炎症性肠病

炎症性肠病(IBD)是机体对宿主肠道菌群免疫反应失调引起的一种特发性疾病。IBD的两种主要类型是溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)，前者局限于结肠，后者可累及从口腔到肛门的胃肠道(GI)的任何部分，涉及“跳跃性病变”，且为透壁病变(见下图)。IBD有遗传易感性(见病因学)，有这种情况的患者更容易发展为恶性肿瘤(见预后)。

炎症性肠病。一例炎症性肠病患者在结肠镜检查中发现严重结肠炎。粘膜严重剥离，可见活动性出血。病人在获得这张图像后不久就切除了结肠。

炎症性肠病。炎症性肠病患者在结肠镜检查中发现回肠末端狭窄。此图像显示用结肠镜插管回肠末端时可见的窄段。相对较少的活动性炎症存在，表明这是瘢痕性狭窄。

溃疡性结肠炎和克罗恩病有许多相同的肠外表现，尽管其中一些表现往往在两种情况下更常见(见下图)。眼-皮-口-关节肠外表现(如口腔口疮、结节性红斑、大关节关节炎和巩膜上炎)反映活动性疾病，而坏疽性脓皮病、原发性硬化性胆管炎(PSC)、强直性脊柱炎、葡萄膜炎、肾结石和胆结石可发生在静止性疾病中

尽管溃疡性结肠炎和克罗恩病都有不同的病理表现，但约10%-15%的患者不能明确分为任何一种类型;在这类患者中，这种疾病被标记为不确定性结肠炎。全身症状在IBD中很常见，包括发烧、出汗、不适和关节痛。

炎症性肠病。该表区分了克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)的特征。

溃疡性结肠炎常累及直肠，主要累及黏膜及黏膜下层的持续病变。溃疡性结肠炎和克罗恩病通常有起伏的强度和严重程度。当患者因活动性炎症而出现症状时，疾病被认为处于活动性阶段(患者IBD发作)。(见报告。)

在许多情况下，症状与这两种疾病的炎症程度很好地对应，尽管这不是普遍正确的。在一些患者中，在使用有明显不良反应的药物之前，应该寻找活动性疾病与持续炎症之间的联系的客观证据(见药物治疗)，因为IBD患者的胃肠道症状可能有其他与IBD无关的原因，包括共存的肠易激综合征(IBS)、乳糜泻或其他混杂诊断，如非甾体抗炎药(NSAID)作用和缺血性或感染性结肠炎。

尽管溃疡性结肠炎和克罗恩病有显著差异，但许多(但不是所有)治疗一种疾病的方法对另一种疾病也有效。溃疡性结肠炎的外科介入治疗结肠疾病和潜在的结肠恶性肿瘤是治愈的，但它不能治愈克罗恩病。(见治疗。)

溃疡性结肠炎的常见末端途径是肠道粘膜炎症，导致溃疡、水肿、出血、液体和电解质损失在几项研究中，遗传因素似乎通过导致上皮屏障完整性的破坏、自噬缺陷、先天模式识别受体中的[7]缺陷和淋巴细胞分化问题，尤其是在克罗恩病中，影响炎症性肠病(IBD)的风险

炎症介质已经在IBD中被发现，大量证据表明这些介质在这些疾病的病理和临床特征中起着重要作用。细胞因子由巨噬细胞在各种抗原刺激下释放，与不同受体结合，产生自分泌、旁分泌和内分泌效应。细胞因子将淋巴细胞分化为不同类型的T细胞。辅助性T细胞1型(Th-1)主要与克罗恩病相关，而Th-2细胞主要与溃疡性结肠炎相关。免疫反应破坏肠粘膜，导致慢性炎症过程

在动物研究中，局部刺激物(如醋酸、三硝基苯磺酸)可以通过灌肠剂插入大鼠或兔子的结肠中诱发化学性结肠炎。一种白细胞介素-10 (IL-10)敲除小鼠经过基因工程改造，具有与患有IBD的人类相似的一些特征。棉顶绒猴是一种南美洲的灵长类动物，当它受到压力时，会患上与溃疡性结肠炎非常相似的结肠炎。

溃疡性结肠炎

在溃疡性结肠炎中，炎症始于直肠，并以不间断的方式向近端延伸至结肠近端，最终可能累及整个大肠。溃疡性结肠炎常累及直肠;与克罗恩病不同的是，它没有“跳过区域”(即正常的肠道区域与病变区域之间的穿插)，除非经过局部直肠治疗(即类固醇或5-氨基水杨酸灌肠)。

在大约25%的病例中，溃疡性结肠炎局限于直肠，在其余病例中，溃疡性结肠炎向近端和相邻部位扩散。10%的患者会发生大肠炎。远端回肠末端可能发生浅表炎症，称为反洗性回肠炎。即使不完全累及结肠，该疾病也显著且一致地持续。当溃疡性结肠炎变成慢性时，结肠变成一个刚性的缩短管，缺乏通常的吸器标记，导致钡灌肠观察到的铅管外观。(见下图)

炎症性肠病。溃疡性结肠炎患者的炎症结肠粘膜显示假息肉。

炎症性肠病。双对比钡剂灌肠检查显示溃疡性结肠炎患者降结肠假息肉。

克罗恩病

克罗恩病可影响从口腔到肛门的胃肠道的任何部分，并可引起三种类型的累及:炎症性疾病、狭窄和瘘管。这种疾病包括非特异性肉芽肿性炎症过程的节段性累及。克罗恩病最重要的病理特征是它是透壁的，涉及肠的所有层，而不仅仅是黏膜和黏膜下层，这是溃疡性结肠炎的特征。此外，克罗恩病是不连续的，跳跃区穿插在两个或多个受累区之间。

在疾病晚期，黏膜形成鹅卵石样外观，这是由于深的纵向溃疡与其间的正常黏膜交错造成的(见下图)。35%的病例中，克罗恩病发生在回肠和结肠;32%仅在结肠中;28%发生在小肠;5%在胃十二指肠区[10]腹泻、痉挛和腹痛是克罗恩病在上述所有部位的常见症状，但胃十二指肠区除外，在胃十二指肠区厌食、恶心和呕吐更为常见

直肠保留是克罗恩病的一个典型但不是恒定的特征。然而，肛门直肠并发症(如瘘管，脓肿)是常见的。较少见的是，克罗恩病累及胃肠道近端，包括口、舌、食管、胃和十二指肠。

炎症性肠病。克罗恩病患者回肠末端粘膜的鹅卵石样改变。交流的裂隙和裂缝在粘膜分离岛屿更完整，水肿上皮。

炎症性肠病。回肠末端克罗恩病患者的计算机断层扫描显示病变小肠袢之间有肠内瘘(箭头)。

炎症性肠病。另一个例子是克罗恩病患者的深裂性溃疡。注意粘膜下炎症增加和散在的淋巴聚集。

胆石病和肾结石

在克罗恩病中，由于脂肪和胆盐的吸收不良，胆结石和肾结石的发病率增加。胆石的形成是因为胆汁中胆固醇浓度的增加，这是由胆盐池减少引起的。

克罗恩病合并回肠病变或回肠切除的患者也容易形成草酸钙肾结石。由于脂肪吸收不良，未吸收的长链脂肪酸与腔内的钙结合。管腔中的草酸盐通常与钙结合。草酸钙溶性差，吸收能力差;然而，如果钙与吸收不良的脂肪酸结合，草酸盐与钠结合形成草酸钠，草酸钠是可溶的，在结肠中被吸收(肠道高草酸尿)。克罗恩病草酸钙结石的发生需要完整的结肠来吸收草酸。回肠造口术的患者一般不会出现草酸钙结石，但可能会出现尿酸结石或混合性结石

炎症性肠病(IBD)的病因有三个特点:(1)遗传易感性;(2)改变的、失调的免疫反应;(3)对肠道微生物的反应改变。然而，IBD中激活免疫反应的触发事件尚未被确定。与此事件相关的可能因素包括病原生物(尚未确定)或不适当的反应(即未能降低对抗原的炎症反应，如屏障功能的改变)。

没有任何机制被认为是主要原因，但有许多假设。IBD患者的淋巴细胞群是多克隆的，这使得寻找单一的诱发原因变得困难。在任何情况下，不适当的免疫系统激活会导致持续的肠道炎症，包括急性(中性粒细胞)和慢性(淋巴细胞、组织细胞)炎症反应。

一些环境风险因素被认为是IBD发病的原因，但结果是不一致的，而且研究的局限性排除了得出确定的结论。最一致的关联是吸烟，它增加了克罗恩病的风险。然而，现在吸烟可以预防溃疡性结肠炎，而以前吸烟会增加溃疡性结肠炎的风险。饮食因素的描述也不一致。在一些研究中，高纤维摄入和大量摄入水果和蔬菜似乎可以预防肠性肠炎E3N前瞻性研究发现，高动物蛋白摄入(肉类或鱼类)具有较高的IBD风险

遗传学

IBD患者对该疾病[14]具有遗传易感性，过去十年的大量研究提高了我们对这些基因作用的理解。注意，这些基因似乎是允许的(即，允许IBD的发生)，但它们不是致病的(即，仅仅因为基因存在并不一定意味着疾病会发展)。

与未受影响家庭的人相比，一级亲属患IBD的风险增加5- 20倍。[6,8]父母患有IBD，其子女患IBD的风险为5%。双胞胎研究显示，同卵双胞胎的一致性约为70%，而非同卵双胞胎的一致性为5%-10%。据估计，在患有IBD的患者中，10%-25%的患者有一级亲属。单合子双胞胎研究显示克罗恩病的一致性较高，但溃疡性结肠炎的一致性较低。

克罗恩病

在第16号染色体(IBD1基因)上的一个早期发现导致在NOD2基因(现在称为CARD15)中确定了3个单核苷酸多态性(2个错义，1个移码)，作为第一个明确与IBD(作为克罗恩病的易感基因)相关的基因(CARD15)。CARD15是一种参与先天免疫系统的多态基因。该基因有60多个变异，其中3个在27%的克罗恩病患者中起作用，主要是在回肠疾病患者中。

随后的研究表明，CARD15基因型不仅与该病的发病有关，而且与其自然史有关。一项针对德国和挪威队列的研究表明，具有CARD15 3种风险等位基因中的1种的患者更有可能患有回肠或右结肠疾病。[15,16]这些基因产物似乎参与细胞内固有免疫途径，识别细胞质中的微生物产物。

另一项早期全基因组关联研究观察了犹太人和非犹太人病例对照队列，发现IL23R基因中有2个单核苷酸多态性，该基因编码白介素23受体蛋白的1个亚基有趣的是，这项研究也描述了某些阻断IL-23功能的疗法的前景。进一步的研究表明，IL23R基因的一种特殊多态性在德国人群中表现出最强的相关性然而，另一项研究发现，Arg381Gln替代与苏格兰儿童时期IBD的发病有关这些基因产物似乎与调节适应性免疫有关。

许多其他位点已被确定为克罗恩病的易感性，包括几项大型meta分析，发现了多个新的易感性位点，并证实了早期的发现。在3个全基因组关联扫描的meta分析中，从74个不同的基因组位点中发现了526个单核苷酸多态性在对之前讨论过的基因座进行整理时，发现了21个与克罗恩病风险增加相关的新基因座，包括基因CCR6、IL12B、STAT3、JAK2、LRRK2、CDKAL1和PTPN22.[20]这些基因大多参与免疫功能的信号转导。

interlectin基因(ITLN1)在小肠和结肠中表达，它也参与肠道中某些微生物的识别。其他全基因组关联研究也发现了克罗恩病易感性与肠道环境相关基因多态性之间的关联。其中一项研究检查了735名克罗恩病患者的近20,000个单核苷酸多态性发现与ATG16L1基因有关，该基因编码自噬相关的16样蛋白，该蛋白参与处理细胞内细菌的自噬体途径

其他自噬基因中的单核苷酸多态性也显示出与克罗恩病的易感性有关，如IRGM基因两侧的2个多态性可能对该基因发挥调节控制作用随后，自噬途径中有许多其他位点与克罗恩病相关。[7]

在5p13.1染色体上有ibd易感基因的有力支持，这是一个基因沙漠，但确实调节PTGER4基因的表达。小鼠PTGER4敲除模型对严重结肠炎具有显著的易感性[23]一项针对多种疾病的大型基因组研究证实了早期研究中的许多发现，以及克罗恩病的几个额外感兴趣的基因座

在小鼠模型中同源基因的破坏导致了肠道发育缺陷假设该基因表达的改变可以改变肠内淋巴细胞的迁移，改变其炎症反应。该模型中讨论的最后一个位点位于染色体18p11上PTPN2的上游，编码T细胞蛋白酪氨酸磷酸酶，该酶是炎症的负调节因子

溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎的遗传易感性似乎在程度上小于克罗恩病，但由一组遗传易感性组成，显示出与克罗恩病的显著重叠。一项全基因组关联研究在ECM1上发现了一个以前未知的易感位点，并显示了几个溃疡性结肠炎和克罗恩病常见的风险位点。[26]给这两种疾病带来风险的基因似乎影响肠道的免疫环境，而只影响克罗恩病的基因似乎主要参与自噬。(26、27)

在1p36和12q15上发现了溃疡性结肠炎的其他易感位点。1p36单核苷酸多态性位于PLA2G2E基因附近，该基因参与膜磷脂释放花生四烯酸，从而产生其他促炎脂类。第一个12q15信号位于干扰素(IFN)- γ、白介素(IL)-26和IL-22基因附近，而第二个12q15信号位于IL-26基因中。这些基因在对病原体的免疫反应以及组织炎症过程中发挥作用

数据表明，基因影响会增加一种IBD的风险，同时降低另一种IBD的风险。在日本人群中，HLA-Cw*1202-B*5201-DRB1*1502单倍型增加了溃疡性结肠炎的风险，但降低了克罗恩病的风险这一发现并没有在其他种族中得到证实。然而，正如作者所指出的，本研究中涉及的人类白细胞抗原(HLA)类型在日本人群中相对常见，但在欧洲人群中相对罕见。他们认为，HLA型将有利于t辅助性免疫反应，易患溃疡性结肠炎，与ifn主导反应相反，更易患克罗恩病

吸烟

发生溃疡性结肠炎的风险在不吸烟者和前吸烟者中高于当前吸烟者。溃疡性结肠炎的发作有时似乎与戒烟同时发生;然而，这并不意味着吸烟会改善溃疡性结肠炎的症状。尼古丁贴片的使用成效有限。克罗恩病患者吸烟的发生率高于一般人群，吸烟似乎降低了对药物治疗的反应。

美国统计数据

在1960年以前，溃疡性结肠炎的发病率是克罗恩病的数倍。最近的资料显示克罗恩病的发病率接近溃疡性结肠炎。

据估计，每年有70万人次的医生就诊和10万人次的住院是由于IBD在美国，大约有1- 200万人患有溃疡性结肠炎或克罗恩病，发病率为每10万人70-150例。［31, 32] In persons of European descent in Olmstead County, Minnesota, the incidence of ulcerative colitis was 7.3 cases per 100,000 people per year, with a prevalence of 116 cases per 100,000 people; the incidence of Crohn disease was 5.8 cases per 100,000 people per year, with a prevalence of 133 cases per 100,000 people.[33, 34]

种族、性别和年龄相关的差异

据估计，非裔美国人炎症性肠病(IBD)的发病率和流行率与欧洲裔美国人的流行率相同，在中欧血统的犹太人口中发病率最高沿南北轴，美国[36]和欧洲[37]的患病率较高，尽管趋势显示这一差距正在缩小。

溃疡性结肠炎和克罗恩病的男女比例约为1:1，女性的发病率略高。这两种疾病最常在年轻人(即青春期后期到生命的第三个十年)中被诊断出来。

初诊IBD病例年龄分布呈钟形;发病高峰发生在人生第二个十年的早期，绝大多数新诊断发生在15-40岁的人群中。第二个较小的发病高峰发生在55-65岁的患者中，并且正在增加。大约10%的IBD患者年龄小于18岁。

国际统计数据

炎症性肠病发病率最高的被认为是在发达国家，最低的被认为是在发展中地区;寒冷气候地区和城市地区比温暖气候地区和农村地区有更高的IBD发病率。在国际上，溃疡性结肠炎的发病率约为每10万人年0.5-24.5例，克罗恩病的发病率约为每10万人年0.1-16例总体而言，IBD的患病率为每年每10万人中396例

对IBD的审查报告称，克罗恩病在北美的患病率为每10万人319例，而在欧洲为每10万人322例溃疡性结肠炎在北美的患病率为每10万人249例，在欧洲为每10万人505例。北美克罗恩病的年发病率为20.2 / 10万人年，欧洲为12.7 / 10万人年，亚洲和中东为5.0 / 10万人年，而溃疡性结肠炎的年发病率为19.2 / 10万人年，欧洲为24.3 / 10万人年，亚洲和中东为6.3 / 10万人年。时间趋势分析显示，随着时间的推移，IBD的发病率有统计学意义上的显著增加

炎症性肠病(IBD)的标准化死亡率约为总人口的1.4倍(瑞典)至总人口的5倍(西班牙)。大部分的增加似乎发生在克罗恩病人群中;溃疡性结肠炎患者的死亡率似乎与一般人群相同

大多数研究表明，与IBD相关的死亡率有微小但显著的增加IBD患者的常见死亡原因是原发性疾病[40];感染和慢性阻塞性肺病/呼吸道疾病是其他主要死亡原因IBD不是心血管死亡的危险因素

IBD患者更容易发展为恶性肿瘤。克罗恩病患者小肠恶性肿瘤发生率较高。结肠炎患者，特别是溃疡性结肠炎，在患病8-10年后发展为结肠恶性肿瘤的风险更高。目前的实践标准是，一旦患者患病超过10年，每隔1-2年用结肠镜检查一次。

关于IBD患者结肠直肠癌的诊断、管理和监测的全面讨论超出了本文的范围。欲了解更多信息，请参阅以下两个指南:

• AGA关于炎症性肠病结直肠肿瘤的诊断和治疗的医学立场声明。2010.［43, 44]

• 结肠镜监测对溃疡性结肠炎、克罗恩病或腺瘤患者结肠直肠癌的预防(伦敦国家健康和临床优化研究所)[45]

发病

除了与疾病相关的长期并发症外，患者还可能因长期的药物治疗而发病，特别是由于接触类固醇。

哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者患IBD的风险似乎也会增加。在一项基于人群的回顾性队列研究中，有136,178名哮喘患者和143,904名COPD患者，Brassard和同事发现IBD的发病率显著增加。哮喘患者CD和UC的平均发病率分别为23.1和8.8/10万人年。COPD患者的相应数字分别为26.2例CD和17例UC /100,000人-年。[46、47]

与一般人群相比，哮喘和慢性阻塞性肺病患者的CD发生率分别高出27%和55%，慢性阻塞性肺病患者UC发生率高出30%。在哮喘组的10岁以下儿童和COPD组的50 - 59岁成人中，乳糜泻的发病率是普通人群的两倍多。[46、47]

心理疾病影响IBD患者，特别是年轻患者，通常与抑郁和焦虑症状相关，但也表现出外化行为心理发病率的危险因素似乎包括疾病严重程度增加、社会经济地位较低、使用皮质类固醇、父母压力和诊断时年龄较大

溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎患者在未来2年内有50%的几率再次发作;然而，患者可能在25年里只有一次发作，而其他患者可能几乎是持续活跃的疾病。一小部分溃疡性结肠炎患者只有一次发作，没有复发。通常，缓解和加重是这种疾病的特征，急性发作持续数周到数月。

局限于直肠和乙状结肠的溃疡性结肠炎患者10年内发展为更广泛疾病的几率为50%[49]，5年内结肠切除术的几率为7.5% [50]大约10%的患有直肠炎的患者会发展成肠炎。(49岁,50)

溃疡性结肠炎的手术切除被认为是对这种疾病的“治愈”，尽管患者可能会经历与回肠袋(j -袋)相关的症状，包括急性和慢性袋炎。因溃疡性结肠炎而行结肠切除术的患者，比因家族性腺瘤性息肉病而行结肠切除术的患者，更容易发生袋炎。

确诊后8-10年以后，结直肠癌的风险每年增加0.5%-1.0%。监测结肠镜与随机活组织检查降低了溃疡性结肠炎患者的结直肠癌死亡率，通过检测低或高级别的不典型增生和早期癌。

克罗恩病

克罗恩病的临床过程比溃疡性结肠炎的临床过程更加多变，它取决于疾病的解剖位置和程度。克罗恩病有周期性缓解和加重的规律。10年复发率为90%，10年需要手术的累积概率约为38%。回肠末端位置、瘘管和结构疾病都是后续手术的独立危险因素

对文献的回顾表明，大约80%的缓解期为一年的患者将在接下来的几年中保持缓解状态在过去一年有活动性疾病的患者有70%的机会在下一年有临床疾病活动性。大约20%的患者每年都会复发，13%的患者疗程无复发。只有不到5%的克罗恩病患者会有持续活动性的疾病

克罗恩病的手术通常是为了治疗并发症(如狭窄、狭窄、梗阻、瘘管、出血或脓肿)。手术干预是克罗恩病的一种重要治疗选择，但患者应意识到手术干预不能治愈，而且术后疾病复发率高，在手术吻合部位模仿原始疾病模式。

经药物或手术治疗后肛门周围瘘复发很常见(59%-82%)在一项研究中，克罗恩病手术一年后，20%-37%的患者出现了提示临床复发的症状，而内镜证据显示48%-93%的患者回肠新末端有炎症复发

总体而言，克罗恩病患者的生活质量一般低于溃疡性结肠炎患者。资料显示，在涉及整个结肠的克罗恩结肠炎患者中，发展为恶性肿瘤的风险与溃疡性结肠炎患者相同;然而，在大多数主要涉及小肠的克罗恩病患者中，风险要小得多(尽管量化很差)。肠癌可能成为克罗恩病患者更重要的长期并发症，因为其生存期较长。

研究证明，特定的CARD15突变与疾病的肠道位置、病程和预后、[8]有关，并与发生回肠狭窄的倾向和疾病的早期发病有关。

IBD疾病的并发症

肠道并发症

IBD可与几种胃肠道并发症相关，包括出血、穿孔、狭窄和瘘管的风险，以及肛周疾病和相关并发症，如肛周或盆腔脓肿、中毒性巨结肠(合并急性严重结肠炎)和恶性肿瘤(结直肠癌、胆管癌合并原发性硬化性胆管炎)。

Extraintestinal并发症

大约20%-25%的IBD患者会出现肠外并发症在某些情况下，它们可能比肠道疾病本身的症状更严重。这些包括骨质疏松症(通常是长期使用皮质类固醇的结果)，高凝导致静脉血栓栓塞，贫血，胆结石，原发性硬化性胆管炎，阿耳虫性溃疡，关节炎，虹膜炎(葡萄膜炎)和巩膜上炎，以及皮肤并发症(坏疽性脓皮病，结节性红斑)。

下面的表1总结了美国和欧洲IBD患者最常见的肠外并发症的发生率。

表1。在美国和欧洲常见的肠外并发症 ^［54］(在新窗口中打开表)

瑞士国家IBD队列研究也证实了IBD肠外并发症的风险;它们的结果总结在下面的表2中发生并发症的危险因素包括家族史和克罗恩病的活跃性疾病;在溃疡性结肠炎患者中未发现明显的危险因素

表2。瑞士IBD患者的肠外并发症 ^［55］(在新窗口中打开表)

因为炎症性肠病(IBD)是一种慢性的，通常是终生的疾病，经常在青年时期被诊断出来，增加患者的知识可以提高医疗依从性，并有助于症状的管理。

鼓励患者加入IBD支持小组，如美国克罗恩和结肠炎基金会。该基金会可以为患者提供教育材料，为医生提供教育手册。

美国克罗恩和结肠炎基金会

第三大街733号

510套房

纽约，NY 10017

电话:800-932-2423

电子邮件:info@ccfa.org

炎症性肠病(IBD)的表现通常取决于所涉及的肠道面积。克罗恩病的常见症状包括反复腹痛和腹泻。有时，诊断可能会推迟几个月到几年，因为这些症状不是IBD特有的。IBD患者可能有肠易激综合征(IBS)的症状，包括痉挛、排便习惯不规则、无血无脓的粘液排出。

全身症状在IBD中很常见，包括体重减轻、发烧、出汗、不适和关节痛。低烧可能是耀斑的第一个警告信号。患者通常感到疲劳，这通常与疾病活动伴随的疼痛、炎症和贫血有关。复发可能发生在情绪压力，感染或其他急性疾病，怀孕，饮食问题，使用泻药或抗生素，或不坚持治疗。儿童可能出现生长发育迟缓和性成熟延迟或未成熟。在10%-20%的病例中，患者出现肠外表现，包括关节炎、葡萄膜炎或肝脏疾病(见并发症)。

大量血便，偶尔有里坠，虽然是溃疡性结肠炎的典型，但在克罗恩病中不常见。可形成大便，但如果结肠或回肠末端广泛受累，则以稀便为主。50%的克罗恩病患者可能出现肛周疾病(如瘘、脓肿)。偶尔会出现右下腹急性疼痛和发热，类似阑尾炎或肠梗阻。体重减轻在克罗恩病中比在溃疡性结肠炎中更常见，因为与小肠疾病相关的吸收不良，或者小肠疾病可能会抑制食欲。此外，为了控制症状，患者可能会减少食物摄入量。

世界胃肠病学组织(WGO)指出，下列症状可能与消化道炎症损伤[1]有关:

• 腹泻:大便中可能有粘液或血液;可在夜间发生;可能发生尿失禁

• 便秘:这可能是溃疡性结肠炎的主要症状，当疾病仅限于直肠时;可能发生顽固，并可能发展为肠梗阻

• 排便异常:可能出现疼痛或直肠出血，以及严重的急症和急跌

• 腹部绞痛和疼痛:克罗恩病常见于右下象限;中重度溃疡性结肠炎发生于脐周或左下腹

• 恶心和呕吐:克罗恩病比溃疡性结肠炎更常见

其他需要考虑的因素包括IBD、乳糜泻或结直肠癌的家族史;使用抗生素和非甾体抗炎药(NSAIDs)等药物;情绪障碍:情绪障碍的存在;烟草的使用;和最近的旅行。[1]

炎症性肠病(IBD)患者可能出现发烧、心动过速、脱水和中毒。也可注意到面色苍白，反映贫血。这些因素的流行程度与发作的严重程度直接相关。

有毒巨结肠是紧急医疗事件病人出现脓毒性;有高热、嗜睡、发冷和心动过速;腹痛加重，压痛，腹胀。

克罗恩病患者可在右下象限形成肿块。肛周并发症(如肛周裂或瘘、脓肿、直肠脱垂)可在高达90%的该病患者中观察到常见的症状包括隐血流失和低烧、体重减轻和贫血。直肠检查常显示血便或血隐便试验阳性。

生长迟缓可能是年轻患者IBD的唯一表现。体格检查还应包括寻找肠外表现，如虹膜炎、巩膜上膜炎、关节炎和皮肤病变。(见并发症。)

一些实验室研究在协助炎症性肠病(IBD)的管理和提供支持性信息方面具有价值。然而，没有一项实验室检测能够充分明确地确定IBD的诊断。实验室值可以作为炎症和营养状况的替代标记物，并用于寻找必要的维生素和矿物质的缺乏。血清学研究已被提议用于帮助诊断IBD和鉴别克罗恩病与溃疡性结肠炎，但此类研究不推荐用于克罗恩病或溃疡性结肠炎的常规诊断。

对于免疫抑制、来自第三世界国家或有旅行史的人，可能需要排除肠道结核。在这种情况下，可能需要结核菌素纯化蛋白衍生物(PPD)或干扰素γ测定(如QuantiFERON-TB, T-SPOT, TB试验)，以及阿米巴虫病、贾第虫病、圆线虫感染的培养，以及组织胞浆菌病和球球菌病的研究胸片可以排除肺结核，但这种成像方式不排除肺外结核

血液测试

全血细胞计数

全血细胞(CBC)计数是疾病活动和铁或维生素缺乏的有用指标。白细胞(WBC)计数升高在活动性炎症性疾病患者中很常见，并不一定意味着感染。

贫血是常见的，可能是慢性贫血(通常是正常平均红细胞体积[MCV])或缺铁性贫血(MCV通常很低)。贫血可由急性或慢性失血、吸收不良(铁、叶酸和维生素B12)引起，也可反映慢性疾病状态。注意，服用硫唑嘌呤(Imuran)或6-巯基嘌呤(6-MP)的患者MCV可能升高。一般来说，血小板计数是正常的，也可能在炎症活动性的情况下升高。

营养评价:维生素B12评价，铁研究，红细胞叶酸，营养指标

有明显回肠终末期疾病的克罗恩病患者或做过回肠终末期切除术的患者可能出现维生素B12缺乏。维生素B12的标准替代剂量是每月皮下注射1000毫克(SC)，因为口服替代往往不足。

诊断时应进行血清铁研究，因为活动性IBD是胃肠道出血的来源，使铁缺乏很常见。微细胞性低色素性贫血提示缺铁;如果证实血清铁/总铁结合能力(TIBC)，应通过肠内或肠外补充铁。对于肠外替代，可以使用静脉注射(IV)蔗糖铁，剂量根据包装上的说明，一次最多30毫升(1500毫克)。

虽然叶酸缺乏在炎症性肠病患者中并不常见，但关于这种维生素已经提出了一些担忧。柳氮磺胺(Azulfidine)是一种叶酸还原酶抑制剂，可能抑制叶酸的正常摄取;因此，许多医生通常给服用柳氮磺胺的病人服用叶酸补充剂。叶酸补充剂适用于所有怀孕的妇女，以帮助预防神经管缺陷;对于患有IBD的患者尤其如此，服用柳氮磺胺的患者应考虑补充2毫克/天或更多(而不是通常的1毫克/天)。

营养状况可通过血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平进行评估。然而，要注意转铁蛋白是一种急性期反应物，在活动性IBD患者中可能会错误升高。低白蛋白血症可能反映了营养不良，因为口服摄入不足或蛋白质丢失肠病可与活动性IBD共存。

ESR和CRP水平

红细胞沉降率(ESR)和c -反应蛋白(CRP)水平常被用作炎症的血清学指标，但它们对IBD没有特异性。然而，测量这些炎症标记物也有助于监测疾病活动和对治疗的反应。少数但显著数量的克罗恩病或溃疡性结肠炎患者可能没有ESR或CRP水平升高，即使是在明显的活动性炎症环境中。此外，炎症标志物可能在肠道或肠外感染叠加的情况下升高。

粪便calprotectin水平

粪钙保护蛋白被认为是IBD.[57]肠道炎症的无创替代标记物由于结直肠肿瘤和胃肠道感染也增加粪便钙保护蛋白，这一标记并不广泛使用。注意，IBD患者亲属的粪便钙保护蛋白水平也可能升高(炎症程度未知)

Henderson等人的一项研究表明，粪便钙保护蛋白对儿童IBD的诊断具有较高的敏感性和中等特异性。研究人员对8项研究进行了系统回顾和meta分析，其中包括394例儿童IBD病例和321例非IBD对照。［58, 59] The use of fecal calprotectin during the investigation of suspected pediatric IBD was associated with a pooled sensitivity of 97.8%, a pooled specificity of 68.2%, a positive likelihood ratio of 3.07, and a negative likelihood ratio of 0.03.

代谢物/酶水平

许多专家在开始巯基嘌呤和硫唑嘌呤治疗前，例行检查巯基嘌呤甲基转移酶(TPMT)水平。酶活性低或TPMT突变纯合子缺陷的个体存在非常严重的白细胞减少的风险，并有潜在的脓毒性并发症，他们可能不适合使用这些药物进行治疗

生物药物和生物药物抗体水平

生物药物水平和生物药物抗体的测量对那些对这些药物没有预期反应的患者最有用。

• 如果无反应的患者的药物水平较低或无法检测到，那么抗体的存在就表明在同一类中使用不同的生物制剂可能有效。
• 如果无法检测到或药物水平低且无抗体，则增加相同药物的剂量可能有效。
• 如果药物水平正常或高，抗体缺失，那么原发性无反应表明切换到不同种类的生物制剂是合适的。

pANCA和ASCA测试

在一些溃疡性结肠炎患者中发现了核周抗中性粒细胞胞质抗体(pANCA)，在克罗恩病患者中发现了抗酿酒酵母抗体(ASCA)。阳性的pANCA和阴性的ASCA的结合对溃疡性结肠炎有很高的特异性，而相反的模式-阳性的ASCA，阴性的pANCA对克罗恩病更特异性然而，假阳性(和假阴性)结果并不罕见;因此，在这个时候，血清学标记物不能用于明确排除或排除炎症性肠病(IBD)。

值得注意的是，克罗恩病的变异，特别是涉及结肠的，可能导致pANCA检测阳性，这可能使诊断复杂化。血清对抗cbir1抗体(一种与IBD存在相关的抗体)的反应已被证明可以区分溃疡性结肠炎和溃疡性结肠炎样克罗恩病中的panca阳性结果。[61]

有较多ASCA阳性的克罗恩病患者可能有更大的并发症风险，如狭窄和瘘管，他们也可能有更高的手术风险。然而，血清学标记似乎不能预测对药物治疗的反应，目前也没有足够的证据推荐使用抗体检测来预测IBD患者对药物治疗或手术的反应。[61]

在明确诊断特发性炎症性肠病(IBD)之前，进行粪便培养、卵子和寄生虫研究、细菌病原体培养和艰难梭菌感染评估因为假膜性结肠炎通常叠加在IBD结肠炎上，因此，任何因结肠炎发作而住院的患者，或任何对适当的医疗干预无效的患者，至少都应该进行艰难梭菌毒素检测。注意，在溃疡性结肠炎和克罗恩病中，粪便中炎症标志物钙保护素的水平与结肠炎症显著相关。[62]

巨细胞病毒结肠炎的评估应在类固醇耐药的病例中进行阿米巴虫病很难从粪便中识别;因此，考虑进行血清学检测。

高达50%-80%的急性终末期回肠炎可能是由耶尔森菌小肠结肠炎感染引起的。图示假性阑尾炎。与IBD一样，耶尔菌病有高频率的继发性表现，如结节性红斑和单关节关节炎。因此，在正确的临床环境中，应该考虑耶尔森氏菌的怀疑。

直立胸部和腹部x光片

腹部x线摄影可评估肾脏、输尿管和膀胱是否有肾结石，椎体是否骨质减少或骨质疏松和骶回炎。如果存在严重的暴发性结肠炎，腹部x光片可能显示水肿的不规则结肠，并有拇指印(见下面第一张图)。偶尔也会出现大肠杆菌(肠壁内的空气)。自由的空气和毒性巨结肠的证据，表现为直径大于6厘米的长而连续的充满空气的结肠段，提示手术急症。(见下图)

炎症性肠病。腹部平片的一个病人已知溃疡性结肠炎谁提出了他的症状急性加重。此图像显示结肠脾曲区域的拇指指纹。

炎症性肠病。26岁，溃疡性结肠炎10年病史，腹部平片显示升结肠/盲肠长狭窄/痉挛(箭头)。注意降结肠假息肉。

炎症性肠病。中毒性巨结肠。由Pauline Chu博士提供。

毒性巨结肠是溃疡性结肠炎的一种危及生命的并发症，需要紧急手术治疗。这种情况主要发生在横结肠，可能是因为空气在仰卧位聚集在那里。横结肠扩张，通常大于8cm(扩张大于6cm为异常)。如果24-48小时内没有好转，就需要结肠切除术。每隔12- 24小时需要重复x光片，以监测扩张过程和评估紧急结肠切除术的必要性。

钡剂灌肠双对比造影研究

钡灌肠成像技术是最早的研究之一，可以描述与炎症性肠病(IBD)相关的典型发现。钡剂灌肠可能是有用的情况下，有限或没有获得内镜检查，结肠镜检查不完全，或测量狭窄长度

有几个术语被用来描述结肠钡剂检查后发现的异常，包括:

• 铅管或炉管外观提示慢性溃疡性结肠炎，由于结肠变成刚性的缩短管，导致结肠吸器丢失(见下图)。

  炎症性肠病。双对比钡剂灌肠检查显示溃疡性结肠炎患者降结肠假息肉。

• 直肠保留提示结肠其他部位存在炎症改变的克罗恩结肠炎(见下图)

  炎症性肠病。双对比钡剂灌肠检查显示克罗恩结肠炎患者右侧结肠明显溃疡、炎症改变和变窄。

• 拇指纹提示粘膜炎症(在腹部平板上也经常可见)(见下图)

  炎症性肠病。腹部平片的一个病人已知溃疡性结肠炎谁提出了他的症状急性加重。此图像显示结肠脾曲区域的拇指指纹。

• 跳跃病变表明炎症区域与正常区域交替出现，再次提示克罗恩结肠炎

在许多情况下，钡可以回流到回肠末端(见下面第一张图)，这有助于克罗恩病的诊断。回肠末端的线状征(狭窄的钡带流经发炎或疤痕区域)是x线片上观察到的典型回肠克罗恩病的一种形式(见下面第一张图)。钡灌肠在中重度结肠炎患者中是禁忌的，因为它有穿孔或沉淀毒性巨结肠的风险(见下图第二张)。

炎症性肠病。克罗恩病累及回肠末端。注意右下象限(观众的左侧)的“字符串符号”。

炎症性肠病。中毒性巨结肠。由Pauline Chu博士提供。

在克罗恩病中，通常在x线片上观察到回肠末端的节段性狭窄伴正常黏膜丧失、瘘管形成和线状征(通过发炎或疤痕区域的狭窄钡带)(见下图)。一些溃疡性结肠炎患者也表现出末端回肠(回肠炎)的炎症改变，但这些发现缺乏克罗恩病的特点跳跃式模式。

炎症性肠病。炎症性肠病患者的小肠x线系列片上显示肠瘘。出现狭窄的部分在随后的电影中相对正常地填充。注意，在右下象限(观众的左图)，钡剂刚刚开始进入盲肠，但在图的底部，钡剂也开始进入乙状结肠，因此表明存在从小肠到乙状结肠的瘘管。

小肠序列，或小肠随访(见下图)，可以发现炎症，可以帮助评估狭窄的长度和严重程度，并可以帮助确定最合适的手术入路。瘘管可以在小肠系列片子上显示，即使在临床评估的基础上不建议。

炎症性肠病。克罗恩病的鹅卵石铺设。小肠随访所见回肠末端斑点显示线性纵向和横断面溃疡，形成鹅卵石样外观。另外，回肠末端肠系膜侧的受累程度相对较大，受累袢从继发于肠系膜炎症和纤维脂肪增生的正常小肠中移位。

当小肠的钡进入结肠时，放射科医生可能会注意到盲肠或升结肠的异常，但必须寻求独立的确认，因为粪便的存在和钡的稀释可能会使结肠检查的正确解释变得困难。

小肠系列通常足以评估小肠克罗恩病;然而，在极少数情况下，它可能不能提供回肠末端的充分视图，需要进行肠灌肠。

小肠灌肠术与小肠系列不同之处在于放置鼻肠管或口肠管，并将造影剂直接注入小肠。当造影剂通过(通常是扩张的)小肠时，需要观察小肠粘膜的细节，或由于造影剂稀释，在小肠序列上不能充分看到远端小肠时，通常进行这种检查。这在很大程度上已经被计算机断层扫描(CT)小肠造影所取代。

在瘘管造影研究中，造影剂也可以直接插入肠皮瘘管，以帮助确定瘘管的过程，以预测手术矫正，并协助指导手术入路。

超声检查(US)是诊断克罗恩病的一种非侵入性技术。尽管该技术的灵敏度为84%，特异性为92%，但当疾病位于髂骨末端近端时，其准确性较低。[63]超声、磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)对整个肠道具有相似的准确性，在识别瘘管、脓肿和狭窄方面是可靠的;然而，超声检查可能导致脓肿的假阳性。由于缺乏辐射风险，尤其是在年轻患者中，超声和MRI通常比CT扫描更受青睐。[63]

腹部和骨盆的计算机断层扫描(CT)发现可能非常提示炎症性肠病(IBD)。CT扫描显示肠壁增厚是非特异性的，可能仅由平滑肌收缩引起，特别是在无其他肠外炎症改变的情况下;然而，炎症改变的存在(如肠系膜脂肪滞留，壁强化，血管增加[“梳状征”])显著增加CT扫描的预测价值。

CT扫描是确定患者是否有脓肿的理想研究，它可以用于指导这些脓肿的经皮引流。CT扫描也可以发现瘘管。CT扫描是最好的显示腹腔脓肿，肠系膜炎症和瘘管。(见下图)

炎症性肠病。回肠末端克罗恩病患者的计算机断层扫描显示病变小肠袢之间有肠内瘘(箭头)。

炎症性肠病。一名患有克罗恩病的青少年患者接受了小肠随访的对比增强上消化道计算机断层扫描研究。有几个小肠袢位于骨盆内。注意，远端肠袢肠壁增厚(实箭头)，与病变较轻的肠袢肠壁完全不增厚(虚线箭头)形成对比。

炎症性肠病。计算机断层扫描显示胃底的克罗恩病。

磁共振成像(MRI)的使用在一项前瞻性研究中得到验证，该研究将这种成像方式与标准克罗恩病内镜严重程度指数(CDEIS)进行了比较。[64]MRI准确地评估了克罗恩病患者的肠壁厚度、水肿的存在和程度以及溃疡。本研究证实，通过相对造影增强(RCE)， MRI可以在预测克罗恩病的疾病活动性和严重程度方面发挥重要作用。[64]此外，盆腔MRI对克罗恩病直肠周围并发症的诊断具有较高的敏感性。

CT enterography

一种较新的CT技术(称为CT小肠造影术)是一种对比CT技术，在这种技术中，患者摄取比正常量大的口服对比剂。这项技术需要熟练的放射科医生，可以更好地显示小肠粘膜，一些人认为它优于小肠x线系列，因为它能够识别肠外病变;在诊断肠道疾病时，它比胶囊小肠造影、回肠结肠镜和小肠跟随x光片更有效。在需要反复检查的情况下，可以考虑磁共振小肠造影，以避免过度的辐射暴露。(65、66、67)

结肠镜检查

结肠镜检查是医生诊断和治疗炎症性肠病(IBD)最有价值的工具之一，尽管必须认识到它的局限性。首先，并不是所有的粘膜炎症都是特发性IBD。必须始终考虑炎症的感染性原因，憩室炎和缺血(尽管结肠镜和组织学表现相似，但在老年人群中，憩室炎和缺血作为新诊断要比IBD常见得多)。

如果使用得当，结肠镜检查可以帮助确定结肠炎的程度和严重程度，协助指导治疗，并提供组织以协助诊断。在技术熟练的手，结肠镜可以经常到达回肠末端，并允许炎症评估，以帮助诊断或排除克罗恩病。溃疡性结肠炎患者回肠末端偶尔出现炎症;这被称为反洗性回肠炎，症状轻微，无溃疡性，可在回盲瓣广泛未闭时发生。(见下图)

炎症性肠病。一例炎症性肠病患者在结肠镜检查中发现严重结肠炎。粘膜严重剥离，可见活动性出血。病人在获得这张图像后不久就切除了结肠。

炎症性肠病。炎症性肠病患者在结肠镜检查中发现回肠末端狭窄。此图像显示用结肠镜插管回肠末端时可见的窄段。相对较少的活动性炎症存在，表明这是瘢痕性狭窄。

结肠镜检查或乙状结肠镜检查显示，溃疡性结肠炎几乎总是累及直肠，但克罗恩病通常不累及直肠。该病可局限于直肠(直肠炎);直肠、乙状结肠和降结肠(左侧结肠炎);或整个结肠(肠炎)。溃疡性结肠炎不涉及胃肠道的任何其他部分。结肠切除术是治疗。

结肠镜联合回肠镜在克罗恩病评估中的敏感性为74%，特异性为100%，作为诊断试验的阳性预测值为100%[68]。当与小肠随访配对时，这对诊断试验的敏感性提高到78%，持续阳性预测值为100%。[68]

结肠镜检查也可用于IBD患者的治疗干预。克罗恩病患者最常见的治疗方法是狭窄扩张。结肠，吻合口，甚至小肠狭窄，通常可以使用气动通镜扩张器。病灶内注射类固醇(例如，曲安奈德在4个象限注射5mg)可能有帮助，但它通常是短暂的价值，尚未在对照试验中进行评估。

接受内窥镜手术的IBD患者可能比一般人群有更高的并发症发生率。结肠镜检查的风险(例如，药物反应，出血，穿孔)，出血的风险在炎症存在时增加。穿孔的风险也会增加，特别是长期服用高剂量类固醇或患有严重结肠炎的患者。

结肠镜检查在IBD患者结肠直肠癌的监测中也发挥着重要作用。通过自身荧光加高分辨率内镜、变色内镜引导的共聚焦激光显微镜、与窄带成像和高分辨率内镜结合的共聚焦激光显微镜，以及亚甲基蓝染料和喷雾靶向活检的变色内镜，内镜监测的效用可以进一步优化。[69]

灵活的乙状结肠镜检查

柔性乙状结肠镜用于慢性腹泻或直肠出血患者的初步诊断;然而，由于视野长度有限(60厘米)，它只能帮助诊断远端溃疡性结肠炎或直肠炎。很少情况下，克罗恩结肠炎可以根据乙状结肠镜检查结果进行诊断。注意乙状结肠炎症，特别是老年患者，可能与憩室炎或缺血相混淆。

食管胃十二指肠镜(EGD)用于评估上消化道症状，特别是在克罗恩病患者。5%-10%的克罗恩病患者发生胃和十二指肠溃疡。克罗恩病的诊断可在胃溃疡或十二指肠溃疡单用抑酸治疗无效后作出，但通常伴有回肠或回结肠克罗恩病。

内镜在IBD诊断和治疗中的应用指南可从美国胃肠内镜学会获得。[70]

小肠镜胶囊

在胶囊肠镜检查中，患者吞下一个封装的视频摄像机，该摄像机将图像传输到患者外部的接收器。它最常用于寻找不明的胃肠道(GI)失血源，如果上消化道内镜和结肠镜检查未显示，图像可以发现与克罗恩病相关的溃疡。在一项研究中，疑似小肠疾病患者的异常检出率为70.5%，隐蔽性胃肠道出血患者的诊断率(85.7%)高于腹痛或腹泻患者(53.3%)[71]。

当结肠镜和上消化道内窥镜的标准诊断结果为阴性时，胶囊肠镜也可帮助诊断小肠克罗恩病

然而，并非所有小肠溃疡都表现为克罗恩病。主要的风险是摄像机可能卡在狭窄处，这可能需要手术干预才能取出。标准胶囊的风险可以通过初步检查来避免，可以使用开放胶囊，如果遇到狭窄就会崩解，或者对有可疑症状的患者进行替代小肠成像研究，首先排除此类狭窄。

双气囊小肠镜

双球囊肠镜，或深小肠肠镜，是一种技术，通过长肠镜通过超管进入肠道。内窥镜和超管都有气球，当内窥镜以“尺蠖”的方式前进时，气球可以依次充气和放气。据报道，该技术对整个小肠的成功评价高达86%，低至23%。［72, 73, 74, 75] However, patients who have had previous surgery have a higher complication rate (perforation) with this technique relative to other small bowel imaging techniques.

溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎是一种几乎完全局限于大肠的肠壁浅表炎症(当盲肠受累时，回肠最远端可能有一些炎症，即所谓的“反洗性回肠炎”)。只有在复杂的情况下，如演变成毒性巨结肠，肠壁的深层才会参与炎症过程。

溃疡性结肠炎主要累及黏膜和黏膜下层，形成隐窝脓肿和黏膜溃疡。粘膜呈颗粒状，易碎。在更严重的情况下，形成假息肉，包括增生区域和肿胀的黏膜周围的炎症黏膜和浅溃疡。在严重的溃疡性结肠炎中，炎症和坏死可延伸到固有层以下，累及黏膜下层、环肌和纵肌。

溃疡性结肠炎的炎症几乎总是累及直肠并且是相邻的，而不管累及结肠的程度如何。这一规则的例外情况是，在溃疡性结肠炎过程中非常早期进行的结肠镜检查中，最初的炎症可能出现斑块状，尽管中间的正常黏膜活检标本经常显示炎症。溃疡性结肠炎的肠道炎症只涉及结肠。活检标本显示中性粒细胞浸润伴隐窝脓肿和隐窝变形。肉芽肿不会发生在溃疡性结肠炎。(见下图)

炎症性肠病。溃疡性结肠炎的慢性结构改变。注意隐窝分支，大小和形状不规则，固有层慢性炎症细胞增多。

炎症性肠病。溃疡性结肠炎患者结肠活检标本的低倍镜显示了局限于黏膜的变化。这些变化包括隐窝结构的慢性改变和固有层慢性炎症细胞的增加。

炎症性肠病。溃疡性结肠炎的慢性结构改变。注意三裂隐窝。

溃疡性结肠炎典型的组织学表现包括黏膜慢性炎症的扩大，活动性病例中出现急性炎症。轻度活动性的病例有急性隐窝炎，中度活动性的病例发展为隐窝脓肿。在严重的情况下，粘膜溃疡是持续的急性炎症过程的结果。溃疡区之间相对保存的粘膜区域大体呈息肉样外观，称为“伪息肉”。在持续多年的情况下，大肠粘膜的异型增生可能会发展，这意味着发展为结直肠腺癌的风险增加。(见下图)

炎症性肠病。溃疡性结肠炎隐窝脓肿的高倍镜显示隐窝扩张，充满中性粒细胞和碎片。

炎症性肠病。长期溃疡性结肠炎患者的低级别腺体发育不良。注意粘蛋白丢失，核深染和核假分层。见下一张图片。

炎症性肠病。重度异型增生与上一张图片相同。明显的细胞异型性，细胞核圆润，假分层程度更大。

炎症性肠病。上图所示为同一患者另一部位的组织学切片。这个区域显示的腺体疑似浸润性癌。

克罗恩病

克罗恩病的炎症涉及整个肠壁。活检标本可能显示肉芽肿(约50%的时间)。肉芽肿的存在通常有助于诊断，但不是必要的。

因为在结肠镜下获得的活检标本通常是浅表粘膜标本，病理学家可能很难仅根据组织学结果作出溃疡性结肠炎或克罗恩病的明确诊断。然而，组织学检查也有助于排除其他炎症原因，包括传染性结肠炎和缺血性结肠炎。克罗恩病的典型炎症模式是淋巴样浸润到肠壁的跨壁侵犯，约一半的病例中包含结节样肉芽肿(最常见在黏膜下层)。肌层粘膜和散在肠壁和肌肠丛的神经的增生性改变也是其特点。在小肠和大肠受累灶，常可见Paneth细胞增生和幽门化生区。在完全成熟的情况下，形成长而深的裂缝状溃疡。(见下图)

炎症性肠病。组织学图像显示克罗恩病的刀状、裂口、透壁溃疡。

炎症性肠病。克罗恩病患者粘膜肉芽肿。

炎症性肠病。克罗恩病患者的结肠肉芽肿(箭头)。Hematoxylin-eosin染色。E. Ruchelli博士提供。

炎症性肠病。克罗恩病的隐窝脓肿表现为活跃的中性粒细胞性炎症。

治疗的两个目标是实现缓解(诱导)和预防疾病爆发(维持)。需要注意的是，通常提倡采用自上而下的方法，早期引入生物制剂和免疫调节剂，以预防并发症。[76]

炎症性肠病(IBD)患者的护理在本质上可以是内科或外科治疗，在许多患者中，可以是两者的结合。管理算法也取决于是否诊断为克罗恩病或溃疡性结肠炎。IBD患者的医疗方法是对症治疗(即症状缓解)和粘膜愈合。轻度疾病可采用逐步用药的方法，逐步增加药物治疗方案，直到达到反应为止。然而，较中度至严重的疾病需要更积极的初期治疗，以预防肠道并发症。

深层粘膜愈合的概念，特别是在克罗恩病，正在成为常规护理。有几项研究，主要涉及抗肿瘤坏死因子制剂(偶尔也涉及免疫修饰剂);这些研究表明，炎症的消除(内窥镜和组织学标准证明了这一点)导致了手术率、皮质类固醇的使用和住院率的降低。[77, 78, 79, 80, 81,82,83]这支持在IBD病程早期使用免疫修饰药物(巯嘌呤或硫唑嘌呤)或其中一种抗肿瘤坏死因子药物。[77, 78, 79, 80, 81, 82, 83]

有症状的治疗

除了基础炎症的治疗，炎症性肠病(IBD)患者可能需要对症治疗，特别是当他们的症状与活动性炎症无关时。对于有活动性炎症的患者，一般应避免使用洛哌丁胺或地phenoxylate/阿托品等止泻药治疗，因为这些药物可在有明显结肠炎症的个体中沉淀毒性巨结肠。同样，其他可能具有抗胆碱能作用的药物应该避免，尽管抗痉挛药物有时可能对症状缓解有用。在有明显回肠疾病或做过回肠切除术的克罗恩病患者中，腹泻有时可能是由于胆盐吸收不良。在这类患者中，使用胆汁结合树脂(如胆胺)治疗可能有助于控制腹泻。

支持性护理

轻度至中度疾病患者的IBD发作通常在门诊处理。然而，在IBD的治疗中，一个重要的、有时被忽视的问题是皮质类固醇治疗的剂量和持续时间。对于中度的耀斑，20-40毫克/天或等量的强的松剂量通常足以治疗耀斑。一旦症状得到控制，类固醇的剂量就会逐渐减少。

患者可选择免疫调节剂(硫唑嘌呤，6-巯基嘌呤，甲氨蝶呤)或抗肿瘤坏死因子药物(英夫利昔单抗，阿达木单抗，certolizumab pegol)和生物药物，如果症状频繁(>1-2次)，如果类固醇使用时间延长(每年超过几周)，如果减少类固醇剂量导致症状复发(类固醇依赖)，或如果类固醇似乎不起作用(类固醇耐药)。

一组患者(患有克罗恩病[非溃疡性结肠炎]的儿童患者)已被证明从使用纯肠内营养(EEN)中受益;在世界上许多地方，这是在其他形式的治疗之前使用的。在这一人群中，EEN可产生高达60%-80%的缓解率，尽管显著的粘膜愈合和显著的缓解寿命尚未被证实。即使使用元素或聚合喂养配方，可口服，但通常是通过鼻肠管给药，一般在晚上。在成年人群中还没有很好的研究;配方奶的味道、满足营养需求所需的大量配方奶以及对生活质量的不利影响都是其在成人人群中使用的障碍。[84]

对炎症性肠病患者来说，一个特别重要的健康维护问题是由于钙吸收减少(由于潜在的疾病过程)或使用皮质类固醇而导致的骨密度降低。骨质疏松症是一种非常严重的并发症，有40%的IBD患者患有骨质疏松症，并增加了骨折的风险。所有使用类固醇超过3个月的患者，以及绝经后妇女，都应该进行骨密度研究测试;对于骨密度明显较低的患者，可以开始使用双磷酸盐和钙补充剂进行治疗。

轻度炎症性肠病(IBD)可采用逐步治疗(现在一般称为逐步治疗)，如下节所述。中度到重度的IBD应该更积极地预先治疗，以防止永久性损伤。

轻度IBD药物治疗的第一步通常是氨基水杨酸盐。有几种不同的氨基水杨酸盐，但没有一种被一致证明对所有患者都优于其他的。这些药物对溃疡性结肠炎的治疗似乎比克罗恩病更有效，而克罗恩病的疗效数据有限。对于克罗恩病，间或使用甲硝唑或环丙沙星，特别是肛周疾病或炎性肿块。

如果患者的病情对足够剂量的氨基水杨酸酯没有反应，第二步通常是皮质类固醇，它往往能迅速缓解症状并显著减少炎症。[85]IBD中度发作最常见的范围是口服强的松10-40 mg/天;对于更严重的耀斑，使用剂量范围的较高端(偶尔剂量高达60毫克/天)。一旦看到临床反应，剂量就会逐渐减少。大多数使用口服皮质类固醇的患者在取得反应后可以容忍相对快速的减量;有时，为了防止过去长期接触类固醇的患者复发，需要非常长时间的类固醇减量。如果不能在不复发症状的情况下逐渐减少类固醇的使用，就应该讨论使用替代药物(免疫调节剂或抗肿瘤坏死因子治疗)。类固醇的优点是见效快，对急性耀斑有效;然而，它们对维持缓解无效。

如果糖皮质激素无效或较轻疾病需要长时间治疗，则使用免疫修饰剂;它们可以用于中重度疾病的前期治疗。抗tnf单克隆抗体治疗在克罗恩病和溃疡性结肠炎中也有效;一些研究表明，它们比硫唑嘌呤更有效。历史上，当克罗恩病对类固醇和免疫抑制剂无反应时，使用抗肿瘤坏死因子药物;然而，在那些复杂、严重或可能侵袭性IBD风险增加的患者中，早期应用这些药物与免疫抑制剂联合使用有可能改变疾病的病程，这是常见的治疗方法[76]。

不同治疗类别的药物可同时使用。对于中度至重度或高危疾病患者，建议早期使用抗肿瘤坏死因子(anti-TNF)等更强的药物，以预防并发症并改善患者预后。在许多情况下，特别是在病情较严重的患者中，早期使用抗肿瘤坏死因子药物或其他生物制剂显然是符合患者的最佳利益的。

一般来说，一个主要目标是尽快让患者停止使用类固醇，以防止这些药物的长期不良影响。Ardizzone等人认为，皮质类固醇治疗后粘膜愈合不足是与5年阴性预后相关的唯一因素。[86]

在美国可使用的五种口服氨基水杨酸制剂是磺胺柳嗪(Azulfidine)，美沙拉明(Asacol, Asacol HD, Pentasa, Lialda, Apriso)， balsalazide (Colazal)和奥沙拉嗪(Dipentum)。灌肠剂和栓剂配方也可用。这些都是5-氨基水杨酸(5-ASA)的衍生物;主要的区别在于给药机制和给药部位。其中一些药物还具有独特的副作用，这类药物中没有其他药物。

所有的氨基水杨酸酯对IBD的发作和维持缓解都是有用的。在治疗溃疡性结肠炎方面，没有一种氨基水杨酸盐被证明比其他任何一种更有效。作为一个类别，这些药物似乎对溃疡性结肠炎患者比克罗恩病患者更有效;对于轻度克罗恩病患者，其主要用途是治疗结肠疾病(如柳氮磺胺[1];如果使用柳氮磺胺，则服用叶酸)。氨基水杨酸酯在防止克罗恩病患者术后复发方面的作用很弱。[87]

对于远端溃疡性结肠炎缓解期的患者，口服或直肠5-ASA可用于治疗这种疾病，以及口服和外用5-ASA的联合方案在治疗直肠疾病时，直肠5-ASA优于直肠类固醇关于使用这些药物治疗溃疡性结肠炎的剂量反应已被描述。对于中度疾病，4.8 g/天的美沙拉明剂量已被证明比2.4 g/天更有效。[88]

益生菌制剂

在一些报告中显示，补充高效益生菌混合物(如VSL#3[24,89,90])可以降低正在使用5-ASA治疗的轻度至中度复发性溃疡性结肠炎患者的溃疡性结肠炎疾病活性指数评分。对克罗恩病患者的研究就没那么有希望了。

抗生素甲硝唑和环丙沙星是炎症性肠病(IBD)患者最常用的抗生素。根据一项系统综述，抗结核治疗、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物、5-硝基咪唑和利福昔明(单独或联合使用)并没有始终被证明能诱导选择性活动性克罗恩病的缓解，也很少被证明能诱导溃疡性结肠炎的缓解。[91]

由于治疗效果有限，以及抗生素相关假膜性结肠炎的风险增加，抗生素只在溃疡性结肠炎患者中少量使用。在克罗恩病患者中，抗生素用于各种适应症，最常见的是肛周疾病、瘘管和腹腔内炎症包块。

抗生素有潜在的副作用，包括恶心、厌食、腹泻和念珠菌感染。周围神经病变可观察到与甲硝唑有关，当出现时，需要停止使用该药物的治疗。最后，抗生素也会增加艰难梭菌结肠炎的风险。

皮质类固醇是用于治疗炎症性肠病(IBD)的速效抗炎药。这些药物仅适用于疾病的急性发作，对维持缓解没有作用。

根据疾病的部位和严重程度，可通过各种途径给予糖皮质激素;它们可以通过静脉注射(如甲泼尼松、氢化可的松)、口服(如泼尼松、泼尼松、布地奈德、地塞米松)或局部给药(如灌肠、栓剂或泡沫制剂)。皮质类固醇受其副作用的限制，特别是长期使用。

使用皮质类固醇的潜在并发症包括液体和电解质异常、骨质疏松、无血管性骨坏死、消化性溃疡、白内障、青光眼、神经和内分泌功能障碍、感染性并发症和偶尔的精神障碍(包括精神病)。

关于这些药物的治疗的共识是，一旦缓解已经诱导，它们应该逐渐减少。(关于术后逐渐减少皮质类固醇的信息，见外科干预)。皮质类固醇在维持缓解中没有作用。

对于关心免疫抑制疗法，包括免疫调节剂或抗肿瘤坏死因子(TNF)药物的患者，应了解长期使用类固醇和治疗不足的疾病可能发生更大的并发症。长期使用类固醇的患者也可能需要眼科检查，因为有发展为青光眼和白内障的风险。

对于服用类固醇3个月以上的患者，建议定期评估骨密度用于骨质疏松症预防和治疗的药物(如双磷酸盐)有助于预防皮质类固醇使用引起的骨质流失。

静脉注射糖皮质激素

静脉注射糖皮质激素常用于重症住院患者;关于静脉或口服皮质类固醇的最佳剂量的数据很少发表。给药上限一般包括甲泼尼龙20mg / 8小时或氢化可的松100mg / 8小时。通常情况下，一旦观察到临床反应(通常在3-5天内)，可以逐渐减少静脉注射皮质类固醇的剂量。出院前，在门诊环境下，使用口服皮质类固醇的剂量逐渐减少。

口服糖皮质激素

当使用口服皮质类固醇时，剂量是可变的，很少有数据发表指导最佳剂量。IBD中度发作最常见的范围是强的松10-40毫克/天。对于更严重的耀斑，剂量可达60毫克/天，但没有支持的数据。一旦看到临床反应，剂量就会逐渐减少。大多数使用口服皮质类固醇的患者在取得反应后，偶尔可以容忍相对快速的减量;为了防止复发，很少需要长期的类固醇减量。当出现后一种情况时，应考虑使用替代药物(免疫调节剂或抗肿瘤坏死因子治疗)来加强治疗。

布地奈德(Entocort EC)是一种合成皮质类固醇，可用于回肠或回盲累及的克罗恩病。[71]布地奈德具有广泛的首过代谢，限制了全身不良反应然而，一些吸收发生在长时间的暴露。在回肠克罗恩病的治疗中，布地奈德的疗效也低于其他标准糖皮质激素，并没有证明在维持治疗超过12个月的有效性[91]。

根据美国胃肠病学协会(AGA)指南，布地奈德回肠释放制剂适用于轻中度回肠和右侧结肠克罗恩病患者的治疗一种更新的布地奈德制剂，布地奈德mmx9毫克，每日1次，已证明对轻度至中度溃疡性结肠炎有诱导缓解的疗效。[92]

外用糖皮质激素

外用皮质类固醇用于远端结肠疾病患者的方式类似于外用美沙拉明;主要的区别是，即使外用美沙拉明可以帮助维持缓解，外用皮质类固醇用于活动性疾病，在维持缓解中只有很小的作用。根据AGA指南，氢化可的松(A级推荐)或布地奈德(B级推荐)对轻中度IBD患者的远端结肠炎症是有效的

溃疡性结肠炎的主要是远端病变的患者可以局部使用布地奈德治疗，这是一种合成类固醇，具有局部抗炎作用和有限的全身作用。[93]虽然局部使用布地奈德是有效的，但新的口服控释制剂已经开发出来，可以治疗整个结肠。[93]

直肠糖皮质激素

Cortenema, Cortifoam, Anusol-HC栓剂，以及Uceris(布地奈德)泡沫在治疗远端疾病(直肠炎和直乙状窦炎)是有用的。

免疫调节剂起效较慢(通常为2- 3个月的延迟)，因此不能用于诱导缓解。然而，这些药物在难治性疾病患者中显示出其类固醇保留作用的有效性;它们也被用作瘘管的主要治疗和维持对氨基水杨酸盐不耐受或无反应的患者的缓解。

免疫调节剂6-巯基嘌呤(6-MP)和硫唑嘌呤(AZA)用于炎症性肠病(IBD)患者，这些患者单用氨基水杨酸酯难以维持缓解，或者可以在中度至重度疾病患者开始使用它们，而使用类固醇来诱导缓解。钙调磷酸酶抑制剂，如环孢素A (CSA)和他克莫司，以及甲氨蝶呤(MTX)，也是免疫修饰剂[1];CSA几乎仅限于急性严重结肠炎，而他克莫司已用于肛周克罗恩病和溃疡性结肠炎

关于甲氨蝶呤的数据支持肌注甲氨蝶呤在克罗恩病中的应用，但在溃疡性结肠炎中缺乏此类数据。甲氨蝶呤已被证明对治疗溃疡性结肠炎无效。[94]两项临床试验表明，与停药的患者相比，在溃疡性结肠炎患者中继续使用AZA可防止复发。然而，其他试验显示了AZA治疗溃疡性结肠炎的趋势，但没有统计学上的显著益处。[95]

Thiopurine代理

美国胃肠病学协会(AGA)，根据美国食品和药物管理局(FDA)，建议患者在开始使用AZA或6-MP治疗前进行硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)基因型或表型评估酶活性低或TPMT突变纯合子缺陷的个体存在非常严重的白细胞减少的风险，并有潜在的脓毒性并发症，可能不适合使用这些药物进行治疗

约11%具有杂合子TPMT活性的个体对治疗反应良好，但容易发生骨髓毒性，尽管使用较低剂量可将其最小化。这些患者，以及那些具有野生型TPMT活性的患者，需要监测并发症

不良影响及监测

使用免疫调节剂要求监测血液参数;它们可引起明显的中性粒细胞减少或全血细胞减少，需要减少剂量或停药。每月检查常规全血细胞(CBC)计数和血小板计数，并间歇进行肝功能测试(LFTs)。经过一年稳定的给药，血液计数没有困难(除了预期的淋巴减少)，可以增加血液计数监测的间隔时间。

细胞减少性效应是典型的剂量依赖性，尽管有些患者比其他患者更敏感。典型的AZA剂量为2-2.5 mg/kg/天，而6-MP的剂量为1-1.5 mg/kg/天。在一些研究中，6-硫鸟嘌呤的血液水平已被证明可以指导给药剂量，但这种检测几乎没有优势，常规监测和剂量调整的成本比CBC计数和肝功能检测高得多。在独立研究中，代谢物水平没有显示出与临床疗效的相关性，但它们可能有助于监测依从性。

免疫调节剂的其他不良反应包括发热、皮疹、感染性并发症、肝炎、胰腺炎和骨髓抑制。在最初几周内停用免疫调节剂的最常见原因是出现腹痛;偶尔，生物化学可证实的胰腺炎发生。

在服用6-巯基嘌呤和硫唑嘌呤的患者中，恶性肿瘤的发展已经引起了关注。这些药物与淋巴瘤的发病率增加2- 4倍和非黑素瘤皮肤癌的发病率增加有关，但奇怪的是，结直肠癌的发病率降低了3.5倍。年龄越大风险越大。[96]

Janus激酶(JAK)抑制剂

口服JAK抑制剂tofacitinib (Xeljanz)已被批准用于治疗中度至重度溃疡性结肠炎。包装说明书中未发表的研究显示，在8周内，15%至20%的患者出现缓解;1年后，约35%的患者表现出缓解维持。托法替尼的副作用与巯嘌呤和硫唑嘌呤非常相似，另外还会引起胆固醇升高。与上述免疫调节剂一样，托法替尼与恶性肿瘤的增加有关。CYP3A4的强抑制剂(如克拉霉素)可增加托法替尼的血清浓度，而CYP3A4的诱导剂(如利福平)可降低托法替尼的血清浓度。托法替尼不应与其他生物制剂或与硫唑嘌呤或巯基嘌呤等免疫抑制剂药物合用。应避免使用活疫苗。

Anti-TNF-alpha单克隆抗体

英夫利昔单抗

英夫利昔单抗(Remicade)是一种抗tnf - α单克隆抗体，通过输注治疗克罗恩病。英夫利昔单抗获FDA批准用于溃疡性结肠炎和克罗恩病;它似乎对克罗恩病有更高的有效率。英夫利昔单抗通常在0周、2周和6周分别给予3次5 mg/kg的输注以诱导中度至重度IBD缓解，随后每8周输注一次以维持缓解。Vande Casteele等人发现，将英夫利昔单抗的最低浓度定位在3-7 μg/mL水平可使IBD患者更有效地使用该药物[97]。

一项对IBD生物疗法疗效的系统综述证实，抗tnf - α药物和纳他珠单抗可有效诱导活动性克罗恩病的缓解。[98]对于克罗恩病，有效率可能高达80%(通常纳他珠单抗的有效率约为60%)，单次给药后诱导缓解率为30%-50%;多次给药可获得更高的缓解率。对于溃疡性结肠炎，有效率可能高达50%-70%。

中度至重度克罗恩病患者，如有活动性炎症、依赖糖皮质类固醇且不能逐渐减少这些药物，或疾病对类固醇不耐，则最有可能从抗tnf治疗中获益。[99]在使用抗肿瘤坏死因子药物之前，应筛查肛门周围和腹部脓肿的合并感染(包括结核分枝杆菌)，如果患者是乙肝病毒携带者，则应谨慎。[99]

停止英夫利昔单抗治疗，即使是在长期缓解的患者中，也与疾病暴发的高发生率相关。在一项研究中，115例克罗恩病患者接受英夫利昔单抗和抗代谢物治疗至少1年，至少6个月无皮质类固醇缓解，随后停止英夫利昔单抗治疗，45%(52/115)在中位随访28个月时复发，1年复发率为43.9%。[100]复发的危险因素包括男性、白细胞计数大于6.0 × 109/L、c反应蛋白5.0 mg/L及以上、粪便钙保护蛋白300µg/g及以上。88%的复发患者使用英夫利昔单抗再次治疗成功。[100]

英夫利昔单抗也适用于瘘管性克罗恩病的治疗。对于这一适应症，68%接受英夫利昔单抗治疗的患者瘘有反应(闭合)，尽管12%可能出现脓肿。诱导剂量后，可通过继续定期给药(即每8周)来维持反应。

英夫利昔单抗的不良反应

英夫利昔单抗的不良反应不常见，但可包括过敏和流感样症状;后者通常可以通过对乙酰氨基酚和苯海拉明的预处理来避免。虽然恶性肿瘤是否与药物相关或与潜在的疾病过程相关仍不确定，但红斑狼疮样反应和淋巴增增殖性恶性肿瘤的报道很少;它们更可能是由于伴随使用免疫调节剂。

certolizumab Adalimumab, golimumab

其他抗肿瘤坏死因子药物包括阿达木单抗(Humira)，在4周6次注射负荷剂量后，每2周皮下注射一次[101];certolizumab pegol (Cimzia)，每4周SC注射一次(只批准用于克罗恩病酶);和golimumab (Simponi)，在两次加载剂量后，每4周皮下注射一次(仅被批准用于溃疡性结肠炎)。

Natalizumab

Natalizumab (Tysabri)是一种通过阻断α4β7整合素(肠道特异性)和α4β1整合素(中枢神经特异性)的作用来防止淋巴细胞在病变肠内积聚的药物，它已被FDA批准，但只能通过限制分配计划获得。Natalizumab是一种静脉药物，已显示对克罗恩病有效，但已有三份进展性多局点白质脑病(一种潜在致命的机会性病毒感染)的报告。既往免疫抑制剂暴露或输注时间超过2年的患者，风险尤其明显。[102]使用该制剂的患者应首先进行约翰·坎宁安(JC)病毒检测，并在治疗期间定期进行检测。

Vedolizumab

Vedolizumab (Entyvio)是另一种整合素拮抗剂，被批准用于克罗恩病和溃疡性结肠炎。[103]对α4β7整合素具有特异性。批准是基于多个三期临床试验，这些试验同时评估了vedolizumab治疗溃疡性结肠炎和克罗恩病的疗效，涉及近40个国家的患者。在对vedolizumab诱导治疗有反应的克罗恩病患者中，每8周接受一次vedolizumab治疗的患者中有39.0%在第52周时临床缓解，而接受安慰剂治疗的患者中有21.6%的患者缓解。

在对vedolizumab诱导有反应的溃疡性结肠炎患者中，41.8%的患者在52周时继续处于临床缓解状态，而服用安慰剂的患者为15.9%。

Ustekinemab

Ustekinemab (Stelara)是一种阻断IL-12和IL-23的抗体。它用于使用其他药物治疗失败后的中度至重度克罗恩病患者。在临床试验中，ustekinemab对先前抗tnf治疗失败的患者在第6周时诱导了34%的临床反应，在第8周时诱导了21%的缓解。在免疫抑制剂和皮质类固醇治疗失败的患者中，结果更好，在同一时间段的应答率为56%，缓解率为40%。[104]44周时53%的患者达到缓解。不良反应包括其他免疫抑制剂常见的感染因子，以及非传染性间质性或嗜酸性粒细胞性肺炎的偶然病例。[104]ustekinemab的使用已被证明可以减少住院和手术需求。[105]

临床试验药物往往具有疾病特异性(例如，一种药物对克罗恩病有效，但对溃疡性结肠炎无效，反之亦然)。这些包括抗粘附分子和抗细胞因子治疗在克罗恩病中，其他的药物包括t细胞标记疗法和间充质干细胞;在溃疡性结肠炎中，抗炎蛋白也被研究过

如果患者预期会进行手术干预，或如果他们的病情对门诊治疗无效，如果他们脱水，或如果他们有无法控制的疼痛或腹泻，就应该住院。开始静脉水化。如有必要，取腹部平片，以排除梗阻或巨结肠。如果病人恶心或呕吐或有梗阻或巨结肠的证据，鼻胃插管可能是有帮助的。在严重结肠炎或肠梗阻的情况下，考虑尽早咨询外科医生。

如果患者有活动性结肠炎，送粪便样本进行艰难梭菌毒素检测和常规微生物培养。需考虑的实验室研究包括全血细胞(CBC)计数和差异;红细胞沉降率;白蛋白、葡萄糖、钙、镁、磷酸盐和尿素氮/肌酐水平;电解液状态;对育龄女性进行妊娠测试。

急性重症结肠炎患者静脉注射糖皮质激素治疗。抗生素不是常规使用，但可在特定患者中使用。如果根据实验室检查结果，可以进行电解质校正和输血。IBD悉尼组织和澳大利亚炎症性肠病共识小组对急性严重溃疡性结肠炎患者的建议如下[106]:

• 住院治疗
• 无准备的软性乙状结肠镜评估严重程度并排除巨细胞病毒结肠炎
• 静脉血栓栓塞预防
• 静脉注射氢化可的松100毫克tid/qid，密切监测
• 如果到第3天反应不足，开始用英夫利昔单抗或环孢霉素进行抢救治疗
• 如果在抢救治疗的第7天没有反应或出现临床恶化，考虑结肠切除术

作者信息

疑似肠梗阻的患者不应口服任何东西，除了药物。大多数溃疡性结肠炎患者可能保持正常(或低纤维)饮食，除非巨结肠存在或正在考虑手术。

虽然也可以考虑结肠镜检查，但要考虑急性结肠炎患者穿孔的风险增加。根据需要，评估并纠正渗血后CBC计数和电解质水平。根据对最初干预的反应，可以考虑改进饮食。

到住院的第二或第三天，大多数患者应该显示明显的证据表明静脉注射类固醇的临床改善。如果仍在静脉输液，评估电解质状况。考虑饮食的进步。皮质类固醇的剂量可以逐渐减少。如果患者没有改善，考虑其他治疗方案;这可能包括过度营养，其他药物治疗，手术干预，或转移到三级保健设施。

住院第4天，在可耐受的情况下继续推进饮食。继续切换到口服药物。许多克罗恩病或溃疡性结肠炎发作的患者可能会在这个时候出院(有时甚至更快);有些人可能还需要一天的静脉治疗。

如果自入院以来患者的病情没有进展，则需要额外的治疗，包括手术(见下文外科干预)或更积极的药物治疗。再一次，考虑转到三级护理机构。如果患者已经不能忍受口服饮食，开始高营养和/或重新考虑手术干预。

大多数病人应该能够在第五个住院日或之前出院。应该容忍有规律的饮食，如果有狭窄，可以进行一些限制。ESR水平可用于协助未来疾病评估，但其结果不太可能改变当前的管理。

出院患者口服药物，并作为门诊患者进行适当的随访，通常在几周内。

对于难治性或难治性炎症性肠病(IBD)患者，应尽早考虑积极治疗。这种方法在IBD患者的早期治疗中使用免疫调节剂和/或抗肿瘤坏死因子(TNF)药物(见逐步治疗概述)。

免疫修饰符

如果很难减少糖皮质激素的剂量，如果疾病对糖皮质激素治疗难治性，或如果患者有糖皮质激素依赖性，则应使用免疫调节剂6-MP或硫唑嘌呤。6-MP或硫唑嘌呤的典型剂量为1-2毫克/公斤/天。在较高剂量时，需要更密切的监测，包括测量硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)酶;获得6-TG和6-MMP水平;做一个CBC;测定肝脏，肾脏和胰腺的功能。

这些药物不用于急性耀斑，因为从开始治疗到出现显著作用的时间可能长达2-3个月。对免疫调节剂的反应可能是剂量依赖性的;需要监测血液计数，以保护患者免受与这些药物相关的血液学毒性。

单克隆抗体

另一种替代药物是英夫利昔单抗，一种抗tnf - α的单克隆抗体。FDA于2005年7月批准英夫利昔单抗用于治疗克罗恩病，并于2005年8月批准其用于治疗溃疡性结肠炎。为了有效地维持缓解，这种药物通常在6周内(在第0周、第2周和第6周)以5 mg/kg的剂量给药，每8周维持一次剂量。

一项随机对照试验表明，阿达木单抗可诱导对英夫利昔单抗治疗难治性的克罗恩病患者缓解。[107]这种治疗导致粘膜愈合，减少住院和手术干预。严重感染率为2%-4%，并不高于接受安慰剂的患者的感染率[107]。

请注意，在2011年9月，美国食品和药物管理局(FDA)发布了一份关于整个肿瘤坏死因子(TNF)- α受体阻滞剂黑盒警告更新的通知。[108]该建议包括军团菌和李斯特菌感染的风险，以及方框警告和警告与注意事项部分中关于严重感染和相关致病有机体风险的信息的一致性。[108]

戒烟

一种生活方式的改变可能对克罗恩病患者有益，那就是戒烟。烟草使用与克罗恩病发作次数和严重程度的增加有关，仅戒烟偶尔就足以缓解难治性克罗恩病。

自上而下的方法(即免疫调节剂和生物制剂的早期使用)包括需要类固醇增强粘膜愈合，并实现比逐步治疗更早和更完全的缓解。一般的经验法则是，一旦达到缓解，用于达到缓解的药物应该继续使用，但类固醇应该逐渐减少，因为它们没有维持缓解的作用[109]，它们的使用可能导致衰弱疾病，特别是长期使用后。对于那些需要长时间肠道休息的罕见克罗恩病患者(如严重的瘘管病)，家庭静脉高营养输液越来越可行。短肠患者可能需要长时间的高营养。

克罗恩病的肺部疾病(主要是慢性阻塞性肺疾病[COPD])是常见的共病，主要是因为吸烟;然而，心血管疾病虽然常见于老年患者，但与IBD没有任何直接联系。IBD也可能是前列腺癌治疗的一个因素(以避免直肠损伤)，但通常不是乳腺癌的一个因素。

大多数关于其他疾病过程与IBD相互作用的关注都围绕着用于治疗各种情况的药物;因此，治疗老年患者的医生必须不断意识到药物相互作用的可能性。虽然电子医疗记录的出现使检查此类交互作用变得更容易，但仍然要由医生来确定哪些交互作用具有临床意义。

阿司匹林和非甾体抗炎药(NSAIDs)常用于心血管和风湿疾病;这些药物和环氧合酶2型(COX-2)抑制剂已知会引起IBD发作(不是普遍的，但通常足以引起临床重视)。[110]

大多数氨基水杨酸酯与非ibd药物没有实质性的相互作用。皮质类固醇的副作用在老年人群中可能会加剧，特别是那些患有糖尿病、骨质流失加速和白内障形成的人群。抗肿瘤坏死因子药物通常是充血性心力衰竭(CHF)患者的禁忌症，但一旦CHF得到控制就可以使用。免疫修饰剂在临床上与别嘌呤醇有重要的相互作用，因为别嘌呤醇极大地增加了血清中巯基嘌呤和硫唑嘌呤的水平，以至于这些药物可以迅速表现出毒性。

溃疡性结肠炎是一种外科手术可以治愈的疾病。然而，克罗恩病可累及从口腔到肛门的胃肠道的任何部分;手术切除不能治愈，因为复发是常态。此外，反复需要手术和肠切除可能导致短肠综合征和依赖肠外营养。

溃疡性结肠炎

考虑对药物治疗无效的患者进行手术干预，因为药物治疗对结肠疾病有效，对结肠发育不良或恶性肿瘤患者也有效约25%-30%的患者可能需要手术治疗结肠切除术的指征如下:

• 棘手的炎症

• 癌前病变(高度不典型增生或经2位病理专家证实的多中心、低级别不典型增生)

• 对药物治疗不耐受

• 中毒性巨结肠

• 穿孔

溃疡性结肠炎的手术方法各不相同。目前，最常见的两种选择是直肠结肠切除术回肠造口术和全直肠结肠切除术回肠袋/肛门吻合(IPAA)。

治疗溃疡性结肠炎最常见的手术是回肠袋/肛门吻合术(IPAA)。在这个多阶段的手术中，一个转向回肠造口术被执行，一个回肠袋被创建并直接与肛门吻合，直肠粘膜被完全切除。回肠吻合口愈合后，取下回肠吻合口，重新建立通过肛门的血流。

该手术的主要并发症是术后出现急性或慢性袋炎。非常罕见的，特别是在术前诊断为不确定结肠炎的患者，可能发生囊性克罗恩病。IPAA为溃疡性结肠炎的年轻患者和那些关注身体形象的人提供了一个极好的选择。然而，IPAA也与大量的不孕症(由于盆腔夹层)有关。

选择性手术有时可以在腹腔镜下进行。对于暴发性结肠炎，外科手术的选择包括结肠次全切除术和回肠末端造口术和创建哈特曼袋。

de Silva等人的一项基于人群的研究表明，严重术后并发症的主要预测因素是年龄和多种共病。此外，最糟糕的结果发生在入院后14天或更长的紧急情况下，对药物治疗无反应的患者进行手术。[111]

对于计划怀孕的患者，结肠次全切除术是首选，以避免IPAA过程中生育能力下降48%。

克罗恩病

克罗恩病手术最常用于有并发症(如狭窄、瘘管)的患者。大约70%的回结肠型克罗恩病患者需要手术治疗一般来说，建议保守切除(包括潜在的狭窄成形术，而不是切除手术)，以保留肠的长度，以防将来需要额外的手术

虽然手术是克罗恩病的一种重要的治疗选择，但患者应该意识到手术是不能治愈的，手术后疾病复发是规律。疾病复发一般模仿手术吻合处的原始疾病模式。术后1年93%的患者有内镜下炎症复发的证据。

在节段切除中，切除有活动性克罗恩病或狭窄的肠段，并将剩余的肠重新吻合。一般来说，切除的肠尽可能少，因为疾病复发的风险是显著的。[112]

对于非常短的瘢痕狭窄的患者，可以进行保留肠道狭窄成形术。在这个过程中，在狭窄处做一个纵向切口，然后用水平缝线修复切口。粘膜完好无损，肠梗阻得到缓解。一次手术可以进行多达6-8例狭窄成形术。

狭窄成形术与6%-8%的脓毒性并发症相关(2%-3%的患者需要再次手术);这可以通过最佳的术前管理来预防，在手术干预前控制狭窄的炎症成分。

回直肠或回结肠吻合术是回肠远端或结肠近端疾病患者的一种选择。对于严重的肛周瘘患者，回肠造口术或结肠造口术是一种选择。在这个过程中，远端结肠去功能化，并建立一个临时回肠造口或结肠造口。6个月或更长时间后取出回肠造口或结肠造口。许多选择这种方法的患者选择在造口放置后放弃再吻合，从而改善生活质量。大约50%的再次吻合的患者有复发的肛周疾病。

症状性肠瘘通常切除，尽管复发是常见的。术后药物治疗通常可防止复发，尽管缺乏有关疗效的数据。一项对9项随机试验的荟萃分析表明，5-ASA制剂对维持的益处非常有限。[87]免疫调节剂和生物疗法的预防方案各不相同。

围手术期的避孕

在接受重大的选择性手术前，患有IBD的女性应在手术前至少4周停止使用联合口服避孕药，并应使用其他避孕方法。[113]通知每位患者何时可以重新开始口服避孕。

如果患有IBD的女性正在考虑绝育，建议她和她的伴侣选择替代避孕方法(如长效可逆避孕，输精管结扎)。注意，对于有盆腔或腹部手术史的妇女，腹腔镜绝育可能不是一种合适的避孕方法。[113]

术后逐渐减少皮质类固醇

如果可能，术前应尽量减少皮质类固醇的使用。术后不良预后与强的松剂量大于30 mg/天有关

世界胃肠病学组织(WGO)对逐渐减少皮质类固醇的建议取决于皮质类固醇的使用时间，具体如下[1]:

• 少于1个月:允许术后突然停药

• 1-3个月，剂量为20mg /天或更大:术后每周减少5mg /天

• 3-6个月:每周减少2.5毫克/天

• 超过6个月:慢慢减少，1毫克/周或更少，一旦剂量为10毫克/天

没有已知的饮食或生活方式的改变可以预防炎症性肠病(IBD)，也没有已知的饮食物质一直被证明会导致IBD的激活。烟草使用与克罗恩病发作次数和严重程度的增加有关，戒烟可以帮助克罗恩病患者实现缓解。乳糖不耐症在克罗恩病或溃疡性结肠炎患者中很常见，可以模拟IBD的症状。

饮食

虽然饮食已被充分证明对溃疡性结肠炎患者的炎症活动影响甚微或没有影响，但它可能影响症状。因此，患者通常被建议进行各种饮食调整，特别是适应低残留饮食，尽管证据不支持低残留饮食对溃疡性结肠炎的治疗是有益的。然而，这样的饮食可能会减少排便的频率。

与溃疡性结肠炎患者不同，饮食可以影响克罗恩病患者的炎症活性。任何口服(NPO)都不能加速炎症的减轻，使用液体或预消化配方肠内喂养也可能。尽管1995年的一项meta分析表明，在治疗克罗恩病方面，类固醇优于单纯的流食，但在消炎方面，流食似乎优于常规饮食。使用肠内液体饮食的问题，特别是预先消化的配方，是适口性限制了足够能量(卡路里)的摄入，以满足患者的需求。可能需要肠外营养。

在一项前瞻性研究中，Yamamoto等人对56例静止性克罗恩病患者进行英夫利昔单抗维持治疗(5 mg/kg, q 8周)，发现同时给予肠内营养并不能显著改善克罗恩病患者的临床缓解维持率[114]。在这项研究中，32例患者同时接受肠内营养(夜间元素饮食输注;24例患者没有接受肠内营养，也没有饮食限制。[114]

IBD患者建议补充多种维生素对于维生素B12或维生素D缺乏的患者，应该补充这些维生素。两项研究的结果表明维生素D和IBD之间的联系可能是特别重要的。(115、116、117)

在其中一项研究中，3217名患有克罗恩病或溃疡性结肠炎且维生素D水平低的患者手术和住院的风险增加。[116]25-羟维生素D水平低于20 ng/ml的克罗恩病患者比25-羟维生素D水平高于30 ng/ml的患者有更高的手术和ibd相关住院风险。对溃疡性结肠炎也有类似的估计。在另一项研究中，克罗恩病患者在连续3个月每天服用2000国际单位的维生素D后，肌肉力量增强，生活质量提高。[117]

接受类固醇治疗的患者应补充维生素D和钙。肠外铁(每周IM或静脉注射)可用于不能耐受口服制剂的慢性缺铁性贫血患者

活动

一般来说，当IBD处于静止状态时，患者不需要限制活动。在疾病爆发期间，身体活动仅受患者疲劳程度和腹痛或腹泻的限制。当腹痛持续超过药物治疗引起的活动性炎症的缓解时，必须考虑其他原因的疼痛，包括脓肿、狭窄、肾结石、肠易激综合征和精神疾病。

在大多数情况下，腹泻限制了活动，主要是因为在许多地点和/或职业中缺乏立即使用厕所设施的机会。脱水可能是一个问题，通常需要静脉补水或使用口服补液溶液。

研究表明，持续12周的中度到剧烈的身体活动可以改善症状评分和许多具体的生活质量维度，包括精力、睡眠、情绪和身体功能。[118]这种强度的运动被定义为每周3-5天，每次20-60分钟的高强度运动。尽管体重、口腔-肛门通过时间、每周排便次数或大便一致性没有变化，但这些改善还是发生了。这项研究还强调，症状恶化更可能发生在不运动的个体。

建议临床医生对试图怀孕、怀孕或哺乳的妇女的药物处方信息进行审查。[113]所有的氨基水杨酸盐(柳氮磺胺、美沙拉明、奥氮嗪、巴氮齐特)和皮质类固醇似乎对处于生育、怀孕和哺乳期的妇女都是安全的。当男性和他们的伴侣试图怀孕时，应该避免服用柳氮磺胺。

繁殖

患有IBD的女性，生育能力正常或仅有轻微损害。大多数病例报告和小系列研究显示，服用免疫调节剂的IBD患者妊娠无不良后果。据报道，出生缺陷的比例并不高于一般人群。如果患者正在服用免疫调节剂并怀孕，目前的数据支持一个共识，即在整个怀孕期间继续使用免疫调节剂对母亲和胎儿都是最安全的行动过程。[119]

考虑怀孕的妇女的唯一禁忌症药物是甲氨蝶呤(MTX)，它已被证明有致畸作用。甲氨蝶呤应在计划受孕前3个月停用。

对于患有IBD的男性，柳氮磺胺可降低精子数量和精子活力，导致功能性无精子症;其他氨基水杨酸盐则没有这种作用。停止服用柳氮磺胺对精子的影响是可逆的。没有确凿的证据表明，在父亲体内使用免疫调节剂会导致出生缺陷的增加，尽管西班牙的一项研究表明了这一点。

怀孕

父母患有IBD的大多数婴儿都是健康的。早产、死产和出生缺陷的发生率与一般人群相似。IBD患者的自然流产率(12.2%)略高于普通人群(9.9%)。以前的直肠切除术或回肠造口术不会阻碍成功怀孕;然而，对于做过回肠袋/肛门吻合手术的妇女，哪种分娩方式(剖宫产还是阴道分娩)最合适，仍存在争议。[113]接受过这种手术的妇女应该咨询她们的产科医生和消化科医生。[113]

氨基水杨酸盐，包括柳氮磺胺，在怀孕期间是安全的。应该服用叶酸补充剂。皮质类固醇也是安全的，但如果在接近妊娠末期需要大剂量的皮质类固醇，要监测婴儿的肾上腺抑制迹象。继续使用免疫调节剂(如6-MP、硫唑嘌呤)以及甲硝唑(甲硝唑)和环丙沙星(环丙沙星)在妊娠期似乎是安全的[110,120]。

在怀孕期间继续使用tnf - α抑制剂被认为是安全的(FDA B类)，但在胎儿循环中发现母亲给药的高水平抗tnf药物引起了关注。[121, 122, 123, 124]没有任何文献表明在怀孕期间使用任何抗肿瘤坏死因子药物对胎儿有任何伤害。Certolizumab不通过胎盘。[121, 122, 123, 124]

在一项回顾性、多中心研究中，使用硫嘌呤和抗tnf - α药物治疗IBD不会增加妊娠期或新生儿并发症的风险[125]。与服用抗肿瘤坏死因子- α药物或未服用任何一组药物的孕妇相比，单独使用硫嘌呤治疗的孕妇整体妊娠结局不良率和新生儿并发症发生率较低。

有效的避孕措施必须配合一定的药物治疗。[113]接受甲氨蝶呤治疗的男性和女性伴侣都应在治疗后至少3个月内有效避孕。

其他被提出的担忧包括全腹结肠切除术和回肠袋/肛门吻合(IPAA)手术(主要是因为粘连)可能降低生育能力。[126, 127]这种可能性可以通过腹腔镜方法减少。[128]

根据英国性与生殖保健学院临床有效性小组的研究，患有IBD的女性应该在疾病稳定且控制良好时计划怀孕。[113]男性和女性患者都需要孕前咨询，以帮助他们在受孕前对自己的状况进行最佳管理。[113]

避孕措施

建议患有克罗恩病并小肠疾病和吸收不良的妇女口服避孕可能会降低效果。[113]同时接受抗生素治疗方案不足3周以及停用抗生素后7周的联合激素避孕妇女，建议采取额外避孕措施。注意，某些用于直肠或生殖器使用的药物可能会对避孕套的效果产生不利影响。[113]此外，考虑避孕药是否可能对IBD相关疾病(如骨质疏松症、静脉血栓栓塞、原发性硬化性胆管炎)有影响。

对于将要接受重大选择性手术的IBD妇女，在手术前至少4周应停止联合口服避孕。[113]这些妇女应该使用替代避孕方法。

母乳喂养

在母乳中可以检测到柳氮磺胺代谢物。在母乳中也可以检测到低浓度的美沙拉胺和高浓度的其代谢物，但其意义尚不清楚。此外，母乳中也能检测到糖皮质激素。

免疫调节剂通过母乳排出体外，应根据具体情况加以考虑;要么停止使用免疫调节剂，要么用奶瓶喂养婴儿。

抗生素(甲硝唑[甲硝唑]，环丙沙星[环丙沙星])在哺乳期一般应避免使用，因为它们是通过母乳排出的;无论是母乳喂养还是药物都应该停止。这些药物可能对生育和怀孕期间是安全的。

由于缺乏Fc片段，抗tnf药物(如英夫利昔单抗、阿达木单抗)可通过胎盘，而certolizumab则不能。它们存在于脐带血中，但不在母乳中。

虽然少量的外用药物被吸收，从而可能通过母乳排出体外，但其浓度远低于口服形式的相同药物。这些药物在母乳喂养中可能是相当安全的。

在患有严重炎症性肠病(IBD)，并伴有狭窄或瘘管等并发症，以及需要住院治疗的耀斑患者中，通常需要咨询外科医生。在患有严重疾病或腔外并发症的患者中，早期咨询外科医生尤为重要，因为推迟手术可能与较差的预后有关。

当脓肿需要经皮引流时，可以咨询介入放射科医生。专科会诊对于处理结肠外症状(如葡萄膜炎、关节炎、皮炎、硬化性胆管炎)是最好的。如果需要，也可以考虑为患者安排注册营养师和造口护士的会诊。

2019年9月，英国胃肠病学会发布了关于炎症性肠病管理的共识指南。[129]2019年11月，欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)发布了关于克罗恩病的医疗和外科治疗的单独指南。(130、131)

2020年1月，美国胃肠病学协会(AGA)发布了他们关于中度至重度溃疡性结肠炎(UC)门诊成人患者和急性严重溃疡性结肠炎(ASUC)住院成人患者的医疗管理建议[132]。这些准则总结如下。

2019年9月，英国胃肠病学会发布了关于成年人炎症性肠病管理的共识指南。[129]

溃疡性结肠炎

在乙状结肠镜诊断为溃疡性结肠炎的情况下，推荐的程序是全回结肠镜检查，以确定疾病的范围和炎症的严重程度，并排除克罗恩病。

溃疡性结肠炎的药物治疗目标是症状缓解结合粘膜愈合。

5-氨基水杨酸(5-ASA)最初治疗活动性轻中度溃疡性结肠炎，建议口服5-ASA 2-3 g/天;5-ASA灌肠也被推荐，而不是单独口服治疗。所有接受5-ASA治疗的患者都应进行肾毒性监测，2-3个月后重复基线肾功能测试，此后每年进行一次。

对于轻度到中度溃疡性结肠炎患者的皮质类固醇治疗，5-ASA治疗失败或不能耐受，建议口服泼尼松龙。还推荐局部作用的口服皮质类固醇(如布地奈德MMX)。

对于中度至重度溃疡性结肠炎的皮质类固醇治疗，建议口服皮质类固醇(例如，强的松龙40 mg/d，停药超过6-8周)。

5-ASA推荐作为标准维持药物治疗。选择配方时要考虑的因素包括患者的偏好、依从性和成本。每天一次被认为是有效的，可能有助于提高依从性。

在5-ASA治疗失败的情况下，可考虑硫嘌呤、抗肿瘤坏死因子治疗、维多珠单抗或托法替尼。药物选择的考虑因素包括临床因素、患者选择、费用、依从性可能性和局部输注能力。

关于溃疡性结肠炎的手术治疗，一般建议对那些有慢性活动性症状且对最佳药物治疗无效的患者进行结肠和直肠的手术切除。

溃疡性结肠炎中的直肠炎

轻度或中度活动性溃疡性直肠炎的推荐治疗方法是1克5-ASA栓剂。

如果患者对5-ASA栓剂和口服5-ASA无反应或不耐受，可以改用皮质类固醇栓剂。

在难治性直肠炎，建议患者可能需要糖皮质激素，免疫调节剂和/或生物治疗。

急性严重溃疡性结肠炎

急性严重溃疡性结肠炎的推荐治疗方法是静脉注射大剂量皮质类固醇(如甲泼尼松龙60mg /天或氢化可的松100mg q6小时)，同时使用预防性低分子肝素。不要延迟对疑似急性严重溃疡性结肠炎患者的皮质类固醇治疗，等待粪便培养和艰难梭菌检测结果。

如果患者在第3天没有反应，对既往硫嘌呤治疗失败的患者应给予静脉注射英夫利昔单抗或环孢素抢救治疗。如果接受英夫利昔单抗治疗的患者在第一次输注后3-5天对5mg /kg剂量反应不充分，在结直肠外科咨询后提供加速诱导方案，以确定是否需要紧急结肠切除术。

对于急性严重溃疡性结肠炎患者，如果在7天内英夫利昔单抗或环孢素的抢救治疗无效，或在7天前病情恶化或出现并发症(包括严重出血、穿孔或中毒性巨结肠)，则需要进行结肠次全切除术和回肠造口术，并保留直肠。注意，手术延迟会增加手术并发症的风险;因此，早期转诊和直接参与专家结肠直肠手术和造口护理团队是必要的。

袋和pouchitis

急性袋炎的推荐一线治疗是2周疗程的环丙沙星或甲硝唑。环丙沙星可能比甲硝唑耐受性好、疗效好。

慢性包炎的建议治疗方法是联合抗生素治疗(环丙沙星、甲硝唑、替硝唑、利福昔明)、口服布地奈德或口服倍氯米松。

对于抗生素或局部作用的糖皮质激素无效的慢性难治性袋炎，应重新评估患者并考虑其他因素。如果可以排除其他因素，建议下一步是为患者提供生物制剂。

克罗恩病

诊断

疑似克罗恩病的诊断程序包括回肠镜检查和节段结肠和回肠活组织检查，以调查显微镜下的疾病，以及影像学评估小肠疾病的位置和范围。

传统的钡透视和核医学技术在很大程度上已被横断面成像(即MRI、CT和超声)所取代。后一种技术具有评价腔内和腔外病变的优点。为避免患者暴露于电离辐射，应强调磁共振肠造影和超声检查。

与放射成像技术相比，胶囊内镜对粘膜小肠克罗恩病可能有更好的敏感性，通常，当横断面成像结果正常或不明确，但仍怀疑炎症性小肠疾病时，可进行胶囊内镜检查。

治疗

对于轻中度回盲区克罗恩病的缓解诱导治疗，推荐的治疗方法是回肠释放布地奈德9 mg，每日1次，持续8周。

对于轻中度克罗恩结肠炎的缓解诱导治疗，推荐的治疗方法是8周的全身皮质类固醇治疗。

对于(1)初次药物治疗无效，(2)初次药物治疗后复发，或(3)喜欢手术而不喜欢继续药物治疗的局限性回盲克罗恩病患者，建议采用腹腔镜切除术。

对于中度至重度无并发症的管腔回结肠克罗恩病，建议最初采用全身性糖皮质激素治疗，但如果患者病变广泛或其他预后不良特征，应考虑早期应用生物治疗。

回结肠克罗恩病应避免全身或局部作用的皮质类固醇维持治疗，因为毒性和缺乏疗效。

对于对泼尼松龙有反应的中度至重度克罗恩病，应考虑尽早采用硫嘌呤或甲氨蝶呤维持治疗，以尽量减少泼尼松龙停用后疾病复发的风险。

美沙拉嗪不推荐用于克罗恩病的缓解诱导或维持。

对于免疫调节剂治疗无效的患者，尽管剂量优化，仍建议采用生物治疗。药物选择的考虑因素(如抗肿瘤坏死因子治疗，ustekinumab, vedolizumab)包括患者偏好、成本、依从性可能性、安全性数据和对药物的反应速度。

由于缺乏疗效，白细胞单采不宜用于活动性克罗恩病。

肛周的克罗恩病

评估肛周疾病的推荐程序是盆腔MRI;它是临床评估和麻醉下检查肛周克罗恩病瘘可能性的重要辅助手段。根据当地的可用性和专业知识，也可以使用管内超声检查。

为了防止瘘管性克罗恩病的肛周败血症的再积累，应该放置Setons。

术后复杂肛周瘘推荐一线生物治疗为英夫利昔单抗;在脓毒症得到充分引流后应立即开始。

由于长期效果不佳，特别是对于复杂疾病和/或持续疾病活动的患者，肛周克罗恩病瘘管的手术选择(如推进皮瓣、括约肌间瘘道结扎、填塞手术)只应在咨询后向选定的患者提供。

克罗恩病的术后处理

如果患者在克罗恩病手术切除后出现复发症状，但没有活动性炎症的证据，考虑其他诊断，包括细菌过度生长、粘连、胆盐吸收不良、功能性肠障碍或纤维狭窄或吻合口狭窄。

积极鼓励所有克罗恩病肠切除术后的患者戒烟。

美沙拉嗪不推荐用于防止回结肠克罗恩病切除术后复发。

2019年11月，欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)发布了其克罗恩病(CD)医疗管理指南。[130]

诱导缓解

轻度到中度的疾病

对于仅限于回肠和/或升结肠的活动性轻中度乳糜泻患者，推荐使用布地奈德诱导临床缓解(强烈推荐)。

ECCO建议不使用5-氨基水杨酸(5-ASA)诱导CD缓解(弱推荐)。

严重疾病

对于活动性、中度至重度乳糜泻患者，ECCO建议使用全身皮质类固醇来诱导临床反应和缓解(弱推荐)。

推荐使用肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂[英夫利昔单抗、阿达木单抗和certolizumab pegol]诱导对常规治疗无效的中重度乳糜泻患者缓解(强烈推荐)。

ECCO建议不使用硫嘌呤作为单一疗法诱导中度至重度肾结石缓解(弱推荐)。ECCO还建议，阿达木单抗和硫嘌呤联合使用比单独使用阿达木单抗更能达到临床缓解和反应(弱推荐)。

当开始使用英夫利昔单抗时，建议使用硫嘌呤联合治疗，以诱导对常规治疗反应不足的中度至重度乳糜泻患者缓解(强烈推荐)。

Ustekinumab被推荐用于诱导对常规治疗和/或抗tnf治疗反应不足的中度至重度乳糜泻患者缓解(强烈推荐)。

Vedolizumab被推荐用于对常规治疗和/或抗tnf治疗反应不足的中度至重度乳糜泻患者的诱导反应和缓解(强烈推荐)。

ECCO同样建议使用ustekinumab或vedolizumab治疗既往抗tnf治疗失败的中-重度活动性管腔CD(弱推荐)。

维护缓解

ECCO不建议在乳糜泻患者中使用口服5-ASA维持药物诱导缓解(强烈建议)。

类固醇依赖性乳糜泻患者推荐硫嘌呤维持缓解(强烈推荐)。

对于新诊断的乳糜泻患者，不建议早期应用硫嘌呤治疗以维持缓解(弱推荐)。

建议用肠外甲氨蝶呤维持激素依赖性乳糜泻患者的缓解(弱推荐)。

使用抗肿瘤坏死因子药物缓解的乳糜泻患者应使用相同的维持治疗(强烈推荐)。

Vedolizumab被推荐用于使用Vedolizumab获得缓解的中度至重度乳糜泻患者维持临床缓解(强烈推荐)。

推荐使用Ustekinumab维持乳糜泻患者的临床缓解(强烈推荐)。

维护策略

对于在抗tnf治疗下临床缓解的乳糜泻患者，与常规护理相比，目前没有足够的证据推荐或反对使用主动治疗药物监测来改善临床结果(弱推荐)。

对于对抗tnf药物失去反应的乳糜泻患者，目前没有足够的证据推荐或反对使用反应性治疗药物监测来改善临床结果(弱推荐)。

建议硫嘌呤维持治疗长期缓解的乳糜泻患者继续使用硫嘌呤，因为停止治疗时复发的风险更高(弱推荐)。

对于通过联合使用英夫利昔单抗和免疫抑制剂获得长期缓解的乳糜泻患者，ECCO建议使用英夫利昔单抗单药治疗(弱推荐)。

对于通过联合阿达木单抗和免疫抑制剂获得长期缓解的乳糜泻患者，ECCO建议使用阿达木单抗单药治疗(弱推荐)。

在达到长期缓解后，没有足够的证据建议继续或停止对乳糜泻患者的抗tnf治疗。因此，对是否继续抗肿瘤坏死因子治疗进行个体化决定，并始终与患者讨论潜在的后果(风险/收益)。

肛周的Fistulizing疾病

复杂肛周瘘管病的治疗管理

英夫利昔单抗被推荐用于CD患者复杂肛周瘘的诱导和维持缓解(强烈推荐)。

提示阿达木单抗可用于CD患者复杂肛周瘘的诱导和维持缓解(弱推荐)。

对于伴有复杂肛周瘘的乳糜泻，在抗tnf中加入免疫调节剂对瘘愈合的影响没有足够的证据(弱推荐)。

对于伴有复杂肛周瘘的乳糜泻，没有足够的证据推荐使用ustekinumab或vedolizumab治疗瘘管愈合(弱推荐)。

对于乳糜泻和复杂肛周瘘患者，不建议单独使用抗生素治疗瘘管封闭(弱推荐)。

不建议硫嘌呤单一疗法(硫唑嘌呤、巯基嘌呤)用于CD合并复杂肛周瘘的瘘管封闭(弱推荐)。

2019年11月，欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)发布了克罗恩病(CD)的外科治疗指南。[131]

复杂的肛周瘘

药物治疗和外科引流

没有前瞻性研究直接比较药物或手术治疗复杂肛周乳糜泻瘘的单独或联合两种方法。观察研究支持联合的医学/外科方法来控制败血症和腔内活性。

外科技术

乳糜泻伴复杂肛周瘘患者:

• 推进皮瓣是一种治疗选择。

• 括约肌间瘘道结扎是一种选择。

• 纤维蛋白胶可能是一种潜在的治疗方法，但疗效有限。

对于乳糜泻患者，不要常规考虑使用肛瘘塞来封堵会阴瘘管，因为单独切除肠梗阻也同样有效。

乳糜泻相关的肛瘘和直肠生殖器瘘非常复杂和罕见;因此，治疗应该涉及一个有经验的多学科团队。

干细胞疗法

异体脂肪来源干细胞(ASC)治疗乳糜泻患者复杂肛周瘘是一种有效、安全的治疗方法。

自体ASCs对乳糜泻和复杂肛周瘘患者可能有积极的疗效，具有良好的耐受性和安全性。

耐火材料盆腔脓毒症

盆腔脓毒症和复杂会阴乳糜泻的症状对医学或外科干预无效，可通过转移造瘘口控制，但瘘管愈合和造瘘口关闭率有限。

腹部乳糜泻的外科治疗

腹腔内脓肿入路

推荐的主要入路是经皮影像学引导下引流清晰可及的腹腔内脓肿。

在影像引导下腹腔内脓肿引流成功后，可考虑不手术的药物治疗。如果医疗管理不成功，建议采用较低的手术门槛。

术前优化

对所有需要手术的乳糜泻患者进行术前营养评估。对于营养缺乏的患者，建议术前进行肠内或肠外营养优化。

术前使用皮质类固醇与术后并发症的风险增加相关。术前减少皮质类固醇剂量可减少术后并发症，但应仔细监测，以避免增加疾病负担。

目前的证据表明，术前使用抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗、vedolizumab或ustekinumab并不会增加接受腹部手术的CD患者术后并发症的风险。术前停止使用这些药物不是强制性的。

乳糜泻腹腔手术前建议控制败血症。

肠梗阻

延迟手术是乳糜泻成人患者的首选选择，表现为急性小肠梗阻，无肠缺血或腹膜炎。

对于乳糜泻患者回肠末端狭窄较短(< 5cm)的患者，内镜球囊扩张或手术都是合适的治疗选择。当地专业知识和患者偏好指导治疗选择。

狭窄成形术是治疗乳糜泻相关小肠狭窄的一种安全选择。狭窄成形术可能比切除长段肠更可取，有可能降低手术复发率。

腹部乳糜泻的外科技术

腹腔镜手术应作为乳糜泻手术的一线方法，这取决于适当的专业知识的存在或可用性。

如果手术前类固醇不能退出或明显减少，可以考虑临时造口。

只要考虑到其他危险因素，在抗tnf治疗、vedolizumab和ustekinumab存在的情况下，初次吻合可以安全进行。

英夫利昔单抗治疗的一个合理替代方案是对局限性、非狭窄性回盲乳糜泻(病变末端回肠< 40 cm)患者的腹腔镜切除。

在乳糜泻中，小肠或回结肠侧对侧吻合术与端对端吻合术相比术后并发症发生率较低。

单节段结肠切除术适用于乳糜泻患者的单节段结肠受累。

非急性难治性克罗恩结肠炎的畸形气孔可能推迟或避免结肠切除术的需要。

考虑到食袋失效的高风险，可考虑对某些无肛周疾病史的难治性结肠乳糜泻患者进行恢复性直肠切除和回肠袋-肛门吻合。

2020年1月，美国胃肠病学协会(AGA)发布了他们关于中度至重度溃疡性结肠炎(UC)门诊成人患者和急性严重溃疡性结肠炎(ASUC)住院成人患者的医疗管理建议[132]。指南的重点是免疫调节剂、生物制剂和小分子用于诱导和维持缓解(对中重度UC)和降低结肠切除术的风险(对ASUC)。

成人门诊中-重度UC患者

AGA强烈推荐使用英夫利昔单抗、阿达木单抗、golimumab、vedolizumab、tofacitinib或ustekinumab而非任何治疗。

对于对生物制剂有耐药性的患者，AGA建议tofacitinib仅用于临床或注册研究(不推荐)。(FDA关于tofacitinib用于UC的适应症更新建议[07/26/2019]建议仅在肿瘤坏死因子- α [tnf - α]拮抗剂失效或不耐受后使用。)

有条件的建议

对于中-重度UC的成人门诊患者，如果使用生物制剂naïve, AGA建议使用英夫利昔单抗或维多珠单抗，而不是阿达木单抗诱导缓解。

对于既往使用英夫利昔单抗的中重度UC门诊成人患者，尤其是原发性无反应的患者，AGA建议使用ustekinumab或tofacitinib，而不是vedolizumab或adalimumab诱导缓解。

对于活动性中-重度UC的成人门诊患者，AGA建议不要使用硫嘌呤单药治疗诱导缓解。然而，对于中度-重度UC缓解期的成人门诊患者，AGA建议使用硫嘌呤单药治疗，而不是不治疗，以维持缓解期。

对于中-重度UC的成人门诊患者，AGA建议不要使用甲氨蝶呤单药治疗来诱导或维持缓解。

对于活动期中度-重度UC的成人门诊患者，AGA有条件地建议使用生物单疗法(tnf - α拮抗剂，维多珠单抗，尤斯特金单抗)而不是硫嘌呤单疗法诱导缓解，而对于中度-重度UC缓解中的患者，AGA不建议支持或反对使用生物单疗法(tnf - α拮抗剂，维多珠单抗或尤斯特金单抗)，而不是硫嘌呤单疗法维持缓解。

对于中-重度UC的成人门诊患者，AGA建议将TNFα拮抗剂、vedolizumab或ustekinumab与硫嘌呤或甲氨蝶呤联合使用，而不是生物单一疗法或硫嘌呤单一疗法。

对于中-重度UC的成人门诊患者，AGA建议早期使用生物制剂联合或不联合免疫调节剂治疗，而不是在5-氨基水杨酸酯治疗失败后逐步加强治疗。

对于使用生物制剂和/或免疫调节剂或托法替尼实现缓解的中-重度UC成人门诊患者，AGA建议不要继续使用5-氨基水杨酸酯诱导和维持缓解。

ASUC住院患者

在接受英夫利昔单抗静脉(IV)糖皮质激素治疗的ASUC住院成人患者中，AGA不推荐常规使用强化剂量与标准剂量的英夫利昔单抗。

有条件的建议

对于住院的ASUC成人患者，AGA建议使用相当于40 ~ 60 mg/d的甲泼尼龙静脉剂量，而不是更高剂量的皮质类固醇静脉剂量。

对于没有感染的住院成人ASUC, AGA建议不要使用辅助抗生素。

对于静脉糖皮质激素耐药的ASUC住院成人，AGA建议使用英夫利昔单抗或环孢霉素。

欲了解更多信息，请访问克罗恩病和溃疡性结肠炎。

更多临床实践指南，请访问指南。

在炎症性肠病(IBD)中已经发现了许多炎症介质;针对这些介质的抗体和阻断这些介质的产生或受体的方法有望成为IBD的潜在治疗方法。

尽管轻度炎症性疾病可以用氨基水杨酸盐治疗，但中度至重度疾病应在病程早期积极治疗，以防止肠道疾病的炎症和结构性并发症。虽然标准的免疫调节剂巯嘌呤和硫唑嘌呤非常有效，但治疗效果的延迟是次优的。早期使用生物制剂可以促进粘膜愈合和维持缓解，同时预防并发症。任何患有严重IBD的患者都应该考虑早期使用生物制剂，尽管这可能需要与药店福利经理积极交涉，以获得这些制剂的覆盖，而不需要在一些不太积极的药物失效的情况下。

轻度疾病的逐步治疗方法如下:

1. 氨基水杨酸盐和对症药物是早期步骤;抗生素是IA级药物，考虑到它们的使用情况有限。

2. 皮质类固醇用于症状较多的疾病;如果早期的步骤药物不能充分控制IBD，就应该使用它们。这些药物也可以用于更严重的疾病，试图诱导缓解。

3. 如果皮质类固醇无效或需要长时间使用免疫修饰剂，则可使用免疫修饰剂，但它们的缺点是在生效前有延迟;英夫利昔单抗、阿达木单抗和维多珠单抗是中重度炎症性疾病早期应使用的药物。

4. 第四步药物是实验性药物，仅在前几步失败后使用，且仅由熟悉其用法的医生使用。

注意，所有步骤的药物都可以作为添加剂使用;总的来说，我们的目标是尽快让患者停止使用类固醇，以防止这些药物的长期副作用。对于在这种逐步的方法中使用某些药物，人们意见不一。

课堂总结

5-氨基水杨酸(ASA)衍生物可有效减少炎症反应。所有的氨基水杨酸酯都是有效的治疗轻度到中度溃疡性结肠炎和偶尔的克罗恩结肠炎和维持缓解。

磺胺磺胺(Azulfidine, Azulfidine EN-tabs，磺胺磺胺，磺胺磺胺EC)

柳氮磺胺被认为是结肠疾病的最佳治疗方法，尽管它也被认为是克罗恩病的一线治疗方法。这种药用于急性疾病和维持缓解。

美沙拉明(Asacol HD, Pentasa, Canasa, Rowasa, Lialda, Apriso, Delzicol)

美沙拉明是一种5-ASA，具有全身作用，也具有局部抗炎活性。

Balsalazide (Colazal Giazo)

巴萨拉齐特是5-ASA前体药物，通过偶氮键连接到4-氨基苯甲酰-(-)-丙氨酸载体上;结肠细菌破坏偶氮键，释放出活性的5-ASA。该药的代谢物可能通过阻断结肠粘膜中花生四烯酸代谢物的产生来减轻炎症。

Olsalazine (Dipentum)

奥沙拉嗪对溃疡性结肠炎的活动性疾病和维持缓解是有用的。二戊是一个5-ASA通过偶氮键连接到一个5-ASA上;结肠细菌破坏偶氮键，释放出活性的5-ASA。注意，回肠高氯化物分泌的不良事件会引起不同类型的腹泻，这降低了其可接受性。

课堂总结

甲硝唑(甲硝唑)和环丙沙星(环丙沙星)是炎症性肠病(IBD)患者最常用的抗生素。抗生素对溃疡性结肠炎的疗效较差，暴发性中毒性巨结肠或袋炎除外。利福昔明是一种fda批准的广谱抗生素，也可能有助于治疗IBD患者。

甲硝唑(甲硝唑，甲硝唑ER, Metro)

甲硝唑是一种广泛使用、价格低廉的抗生素和抗菌剂。该制剂通过扩散到易感生物体内，抑制蛋白质合成，导致细胞死亡，并导致螺旋DNA结构的丧失和链的断裂。甲硝唑的不良反应包括头痛、感官障碍和神经病变。

环丙沙星(Cipro, Cipro XR)

环丙沙星是一种氟喹诺酮类抗生素，通常用于治疗尿路、皮肤和呼吸道感染。该制剂抑制细菌DNA合成，从而抑制DNA旋回酶和拓扑异构酶的生长，而DNA旋回酶和拓扑异构酶是遗传物质复制、转录和翻译所必需的。建议慎用环丙沙星治疗肌腱断裂。

Rifaximin (Xifaxan)

利福昔明是一种非吸收的(<0.4%)广谱抗生素，专门用于胃肠道的肠道病原体(如革兰氏阳性、革兰氏阴性、好氧、厌氧)。它是一种利福平结构类似物，它与细菌dna依赖的RNA聚合酶的-亚基结合，从而抑制RNA合成。

课堂总结

皮质类固醇药物是急性炎症性肠病(IBD)发作的首选治疗方法;严重疾病时静脉注射。给已经服用类固醇的患者增加或施加压力剂量。不要使用类固醇来维持IBD缓解，因为它们缺乏疗效和潜在的并发症，包括缺血性骨坏死、骨质疏松、白内障、情绪不稳定、高血压、糖尿病、库什样特征、痤疮和面部毛发。Cortenema, Cortifoam和Anusol-HC栓剂在治疗远端疾病(直肠炎和直乙状结肠炎)是有用的。

氢化可的松(溶剂型可的松，氢化可的松，a -氢化可的松)

肾上腺皮质类固醇是炎症的有效抑制剂。除了改变机体的免疫反应外，它们还可能引起深远而多样的代谢影响，特别是与盐、水和葡萄糖耐受性有关的代谢影响。替代肾上腺皮质类固醇也可以同等剂量使用。

强的松(罚)

强的松是一种有效的炎症抑制剂。除了改变机体的免疫反应外，它还可能引起深远而多样的代谢影响，特别是与盐、水和葡萄糖耐受性有关的代谢影响。可使用同等剂量的替代糖皮质激素。

甲泼尼龙(甲泼尼龙，甲泼尼龙，甲泼尼龙，甲泼尼龙，甲泼尼龙)

肾上腺皮质类固醇是炎症的有效抑制剂，除了改变免疫反应外，还可能引起深远而多样的代谢影响，特别是与盐、水和葡萄糖耐量有关的代谢影响。替代肾上腺皮质类固醇也可以同等剂量使用。甲基泼尼松龙有更大的盐和水保留副作用。

泼尼松龙(Orapred, Pediapred, Millipred, verid 20, floo - pred)

皮质类固醇是炎症的有效抑制剂。除了改变免疫反应外，它们还可能引起深远而多样的代谢影响，特别是与盐、水和葡萄糖耐受性有关的代谢影响。可使用同等剂量的替代糖皮质激素。

布地奈德(Entocort EC, Uceris, Uceris Foam)

布地奈德通过抑制多种类型的炎症细胞和减少参与炎症反应的细胞因子和其他介质的产生来改变组织中的炎症水平。由于第一次代谢，只有10%是生物可利用的。

地塞米松(Baycadron DoubleDex)

地塞米松有许多药理益处，但也有明显的不良反应。它能稳定细胞和溶酶体膜，增加表面活性剂的合成，增加血清维生素A浓度，抑制前列腺素和促炎细胞因子。

课堂总结

免疫抑制剂在愈合瘘管和有严重手术禁忌症的患者中作为类固醇保留剂是有用的。[109]这些药物用于对类固醇耐药或不能耐受的患者，以及单用氨基水杨酸酯难以维持缓解的患者。硫唑嘌呤及其代谢物6-巯基嘌呤(MP)在克罗恩病合并复发性直肠瘘或肛周疾病时有效;然而，临床反应可能需要长达6个月。甲氨蝶呤也被尝试过。

咪唑硫嘌呤(硫唑嘌呤,Azasan)

硫唑嘌呤通过拮抗嘌呤代谢和抑制DNA、RNA和蛋白质的合成来抑制有丝分裂和细胞代谢;这些作用可能会减少免疫细胞的增殖，导致自身免疫活性降低。

6 -巯基嘌呤(Purinethol Purixan)

巯基嘌呤是一种嘌呤类似物，可以抑制DNA和RNA的合成，导致细胞增殖停滞。

甲氨蝶呤(Rheumatrex, Trexall, Otrexup, Rasuvo)

甲氨蝶呤破坏DNA合成，诱导细胞凋亡，减少白细胞介素-1的产生。适用于中重度疾病和维持缓解。行动的开始被推迟了。

环孢霉素(桑迪蒙，纽洛尔，庚格拉夫)

根据美国胃肠病学协会(AGA)的指南，静脉注射环孢霉素对溃疡性结肠炎患者在7-10天大剂量口服或肠外皮质类固醇治疗无效的情况下避免手术是有效的。在这些情况下，建议同时静脉注射糖皮质激素。

环孢素是一种环多肽，可抑制某些体液免疫，在更大程度上抑制细胞介导的免疫反应，如迟发性超敏反应、异体移植物排斥反应、实验性过敏性脑脊髓炎和移植物抗宿主病。

对于儿童和成人，剂量是基于理想体重。

课堂总结

靶向肿瘤坏死因子α (TNFα)的单克隆抗体阻断内源性TNF。在克罗恩病和溃疡性结肠炎中观察到TNFα水平的升高，被认为是IBD发病机制的一部分。TNFα诱导促炎细胞因子(如白细胞介素)，增强白细胞迁移，激活中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，并诱导酶降解。

这类药物包括阿达木单抗、certolizumab、golimumab和英夫利昔单抗。英夫利昔单抗和阿达木单抗被FDA批准用于克罗恩病和溃疡性结肠炎，而certolizumab仅被FDA批准用于克罗恩病，golimumab仅被FDA批准用于溃疡性结肠炎。

英夫利昔单抗是该类药物中第一个用于炎症性肠病的药物。[70]英夫利昔单抗治疗克罗恩病比溃疡性结肠炎更有效。该药促进粘膜愈合;治疗肛周和肠皮瘘;并已被证明可减少体征和症状，实现临床缓解和粘膜愈合，并可消除皮质类固醇的使用[133]。英夫利昔单抗适用于对常规治疗反应不佳的患者。[109]

英夫利昔单抗(Remicade)

英夫利昔单抗可以中和细胞因子tnf - α并抑制其与tnf - α受体的结合。混合在250毫升生理盐水中，静脉注射2小时以上。它适用于溃疡性结肠炎和克罗恩病。

Adalimumab(抗)

阿达木单抗是一种TNF阻断剂，已被FDA批准用于克罗恩病和溃疡性结肠炎。它是通过皮下注射给药的。

Adalimumab是一种重组人免疫球蛋白(Ig) G1单克隆抗体，专治人TNF。它专门与TNF-结合，并阻断与p55和p75细胞表面TNF受体的相互作用。

Certolizumab pegol (Cimzia)

Certolizumab是一种TNF阻断剂，已被FDA批准用于治疗克罗恩病，但不用于溃疡性结肠炎。它是通过皮下注射给药的。

Certolizumab pegol是一种聚乙二醇化抗肿瘤坏死因子(TNF) - α阻断剂，其结果是破坏炎症过程。它适用于对传统疗法无反应的中度至重度克罗恩病患者。

Golimumab (Simponi, Simponi Aria)

人抗tnf - α单克隆抗体。适合溃疡性结肠炎，但不适用于克罗恩病。它是由SC注射。

课堂总结

整合素抑制剂正在成为对TNF受体阻滞剂或免疫调节剂反应不充分、无反应或不耐受的中重度IBD患者的选择;或对皮质类固醇反应不充分，不耐受，或表现出对皮质类固醇的依赖。

Natalizumab (Tysabri)

Natalizumab是一种在小鼠骨髓瘤细胞中产生的重组人源化IgG4-1C单克隆抗体。它与表达在白细胞表面的α4β1和α4β7整合素的α -4亚基结合，抑制α4介导的白细胞对其受体的粘附。在克罗恩病中，α4β7整合素与内皮受体MAdCAM-1的相互作用被认为是慢性炎症的重要因素，而慢性炎症是该疾病的一个标志。

Vedolizumab (Entyvio)

Vedolizumab是一种重组人源化单克隆抗体，可特异性结合α4β7整合素。它阻断了α4β7整合素与肠相关地址素细胞粘附分子-1 (MAdCAM-1)的相互作用，并抑制记忆性t淋巴细胞穿过内皮进入炎症的胃肠道实质组织。它适用于溃疡性结肠炎和克罗恩病。

课堂总结

H2受体拮抗剂是H2受体上的组胺可逆竞争性阻滞剂，特别是在胃壁细胞中，它们抑制酸的分泌。H2拮抗剂具有高度选择性，不影响H1受体，也不是抗胆碱能剂。

甲氰咪胍泰胃美)

西咪替丁抑制胃壁细胞H2受体上的组胺，从而减少胃酸分泌、胃体积和氢浓度。

雷尼替丁(Zantac, depzine FusePaq)

雷尼替丁可抑制胃壁细胞H2受体的组胺刺激，从而减少胃酸分泌、胃体积和氢离子浓度。

法莫替丁(法莫替定)

法莫替丁竞争性抑制胃壁细胞H2受体上的组胺，导致胃酸分泌减少，胃体积减少，氢离子浓度降低。

Nizatidine (Axid)

尼扎替丁竞争性地抑制胃壁细胞H2受体上的组胺，从而减少胃酸分泌、胃体积和氢浓度。

课堂总结

质子泵抑制剂(PPIs)通过抑制胃壁细胞中的H+ -K+ - atp酶系统来减少胃酸的分泌。这些药物用于严重食管炎患者和对h2拮抗剂治疗无反应的患者。

奥美拉唑(奥美拉唑)

奥美拉唑通过抑制胃壁细胞H+/K+- atp酶泵降低胃酸分泌。

Lansoprazole (Prevacid)

兰索拉唑通过特异性抑制胃壁细胞分泌表面的H+/K+- atp酶系统(即质子泵)来抑制胃酸的分泌。它会阻止酸生产的最后一步。其作用与剂量有关，抑制基础胃酸和刺激胃酸的分泌，从而增加胃的pH值。

拉唑镁(埃索美拉唑)

埃索美拉唑镁是奥美拉唑的s异构体。它通过抑制胃壁细胞分泌表面的H+/K+- atp酶系统来抑制胃酸的分泌。埃索美拉唑用于重症和对h2拮抗剂治疗无效的患者。这种药物可用于治疗和缓解活动性十二指肠溃疡的症状长达4周;然而，它可以使用长达8周来治疗各种级别的糜烂性食管炎。

雷钠(Aciphex)

雷贝拉唑钠通过抑制胃壁细胞H+/K+- atp酶泵降低胃酸分泌。

Pantoprazole (Protonix)

泮托拉唑通过特异性抑制胃壁细胞分泌表面的H+/K+- atp酶系统来抑制胃酸分泌。

课堂总结

当患者报告腹泻症状时，这些药物可缓解症状。

地phenoxyate和阿托品(Lomotil)

地phenoxylate和阿托品是一种药物组合，作为止泻剂的化学作用与麻醉镇痛药哌替啶相关。本剂作用于肠肌，抑制蠕动，减缓肠蠕动，延长电解质和液体在肠内的运动，增加黏度。添加亚治疗剂量的抗胆碱能硫酸阿托品以防止过量使用，在这种情况下，地phenoxylate可能在临床上模仿可待因的效果。

洛哌丁胺(Imodium A-D, Diamode)

洛哌丁胺作用于肠肌以抑制蠕动和减缓肠动力。它延长了电解质和液体在肠道的运动，增加了粘度。

课堂总结

抗胆碱能抗痉挛药用于治疗胃肠道痉挛性疾病。

Dicyclomine (Bentyl)

双环明用于治疗胃肠运动障碍。它阻断了乙酰胆碱在分泌腺、平滑肌和中枢神经系统(CNS)副交感神经部位的作用。

Hyoscyamine (Levbid, Levsin, Levsin-SL, HyoMax SL, Symax-SL, Symax-SR, NuLev, Oscimin)

在平滑肌、分泌腺和中枢神经系统的副交感神经部位，氨基酚能阻断乙酰胆碱的作用，进而具有抗痉挛作用。舌下(SL)片可以口服、舌下或咀嚼。

Ustekinumab (Stelara)

Ustekinumab (Stelara)是一种阻断IL-12和IL-23的抗体。它通过抑制细胞因子(白细胞介素IL-12和IL-23)来干扰机体炎症反应的触发，这些细胞因子有助于激活某些t细胞。Ustekinumab与IL-12和IL-23的p-40亚基结合，因此它们随后不能与受体结合。

布地奈德直肠(Uceris直肠泡沫)

布地奈德直肠泡沫是一种糖皮质类固醇，适用于从肛门边缘延伸至40厘米的活动性轻中度远端溃疡性结肠炎患者的诱导缓解。

托法替尼(Xeljanz, Xeljanz XR)

Tofacitinib是janus激酶1 (JAK1)和janus激酶3 (JAK 3)的抑制剂，它干扰JAK- stat信号通路，该信号通路将胞外信息传递到细胞核，影响DNA转录。

消胆胺(Questran Prevalite)

胆胺可用于治疗与胆汁酸过量有关的腹泻。它结合胆汁酸，从而减少对肠粘膜的损伤。消胆胺还可减少结肠液体分泌的诱导，并在肠道中与胆汁酸形成不可吸收的络合物，进而抑制肠道胆盐的肠肝再吸收。

降脂树脂ⅱ号(Colestid)

牛尾酚与胆汁酸结合后形成可溶性复合物，增加胆汁酸结合的低密度脂蛋白胆固醇在粪便中的损失。

Colesevelam (WelChol)

Colesevelam与胆汁酸形成络合物，不能通过肠道吸收;抑制肠胆盐的肠肝再吸收。可用于克罗恩病继发的胆盐吸收不良(胆酸酸腹泻)引起的有症状慢性腹泻。