方法注意事项
消化性溃疡的治疗因病因和临床表现而异的指导方针)．消化不良的稳定患者的初始管理不同于上消化道出血的不稳定患者的管理。在后一种情况下，医疗管理失败通常会导致手术干预。
治疗方案包括经验性抗分泌治疗，经验性三联治疗H幽门感染，内窥镜检查，然后根据检查结果进行适当的治疗H幽门血清学之后对感染的病人进行三联治疗。呼吸测试H幽门可以使用感染。
胃镜检查是记录胃溃疡愈合和排除胃癌的必要条件。这通常在消化性溃疡初步诊断后6-8周进行。的文档H幽门用无创检查治疗，如尿素呼气试验或粪便抗原试验，适用于复杂溃疡患者。
鉴于目前对消化性溃疡发病机制的认识，大多数消化性溃疡患者都能得到成功的治疗和治愈H幽门感染和/或避免使用非甾体抗炎药(NSAIDs)，以及适当使用抗分泌治疗。计算机模型表明H幽门对感染患者进行血清学检查后再进行三联疗法是最具成本效益的方法;然而，没有临床试验的直接证据提供证实。
对于年龄大于45-50岁的患者，以及伴有吞咽困难、反复呕吐、体重减轻或出血等相关报警症状的患者，应尽早进行内镜检查。年龄是出血性消化性溃疡发病率和死亡率的独立危险因素，65岁以上人群风险增加，75岁以上人群风险进一步增加。 ［37］在一项研究中，至少有两个危险因素(先前的十二指肠溃疡，H幽门三分之二的急性胃十二指肠出血患者存在感染、使用乙酰水杨酸(ASA)/非甾体抗炎药(NSAID)和吸烟。 ［38］
紧急手术的指征包括内镜止血失败，内镜尝试止血后出血复发(许多人主张在两次内镜尝试失败后手术)，穿孔。许多权威人士建议对溃疡进行简单的覆盖缝合，同时对溃疡底层进行治疗H幽门感染或停止使用非甾体抗炎药治疗出血性消化性溃疡。难治性或复杂性消化性溃疡的其他手术选择包括迷走神经切开术和幽门成形术、迷走神经切开术和胃十二指肠重建(Billroth I)或胃空肠重建(Billroth II)，或高选择性迷走神经切开术。
出血性消化性溃疡
下面概述的消化性溃疡出血的管理原则同样适用于胃溃疡和十二指肠溃疡。
内镜治疗
上消化道出血继发于消化性溃疡出血是一种常见的疾病。内镜下溃疡出血评估可以通过识别再出血风险低的患者来缩短住院时间。此外，内窥镜治疗降低了复发出血的可能性，减少了手术的必要性。
一项大型国际研究表明，在内镜下成功止血Forrest IB(渗血性)消化性溃疡出血后，与近期出血的其他症状相比，72小时内再出血的风险非常低(4.9%)，但与使用埃索美拉唑(5.4%)和安慰剂(4.9%)治疗的患者相似。 ［39］
根据最初的内镜检查是否有红斑，可以将患者分为再出血风险高或低的两类。
高危症状如下:
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活动性出血(再出血风险90%)
-
可见血管(再出血风险50%)
-
新覆盖的血块(再出血风险30%)
有这种柱头的溃疡需要内窥镜治疗，而底部干净的溃疡不需要内窥镜治疗。在没有这些症状的情况下，患者可在48小时内出院回家接受治疗。
内镜治疗有几种方式，如注射治疗、凝血治疗、止血夹、氩等离子凝血器和联合治疗。 ［40］注射治疗用1:10 000稀释的肾上腺素或无水酒精。热内窥镜治疗使用加热探头、双极回旋探头或金探头。施加压力引起下动脉凝血(围合凝血)。对于有可见血管、活动性出血或粘连血栓的溃疡，肾上腺素注射联合热凝治疗似乎比单药治疗更有效。
另一项研究包括在同一家机构连续108例高风险出血性溃疡患者，结果显示，单独注射肾上腺素与注射肾上腺素加新鲜冷冻血浆在内镜下止血中同样有效。 ［41］两组在复发出血、手术率、输血或死亡率方面无显著差异。
血液夹已经成功地用于治疗急性出血溃疡，通过接近两个折叠并将它们夹在一起。可能需要使用几个夹子来接近胃溃疡皱襞。在治疗高危出血性溃疡时，联合使用肾上腺素和血夹似乎比单独注射更有效。然而，目前尚不清楚在治疗急性出血性溃疡时，使用血夹或热凝哪个更有效;这两种方式的使用取决于医生的经验和设备的可用性。
紧急食管胃十二指肠镜(EGD)是诊断和治疗消化性溃疡出血的首选治疗方法。内窥镜提供了一个机会，以可视化的溃疡，以确定活动性出血的程度，并试图止血的直接措施。初次内镜下止血治疗(EHT)在约90%的患者中是成功的;当这种方法失败时，经导管栓塞可能是有用的。 ［42］医疗管理通常作为直接内镜治疗的辅助手段。
预测非静脉曲张性上消化道出血EHT后再出血的危险因素包括:
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内镜手术后未使用质子泵抑制剂(PPI)
-
内窥镜下可见出血，尤其是消化性溃疡出血
-
过去单一疗法
-
eht后使用肝素
-
中重度肝病患者出血 ［43］
-
内镜前血流动力学不稳定
-
共病
-
溃疡大小大
-
十二指肠后壁溃疡 ［44］
这些高危人群可考虑在ICU进行初始护理和随访(二次检查)内镜检查，特别是因为许多这些因素(高龄、合并症、院内出血、再出血、低血容量性休克、需要手术)与医院死亡率相关。 ［45］
酸抑制
抑酸是治疗消化性溃疡急性出血的一般药理学原则。降低胃酸被认为主要是通过降低胃蛋白酶在碱性环境下的活性来改善止血。胃蛋白酶被认为通过降解纤维蛋白凝块来拮抗止血过程。通过抑制酸的产生和维持pH高于6，胃蛋白酶变得明显不那么活跃。伴随的H幽门在消化性溃疡出血的情况下应该根除感染，因为这降低了再出血的比率。 ［46，47］
目前使用的两类抑酸药物是组胺2受体拮抗剂(H2RAs)和PPIs。 ［48］这两类药物都有静脉注射和口服制剂。H2RAs的例子包括西咪替丁、法莫替丁和尼扎替丁。PPIs的例子包括奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑和雷贝拉唑。
H2RAs是一类较老的药物，在积极出血的十二指肠溃疡的情况下，它们的使用在很大程度上已被PPIs的使用所取代。许多胃肠病学家认为静脉注射PPI比静脉注射H2RA更有效地维持止血。因此，静脉注射H2RA在消化性溃疡出血的治疗中不再起作用。 ［49］
PPIs具有非常好的安全性，尽管必须继续关注不良反应，特别是长期和/或大剂量治疗，如艰难梭状芽胞杆菌感染、社区获得性肺炎、髋部骨折和维生素B12缺乏。 ［50］长期使用PPIs还与某些药物的吸收下降有关。PPIs损害胃酸分泌;因此，任何依赖于胃酸的药物的吸收，如酮康唑和铁盐，都会在长期PPI治疗中受损。此外，氯化物(胃内缺乏酸性)可能与缺铁性贫血有关，因为铁的铁形式必须通过胃酸转化为亚铁形式。大多数铁以亚铁的形式被吸收。
肠外PPI是在内镜治疗成功后用于有高危症状的溃疡，如活动性出血、可见血管和粘附血栓。在内镜检查前使用肠外PPI是一种常见的做法。根据胃内pH数据，无呕吐出血溃疡患者可口服兰索拉唑(120mg丸剂，随后每3小时30mg)治疗。 ［51］当需要时，静脉注射泮托拉唑或奥美拉唑80mg，然后连续8mg /h输注72小时。Chan等人的一项研究确定，静脉注射标准剂量奥美拉唑在预防内镜治疗消化性溃疡出血后再出血方面不如大剂量奥美拉唑。 ［52］如果72小时后无再出血发生，则改为口服PPI治疗。
Andriulli等人的一项研究发现，标准剂量PPI输注在降低溃疡内窥镜止血后再出血的风险方面与大剂量方案一样有效。主要终点为院内再出血率(通过重复内镜检查确定)。积极出血的溃疡患者和无出血可见血管或粘连血块的患者接受(1)注射肾上腺素和/或热凝治疗，然后随机接受80 mg PPI的强化方案，随后8 mg/h连续输注72小时，或(2)标准方案，每天40 mg PPI，随后生理盐水输注72小时。输注后，所有患者每日口服2次20 mg PPI。 ［53］
在强化PPI方案组，再出血的复发率为11.8%，而在标准方案组，再出血的复发率为8.1%。大多数再出血发作发生在最初的72小时输注期间。强化方案组有37.0%的患者住院时间少于5天，标准组有47.0%。标准组的手术干预较少。每个治疗组有5名患者死亡。 ［53］
加拿大的一个数据库(RUGBE)表明肠外PPI在降低再出血率方面有一些好处。 ［49］没有随机对照试验提供证据支持在这种情况下使用肠外PPI，但对于近期有出血迹象的消化性溃疡患者，在EHT前后给予口服PPI从成本效益的角度来看是合理的。 ［25］
与安慰剂相比，抑酸是否能改善消化性溃疡的治疗结果可能比上述问题更重要。许多研究人员将肠外PPI治疗与安慰剂进行了比较，总体而言，结果表明PPI治疗可缩短出血周期，降低再出血发生率。一些研究表明，紧急手术和输血的需求减少了;然而，肠外PPI降低溃疡出血死亡率的证据是相对较新的。 ［26］
幽门螺杆菌感染
2017年美国胃肠病学会(ACG)治疗指南H幽门强烈建议10-14天的四联治疗，使用铋、质子泵抑制剂(PPI)、四环素和硝基咪唑)。 ［33］另一种强烈推荐的选择是10-14天的PPI，克拉霉素，阿莫西林和硝基咪唑。 ［33］看到ACG指南．
在美国，以ppi为基础的三联疗法是之前的推荐。 ［1］这些方案在大约85-90%的病例中导致感染治愈和溃疡愈合。 ［2］溃疡可在缺乏成功治疗的情况下复发H幽门根除。
双重疗法，这是治疗的替代方案H幽门感染，通常不推荐作为一线治疗，因为其治愈率明显低于三联治疗的治愈率。
配偶和H幽门阳性的家庭成员H幽门-阳性患者应考虑进行检测和治疗H幽门感染, ［54］由于母婴传播可能是一种主要途径H幽门感染。 ［55］
三联疗法治疗方案
以ppi为基础的三联疗法H幽门由PPI，阿莫西林和克拉霉素组成，持续7-14天。较长的治疗时间(14 d vs 7 d)似乎更有效，是目前推荐的治疗方法。由于甲硝唑耐药率高，只能在青霉素过敏患者使用甲硝唑替代阿莫西林。 ［56］在患者引起的复杂溃疡H幽门在14天抗生素疗程之外，使用PPI治疗，直到确认根除H幽门建议。
宿主的多态性CYP2C19的基因和耐药属性H幽门分离株似乎影响三联治疗的结果。 ［57］CYP2C19影响消化性溃疡的愈合H幽门根除和PPI治疗效果。当病人CYP2C19基因型未知，H幽门以氟喹诺酮类/甲硝唑/克拉霉素为基础的三联疗法可实现根除。 ［57］
以ppi为基础的三联疗法是一个14天的疗程，如下所述。
奥美拉唑(奥美拉唑):20mg PO bid
或
兰索拉唑(Prevacid): 30 mg PO bid
或
雷贝拉唑(Aciphex): 20mg PO bid
或
埃索美拉唑:40mg PO qd
+
克拉霉素(百欣):500mg PO bid
而且
阿莫西林(阿莫西林):1g PO bid
替代三联疗法
替代三联疗法，也给予14天，如下:
奥美拉唑(奥美拉唑):20mg PO bid
或
兰索拉唑(Prevacid): 30 mg PO bid
或
雷贝拉唑(Aciphex): 20mg PO bid
或
埃索美拉唑:40mg PO qd
+
克拉霉素(百欣):500mg PO bid
而且
甲硝唑(甲硝唑基):500 mg PO bid
四联疗法治疗过程中
四重疗法H幽门感染通常只发生在标准疗程治疗失败的病人身上。
四联疗法包括以下药物，连续用药14天:
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PPI标准剂量
-
铋525毫克PO qid
-
甲硝唑500 mg PO qid
-
四环素500毫克PO qid
对于复发性、难治性或复杂性溃疡的患者，考虑在睡前使用标准剂量的一半h2受体拮抗剂进行维持治疗，特别是在溃疡治愈后H幽门没有记录或如果H幽门溃疡呈阴性。
非甾体抗炎药溃疡的医学管理
2009年，美国胃肠病学学会(ACG)发布了一份预防非甾体抗炎药(NSAID)相关溃疡并发症的指南，支持本节中的建议。 ［58］根据ACG指南，所有开始长期非甾体抗炎药治疗的患者都应首先进行检测H幽门．非甾体抗炎药阳性患者应立即停用H幽门如果临床可行，测试结果。2017年ACG治疗指南H幽门感染(HPI)患者在开始非甾体抗炎药治疗前再次进行HPI检测。 ［33］
对于必须继续使用非甾体抗炎药的患者，建议维持PPI以防止即使在根除非甾体抗炎药后复发H幽门． ［3.，4］如果非甾体抗炎药必须继续使用，则可以选择使用环氧合酶(COX)-2选择性抑制剂。然而，对于有消化性溃疡病史的患者，使用传统的非甾体抗炎药和每日一次的质子泵抑制剂(PPI)与选择性COX-2抑制剂的溃疡出血相当。 ［59］一般来说，十二指肠溃疡完全愈合需要6-8周的PPI治疗。
使用非甾体抗炎药相关的活动性溃疡可通过适当的PPI治疗和停止非甾体抗炎药治疗。 ［60］对于已知有溃疡史且不可避免使用非甾体抗炎药的患者，建议使用尽可能低的剂量和持续时间的非甾体抗炎药，并与PPI或米索前列醇联合治疗。
因此，2009年ACG指南建议，使用非甾体抗炎药治疗的患者，也需要低剂量阿司匹林治疗心血管疾病，用萘普生加米索前列醇或PPI治疗。胃肠道并发症中等风险和心血管疾病高风险的患者应完全避免非甾体抗炎药或COX-2抑制剂，并接受替代治疗。 ［58］
威慑和预防
非甾体抗炎药诱发溃疡的一级预防措施包括:
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避免不必要的使用非甾体抗炎药
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尽可能使用对乙酰氨基酚或非乙酰化水杨酸盐
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在没有心血管疾病的高风险患者中，使用最低有效剂量的非甾体抗炎药，并改用毒性较低的非甾体抗炎药，如更新的非甾体抗炎药或COX-2抑制剂
考虑对以下患者进行预防性或预防性治疗:
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非甾体抗炎药诱发的溃疡患者，需要慢性、每日非甾体抗炎药治疗
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60岁以上患者
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有消化性溃疡病史或消化道出血等并发症的患者
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同时服用类固醇或抗凝剂的患者或有严重共病的患者
预防方案已被证明可以显著降低非甾体抗炎药诱导的胃和十二指肠溃疡的风险，包括使用前列腺素类似物或PPI，根据以下方案:
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米索前列醇100-200 mcg PO，每日4次
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奥美拉唑20-40毫克PO每日
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兰索拉唑15-30毫克PO，每天
2005年的一项研究表明，在阿司匹林诱发的溃疡患者中，与普遍看法相反，阿司匹林加埃索美拉唑(埃索美拉唑)在预防复发性胃溃疡出血方面优于氯吡格雷(Plavix)。 ［61］Lai及其同事在2006年进行的一项双盲随机研究进一步证实了这一点。 ［62］
在Hsu等人的一项研究中，在有动脉粥样硬化和消化性溃疡病史的患者中，联合使用埃索美拉唑和氯吡格雷比单独使用氯吡格雷更能减少消化性溃疡的复发。 ［63］这种组合不影响氯吡格雷对血小板聚集的作用。
急诊科护理
消化性溃疡和胃炎的表现在急诊科(ED)通常是难以区分的，因此，管理通常是相同的。治疗目标在急性设置是缓解不适和保护胃粘膜屏障，以促进愈合。必要时实施支持性治疗。大多数胃炎或消化性溃疡患者不需要急性干预。
高危患者包括具有以下特征的患者:
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血流动力学不稳定的出血
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反复吐血或便血
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洗胃不清
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凝血障碍
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共病(尤指心脏、肺部或肾脏)
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先进的时代
药物治疗
抗酸剂或胃肠(GI)鸡尾酒(典型的抗酸剂与麻醉剂，如粘性利多卡因和/或抗痉挛药)可用于对症治疗;然而，胃肠道鸡尾酒缓解症状并不能作为诊断指标。
的经验性治疗H幽门不建议使用。只有在确认感染后才需要治疗。这些试验不在急诊科进行。对年龄小于55岁且无报警特征的患者进行抑酸经验试验，可使用质子泵抑制剂(PPI)开始4-8周。需要适当的随访以评估2-4周内的反应。 ［64］
抗胆碱能药物是禁忌证。
出血
胃大出血是最难治疗的并发症。复苏的主要内容包括:
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建立足够的静脉(IV)通道和容量替换，最初使用晶体;面对2l后持续低血压，考虑输血。
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可以考虑使用中心静脉导管监测复苏情况。
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在大出血的情况下，应考虑插管保护气道。
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鼻胃抽吸有助于保持胃空和收缩。
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静脉注射PPI已被证明可降低上消化道出血的死亡率，减少再出血的发生率和手术干预的必要性 ［65］；可能需要紧急手术或内窥镜干预
严重或潜在严重出血的患者需要入院，通常是重症监护室。
消化性溃疡穿孔的外科护理
随着药物治疗的成功，手术在消化性溃疡治疗中的作用非常有限。选择性消化性溃疡手术实际上已被放弃。20世纪80年代，消化性溃疡择期手术数量下降70%以上，急诊手术占80%以上。 ［66］一般来说，5%的出血性溃疡最终需要手术治疗。紧急手术的指征包括:
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内镜止血失败
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内镜尝试止血后仍反复出血(许多人在两次内镜尝试失败后主张手术)
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穿孔
适当的手术方法取决于溃疡的位置和性质。许多权威人士建议对溃疡进行简单的覆盖缝合，同时对溃疡底层进行治疗H幽门感染或停止使用非甾体抗炎药治疗出血性消化性溃疡。难治性或复杂性消化性溃疡的其他手术选择包括迷走神经切开术和幽门成形术、迷走神经切开术和胃十二指肠重建(Billroth I)或胃空肠重建(Billroth II)，或高选择性迷走神经切开术。
只有一项前瞻性随机试验比较了腹腔镜手术和开放手术治疗溃疡穿孔。研究发现，两组之间唯一的区别是腹腔镜组镇痛需求减少，手术时间增加。腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补的禁忌症包括大穿孔、穿孔的后方位置和一般健康状况不佳。 ［49］
手术并发症包括肺炎(30%)、伤口感染、腹腔脓肿(15%)、心脏问题(尤其是> ~ 70岁的患者)、腹泻(迷走神经切开术后30%)和倾倒综合征(迷走神经切开术和引流手术后10%)。
看到消化性溃疡穿孔的外科治疗获取更多信息。
饮食
十二指肠溃疡患者不需要特别的饮食。避免任何可能加重症状的食物或饮料是一种常识。虽然十二指肠溃疡和酒精之间的联系还没有定论，但出于其他健康原因，建议适度饮酒。
消化性溃疡的并发症
难治性，症状性消化性溃疡，尽管根除后罕见H幽门感染和适当使用抗分泌治疗，是消化性溃疡的潜在并发症。在积极抗分泌治疗无效的病例中，梗阻尤其可能使消化性溃疡疾病复杂化，H幽门根除或避免使用非甾体抗炎药。尽管内镜下球囊扩张，梗阻仍可能持续或复发。穿孔也是有可能的。穿透，特别是如果没有被隔离或如果胃结肠瘘发展，是一个潜在的并发症。此外，溃疡出血，特别是有大出血和血流动力学不稳定病史的患者，药物治疗后反复出血，治疗性内窥镜不能控制出血是严重的并发症。
胃溃疡患者也有发展为胃恶性肿瘤的风险。最初3年的风险约为2%。其中一个重要的危险因素是H幽门感染。H幽门与萎缩性胃炎有关，而萎缩性胃炎又容易导致胃癌。H幽门感染与胃淋巴瘤或粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤有关。正常胃粘膜没有有组织的淋巴组织。H幽门感染促进淋巴细胞浸润，通常形成淋巴细胞聚集物和滤泡，从而发展为MALT淋巴瘤。根除H幽门在这组患者中非常重要因为根除H幽门已被证明能缓解MALT淋巴瘤。
持续性不愈合的胃溃疡应强烈考虑为恶性。内镜超声检查可能有助于评估粘膜侵犯或发现相关的腺病在这类患者。如有癌变迹象，应考虑手术切除。
磋商
建议所有溃疡出血患者都接受手术会诊，尤其是大出血高危患者。这类溃疡包括那些引起血流动力学不稳定的溃疡，那些正在出血的溃疡，以及那些在内窥镜检查中显示出可见血管的溃疡。
长期监测
高危患者使用抗分泌药物(如H2受体阻滞剂，PPIs)维持治疗1年。高危患者包括复发性溃疡患者和复杂溃疡或巨大溃疡患者。如果H幽门反复治疗仍不能根除，应建议维持抗分泌治疗。
对于复发性、难治性或复杂性溃疡的患者，考虑在睡前使用标准剂量的一半h2受体拮抗剂进行维持治疗，特别是在溃疡治愈后H幽门没有记录或如果H幽门溃疡呈阴性。
难治性溃疡患者可以无限期地继续接受每日一次的PPI治疗。在这种情况下，如果H幽门如不存在，则考虑十二指肠溃疡的继发原因，如Zollinger-Ellison综合征。
消化性溃疡后再出血极为罕见H幽门根除。如果出现以下情况，则不需要使用维持性抗分泌治疗H幽门已经实现了根除。然而，使用非甾体抗炎药可能导致再出血，即使是在患者中H幽门已经被根除了。 ［67］
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消化性溃疡。胃的迷走神经支配。
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消化性溃疡。胃溃疡，溃疡底部穿孔，有白色纤维样渗出物。
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消化性溃疡。胃溃疡(小弯曲)，溃疡底部穿孔，有白色渗出物。
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消化性溃疡。胃癌。注意不规则的隆起边缘。
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消化性溃疡。胃癌伴溃疡肿块。
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消化性溃疡。胃溃疡大体病理标本。
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消化性溃疡。胃癌伴溃疡肿块。
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消化性溃疡。十二指肠(小肠的第一部分)壁溃疡的内窥镜视图(中上)。这个溃疡是开放性溃疡。图片由科学来源| Gastrolab提供。
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消化性溃疡。十二指肠溃疡，65岁男性，伴有骨关节炎，表现为呕血和黑尿。病人每天服用萘普生。
