急性胰腺炎

本文着重介绍急性胰腺炎的识别和管理。胰腺炎是一种炎性过程，其中胰酶autodigest腺体。压盖有时愈合而没有功能或任何形态学变化的任何损伤;这个过程被称为急性胰腺炎。胰腺炎也可以间歇地复发，有助于腺的功能和形态学损失;反复发作被称为慢性胰腺炎．

胰腺炎的两种形式可能会出现在急诊科（ED）急性临床表现。认识例重症急性胰腺炎尽快是至关重要的实现最佳结果（见演讲).

一旦达到急性胰腺炎的工作诊断，就要进行实验室检查，以支持临床印象，帮助确定病因，并寻找并发症。在大多数情况下，诊断成像是不必要的，但当诊断有疑问时，当出现重症胰腺炎时，或者当成像研究可能提供回答临床问题所需的特定信息时，可以获得诊断成像。图像引导抽吸可能有用。可考虑进行基因检测（见检查).

管理在很大程度上取决于严厉程度。轻症急性胰腺炎的内科治疗相对简单。治疗严重急性胰腺炎涉及重症监护;医疗管理的目标是提供积极的支持性护理，减少炎症，限制感染或超育，并根据适当鉴定和治疗并发症。在选定病例中表明外科干预（开放或微创）（见治疗).

正常的胰腺功能

胰腺是位于上后腹部的腺体。它负责胰岛素生产（内分泌胰腺）以及导致碳水化合物，脂肪和蛋白质代谢的消化酶（外分泌胰腺）的制造和分泌。胰腺毛毛毛重的大约80％支持外分泌功能，其余20％涉及内分泌功能。本文的重点是胰腺的外交功能。

胰腺只占总体重的0.1%，但其产生蛋白质的能力是肝脏和网状内皮系统加起来的13倍，这两个系统加起来占总体重的4%。消化酶是在胰腺腺泡细胞内产生的，被包装成被称为酵素的储存囊泡，然后通过胰管细胞释放到胰管，在那里它们被分泌到小肠开始代谢过程。

在正常的胰腺功能中，多达15种不同类型的消化酶在粗面内质网中产生，靶向于高尔基体并包装成酶原。当进食时，迷走神经、血管活性肠多肽(VIP)、胃泌素释放肽(GRP)、分泌素、胆囊收缩素(CCK)和脑素刺激这些酶原释放到胰管。

酶原移动到十二指肠的刷状边缘，胰蛋白酶原通过刷状边缘的肠激酶酶水解n端六肽片段而被激活。然后胰蛋白酶促进其他酶原转化为它们的活性形式。

在适当的代谢发生后，存在一种反馈机制来限制胰酶的激活。假设胰蛋白酶水平升高，不再与消化食物结合，导致CCK和分泌素水平降低，从而限制胰腺的进一步分泌。

由于胰腺内胰腺酶的过早激活会导致器官损伤和胰腺炎，因此存在几种机制来限制这种发生。首先，蛋白质被转化为不活跃的原酶。后来，高尔基体细胞的翻译后修饰使其分离到独特的亚细胞酶原区。原酶与蛋白酶抑制剂以副结晶排列包装。

酶原颗粒具有酸性pH和低钙浓度，这是防止过早活化的因素，直至发生分泌后，细胞外因子引发激活级联。在各种条件下，可能发生这些保护机制的破坏，导致细胞内酶活性和胰腺炎，导致急性胰腺炎。

急性胰腺炎的发病机制

当维持细胞稳态的因素失去平衡时，可能会发生急性胰腺炎。初始事件可能是任何损害腺泡细胞和酶原颗粒分泌的事件;例子包括饮酒、胆结石和某些药物。

目前，目前尚不清楚病理生理事件触发急性胰腺炎的发作。然而，据信，细胞外因子（例如，神经和血管反应）和细胞内因素（例如，细胞内消化酶活化，增加的钙信号传导和热休克蛋白激活）起作用。此外，当导管细胞损伤导致延迟或不存在酶分泌时，急性胰腺炎可以发展，如患者所见雌性生殖道基因突变。

一旦细胞损伤模式开始，细胞膜运输就变得混乱，产生以下有害影响:

• 溶酶体和酶原颗粒室融合，使胰蛋白酶原活化为胰蛋白酶

• 细胞内胰蛋白酶触发整个酶原激活级联

• 分泌囊泡在基石外膜上挤出到间质中，其中分子片段作为炎性细胞的化学试剂

活化的嗜中性粒细胞通过释放超氧化物（呼吸爆发）或蛋白水解酶（组织蛋白酶B，D和G;胶原酶和弹性蛋白酶）来加剧问题。最后，巨噬细胞释放细胞因子，进一步介导局部（以及严重病例，系统性）炎症反应。定义为迄今定义的早期调解器是肿瘤坏死因子-α（TNF-α），白细胞介素（IL）-6和IL-8。

这些炎症的介质会导致胰腺血管渗透性增加，导致出血，水肿，最终胰腺坏死。随着介质排泄到循环中，可以出现全身并发症，例如由于肠道菌肉易位，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），胸腔积液，胃肠道出血和肾功能衰竭等菌血症。

全身性炎症反应综合征(SIRS)也可发展，导致全身性休克的发展。最终，炎症介质会变得非常强大，导致血流动力学不稳定和死亡。

在急性胰腺炎中，首先发生实质水肿和围胞丹植物脂肪坏死;这被称为急性水肿胰腺炎。当坏死涉及实质伴有腺体和腺体的功能障碍时，炎症进化到出血或坏死性胰腺炎。伪细胞和胰腺脓肿可能由坏死性胰腺炎引起，因为酶可以通过造粒组织（假细胞形成）或通过胰腺或胰腺脓肿形成的细菌播种来围绕粘合。

Li等人比较了两组重症急性胰腺炎患者(一组伴有急性肾功能衰竭，另一组无急性肾功能衰竭)，确定肾病史、低氧血症和腹腔间隔综合征是重症急性胰腺炎患者急性肾功能衰竭的显著危险因素。 ^［5.］此外，发现急性肾功能衰竭的患者在医院和重症监护室（ICU）中具有明显更大的平均住宿时间，以及更高的胰腺感染和死亡率。

长期饮酒和胆道结石导致大多数急性胰腺炎，但许多其他病因是已知的。在10%-30%的病例中，原因不明，尽管研究表明，多达70%的特发性胰腺炎病例继发于胆道微结石。

胆道疾病

大多数发达国家中急性胰腺炎最常见的原因之一（占约40％的病例）是穿入胆管的胆结石，暂时在奇节的括约肌中留在奇迹中。导致胰腺炎的石头的风险与其大小成反比。

据认为，腺泡细胞损伤继发于Vater壶腹部梗阻性胆结石引起的胰腺管压力增加，尽管这在人类中尚未得到确切证实。隐匿性小结石可能是大多数特发性急性胰腺炎的原因。

酒精

酒精使用是急性胰腺炎的主要原因（占案件的至少35％ ^［6.］).在细胞水平，乙醇导致消化酶的细胞内积累及其过早活化和释放。在导管水平，它增加了导管的渗透性，使酶达到薄壁症并导致胰腺损伤。乙醇增加了胰腺的蛋白质含量，降低了碳酸氢盐水平和胰蛋白酶抑制剂浓度。这导致形成阻挡胰腺流出的蛋白质塞。

最常见的是，这种疾病发生在习惯性饮酒超过5-15年的患者身上。酗酒者通常因慢性胰腺炎急性加重而入院。然而，偶尔，有周末暴饮暴食习惯的患者会发生胰腺炎，一些病例报告描述了一个单一的大量饮酒导致首次发作。尽管如此，酒精中毒者经常吸食仍然是胰腺炎发展的规律，而不是例外。

目前，为什么某些酗酒者更加倾向于发展急性胰腺炎的普遍接受的解释，而不是摄取相似数量的其他酗酒者。

内镜逆行胰胆管造影

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）之后发生胰腺炎可能是第三最常见的类型（占病例的大约4％）。而回顾性调查表明，风险仅为1％，前瞻性研究显示风险至少为5％。

如果患者被认为具有Oddi功能障碍的括约肌，或者在Oddi的括约肌中进行括约肌，则会增加ERCP后急性胰腺炎的风险。积极的静脉内（IV）水合已持久地显示静脉注射（IV）水合，以防止在随机研究后的ERCP后胰腺炎。最近，直肠吲哚美辛已经采用;已经显示出降低ERCP后胰腺炎的发生率，现在在大多数机构中被广泛接受。文献继续辩论直肠吲哚美辛的作用。 ^［7.］

创伤

腹部创伤（约1.5%）导致17%的病例淀粉酶和脂肪酶水平升高，5%的病例出现临床胰腺炎。胰腺损伤发生在穿透性损伤（如刀子、子弹）比钝性腹部损伤（如方向盘、马、自行车）更常见。腹部或背部的钝性损伤可能会挤压整个脊柱的腺体，导致导管损伤。

毒品

考虑到少量发展胰腺炎的患者与接受潜在有毒药物的相对较大的数量相比，药物诱发的胰腺炎是相对罕见的（占约2％的病例），这可能与未知的易感性有关。幸运的是，药物诱导的胰腺炎通常是温和的。

绝对与急性胰腺炎相关药品包括以下内容：

• AzathioLine.

• 磺胺酰胺

• 苏林加

• 四环素

• 丙戊酸，

• 脱蛋黄

• methydopa.

• 雌激素

• 呋塞米

• 6-巯基嘌呤

• 喷他脒

• 5-氨基水杨酸化合物

• 皮质类固醇

• octreotide.

可能与急性胰腺炎相关的药物包括:

• 氯噻嗪和氢氯噻嗪

• Methandrostenolone (methandienone)

• 甲硝唑

• 呋喃妥英

• 苯乙双胍

• 皮拉西菌

• 普鲁卡因酰胺

• 可乐酶

• Chlorthalidone.

• 组合癌症化疗药物（尤其是天冬酰胺酶）

• 西咪替丁

• 顺铂

• 阿糖胞苷

• 二苯甲酸酯

• 依他尼酸

此外，还有许多药物据报道，在孤立或散发病例中引起急性胰腺炎。

不太常见的原因

以下导致每个账户占胰腺炎病例的每份账户不到1％。

感染

几种传染病可能导致胰腺炎，特别是在儿童中。这些急性胰腺炎病例往往比急性胆碱或酒精诱导的胰腺炎的病例更温和。

病毒病因包括腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒(CMV)、肝炎病毒、eb病毒(EBV)、埃可病毒、水痘-带状疱疹病毒(VZV)、麻疹病毒和风疹病毒。细菌的原因包括肺炎支原体、沙门氏菌、弯曲杆菌、，和结核分枝杆菌。在世界范围内,ascaris.是蠕虫迁移和输出十二指肠乳头的迁移所产生的胰腺炎的认可原因。

胰腺炎与艾滋病有关;然而，这可能是机会性感染、肿瘤、脂质营养不良或药物治疗的结果。

遗传性胰腺炎

遗传性胰腺炎是与阳离子胰蛋白酶基因突变（一个常染色体显性遗传增益的功能紊乱PRSS1)，外显率为80%。该基因的突变导致胰蛋白酶原对胰蛋白酶的过早激活。

除此之外雌性生殖道突变通过引起导管分泌异常而使患者易患急性胰腺炎。然而，目前，患者的表型变异雌性生殖道突变还没有被很好地理解。当然，患者为纯合子雌性生殖道突变面临胰腺疾病的风险，但尚不清楚超过800个突变的风险最小。此外，CFTR杂合子在胰腺疾病中的作用是未知的。

SPINK1蛋白的突变阻断了胰蛋白酶的活性结合位点，使其失活，也可能在导致急性胰腺炎的易感性中发挥作用。

这可能解释了这些患者中急性胰腺炎的易感性，而不是原因。如果足够的突变酶被细胞内活化，它们可以压倒第一防御线（即胰腺分泌胰蛋白酶抑制剂）和抵抗备用防御（即，Mesotrypsin，酶Y和胰蛋白酶本身蛋白水解降解）。然后，活化突变体突变胰蛋白酶可以触发整个酶原激活级联。

高钙血症

任何原因的高钙血症会导致急性胰腺炎。原因包括甲状旁腺功能亢进，过量的维生素D，家族性低核酸高钙血症和全肠胃外营养（TPN）。常规使用自动化血清化学物质已经允许早期检测，并降低了胰腺炎的高钙血症频率。

胰腺发育异常

胰腺是由发育中的胚胎消化道的两个芽发育而成。胰腺炎有两种常见的发育异常:胰腺分裂和环状胰腺。

胰腺分裂是胚胎发育过程中背侧胰管和腹侧胰管融合失败的表现。它可能是一种正常解剖的变体，大约5%的人群发生(见下图);在大多数情况下，它实际上可以预防胆石性胰腺炎。小乳头狭窄和圣托里尼闭锁管的存在似乎是通过梗阻机制共同促进急性胰腺炎发展的额外危险因素(尽管这是有争议的)。

环状胰腺是一种罕见的先天性异常，它由一束胰腺组织包围十二指肠的第二部分。通常，它直到晚年才会引起症状。这种情况是一种罕见的急性胰腺炎的原因，可能通过梗阻性机制。

Oddi功能障碍的括约肌可以通过引起增加的胰腺导管压力来导致急性胰腺炎。然而，在没有升高的脉质压力的患者患者中诱导的胰腺炎诱导的机制仍然存在矛盾。

过度甘油肽血症

临床上显着的胰腺炎通常不会发生，直到人的血清甘油三酯水平达到1000mg / dl。它与I型和类型V HyperiLipidemia相关联。虽然这种观点有些争议，但大多数当局认为，该协会是由脂质代谢的潜在紊乱引起的，而不是通过胰腺炎引起高脂血症。这种类型的胰腺炎往往比酒精或胆结石诱导的疾病更严重。

肿瘤

由胰腺导管癌，壶腹癌，胰岛细胞瘤，胰腺癌，肉瘤，淋巴瘤，胆管癌固体假瘤，或转移性肿瘤胰腺导管系统的阻塞可引起急性胰腺炎。胰腺炎的肿瘤时发生存在的机会是14％左右。胰腺囊性肿瘤，如导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN），粘液性囊腺瘤，或浆液性囊腺瘤，也可引起胰腺炎。

毒素

接触有机磷杀虫剂可导致急性胰腺炎。蝎子和蛇咬伤也可能是致病因素；在特立尼达，蝎子的刺Tityus trinitatis是急性胰腺炎最常见的原因。胰腺外分泌分泌的过度刺激似乎是这两个实例中的作用机制。

外科手术

急性胰腺炎可能发生在各种外科手术的术后期(如腹部或体外循环手术，这可能会引起缺血而损害腺体)。术后急性胰腺炎通常是一种难以确诊的疾病，其并发症发生率高于其他病因引起的胰腺炎。机制尚不清楚。

血管异常

血管因素，如缺血或血管炎，可发挥作用，引起急性胰腺炎。血管炎可使患者容易发生胰腺缺血，尤其是结节性多动脉炎和系统性红斑狼疮。

自身免疫胰腺炎

自身免疫性胰腺炎，一种相对新描述的实体，是急性胰腺炎的极其罕见的原因（患病率，每10万个体0.82）。当它确实导致急性胰腺炎时，它通常在年轻人（大约年龄40岁）中，他也可能患有其他自身免疫性疾病。发病机制尚不清楚，但它可能与免疫球蛋白（IG）G4自身免疫疾病有关。 ^［8.］

美国统计数据

急性胰腺炎每10万人每年40-50例近似发生率。 ^［9.］2009年，约275,000家住院治疗归因于急性胰腺炎。 ^［10.］2007年，大约22万名急性胰腺炎患者被非联邦资助的医院收治。1998年，183,000名急性胰腺炎患者入院。这一发病率上升的趋势在过去几十年里已经得到承认。 ^{［9.那11那12那13］}

国际统计

在世界范围内，急性胰腺炎的发病率在每10万人中5至80人之间，美国和芬兰的发病率最高。 ^［14］在德国的卢讷堡，发病率为每10万人17.5例。在芬兰，发病率为每10万人73.4例。澳大利亚也有类似的发病率报告。北美、欧洲和澳大利亚以外地区的发病率不太为人所知。

在欧洲和其他发达国家，如香港，更多的患者倾向于胆石性胰腺炎，而在美国，酒精性胰腺炎最常见。

年龄相关人口统计数据

发病年龄中位数取决于病因。 ^［15］以下是发病的各种病因的中位年龄：

• 酒精相关 - 39年

• 胆道相关- 69岁

• 创伤相关——66年

• 药物诱发病因学- 42年

• 与ercp相关——58年

• 与艾滋病有关的——31年

• 血管炎相关 - 36年

住院时间随着年龄的增长而增加。对于35-75岁的人来说，人们对女性和女性的四肢级的比率。

与性关系有关的人口统计学

通常，急性胰腺炎比女性更频繁地影响雄性。在雄性中，病因更常见于酒精;在女性中，它与胆道疾病更常见。特发性胰腺炎对任何类性别都没有明确的偏好。

与种族相关人口统计学

每10万人急性胰腺炎患者的住院率比白人为黑人的3倍。这些种族差异比女性更为明显。35-64岁的非洲裔美国人的风险比任何其他小组高10倍。非洲裔美国人的风险高于同龄组中的白人。

美洲土著每年的急性胰腺炎发病率为每10万人4例;在白人中，每10万人中有5.7人;在黑人中，每10万人中有20.7人。 ^［16］

急性胰腺炎患者的总死亡率为10%-15%。病人毕业胰腺炎往往比治疗酒精性胰腺炎死亡率较高。这个比率一直在下降，在过去的二十年中支持治疗的改善已经启动。2型糖尿病也与急性胰腺炎的设置更高的严重程度和死亡率。 ^［17］严重疾病(器官衰竭)患者约占症状的20%，死亡率约为30%。 ^［18］这一数字在过去10年里没有减少。在无器官衰竭的胰腺坏死患者中，死亡率接近于零。

在疾病的第一周，大多数死亡都是由多功能机制失败引起的。在随后的几周内，感染发挥着更大的作用，但器官衰竭仍然是死亡的主要原因。急性呼吸窘迫综合征（ARDS），急性肾功能衰竭，心脏抑郁，出血和低血压休克均可能是其最严重的形式急性胰腺炎的全身表现。

建议通过将疾病严重程度区分为温和或严重来确定患者最大的侵略性医疗需求。在轻度疾病中，胰腺呈现间质水肿，没有出血或坏死的炎症浸润，通常，最小或没有器官功能障碍。在严重的疾病中，炎症性浸润性严重，与坏死的坏死，通常伴随着严重腺体功能障碍的证据，它可能与多功能系统失败有关。

不同的策略被用来评估急性胰腺炎的严重程度和预测结果(见检查和宿舍).提供了几种临床评分系统（例如，Ranson标准，Glasgow，Imrie）。Apache II评分系统，虽然麻烦，但似乎是最好的验证（见APACHE II评分系统计算器）。生物标记也用于此目的。正在研究遗传标记，尚未进入临床使用。

腹腔灌洗具有较高的特异性（93%）；然而，它的灵敏度较低（54%）。腹部动态CT扫描广泛应用于预测急性胰腺炎的预后。当Balthazar标准（参见检查和计算断层扫描扫描)，敏感性为87%，特异性为88%。

Suppiah等人检查了连续146名急性胰腺炎患者的嗜中性粒细胞淋巴细胞的比例（NLR）的预后价值。 ^［19］他们发现，入院前48小时NLR的升高与严重急性胰腺炎显著相关，是一个独立的阴性预后指标。NLR是由白细胞差异计算得出的，它提供了炎症的指示。

Khan等人检测了改良早期预警评分(MEWS)在一家医院收治的200名重症急性胰腺炎患者中的预后价值。 ^［20.］调查人员追踪最高和平均每日分数。他们发现，在第一天或平均值>中有2天的患者，两天的平均值> 1.2最准确地预测严重的急性胰腺炎。调查人员得出结论，MEWS是一种可靠，安全和廉价的分数，可以在所有水平的保健治疗急性胰腺炎患者中轻松使用。

在急性胰腺炎住院822例患者的回顾性研究中，Mikolasevic等人发现，入场（n = 198; 24.1％）的非酒精性脂肪肝的患者具有统计学上严重严重的发病率（35.4％Vs 14.6％）和严重的急性胰腺炎（20.7％vs.9.6％）比没有非酒精脂肪肝的人。 ^［21］(2)入院时APACHE II评分，(3)CT扫描严重程度指数，(4)器官衰竭和局部并发症的发生率。虽然非酒精性脂肪肝组的死亡率也高于非酒精性脂肪肝组，但差异无统计学意义。 ^［21］

并发症

通常可能发生急性液体收集，通常在急性胰腺炎的过程中。这些主要通过成像研究而不是通过体检来检测。因为它们缺乏定义的墙壁，并且通常自发地归因，所以大多数急性流体收集都不需要特异性治疗。

急性伪型是胰液的一系列胰液，在急性胰腺炎的一集后通过造粒组织围绕;它需要4周或更长时间才能发展。虽然假细胞有时会在体检时可触及，但通常用腹部超声检查或计算机断层扫描（CT）检测它们。

腹腔内感染很常见。在头1-3周内，积液或胰腺坏死可引起感染并危及临床结果。从3到6周，假性囊肿可能被感染或胰腺脓肿可能发展。胰腺脓肿是在胰腺内部或靠近胰腺的局部脓液聚集。它被认为是由局部坏死引起，随后液化成为感染。

肠道菌群是导致感染的母细菌的主要来源。通常的嫌疑人是大肠杆菌（26％），假单胞菌物种(16%),葡萄球菌物种（15％），克雷伯氏菌种类(10%),，蛋白质种类(10%),，链球菌物种（4％），肠杆菌物种（3％）和厌氧生物（16％）。真菌超育可能几周或数月发生在严重坏死性胰腺炎的过程中。

胰腺坏死是胰腺癌的不可行区域，通常与百峰脂肪坏死有关，主要借助动态螺旋CT扫描诊断。区分感染和无菌胰腺坏死是一种持续的临床挑战。无菌胰腺坏死通常用侵略性的医疗管理治疗，而几乎所有受感染的胰腺坏死的患者都需要手术作品或经皮排水，如果它们要存活。

由于大血管的侵蚀，可能导致胃肠道、腹膜后或腹膜腔出血。可能发生肠梗阻或坏死。胆总管梗阻可能由胰腺脓肿、假性囊肿或胆结石引起的胰腺炎。胰管破裂或胰腺假性囊肿漏出可能导致胰内瘘。

在介绍之后的几周（到几个月）中，医生的注意力转向腹部感染，胰腺假性，腹腔内出血，结肠穿孔，梗阻或瘘管，以及多功能系统失败的迹象。

对患者进行疾病教育，建议他们避免酗酒，并停止任何危险因素，如脂肪餐和腹部创伤。

有关患者教育资源，请参见胆固醇中心， 也胰腺炎和胆结石．