通常不能诊断;然而，它可能显示腹部膨胀和/或肛门痉挛。在年龄较大的儿童，腹胀可能是由于无法释放胀气。
低闭锁肛门与会阴口可能有类似的表现，与先天性巨结肠病的患者。细致的身体检查是区分两者的必要条件。
对于大多数患者，电解质和肾脏检查结果在参考范围内。出现腹泻的儿童可能表现为脱水。测试结果可帮助指导流体和电解质管理。
为了确保术前红细胞压积和血小板计数适合手术，进行了这项检测。在大多数情况下，值都在参考范围内。
获得这些研究是为了确保在手术前纠正凝血障碍。凝血参数预计在参考范围内。
腹部平片可显示肠袢扩张，直肠内空气缺乏。
关于钡灌肠，在进行对比灌肠之前，避免用灌肠冲洗远端结肠，因为这可能会扭曲低过渡区。导管放置在肛门内，不充气气囊，以避免低过渡区扭曲和穿孔。手部注射造影剂后立即拍摄x光片，24小时后再次拍摄。
先天性巨结肠的典型表现是结肠远端狭窄伴近端扩张;然而，这些发现在新生儿(年龄< 1月龄)中很难解释，并且在大约25%的时间内没有证明这种过渡区钡灌肠后直肠造影剂保留超过24小时也提示诊断巨结肠病。
直肠肛管测压检测直肠腔扩张后内括约肌的松弛反射。这种正常的抑制反射在先天性巨结肠患者中被认为是不存在的Swenson最初使用这个测试。在20世纪60年代，它得到了改进，但由于其许多局限性而失宠。镇静通常是必要的。尽管一些作者发现这种测试很有用，但报告的假阳性结果高达62%，假阴性结果高达24%。由于这些限制，直肠肛管测压在美国并不常见。
超声心动图和染色体分析可用于评估任何相关的先天性疾病。
直肠全层活检显示神经节细胞的缺失，证实了先天性巨结肠病的最终诊断标本必须在齿状线以上至少1.5厘米处获得，因为在此水平以下通常会出现神经节坏死。直肠全层活检的缺点是需要全身麻醉，并有出血和瘢痕的风险。
简单的直肠抽吸活检被用来获得组织进行组织学检查。直肠粘膜和粘膜下层被吸入吸入装置，一个独立的圆柱形刀片切除组织。抽吸活检的独特优势是它可以很容易地在床边进行。全层直肠活检的诊断率明显优于抽吸活检。[47]
乙酰胆碱酯酶染色显示肠壁固有层和固有肌层神经干肥大。尽管乙酰胆碱酯酶组织化学可以作为辅助技术帮助诊断和术前规划，[48]研究表明，在吸附性活检标本中，钙维甲酸免疫组化(IHC)染色可能比乙酰胆碱酯酶染色更准确地诊断先天性神经节病。(49岁,50)
Guinard-Samuel及其同事在131例儿童直肠活检中评估了钙维甲酸IHC对巨结肠病的诊断价值。在131例活检中，有130例根据钙维甲酸染色准确诊断。当另外12例病例根据标准评估方法被认为可疑时，他们被钙维甲酸IHC准确诊断。研究人员发现钙维甲酸优于乙酰胆碱酯酶来完成组织学
在另一项研究中，评估了钙维甲酸IHC染色与188名先天性巨结肠患儿1年以上直肠抽吸活检的标准血清学和伊红(H&E)染色的诊断价值，Tran等人证实了80名儿童(42.6%)患有巨结肠，1例假阳性，无假阴性，无严重并发症。[51]Calretinin和H&E染色的敏感性均为100%，但Calretinin染色的特异性为99.1%，H&E染色的特异性为85.2%。
Yang和他的同事在52个正常和神经节肠样本中通过免疫组化染色钙维甲酸和微管相关蛋白-2 (MAP-2)来确定神经节细胞的存在或不存在。Calretinin IHC在11个最初报道为手术病理报告假阳性的样本中正确识别了神经节。[52]
如果怀疑是先天性巨结肠，新生儿和儿童应被分配到中心，儿科专家可以作出诊断和提供明确的护理
咨询儿科外科医生和儿科胃肠科医生。遗传会诊(如果怀疑遗传或染色体异常)。
重要的是，患者和/或护理人员与临床医生之间就从儿科提供者到成人提供者的护理过渡进行对话，并尽早实施过渡护理计划。[54]
巨结肠病无法预防;然而，敏锐的临床敏锐性可以防止延误诊断。
医疗保健的总体目标有三个方面:(1)治疗未经治疗的巨结肠病的表现和并发症，(2)在确定的重建手术前采取缓解措施，(3)管理术后肠功能。
医疗护理的目标是维持正常的液体和电解质平衡，尽量减少肠胀和预防穿孔，并管理并发症。静脉输液复苏和维持，鼻胃减压，静脉抗生素管理(如所示)仍然是初始医疗管理的基石。
可能需要结肠灌洗，包括用大口径直肠管进行机械灌洗和大量灌洗。
静脉注射平衡盐溶液有助于防止电解质失衡。
术后常规结肠冲洗和预防性抗生素治疗可降低发生小肠结肠炎的风险。[55,56]对于患有小肠结肠炎的患者，可能需要进行鼻胃减压、静脉输液、抗生素和结肠灌洗。红糖酸钠，一种肥大细胞稳定剂，也被报道有益于这些患者
据报道，在收缩的内括约肌机制内注射肉毒杆菌毒素可诱导术后梗阻[58]或小肠结肠炎患者更正常的肠道运动模式。(59、60)
2017年，美国儿科外科协会(APSA)巨结肠病兴趣小组发布了管理巨结肠相关小肠结肠炎的指南。[61]一般来说，小肠结肠炎的治疗包括静脉注射抗生素和积极的结肠冲洗。[61]一些专家主张通过在过渡区近端放置肠造口术对肠道进行减压，特别是对长节段疾病患者。
术前6-8小时内不得口服任何食物。
术后，患者将接受静脉输液和抗生素;但是，在肠胃胀气或大便表明肠道功能恢复之前，不能口服任何药物。如果新生儿接受分流结肠造口术，在进行口服喂养之前，有必要将胀气或粪便从造口排出。
肠道功能恢复后，可恢复管饲或配方奶/母乳喂养。清澈的液体通过口腔输送，饮食可以提前，直到达到喂养目标。喂养通常在结肠造口术后24-48小时开始。病人在充分进食后可以出院。
饮食包括新鲜水果、蔬菜和高纤维物品可以改善术后肠道功能。
关于活动，限制身体活动约6周，以使切口愈合(更适用于年龄较大的儿童)。
另见小儿巨结肠囊肿病和巨结肠囊肿病影像学。
先天性巨结肠的外科治疗始于初步诊断，通常需要全层直肠活检。传统上，在诊断时就进行分流性结肠造口手术，直到孩子长到10公斤时才进行明确的修复。
在20世纪50年代，Swenson报告了单级手术中较高的泄漏和狭窄率后，开发了这种标准的处理方法。
随着麻醉管理和血流动力学监测技术的进步，许多外科医生提倡不进行初始导流的单阶段拉出手术。单期手术的禁忌症包括术中严重扩张的近端肠，严重的小肠结肠炎，穿孔，营养不良，以及无法准确确定健康肠和神经节肠之间的过渡区域。
对于正在进行分流结肠造口术的新生儿，确定过渡区，结肠造口放置在该区域的近端。在结肠造口部位存在神经节细胞必须通过冷冻切片活检的组织学评估来明确确认。外科医生可自行决定结肠造口袢或结肠造口末端。
由经验丰富的外科医生进行的一些确定的手术已经证明了良好的结果。最常见的修复是Swenson, Duhamel和Soave程序。在任何先天性巨结肠病的选择性手术中，术前必须进行有力的结肠清洗。[62]术中，冷冻切片活检的组织学检查必须确认在肠近端缘存在神经节细胞，以便进行吻合。弗里德马赫和普里在2011年进行的一项荟萃分析报告称，在接受第二次纠正性拉出手术的患者中，三分之一的患者的残余神经节坏死和过渡区组织导致了持续的肠道症状
然而，拉出手术的长期并发症可能包括间歇性小肠结肠炎，严重的大便潴留，以及肠梗阻
2017年，美国儿科外科协会(APSA)先天性巨结肠疾病兴趣小组发布了管理术后梗阻症状的指南，其中包括一种算法，以帮助诊断和治疗拉通手术后的此类症状。[63]他们指出，术后梗阻症状的原因包括以下几个方面，在确定治疗方案时应排除这些因素[63]:
机械阻塞
持续性/获得性神经节增多症、神经节少症或拉断肠的过渡区
内括约肌失弛缓症
含有神经节细胞的肠近端运动障碍
由大便潴留行为引起的功能性巨结肠
2019年，APSA巨结肠囊肿疾病兴趣小组发布了巨结肠囊肿儿童术后脏污管理指南。[64]在少数患者中，他们在通过手术后表现不佳，最常见的问题包括脏污、梗阻症状、小肠结肠炎和生长失败。治疗包括肠道管理、饮食改变和泻药。如果指示，可以考虑重做操作。[64]
另见小儿巨结肠囊肿病和巨结肠囊肿病影像学。
Swenson手术是最初用于治疗巨结肠的拉出手术。切除节段至乙状结肠和直肠，在正常结肠和下直肠之间进行斜向吻合。
Duhamel手术在1956年首次被描述为Swenson手术的改进。采用直肠后入路，保留节段直肠。
神经节肠被切除至直肠，直肠被缝合。然后将近端肠引入直肠后间隙(直肠和骶骨之间)，并与剩余的直肠进行端侧吻合。
一项单机构回顾性研究(2002-2014年)对72名接受先天性巨结肠手术干预的儿童进行了Duhamel手术，结果令人满意，但40%的患者必须接受进一步的手术。[65]早期并发症发生率为15%，11例患者(15%)发生巨结肠相关小肠结肠炎(HAEC)。
索瓦维手术是在20世纪60年代引入的。切除直肠的粘膜和粘膜下层，通过直肠的神经节肌袖拉动神经节肠。
最初的手术不包括正式的吻合，依赖于拉通节段和周围神经节肠之间的瘢痕组织形成。此后，Boley对该手术进行了改进，包括在肛门处进行初步吻合。
对于极短节段巨结肠囊肿患者，肛门直肠肌瘤切除术是另一种手术选择。
术者取下1厘米宽的粘膜外直肠壁，从齿状线近端开始，延伸至正常的节节节直肠。粘膜和粘膜下层被保存并闭合。
全结肠受累的患者需要改良手术，以排除神经节结肠，同时保留最大限度的吸收上皮。这些手术的目标是绕过功能失调的肠道，同时最大限度地提高术后营养功能和生长的机会。
大多数手术包括健康小肠与一小段神经节/吸收结肠的侧对侧吻合。短的右结肠贴片或小肠被吻合到直肠壁，类似于Duhamel手术。重要的是，保持一个短补丁(< 10厘米)。
长段吻合，如马丁手术，已不再被提倡。
先天性巨结肠的腹腔镜手术治疗于1999年由Georgeson首次描述。[66]首先通过腹腔镜确定过渡区，然后直肠在腹膜反射下方活动。经肛门粘膜剥离，直肠和神经节肠通过肛门脱垂。健康的近端肠与直肠袖口吻合。基于短期结果，这种腹腔镜方法的功能结果似乎与开放技术相当。[66, 67, 68]
一项针对30名法国儿童22年(1991-2013年)腹腔镜Duhamel手术治疗extended Hirschsprung病(extended aganglionosis)的长期机构研究显示，该手术是安全有效的，但也揭示了晚期结局与晚期小肠结肠炎和克罗恩样溃疡之间的关联。[69]在短期内，13%的儿童需要重复干预，但53%的患者实现了满意的肠道控制。不幸的是，22%的儿童患有晚期小肠结肠炎，所有这些患者都在内窥镜检查中表现出克罗恩样溃疡。[69]
经肛拉通手术已被描述，其中没有进行腹腔夹层。[25,33]整个手术过程以类似会阴乙状结肠切除术的方式经肛门进行。
在齿状线上方周向切开粘膜，并在近端进行粘膜下剥离。肌层被周向切开，其余的夹层被带到直肠壁外，直到确定过渡区。在冷冻切片上确认神经节细胞后，切除神经节肠并进行吻合。
经肛拉通术的结果与开放式单阶段入路相似，镇痛要求和住院时间减少。[25,70,71]研究还报道了经肛拉通术术后尿失禁率较低和手术时间较短。(72、73)
一项关于肠功能结果的长期机构研究对110名患有先天性先天性溃疡的日本儿童进行了30年(1984-2015年)的比较，发现两种方法都提高了排空评分，至少10年的术后结果令人满意。[74]然而，虽然经肛入路较简单、侵入性小、适合新生儿/小婴儿，但其失禁和排便频率评分明显低于腹部入路。
其他一些创造性的方法已经被描述，包括经肛入路经腹部开放或腹腔镜辅助，单切口腹腔镜直肠内拉通(SILEP)，和自然孔腔内内镜手术(NOTES)。[75, 76, 77, 78]
再生策略正在研究中，以恢复神经节肠功能。干细胞移植再生肠神经系统是最近许多实验系列的主题。[79,80]来源于神经嵴的干细胞能够持续到成年期，其中一些干细胞能够在肠内增殖和分化。Hotta和同事报告了将前体细胞移植到受体结肠成功生成功能性肠内神经元。[79]虽然是好消息，但这些发现值得进一步研究，以将基于细胞的疗法转化为临床实践。
在进行了明确的拉出手术后，患者应该能实现正常的生长和发育。
应该监测病人的排便习惯。没有其他基础疾病和术后并发症的患者肠功能通常得到改善;然而，正常的排便习惯可能需要数年才能形成。
在明确的手术修复后，患者可能会经历持续的胃肠运动异常。术后动力减退较为常见，许多患者需要延长泻药治疗疗程。泻药治疗后仍有大便的患者可能需要灌肠。[81]
欧洲罕见遗传和先天性[消化]异常参考网络(ERNICA)于2020年6月发布了以下直肠乙状结肠巨结肠疾病管理的临床实践指南。[82]
以直肠代表性组织学为诊断基础;在进行拉拔手术前应确认这一点。开放活检和直肠抽吸活检提供同样准确的结果，提供充足的粘膜下组织。选择侵入性最小、最可行的方法。取直肠后壁和/或外壁活检标本，距齿状线近端至少2cm或距肛孔3cm。标本必须包括有代表性的粘膜下层。至少必须有一个具有组织学代表性的组织样本。开放式活检通常提供足够的组织;然而，直肠抽吸活检时，建议取2-3个活检标本。
直肠活检的指征是有巨结肠病提示的临床病史和体格检查迹象。典型的三联症状为胎粪排泄延迟(足月婴儿>24小时)、腹胀和胆汁性呕吐。大多数巨结肠病患者出现在新生儿期或婴儿早期。当存在与巨结肠囊肿病相关的综合征或巨结肠囊肿病家族史时，考虑较低的活检阈值。
也可以考虑在以下情况下进行直肠活检以排除巨结肠结肠疾病:
与早发性便秘有关的发育不良
有较普遍的肠蠕动障碍症状或持续性便秘的大龄儿童
肛门直肠测压无直肠抑制反射者
先天性巨结肠患者的拉通手术应在至少有两名儿科结直肠外科医生，以及麻醉、放射学和病理学专业知识的中心进行;这应该包括儿科/新生儿ICU护理和全天候的专业护理。在复杂或罕见的儿科手术条件下，当有跨学科经验的集中时，可以获得更好的结果。为了实现适当的手术管理，必须对疾病表型进行准确的初步评估。定期治疗巨结肠囊肿的中心有较低的重做手术的发生率，以及更好的并发症管理。
为巨结肠囊肿病实施牵引式手术的中心应具备管理整个护理途径的能力，包括所有类型巨结肠囊肿病的初级手术管理、直到成年的多学科护理、专科护理以及手术并发症的管理。成年期应提供全面的后续护理，包括护理过渡。
为巨结肠患者做手术的中心应提供以下资料:
积极参与质量控制和改进
保持预期的登记，以便评估和监测病例量和结果
对外科医生、病理学家和护理从业人员进行先天性巨结肠诊断和管理方面的培训，以确保当地专业知识的连续性
网络和参与继续医学和外科教育，以确保护理实践和他们对疾病过程的理解是最新的。
早期病人支持组织的信息
每天进行1至3次盐水直肠冲洗，以减压肠道，直到可以进行最终的拉出手术。为了术前肠内准备，可以进行额外的结肠冲洗。
如果直肠冲洗不能充分实现肠道减压或出现并发症，如对非手术治疗无反应的小肠结肠炎或肠穿孔，则需要建立一个造瘘口。推荐的最安全的经验级别是回肠造口术。回肠造口术也被推荐用于气腹，只要它靠近穿孔部位。为了确定该水平的肠神经节状态，可以从造口形成的部位进行有代表性的周向(甜甜圈)活检。
为了帮助确定神经节瘤的可能程度，在可能的情况下，术前进行对比灌肠。结肠口径的改变提示在这一水平存在组织学上的过渡区。在直肠乙状结肠连接处近端区域，结肠口径的变化在预测疾病程度方面不太准确;在这种情况下，考虑长节段巨结肠病的可能性。在术前检查中，造影检查应被认为是一种补充方式，而不应取代确诊的组织学评估。
在通过手术前，术前给予一剂广谱静脉抗生素。当地方案和区域耐药概况决定抗生素的选择;然而，覆盖范围应包括好氧和厌氧细菌。术前使用一次以上的抗生素并没有显示出额外的益处;但术后可继续使用抗生素24-48小时。
进行拉出式手术的中心应该专注于他们最有经验的手术类型;这包括术后并发症的处理和后续护理。最常见的手术类型是经肛门直肠内拉通术(包括腹腔镜辅助下的直肠内拉通术)和Duhamel拉通术。目前的证据并没有表明在手术并发症或长期肠功能方面，一种方法相对于另一种方法具有整体优势。
拉拔手术的时机是当病人病情稳定且生长良好时;肠道应充分减压。通常的时间是诊断后2-3个月择期脱离。在新生儿期进行手术没有特别的优势。拉出术的时机受以下因素影响:
麻醉注意事项
患者临床及营养状况
父母的担忧
手术风险和技术可行性
在拉拔手术中保护肛管。在齿状线近端0.5-2 cm处开始经肛解剖。无肌套(Swenson)或短肌套(< 2-3 cm)均可获得相当的直肠内拉通结果;避免长袖。
在第一个正常活检标本点近端至少5-10厘米处横切结肠，以减少过渡区拉通的风险。如果不确定疾病的程度，获取来自不同结肠水平的测绘活检标本。在手术中，新鲜冷冻切片仍然是确定是否存在正常的神经节性肠的有效方法;然而，如果单次取样，可能会错过过渡区的不对称组织学扩展。为实现圆周(4象限)最佳组织学评估，从横切水平进行圆形甜甜圈活检。如果可能，为了避免过渡区拉通，近端切除任何异常扩张的结肠。当手术完成后，切除的标本应标记为“口腔至肛门”，并将全部标本送至病理学家。
在术后早期，应提供专科儿科和护理，并应要求提供麻醉会诊。术后增强恢复的原则可能有助于减少麻醉镇痛的需要，住院时间和完全肠内喂养的时间。重要的是，父母接受咨询，以确保理解和参与照顾计划。排便的开始通常伴有肛周皮疹和皮肤擦伤，需要先发制人的护理。
在患者从麻醉中恢复并临床稳定后(大多数病例在24-48小时内恢复)开始逐渐进行肠内喂养。在可容忍的情况下，可以向正常饮食过渡。没有证据表明延长口无物治疗可预防吻合并发症。
盆底手术后，一旦预期能正常排尿，立即拔除导尿。保持导尿的指征是术后硬膜外麻醉。监测术后尿量是否充足，因为拔管后尿潴留可能发生在麻醉后或术后盆底组织肿胀。
通过手术后约2-3周校准结肠吻合。从足月到6个月的婴儿的合适尺寸是Hegar尺寸12。进行常规的连续扩张尚未被证明可以降低小肠结肠炎或晚期吻合口狭窄的患病率。如果观察到吻合口狭窄，可以尝试温和的连续扩张，但在麻醉下进行检查和扩张的门槛较低。
先天性巨结肠患儿需要由儿科外科医生领导的跨学科护理团队定期随访至成年。在出生后的第一年，随访应更频繁;然而，此后每年定期联系一到两次就足够了。应提供额外的资源，如营养治疗师、胃肠病学家、物理治疗师、心理学家、社会工作者和专科护士。确保更广泛的社会功能领域，如自我效能、应对技能和性功能得到解决。监测生长、营养和发育情况。
应提供下列设施，以便获得护理和专家咨询:
负责治疗的外科医生
关于后续治疗的明确信息(地点和方式)
明确定义的紧急护理信息
患者支持组织网络提供信息和同伴支持
向患者介绍成人医学学科，并在从儿科护理过渡之前为他们做好准备。开始讨论青春期前后的长期随访护理，并保持成年期保健的连续性和一致性。随着患者年龄的增长，提供适当的信息并增加决策的参与。明确未来的护理提供者，并在过渡阶段提供分阶段过渡和与儿科服务联系的机会。
有关更多信息，请参见小儿巨结肠囊肿病和巨结肠囊肿病影像学。
欲了解更多临床实践指南，请参阅指南。
药物治疗的目标是根除感染，降低发病率，预防并发症。
在分流结肠造口完成或进行明确的拉出手术后，患者通常继续使用广谱静脉抗生素(如氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑)，直到肠道功能恢复并达到喂养目标。
在完成明确的拉出手术并获得正常的肠道功能后，不需要额外的药物治疗。
经验性抗菌治疗必须是全面的，并在这种临床环境中涵盖所有可能的病原体。在可能的情况下，抗生素的选择应以血培养敏感性为指导。
对易感生物的杀菌活性。不能口服时可作为阿莫西林的替代品。
氨基糖苷类抗生素革兰氏阴性覆盖。与一种抗革兰氏阳性菌和一种抗厌氧菌的药物联合使用。不是DOC。考虑青霉素或其他低毒药物是否禁忌症，当临床指征时，以及在由敏感葡萄球菌和革兰氏阴性菌引起的混合感染中。
给药方案多种多样;根据CrCl和体积分布的变化调整剂量。可静脉注射。
咪唑环基抗生素，对各种厌氧菌和原生动物均有活性。与其他抗菌药物联合使用(艰难梭菌小肠结肠炎除外)。
诱导肠结肠炎术后患者更正常的肠运动模式。
与运动神经末梢的受体位点结合，抑制乙酰胆碱的释放，乙酰胆碱反过来抑制神经肌肉组织中冲动的传递。