消化性溃疡穿孔出血临床实践指南(2020年)
2020年1月，世界急诊外科学会发布了消化性溃疡穿孔出血临床实践指南。 ［68］
消化性溃疡穿孔
消化性溃疡穿孔的推荐生化及影像学检查如下:
-
怀疑胃十二指肠穿孔:常规实验室检查和动脉血气分析
-
疑似消化性溃疡穿孔的急腹症：CT扫描
-
疑似消化性溃疡穿孔引起的急腹症:如果不能立即进行CT扫描，胸部和腹部x线摄影作为初步诊断评估
-
如影像学上未见自由空气，怀疑为消化性溃疡穿孔引起的急腹症，仍需考虑穿孔:
消化性溃疡穿孔的不稳定患者的复苏建议目标如下:
-
快速复苏，降低死亡率
-
恢复生理参数，平均动脉压65毫米汞柱或更高，排尿量0.5 mL/kg/h或更高，乳酸正常化
-
使用血流动力学监测（有创或无创）优化液体/血管升压药治疗，并采用个体化复苏策略
消化性溃疡穿孔患者的手术指征及手术时机如下:
-
有明显气腹、腔外造影剂外渗或腹膜炎征象时，强烈建议手术治疗
-
尽早进行手术，特别是对迟发或年龄大于70岁的患者
消化性溃疡穿孔的推荐手术方式(腹腔镜与开放式)如下:
-
稳定患者:腹腔镜入路，除非没有设备和熟练人员，在这种情况下建议开放入路
-
不稳定患者:开放性手术
消化性溃疡穿孔患者推荐的抗菌和抗真菌治疗策略如下:
-
广谱抗生素的使用
-
收集微生物样本，用于分析所有接受手术的患者的细菌和真菌病原体，并根据需要进行分析后抗生素治疗调整
-
抗真菌药物不建议作为标准经验性治疗;是否适用于高危患者，如免疫功能低下、有合并症或老年患者
消化性溃疡穿孔患者推荐的抗菌方案及疗程如下:
-
尽快启动实验性广谱抗生素，针对革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧菌
-
疗程短3-5天或直至炎症指标恢复正常
消化性溃疡出血
在诊断疑似消化性溃疡出血时，推荐的生化及影像学/程序性检查方法如下:
-
血型检定;血红蛋白、红细胞压积和电解质值;和凝固评估
-
尽早进行内窥镜检查，特别是在高危患者中(内镜检查中近期出血所引起的损伤可以指导管理决策，因为这有助于预测进一步出血的风险)。
在急诊科转诊时，推荐的评估参数和不稳定患者的定义标准如下:
-
快速、仔细的医疗/外科评估，以防止进一步出血和降低死亡率
-
急诊科转诊后，评估体征、症状和实验室检查结果，以评估稳定性与不稳定性
-
根据Rockall和Glasgow-Blatchford评分系统评估疾病严重程度并指导治疗
消化性溃疡出血患者推荐的非手术和内镜治疗策略如下:
-
内镜术后非手术治疗为一线治疗
-
内窥镜治疗实现止血和帮助防止再出血，需要手术，和死亡率
-
内镜检查前红霉素的给药
-
尽快启动质子泵抑制剂治疗
-
内镜下止血成功后，前72小时持续输注大剂量质子泵抑制剂治疗
-
内镜治疗后6-8周的质子泵抑制剂治疗（不建议长期质子泵抑制剂治疗，但持续使用非甾体抗炎药的患者除外。）
消化性溃疡出血的手术指征及手术方法如下:
-
手术止血，或者，如果设备和合格的人员可用，血管造影栓塞，在重复内镜检查失败后
-
难治性消化性溃疡出血:开放性手术干预
-
术中内镜检查有利于出血部位的定位
适应症为抗菌治疗和幽门螺杆菌消化性溃疡出血患者的检测如下:
-
不推荐经验性抗菌治疗
-
H幽门对所有患者进行检测
-
如果阳性H幽门，建议采用根除疗法
-
一线根除治疗:标准三联疗法(阿莫西林、克拉霉素、质子泵抑制剂)
-
如果发现克拉霉素耐药高，一线治疗:10天四药序贯治疗(阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、质子泵抑制剂)
-
一线治疗失败的二线治疗:10天左氧氟沙星-阿莫西林三联疗法
-
静脉注射质子泵抑制剂72-96小时后开始标准三联疗法，持续14天
ASGE胃肠内镜镇静麻醉指南(2018)
美国胃肠内镜协会(ASGE)于2018年1月发布了胃肠内镜镇静麻醉指南。 ［34］
建议对所有接受内窥镜手术的患者进行评估，以评估其与现有医疗条件相关的镇静风险。
对于没有镇静相关不良事件危险因素的患者，建议阿片类药物和苯二氮卓联合使用是一种安全有效的方案，以达到最小至中度镇静。
建议在选定的临床情况下，使用适当的辅助剂（如苯海拉明、异丙嗪或氟哌利多）与常规镇静药物联合使用。
提供者应接受内镜镇静管理方面的专门培训，并具备诊断和处理镇静相关不良事件的必要技能，包括从比预期更深的镇静水平进行抢救。
建议常规监测血压、氧饱和度和心率，同时临床观察所有使用镇静的内镜手术中心肺状态的变化。在中度镇静时应考虑补充氧给药，并且应在深度镇静时给予。如果预期或出现低氧血症，应给予补充氧。
建议对深度镇静的内窥镜检查患者考虑二氧化碳成像监测。对于复杂的内窥镜手术或有多种内科合并症或有气道损害风险的患者，应考虑麻醉提供者给予镇静。
建议内窥镜医生使用异丙酚为基础的镇静(内窥镜医生指导或麻醉提供者管理)，以期提高患者的安全性、舒适度、操作效率和/或成功完成手术。
ACG幽门螺杆菌感染指南（2017年）
美国胃肠病学会(ACG) 2017年指南H幽门感染(HPI)包括以下检测建议H幽门 ［33］：
-
所有患者均有消化性溃疡疾病的活动性或既往史(除非既往有治愈HPI的记录)，低级别胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤，或有内镜下早期胃癌切除术史
-
消化不良正在接受上内镜检查的患者(胃活检标本)
-
患者长期服用低剂量阿司匹林
-
开始使用非甾体抗炎药（NSAIDs）进行长期治疗的患者
-
标准检查后不明原因缺铁性贫血患者
-
成人特发性血小板减少性紫癜
2017年的ACG指南还建议在完成抗菌治疗并暂停质子泵抑制剂1-2周后至少4周进行治疗后检测，通过尿素呼气测试、粪便抗原测试或基于活检的检测来证明HPI已被根除。 ［33］
该指南指出，HPI管理方案的选择应考虑到任何以前的抗生素暴露。ACG还包括以下一线治疗策略 ［33］：
-
10-14天的铋四联疗法（铋、质子泵抑制剂[PPI]、四环素和一种硝基咪唑）（强烈建议），尤其是那些之前接触过大环内酯类药物或青霉素过敏的患者
-
(推荐方案)10-14天同时服用PPI、克拉霉素、阿莫西林、硝基咪唑(强烈推荐)
-
克拉霉素三联疗法（克拉霉素、PPI和阿莫西林或甲硝唑）应为居住在克拉霉素耐药地区、既往无大环内酯类药物接触史的患者保留14天H幽门已知分离度低(< 15%)(有条件推荐)
-
(建议选择)5-7天PPI和阿莫西林序贯治疗，随后5-7天克拉霉素、PPI和硝基咪唑(有条件推荐)
-
(建议选择)7天PPI和阿莫西林的混合治疗，随后7天PPI、阿莫西林、克拉霉素和硝基咪唑(有条件推荐)
-
(建议选择)10-14天左氧氟沙星三联疗法(左氧氟沙星、a PPI、阿莫西林)(有条件推荐)
-
(建议选择)5-7天氟喹诺酮序贯治疗(PPI和阿莫西林)，随后5-7天PPI、氟喹诺酮和硝基咪唑(有条件推荐)
如果一线治疗失败且HPI持续存在，抢救性治疗包括以下选项 ［33］：
-
如果可行，避免使用以前使用过的抗生素(强烈建议)
-
既往接受一线克拉霉素方案的患者首选:铋四联疗法或左氧氟沙星挽救方案(有条件推荐)
-
既往接受一线四联铋治疗的患者首选:克拉霉素或含左氧氟沙星的挽救方案(有条件推荐)
抢救治疗方案包括以下内容 ［33］：
-
(推荐)铋四联疗法或左氧氟沙星三联疗法14天(强烈推荐)
-
避免克拉霉素三联疗法(有条件推荐)
-
(建议)联合治疗10-14天(有条件推荐)
-
（建议）利福布丁三联疗法（利福布丁、PPI和阿莫西林）10天（有条件推荐）
-
(建议)大剂量双疗程(PPI +阿莫西林)14天(有条件推荐)
-
消化性溃疡疾病。胃迷走神经支配。
-
消化性溃疡疾病。胃溃疡，溃疡基底穿孔，有白色纤维蛋白渗出物。
-
消化性溃疡病。胃溃疡（小弯曲），溃疡底部穿孔，有白色渗出物。
-
消化性溃疡疾病。胃癌。注意不规则堆积的悬垂边缘。
-
消化性溃疡疾病。伴有溃疡性肿块的胃癌。
-
消化性溃疡疾病。胃溃疡的大体病理标本。
-
消化性溃疡疾病。伴有溃疡性肿块的胃癌。
-
消化性溃疡疾病。十二指肠壁溃疡的内窥镜图，十二指肠是小肠的第一部分。这个溃疡是开放性溃疡。图片由科学来源| Gastrolab提供。
-
消化性溃疡疾病。十二指肠溃疡，65岁男性，骨关节炎，表现为呕血和黑素瘤。病人每天服用萘普生。
