细菌CNS感染的病理学

中枢神经系统(CNS)由于其骨骼结构(颅骨和脊柱)、脑膜和血脑屏障的保护作用，对细菌病原体感染具有极强的抵抗力。然而，一旦感染开始，中枢神经系统通常比大多数其他组织更容易感染。通常见于身体其他部位的宿主防御机制，在中枢神经系统中是不足以防止细菌复制和疾病进程进展的。中枢神经系统免疫成分的缺乏是至关重要的，因为特异性抗体和补体成分对被包被的致病菌的调理作用及其有效的吞噬和消除至关重要。

预先存在和/或易感条件是严重的中枢神经系统细菌感染的一个重要组成部分。这些疾病包括呼吸道和全身感染，头部外伤（见下面的图像），以前的神经外科手术，恶性肿瘤，酗酒，以及其他免疫缺陷国家。尽管在诊断技术和治疗干预方面取得了进展，但细菌毒性和患者免疫状态的结合导致了与中枢神经系统细菌感染相关的高发病率和死亡率。

细菌感染可累及中枢神经系统的不同部位，导致不同的临床和病理表现。此外，一些微生物更容易涉及神经系统的特定区域。根据炎症反应的部位和性质，定义了三种主要的感染综合征:脑膜炎、脓肿和脑炎．

脑膜炎是裂缝细胞和最常见的中枢神经系统（CNS）细菌感染的炎症。在几小时或几天（急性）或超过更长的时间（亚急性或慢性），这种情况可能变得明显。急性细菌脑膜炎，或化脓性脑膜炎，是一种以化脓性脑脊液(CSF)为特征的严重疾病;病情进展迅速，如果不治疗，将是致命的。表现可能因患者的年龄、是否存在潜在疾病以及引起脑膜炎的微生物而有所不同。

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流行病学

细菌性脑膜炎在世界范围内仍然是一种非常重要的疾病。在美国，细菌性脑膜炎的流行病学在过去几十年发生了巨大的变化，这主要是由于引入了针对常见脑膜病原体的疫苗接种。在20世纪70年代末，细菌性脑膜炎的年总发病率为每10万人3.0例。 ^［1］从那时起，细菌脑膜炎的总发病率降低，特别是在儿童时期，变得更加疾病。 ^［2，3.］

细菌脑膜炎仍然是世界许多地区的主要问题，都在发展和欠发达的国家。 ^［4］世界卫生组织(世卫组织)和疾病控制和预防中心通过撒哈拉以南非洲儿童细菌性脑膜炎监测网收集的数据表明，2002年至2008年期间，5岁以下儿童的细菌性脑膜炎发病率仍然很高，约有7.5万例报告病例。 ^［5］其中47%的病例是由于链球菌引起的肺炎， 34%由于流感嗜血杆菌，19％由于脑膜炎奈瑟氏菌． ^［5］

病因和病理生理学

细菌在直接接种脑实质或通过CNS外的感染焦点传播后侵入CNS。血源性传播是最常见的路线，上呼吸道是微生物进入最常见的源。

当致病菌在鼻咽部粘膜上定植并通过上皮细胞侵入血流时，脑膜炎就开始了。在血液中，细菌必须复制并在宿主的防御系统中存活，并通过微血管系统或脉络膜丛直接进入中枢神经系统;穿过血脑屏障;并在脑脊液中存活和繁殖 ^［6］（有关审查，请参阅Kim Ks。细菌性脑膜炎的发病机制：从菌血症到神经元损伤。Nat转速>．2003年5月; 4（5）：376-85。 ^［6］）

大多数细菌进入脑脊液的机制尚不完全清楚。一旦细菌驻留在脑脊液中，由于脑脊液缺乏几种宿主防御，包括低水平的免疫球蛋白和补体，细菌的繁殖就变得容易。宿主的免疫状态以及细菌的毒性肯定会在感染的建立中发挥作用。 ^［6］

脑膜炎也可以在将病原体与脑中的病原体直接传播到大脑后，包括血唾液和中耳和乳突鼻窦，以及通过来自面部或头皮的声官静脉的逆行路线。接种病原体也可能是由创伤直接植入的引起的渗透伤害和复合颅骨骨折，在外科手术和侵入性诊断和治疗干预后，以及由于先天性缺陷如脊髓脊膜突出．

绝大多数细菌性脑膜炎是由三种主要病原体引起的:n夜明肌，年代肺炎,H流感．但是，由于引入共轭疫苗H流感b型(Hib)和年代肺炎在许多国家，脑膜炎的病因发生了转变。 ^［3.］美国大部分的监测研究表明细菌性脑膜炎最常见的病原是年代肺炎(61%),n夜明肌(16%)， B族链球菌(14%)H流感（7％），和李斯特菌（2％）。 ^［7］事实上,n meningitidis.已经成为美国儿童细菌性脑膜炎的主要原因。 ^［8］以前估计的脑膜炎球菌病年平均发病率为每10万人0.53例，1岁以下婴儿发病率最高，为每10万人5.38例。 ^［9］

细菌性脑膜炎的特异性剂也根据年龄组和宿主免疫肌病而变化。在新生儿期（新生儿至29d）中，重要病原体是有氧革兰氏阴性杆菌，包括大肠杆菌， b族溶血性链球菌，L monocytogenes,克雷伯氏菌物种等等。在儿童和青少年时期，n夜明肌和S肺炎是社区人群中最常见的药物。

在成人中，最重要的因素是年代肺炎；特别是风险是人们患有酒精中毒，慢性中耳炎，鼻窦炎，乳突炎，CSF泄漏，肺炎球菌肺炎，镰状细胞性贫血症,或无脾．在老年人口，L monocytogenes和革兰氏阴性杆菌(最常见)大肠杆菌，克雷伯氏菌spp,或肠杆菌属Spp)是最常见的病原体。脑外伤和神经外科手术后继发的脑膜炎可能有不同的病原体，包括金黄色葡萄球菌，年代表皮炎(特别是脑脊液分流患者)和需氧革兰氏阴性杆菌(铜绿假单胞菌）。

临床特征和成像

脑膜炎的典型三联征包括发热、头痛和颈部僵硬。颈部被动屈曲受限且疼痛。在严重的病例中，试图屈曲颈部可能会导致髋关节或膝关节屈曲(Brudzinski征)，在髋关节屈曲时可能会出现对膝关节被动伸展的阻力(Kernig征)。颈部僵硬和Brudzinski/Kernig征被称为脑膜征或脑膜炎;它们的发生是因为神经根的张力通过发炎的脑膜引起刺激。

根据疾病的严重程度，也可能出现脑功能障碍的症状，包括意识混乱、谵妄和嗜睡至昏迷。临床症状可能因患者的年龄而异。例如，新生儿可能很少出现脑膜炎症状，而最有可能有败血症的临床特征。在老年人中，急性脑膜炎的发病可能更隐蔽，表现为嗜睡和意识模糊，而不是更急性的发热性疾病的迹象。临床症状也因病原体的不同而不同。例如，脑膜炎球菌性脑膜炎往往很严重，即使在早期诊断并进行适当治疗时，仍有5%-10%的患者死亡，通常在症状出现后24-48小时内死亡。 ^［8］

急性脑膜炎的神经成像结果根据疾病的阶段而变化。在早期阶段的成像发现可能是正常的。在更熟悉的疾病过程中，在磁共振成像（MRI）上观察到延伸脑膜增强，偶尔参与血管内的Virchow-Robin空间。脑水肿伴随着沟通脑积水也见过。皮质带的高强度主要表现为继发于局灶性血管炎的早期梗死，可在t2加权或液体衰减反转恢复(FLAIR)序列上看到。 ^［10.］

肉眼和显微镜下的发现

在疾病的急性阶段，脓性渗出物在蛛网膜下腔空间内粗略地看到。标记的百叶菌血管和脑水肿的拥塞可能是突出的。请参阅以下图像。

微观地，脑膜展示由伴有纤维蛋白渗出物的中性粒细胞组成的丰富的细胞渗透。可以看到细胞内和细胞外细菌。一旦感染过程受到治疗所带来的控制，亚急性或慢性阶段可以从细胞炎症浸润的变化到单核细胞，包括淋巴细胞，血浆细胞和巨噬细胞。产生成纤维细胞的可变增殖可以通过产生的髓细胞纤维化发生。请参阅下面的图像。

炎症性血管炎可见于此期，并发微血栓形成和皮层梗死。血管病变和皮层梗死似乎最常与年代肺炎脑膜炎。 ^［11.］脓性脑室炎可发生于感染蔓延至脑室，形成脓性集合，可阻塞脑室系统的孔，阻断脑脊液流动和梗阻性脑积水。软脑膜纤维化伴随脑脊液血流重吸收受损也可能产生交通性脑积水。小的硬膜下积液-积水-主要见于儿童。感染过程也可能延伸到脑神经，特别是听觉神经，从而导致听力损失，这是儿童脑膜炎最常见的后遗症之一(见下图)。 ^［12.］

预后及预测因素

据估计，成人社区获得性细菌性脑膜炎的总死亡率为25%，并在老年人群中增加。 ^［13.］然而，医院脑膜炎的死亡率更高;据报道，一些死亡率高达35％。 ^［14.］死亡率也因病原体的不同而不同。例如，死亡率年代肺炎脑膜炎被认为是美国成年人中最常见的社区获得性细菌性脑膜炎，其发病率在19%至26%之间。 ^［2］在有潜在疾病的患者中，肺炎球菌脑膜炎的死亡率可达30%。脑膜炎球菌病的死亡率为10%-14%。 ^［8］

不利的预后因素包括年龄极端、诊断和治疗延误、并发基础疾病、格拉斯哥昏迷评分低、颅神经麻痹和其他诊断时的神经功能缺陷。在10%-20%的幸存者中，细菌性脑膜炎也可能导致脑损伤或学习障碍。轻微到严重的听力损失在20%-30%的受影响的儿童H流感疾病。脑膜炎球菌病也会导致大量发病率，约11％-19％的幸存者具有显着的后遗症，如神经功能障碍和听力损失。 ^［12.］

一个脑脓肿是脑实质内的局灶性传染性质量病变，具有中央坏死，炎症中性渗激和胶囊形成。脑脓肿是细菌性脑膜炎后中枢神经系统（CNS）的第二个最常见的传染性过程。

流行病学

脑脓肿是一般人群中相对罕见的疾病，报告的发病率为每10万所在医院录取0.3-1.3。 ^［15.］脑脓肿的发生率下降是由于改善了儿童先天性心脏病的预防性抗生素治疗和有效的治疗中耳炎和鼻窦炎． ^［16.］然而，脑脓肿的发病率在免疫功能低下的患者中较高，通常由细菌、真菌或原生动物有机体引起。在美国，每年大约有1500-2500个病例被报告。 ^［17.］一般来说，发病率高峰发生在生命的第二和第三十年，中位数年龄为30-40岁;大约25%的脑脓肿发生在儿童(发病高峰，4-7岁)。 ^{［15.，18.］}在大多数临床病例中，男性占多数。 ^［19.］

病因和病理生理学

脑脓肿通常是来自骨髓主要源的二次感染，其涉及CNS通过酸性散发或来自相邻结构的连续涂抹。脓肿从远处焦点占血液源的脓肿约为20％-25％的病例。 ^［15.］在成人中，最常见的主要来源是肺部感染，例如支气管扩张肺脓肿，然后是牙齿感染。其他来源包括盆腔和腹部感染、败血症和细菌内膜炎．在儿童中，最常见的原发源是由矛盾栓子引起的右向左分流的先天性心脏病。 ^［20.］

继发于局部感染的继发于脑部感染的脓肿可能占案件的约20％。 ^［19.］在儿童，鼻窦炎，急性和慢性中耳炎，和乳突炎是重要的来源。虽然通过对局部感染的有效治疗，这些继发性脓肿的发生率显著降低，但在6%-8%的鼻窦炎病例和6%-10%的中耳炎和乳突炎病例中，脑脓肿仍被视为后遗症。 ^［20.］在成人中，相邻的头骨骨结构的鼻窦炎和骨髓炎是常见的来源。

在穿透性头部创伤和术后操作中，直接植入微生物也可能发生脑脓肿。在这些环境中，此类脓肿的发生率约为2%至37%。 ^{［19.，21］}约25%的脑脓肿感染源不明;对于这些所谓的隐源性脓肿，必须进行心脏分流术的全面检查。

大多数脑脓肿是孤立病变，在靠近主要感染源的位置发生的位置发生。例如，与前鼻窦或牙植物焦点的直接传播相关的脓肿主要位于额叶;继发于耳朵感染的脓肿通常是颞叶或小脑。多种脓肿主要是由于血源性涂抹，尽管可以位于大脑的任何部分，但更常见于中脑动脉的分布。

许多细菌制剂引起脓肿，它们因易感因素和感染来源而异。脓肿可以是单微生物的，也可以是多微生物的，这取决于感染源的来源。下面的表1根据感染部位列出了一些最常见的病原体。

表1.细菌脓肿：源和细菌剂(在新窗口中打开Table)

临床特征和成像

脑脓肿患者的临床症状因脓肿的位置和微生物的毒性不同而不同。最常见的症状包括发烧、头痛和精神状态的变化，诊断前的持续时间可能从几个小时到几个月不等。短时间的症状大多与不良预后有关。

根据脓肿的位置，也可能存在局灶性神经功能缺损和占位性肿块的其他体征，包括颅内压升高的体征和症状。脑膜炎和其他脑膜炎症状也可能出现，因为很大比例的脓肿伴有脑膜炎。脑脓肿也可能破裂进入脑室，引起脑室炎。

脑脓肿的神经影像学诊断是通过增强计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)研究进行的。磁共振钆扫描和CT扫描显示特征性环形强化病变，周围水肿的成熟包膜脓肿。然而，与CT扫描相比，钆核磁共振成像对早期脑炎的诊断更为敏感和特异。 ^［24］在动物模型中已经描述了组织学和神经放射学发现的相关性(见下文)。 ^［25］

钆警告

基于Gadolinium的造影剂（Gadopentetate Dimeglumine [Magnevist]，Gadobenate Dimeglumine [MultiHance]，Gadodiamide [OmniScan]，钆雷酰胺[Optimark]，Gadoteridol [Prohance]）已与肾肾上腺系统纤维化（NSF）或肾造型皮肤病的发展有关（NFD）。有关更多信息，请参阅肾肾上腺素纤维化．在使用钆造影剂增强MRI或磁共振血管造影(MRA)扫描后，中晚期肾脏疾病患者发生此病。

NSF/NFD是一种使人衰弱，有时是致命的疾病。特征包括皮肤上的红色或深色斑块;皮肤灼烧、发痒、肿胀、硬化、收紧;眼白上的黄色斑点;关节僵硬，难以移动或伸直手臂、手、腿或脚;髋骨或肋骨深处的疼痛;和肌肉无力。

肉眼和显微镜下的发现

脑脓肿是由直接接种微生物到脑实质的局灶性微血管损伤引起的。脓肿主要发生在灰白色物质交界处或其他血流/循环不良的区域，如深部白质。见下图。

组织学结果与狗的实验模型中的脑CT扫描相关，其中描述了细菌脓肿形成的四个阶段和成熟。 ^［25］初期包括局部坏死，伴中性粒细胞浸润，纤维蛋白渗出和血管充血。这种早期脑炎通常发生在最初感染后的1-3天左右。周围的大脑显示出大量的水肿和充血。CT或MRI表现为斑片状或无强化的低密度或低密度。

在随后的几天(4-9天)，中心坏死、脓性，伴巨噬细胞和淋巴细胞浸润。CT和MRI可见水肿和增强。早期包膜形成(10-13天)伴新生血管形成，巨噬细胞和单核炎症细胞浸润，随后在初始过程约2周后形成血管充分的纤维胶原壁，病变的边界从邻近的实质可见。在这两个后期阶段，可以看到清晰的环状强化。周围的大脑表现出明显的反应性胶质增生。炎症反应形成的囊膜在皮质表面往往比在心室侧更厚，从而促进脓肿破裂进入心室系统。 ^［26］

脓肿的播散可能会随着卫星或转移性脓肿的形成而发展，并随着脑膜炎的发展而破裂到蛛网膜下腔。脑室破裂是脓肿的严重并发症，死亡率很高。 ^［26］

预后及预测因素

在脑脓肿的患者中患者的神经系统缺陷从20％到70％。 ^［18.］癫痫发作是这些患者最常见的后遗症。 ^［16.］在100例脑脓肿的研究中，有36.2%的病例存在后遗症，包括局灶性神经功能障碍(24.1%)、癫痫(5.2%)、脑积水(5.2%)和精神障碍(1.7%)。 ^［27］

影响细菌性脑脓肿预后的预后因素似乎取决于住院前疾病进展率和患者就诊时的昏迷状态。 ^［27］潜在的医疗条件也在结果中发挥重要作用，特别是糖尿病，肝硬化，静脉内药物滥用，次级免疫抑制和恶性肿瘤，和/或化疗，与较高的死亡率相关。 ^{［17.，19.，28］}多年来，脑脓肿的总死亡率从8%到25%不等， ^{［18.，19.，27］}与过去几十年相比，这是一个显著的进步。 ^［16.］

软骨脓肿是局部化脓性感染，限制在硬膜上空间。虽然这些病变不如脑脓肿不太常见，但它们类似的是，它们是中枢神经系统（CNS）的严重感染。

这些病例中的大多数是次要的，直接传播鼻窦，中耳或乳突腔或继发于这些结构的静脉引流的连续焦点。从遥远的焦点，特别是肺部的血源传播不太常见。 ^［15.］硬膜体脓肿也可能在开放性创伤和神经外科手术后发展。

硬膜下脓胸的病因与前面讨论过的脓肿和脑膜炎相似(见急性细菌性脑膜炎和细菌性脑脓肿部分)。链球菌在这些情况下，物种是最常见的病原体。 ^［15.］

硬膜下脓胸的临床特征包括与颅内压增高相关的脑膜炎症状和体征，包括头痛和精神状态改变。

硬膜下脓胸的死亡率为10%-13%。 ^［21］

放线菌是一大类需氧的革兰氏阳性菌，在显微镜下表现为分枝状丝状微生物。人类感染的最重要原因是一个被称为“需氧诺卡菌型放线菌”的亚群，包括这些属分枝杆菌，棒状杆菌，诺卡氏菌，红球菌，戈登纳，和Tsukamurella． ^［29］这些生物的特点是细胞壁很厚，其中含有菌落酸，菌落酸是组织化学染色的抗酸特性。

下面将分别讨论分枝杆菌感染、惠普尔病、放线菌病和诺卡菌病。

在本节中，将讨论结核病，结核性脑膜炎，结核病，结核病脓肿和非典型菌栓菌。

肺结核

中枢神经系统结核(结核病)继续是一个严重的公共卫生问题，因为全球免疫能力强和免疫功能低下个人的结核病发病率都在增加。导致这一增长的因素是获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)和耐多药结核病。神经结核是全身性结核中最危险的一种，发病率和死亡率都很高。在中枢神经系统(CNS)，结核可表现为结核性脑膜炎、脓肿、结核瘤、脊膜炎或硬膜外脓肿。后者可能继发于结核性椎体骨髓炎(Pott疾病）。

TB发病率在全球下降。但是，2018年，世界卫生组织（世卫组织）估计估计1000万（570万人; 320万名），全球结核病患者，估计人类免疫缺陷病毒（HIV）患者估计了862,000例新病例感染。 ^［30.］2018年报告了从TB的总共有150万人死亡，其中251,000名艾滋病毒+个人。同年，美国结核病的发病率被报告为每10万人的2.8例（从2008年的每10万人4.2例下降 ^［31］） ^［32］；报告的新案件总数为9,029（2008年与12,904 vs ^［31］）。 ^［32］

结核分枝杆菌是CNS结核最常见的药物。的M肺结核该属有七个种分枝杆菌具有高度的序列一致性。(详情见Sadek M, Yue FY, Lee EY等。不典型颅内鸟分枝杆菌复合体(MAC)感染与肺部感染的临床和免疫学特征比较。中国疫苗Immunol。2008年10月15日; 15（10）：1580-9。 ^［33］一般少),米宝通过动物接触和消费未经腐烂的牛奶会导致人类疾病。

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结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是神经结核最常见的表现。软脑膜的累及可能有两种主要的致病机制。最常见的是由于静止的蛛网膜下腔结节破裂，可能由于宿主的一般免疫抑制而重新激活。蛛网膜下腔结核病变出现在疾病早期菌血症的初始阶段，通常是由于受影响的淋巴结侵蚀并排到血管中。这些小损伤也可能在初次感染时破裂，特别是在没有接触过的儿童和青少年，大多数是在活动的同时原发性肺病或者栗色tb.．第二种致病机制是神经外感染灶(如内耳、乳突或椎骨)的连续扩散。

结核性脑膜炎在临床上常表现为长时间的间歇性头痛、不适和低热。 ^［34］可以看到脑膜症状，如颈部僵硬和颅内压增加，包括畏光、呕吐和意识混乱。在儿童，临床表现更严重，严重脑膜炎，癫痫发作，精神状态改变，发展为昏迷。此外，由于颅底脑膜优先受累，大部分患者(高达70%)可出现脑神经受累相关症状。 ^［35］在大多数患者中，同时存在脑膜外结核。 ^［34］脑脊液(CSF)的生化及细胞学检查与鉴别M肺结核是诊断的关键 ^{［34，36］}

结核性脑膜炎中常见的神经理解学发现包括基础脑膜增强，脑积脑和脑干脑干中的血管症。在计算断层扫描（CT）扫描上，通常观察到基底芯部的抹除;在对比后给药后，弥漫性脑膜细胞腔和偶尔在脑凸起，Sylvian裂缝和呼吸室的延伸。 ^［35］

宏观上，脑膜感染的特征是一层粘稠的胶质样渗出物，通常累及颅底，包括脑干、基底池和视交叉。凸面上的脑膜也可能有一些混浊。大脑显示全身性水肿和血管充血。根据疾病的不同阶段，感染性动脉炎引起的脑积水和皮层梗死也可能出现。

镜下，脑膜炎性浸润由淋巴细胞、单核细胞和上皮样肉芽肿组成。典型的肉芽肿包括中央干酪样坏死，周围环绕着单核淋巴细胞、上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞(见下图)。在免疫抑制的患者，如艾滋病患者，肉芽肿的形成可能不太明显。抗酸杆菌的存在是可变的。脑膜、实质和室管膜下小结节在脑膜炎病程中很常见。

结核性脑膜炎的两个主要并发症是皮质梗死和脑积水。梗死是次要的血管变化，形成卵泡炎梗阻的形成（参见下面的图像）。大多数梗死在基底神经节和继发于基础穿孔动脉的涉及的内部胶囊中看到。随着疾病和治疗的进展，炎症渗出物变为更纤维细胞反应，这可能导致脑膜纤维化，阻塞CSF流动和沟通脑积水。由于肉芽肿突炎，阻塞性脑积水也可能产生继发性或心室孢子的局灶性障碍。

结核性脑膜炎还可以涉及脊髓，其中可能发生厚渗出物和随后的纤维化的神经根部的压缩。

这种情况的预后受年龄，症状持续时间和神经系统缺陷的影响。结核性脑膜炎几乎总是致命，如果留下未经处理。 ^［34］患有更晚期疾病的患者在治疗开始具有更差的预后，而不是在早期在早期进行治疗的患者。残留的神经系统后遗症率也很高。死亡率最大的是最大的（<5 y，20％; 50 y，60％）。 ^［34］

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结核瘤

结核累及实质最常见的形式是结核性肉芽肿或结核瘤。大多数结核瘤是由血行播散引起的，往往位于灰白色交界面。结核瘤也可由结核性脑膜炎通过皮质静脉或小穿透动脉周围血管周围的Virchow-Robin间隙扩展到邻近的实质而发展。

结核瘤可发生在任何年龄，且常见于粟粒性肺结核患者。临床症状可能比结核性脑膜炎更微妙，但根据位置和大小，颅内结核瘤可能产生占位性症状，包括癫痫发作和局灶性神经功能障碍。髓内结核瘤相对少见，可表现为感觉和运动障碍。 ^［37］当与结核性脑膜炎有关时，结核瘤可能在诊断时存在或出现在疾病过程中。 ^［38］

结核瘤可以是单发的，但最常见的是多发病变。它们通常位于幕上室，其次是小脑。脑干和脊髓较少受累。其他部位包括硬膜下腔或硬膜外腔。 ^{［15.，35］}伴有脑膜炎的结核瘤常见于颅底。 ^［38］脊髓内髓外肿瘤结核瘤是Tb的罕见复杂性。 ^［39］

这些病变的神经成像结果取决于结核瘤是针对性的中央坏死或具有纤维化和/或钙化的更固体病变。（有关审查，请参阅Bernaerts A，Vanhoenacker FM，Parizel PM，等人。中枢神经系统的TB：神经加理结果概述。欧元Radiol．8月2003;13(8):1876 - 90。 ^［35］)一般来说，病灶边界清楚，呈椭圆形或小叶状，有不同程度的强化。早期病变通常被血管源性水肿所包围。伴有干酪样坏死的实性病变可呈现典型的环状强化外观。

大体而言，结核瘤是相对局限的病变，中心坏死，被胶质样坚硬的包膜包围。肉芽肿坏死的干酪样中心呈灰白色外观。大多数结核瘤位于灰白色交界面。由于反应性胶质增生，周围实质变得坚实。

显微镜，结核瘤是受体颗粒组织，由胶囊组织，上皮细胞，多核巨细胞和单核炎症细胞囊囊包围。M肺结核形式是很少见到的抗酸染色。周围实质可见不同程度的水肿和星形细胞增生。结核瘤可纤维化和钙化，并伴有轻微的炎症反应。

结核瘤可用抗结核化疗和糖皮质激素治愈。 ^［36］通过组织病理学诊断和分枝杆菌培养建议进行适当的治疗。 ^［36］

结核性脓肿

结核脓肿形成是甚至在TB的地方区域罕见的并发症。 ^［40］这种病变主要发生在细胞介导的抗扰度异常的患者中，特别是在艾滋病或其他免疫缺乏症的患者中妨碍肉芽肿的炎症反应。结核脓肿患者往往具有比具有结核瘤的临床介绍更严重的临床介绍，症状持续时间较短，类似于化脓性脓肿。同样，神经加理学发现与其他脓肿的结果非常相似。

组织学上，结核性脓肿由坏死的化脓性中心组成，周围为疏松的包膜，无上皮样肉芽肿反应。结核瘤含有少量的杆菌，结核脓肿则含有大量的杆菌M肺结核Bacilli。请参阅下面的图像。

非典型的肌球蛋白

甚至在传播疾病的患者中，非典型的分枝杆菌也很少涉及CNS。的M鸟结核复杂的(MAC),包括M鸟结核和M intracellulare，是人类非典型分枝杆菌病最常见的病原体。 ^［41］在过去几十年里，MAC的发病率随着艾滋病的出现而迅速增加，但随着采用有效的抗逆转录病毒疗法，这种疾病随后有所下降。 ^［41］中枢神经系统感染是罕见的，即使在广泛传播的疾病。在没有HIV感染的情况下孤立的中枢神经系统感染是极其罕见的，只有少数报告病例。(回顾，见Sadek M, Yue FY, Lee EY等。不典型颅内鸟分枝杆菌复合体(MAC)感染与肺部感染的临床和免疫学特征比较。临床疫苗免疫疫苗．2008年10月15日; 15（10）：1580-9。 ^［33］)有人认为与结节病有关。 ^［33］

不典型分枝杆菌病可并发脑膜炎、脓肿，极少数情况下可并发脑膜脑炎。在有免疫能力的患者中已经描述了类似肿瘤的病变。 ^{［42，43］}组织病理学上，病变由淋巴细胞的小聚集体组成，含有酸快微生物的巨噬细胞，而不存在坏死或多核巨细胞，它们呈现在主要血管内的位置。

奶病是多系统感染性疾病引起的吗Troperyma Whipplei，一种普遍存在的革兰氏阳性放线菌． ^［44］该疾病通常被小肠活检诊断，具有表现性周期性酸 - Schiff（PAS） - 巨噬细胞的巨噬细胞的阳性夹杂物。经典奶病的典型临床表现是关节痛，减肥，腹泻和腹痛。 ^{［45，46］}在奶粉病患者的10％-40％的患者中报道了神经系统参与。 ^［46］

流行病学

临床上，该疾病往往发生在第四十年和第七十年之间的白色雄性（男性与女性比例，约8：1）中， ^［47］虽然2000年代后期报告了女性利率略有增加。 ^［46］尽管具有特异性遗传因素的疾病没有明确的疾病关联，但是通过男性的优势和人白细胞抗原（HLA）-B27中的较高频率提出了遗传风险联系，其中患有奶粉疾病。 ^［45］以神经系统异常为首发表现的患者较年轻(平均年龄42岁)，且无性别偏好(男女比例为1:1)。 ^［48］CNS奶病已经与获得的免疫缺陷综合征（艾滋病）结合很少报道。 ^［49］

临床特征和成像

神经系统疾病有三种临床表现:经典Whipple病的神经系统累及，以前治疗过的Whipple病的神经系统复发，以及没有肠道累及证据的孤立神经系统表现。 ^{［45，46］}2011年的文献回顾显示24例无全身性脑惠普尔病。 ^［50］2015年1例孤立性中枢神经系统(CNS)惠普尔病(Whipple disease)患者，仅出现神经症状和多发脑内肿块病变。 ^［51］

临床表现多种多样，可能模仿任何主要的神经功能;最常见的是认知功能障碍，包括记忆障碍，混乱或痴呆症。包括同组血管骨骼心力病患者的视觉障碍与oculofacioS骨骼心律失常相结合，被认为是对奶疾病的高度暗示。

还描述了下丘脑 - 垂体轴的扰动。在患有孤立的CNS参与或神经学中的患者中是疾病的初始表现，可以看到孤立症的局灶性神经系统症状，例如癫痫发作，头痛和共济失调，或脑膜炎中的症状。 ^{［46，49］}即使在没有神经系统症状的情况下，高比例的乳头疾病患者也显示出在处理前通过聚合酶链反应（PCR）分析的微生物脑脊液（CSF）积极性。 ^［52］

神经影像学表现是非特异性的，可能类似于其他中枢神经系统感染综合征，如局灶性或多发性肿块、脑炎和脑膜炎。脑磁共振成像(MRI)似乎是治疗惠普尔病的最佳成像方式，在弥漫性增强的t2加权序列上最常显示高强度病变。 ^［48］环增强病变也有记录。 ^［49］

肉眼和显微镜下的发现

中枢神经系统的大体病理表现包括全身萎缩，大脑和小脑皮质灰质、基底节、下丘脑、脑室周围和导水管周围灰质以及小脑的散在肉芽肿样病变。 ^［48］累及脊髓是罕见的。病变可能融合并产生大的坏死样病变，类似于脓肿。 ^［49］软脑膜受累可并发浅表的小梗死和脑梗死或卒中样综合征的临床特征。 ^{［15.，53］}

显微镜地，存在伴随可变慢性炎症的许多脑血泡性组织细胞。泡沫组织肌细胞显示特征性周期性酸 - 席石夫（PAS） - 阳性细胞内芽孢杆菌，其也是克阳性和甲磺胺 - 银染色阳性。细菌也可以在薄壁症中自由。已通过使用特异性抗体对免疫组织化学污渍进行改善的检测thipplei.． ^［54］超微结构分析显示泡沫组织细胞、星形胶质细胞和周细胞吞噬体内的细菌结构。 ^［15.］

预后

CNS乳剂感染患者的预后仍然贫困，特别是在经常性疾病的患者中。 ^{［48，55］}CNS病患者的长期随访表现出25％的死亡率，相同比例的患者有重大的后遗症。 ^［56］

放线菌病是一种由主要属的厌氧革兰氏阳性细菌引起的罕见的慢性疾病吗放样，通常寄生在口腔、胃肠道和泌尿生殖道。放线菌感染最常见的部位是下颌周围区域，其次是骨盆和胸部区域。 ^［57］

流行病学

放线菌病是一种地方性疾病，并在世界范围内分布 ^［57］；没有年龄、种族、季节或职业偏好。虽然放线菌病不被认为是机会性感染，但在人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、白血病和其他导致免疫缺陷的患者中已被描述。 ^［58］

大多数人的放射霉菌病是由放线菌以色列和一个宝．感染是由于细菌破坏粘膜屏障和侵入组织而引起的。因此，大多数感染都是继发于导致粘膜完整性丧失的情况，包括牙科手术、口腔手术、头颈部放疗、肺部和腹部感染、胃肠手术和诸如此类的感染憩室炎．中枢神经系统(CNS)的损害通常是由于身体其他部位的病灶，并通过直接延伸或通过血流扩散到神经系统。然而，据报道，脑脓肿在其他地方未发现原发性感染。 ^［59］

临床特征和成像

放线菌病累及中枢神经系统是罕见的，据报道发病率在该病患者的1%至15%之间。 ^［59］在一系列的化脓性脓肿中，放样脓肿代表不到2％的病例。 ^［60］脑脓肿是放线菌病的最常见的CNS表现;因此，临床症状和迹象是次要的质量效应，包括局灶性神经系统缺陷和头痛。感染还可以作为慢性脑膜炎的慢性脑膜炎，以分布paralenceal感染，最常见的是中耳和副鼻窦鼻窦。少常见，放线菌病可以作为脑膜炎，硬膜体脓肿和硬膜外脓肿。

计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)的表现与环形强化、单发或多发病变一致，病变壁厚，不规则，周围有多房性水肿。 ^{［59，60，61］}

肉眼和显微镜下的发现

严重，病变通常是具有坏死中心和厚壁的多层脓肿，从周围的脑干上有明显的分界（参见下面的图像）。

从组织学上看，坏死中心有密集的中性粒细胞浸润、坏死碎片和形成硫颗粒的分支生物菌落(见下图)。病变的外区由肉芽组织形成，其中包含成纤维细胞、新生毛细血管和单核炎症细胞。较少见的是，称为放线菌瘤或放线菌肉芽肿的实性结节或团块病变也可能发生。 ^［15.］特征性地，细菌是革兰氏阳性，非酸 - 快，甲磺胺阳性丝状生物。

预后和预后因素

尽管临床和外科治疗取得了进展，CNS放线菌病的预后仍然很差。对于脓肿或放线菌瘤，推荐的治疗方法是抽吸或手术切除，然后延长抗生素治疗疗程。 ^［60］通过这种处理通常可以实现完全的分辨率;然而，神经后遗症可在大量患者中看到。 ^{［59，62］}在20世纪80年代，死亡率为28%。 ^［62］

与不良预后显著相关的危险因素包括:发病时间超过诊断和治疗前2个月，缺乏抗生素治疗或手术，以及采用针吸引流而非开放引流或切除。 ^［63］

诺卡氏菌属物种是有氧的，革兰氏阳性的丝状细菌，主要在免疫疗效患者中产生感染。最常见的危险因素包括长期使用皮质类固醇和免疫抑制治疗，恶性肿瘤，器官移植，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，糖尿病，酒精滥用，静脉注射药物滥用和慢性肉芽肿疾病。 ^{［64，65］}

流行病学

nocardial感染并不常见。在美国，每年发生约500-1000例新案件。 ^［66］估计10％-15％的这些患者也有艾滋病毒感染。报告中枢神经系统（CNS）Nocardiosis患者患有促进疾病的患者中的三分之一， ^［66］代表所有脑脓肿的2％。 ^［67］男性占主导地位。 ^{［66，68］}

临床表现

诺卡氏菌属最常见的是通过吸入通过呼吸道感染人类，肺部是受影响的主器官。CNS感染主要是来自其他部位的肺部感染或感染的血液源性次要，包括皮肤或皮下组织。 ^［68］与人类感染最相关的物种是N Nova，N farcinica,cyriacigeorgica, N brasiliensis和n abscessus.． ^［69］n小槌占中枢神经系统感染的80%。 ^［29］

在CNS中，诺卡氏菌属会导致脓肿和脑膜炎。虽然大多数病例累及幕上区域，脊髓也可累及。 ^［70］大多数临床症状因脑脓肿的质量效应而导致，包括局灶性赤字和癫痫发作。 ^［68］然而，更微妙的症状学可能被看到，包括精神障碍。 ^［65］

肉眼和显微镜下的发现

脓肿诺卡氏菌属可以是单身或多个。微观地，这些脓肿含有广泛的化合物，其急性炎性浸润类似于在脓性脓肿中观察到的那些。纤维壁围绕脓肿。肉芽肿炎症反应是罕见的。丝状微生物是革兰氏阳性的，部分酸 - 快速阳性，并且通过银浸渍强烈阳性，例如与Grocott甲胺 - 银。

预后

尽管由于更新的神经成像技术，脑性诺卡氏病的总死亡率已大幅下降，但这种疾病的死亡率仍然很高，约为34%。 ^［68］在免疫抑制患者(51%)和多发性病变患者(41%)中，死亡率甚至更高。 ^［68］