心脏再同步化治疗

心脏再同步化治疗(CRT)，又称双室起搏或多室起搏，包括右心室(RV)和左心室(LV)同时起搏。除了常规的右心室心内膜导联(带或不带右心房[RA]导联)，CRT还需要在左心室起搏时附加冠状静脉窦(CS)导联。(见永久起搏器插入．)

CRT对大多数心衰(HF)和QRS病程异常患者的治疗产生了显著影响。它于20世纪90年代被引入，对许多有持续性收缩性心衰症状的患者进行了革命性的治疗。CRT的基本目标是恢复扩张型心肌病和增宽的QRS患者的左室同步，这主要是左束支阻滞的结果，从而改善左室的机械功能。(也就是说，CRT的目的是通过同步电激活心脏来恢复机械同步。)除了常规的右心室心内膜导联外，还需要放置CS导联用于左心室起搏，无论是否有(右心房)导联。

来自随机对照试验的有力证据表明，CRT联合最佳药物治疗可改善心衰症状、左室射血分数(LVEF)和生活质量(QOL)，同时减少心衰住院率和死亡率。 ^［2］

表面12-铅心电图（ECG）上的QRS复合物表示心室去极化。QRS持续时间（QRSD）是室内常易仪式最容易获得的心室畸形标记。延长的QRS已被证明是房室，间隔和内喷嚏腔室患者的标志物。 ^［3.］在心脏收缩时序中的这些干扰的净结果减少了泵功能。美国的心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）/心脏节奏社会（HRS）和美国心力衰竭社会（HFSA）指导方针建议使用心脏重新同步治疗的QRS持续时间超过120 ms的12-引导ECG作为心室脱节的标记。 ^［4，5］

随机临床试验已经证实了心脏重新同步治疗（CRT）的有效性，以以下目的：

• 改善心脏血流动力学和症状 ^［6，7］

• 预防住院

• 提高死亡率 ^［8］（相对于常规治疗）在晚期心力衰竭（HF）症状和严重左心室（LV）功能障碍中

有证据表明，CRT甚至可能对轻度症状性心衰患者有益(纽约心脏协会[NYHA] II类)。 ^{［8，9，10］}一项对659名成功接受CRT治疗的心衰患者的研究发现，对于临床显著的二尖瓣反流(MR)患者，CRT是安全的。 ^［11］在12个月的随访中，患有轻微的患者对MILD或NO MR MIS的患者对患者进行了类似的结果。大多数好处似乎与心电图（ECG）上的左束分支块（LBBB）的存在相关联。 ^［11］QRS持续时间(QRSd)越长(特别是>150 msec)， CRT可能越有益。 ^［12］

鉴于这种和其他累计证据，美国心脏病学（ACC），美国心脏协会（AHA）和心脏节奏社会（HRS）修改了CRT的课程，不仅包括NYHA III和IV的患者症状还具有NYHA类II症状和LBBB的症状，QRSD至少为150毫秒。 ^［5］

回顾性研究的结果，这些研究评估了在4年期间（2003-2007）中接受了CRT的长期结果，在4年期间（2003-2007）中指出，尽管患有动态NYHA级心形象的人的劣质结果对于那些患有Nyha类III症状的人来说，两组患者的存活率在延长的随访中平行（平均随访，5.0±2.5 y）。 ^［13］Abancatory Nyha级别的状态是长期成果较差的独立因素，50％不含LV辅助装置（LVAD）或心脏移植的40％。

CRT的ACC / AHA / HRS指南 ^［4，5］

类我(“表示”)

CRT表示如下:

• （有或没有植入的心脏除颤器[ICD]）窦性心律的患者，LVEF为35％或更低，QRSD为120 ms或更长时间，并且尽管有最佳的医疗治疗，但患有NYHA功能性III类或动态IV HF症状。 ^［4］
• 尽管进行了最佳药物治疗，但仍有窦性心律，LVEF为35%或更低，LBBB QRSd至少为150 ms, NYHA II级、III级或IV级门诊症状的患者 ^［5］

类活动花絮(“合理的”)

CRT对于患有以下疾病的患者是有用的 ^［5］：

• LVEF高达35%，窦性心律，LBBB (QRSd为120-149 ms)， NYHA II级、III级或IV级门诊症状，指南指导的药物治疗(GDMT)
• 在GDMT中，LVEF高达35%，窦性心律，QRSd至少为150 ms的非lbbb模式，NYHA III级/门诊IV级症状
• 心房颤动和高达35％的GDMT IF a）患者需要心室起搏或以其他方式满足CRT标准，b）地狱坦（AV）节点消融或药物速率控制将允许与CRT接近100％的心室起搏
• 在GDMT上，LVEF高达35％，并以预期的要求（> 40％）心室起搏为预期的要求进行新的或更换设备展示

类别IIb(“可能考虑”)

可能会考虑CRT对具有以下内容的患者 ^［5］：

• LVEF高达30％，缺血性HF病因，窦性心律，LBBB，QRSD至少为150毫秒，以及GDMT的NYHA类I症状
• LVEF高达35％，窦性心律，QRSD为120-149毫秒的非LBBB模式，以及GDMT的NYHA III类/动态级IV
• LVEF高达35%，窦性心律，QRSd至少为150 ms的非lbbb模式，以及GDMT的NYHA II级症状

对于其他形式的传导障碍(如右束支传导阻滞[RBBB]或右心室[RV]起搏)的患者，心脏再同步化治疗(CRT)的效用值得怀疑，因此目前不能推荐。

美国心脏病学（ACC），美国心脏协会（AHA）和心律社会（HRS）指导方针

III类(“无福利”)

• 对于NYHA I级或II级症状和QRSd小于150 ms的非lbbb型患者，不建议使用CRT。
• 对于具有良好功能能力至不到1年的患者的患者未指示CRT。

多个护套可用于获得冠状动脉窦（CS）的访问。各种递送系统方面不同，特别是关于尺寸。例如，一个递送系统允许通过内导管递送6F起搏铅，而其他系统允许仅递送4F引线。

起搏导线的选择应该主要由分支的结构和交付的便捷性决定。大多数情况下使用双极导联，单极导联保留给分支非常小的患者(即分支太小，无法容纳4F双极导联)。在欧洲，可提供带有四个独立起搏电极的多极导线;这些都与提高植入成功率有关。 ^［14］

左心室（LV）起搏引线通常使用尖齿或使用铅的多条曲线使用叉或具有无源固定的主动固定来固定，以在靶静脉中紧密地配合。有源固定单极铅可用，其齿可以从铅（近端到起搏端口）延伸，并且如果需要重新定位，则缩回。

不同厂家的引线不仅固定曲线不同，起搏电极间距也不同。更宽的起搏电极放置改善了导线捕获和电子复位(即改变起搏矢量)，但它也增加了横膈膜捕获的风险。

起搏器

一个起搏器心脏搏动仪是一种电子设备，大约有怀表大小，它能感知心脏的内在节律，并在需要时提供电刺激。心脏起搏可以是暂时的，也可以是永久性的。

永久性起搏最常见的是通过通量的吞咽物质放置（即右心房[Ra]或右心室[RV]）或表皮（即，通过CS的LV表面）的吞咽地放置，随后连接到起搏发电机皮下放置在Infroaclavicular区域中。

永久性心脏起搏器是一种可植入的装置，它能感知心脏固有的电势，如果这些电势太不频繁或不存在，就会向心脏传递电脉冲以刺激心肌收缩。一种特殊类型的起搏器治疗，带双心室起搏的心脏再同步化治疗(CRT)，带或不带植入式心律转复除颤器(ICD)，已被用作心力衰竭患者的辅助治疗。

有关更多信息，请参阅文章起搏器和植入式心脏病 - 除颤器．

植入式心脏除颤器

ICD是有室性心动过速(VT)或室颤(VF)危险的患者的一线治疗和预防。现有设备提供分层治疗与可编程的抗心动过速起搏方案，以及在多个心动过速区低能量和高能冲击。

双室，速率响应性心动过缓起搏在所有ICD中都提供，并且复杂的识别算法最小化了心房颤动，窦性心动过速和其他非生命的嗜睡性心律失常的冲击。诊断功能，包括存储的电视图，允许验证冲击适当性。

有关更多信息，请参阅文章起搏器和植入式心脏病 - 除颤器和心律转复除颤器植入．

心脏再同步化治疗(CRT)已被确定为一种重要的晚期心力衰竭(HF)治疗方法，可降低全因死亡率、进行性心力衰竭导致的死亡和HF症状，并改善左心室(LV)功能。 ^{［6，7，8，9，10，15］}

可植入式心律转复除颤器(ICD)对CRT反应的预测因子似乎包括先天性左束支阻滞(LBBB)、非缺血性心肌病和女性。 ^［16］为CRT的非响应贡献的因素可能包括患者选择，交付不充分和优质铅位置。 ^［17］

心肌病（MANCOC）试验中的多路刺激是第一次试验，以证明具有CRT的显着临床改善之一。 ^［18］调查人员包括纽约心脏关联（NYHA）功能性III型HF的患者，具有35％或更低的LV喷射分数（LVEF），LV端舒张直径大于60mm，QRS持续时间（QRSD）比150毫秒，比较活性前进的运动耐受性和生活质量（QOL）3个月和备用右心室（RV） - 再加上3个月。结果表明，6分钟的步行距离（主要终点）以及改进的QOL和峰值氧消耗中存在统计学上显着的改善。 ^［18］

随机试验，随后是多中心insync随机临床评估（奇迹）研究，其中453例窦性心律患者与NYHA III或IV HF，LVEF为35％以下，随机分配了超过130毫秒的QRSD到CRT与控制。 ^［19］患者6分钟步行距离、NYHA功能分级、生活质量评分及心衰继发住院次数均有显著改善。 ^［19］随后的奇迹植入心脏除颤器（奇迹ICD）试验，第一个随机试验评估CRT与ICD的有效性，表明，6个月后，QoL得分，氧气消耗峰值耗氧和功能容量有统计显着改善． ^［7］结果还表明CRT不干扰心脏复律除颤器的功能。

心衰药物治疗、起搏和除颤比较(COMPANION)试验是规模最大、可以说是最重要的试验，表明CRT联合最佳药物治疗(有或没有ICD)可以显著降低心衰患者的死亡率和住院率。 ^［6］该研究包括1520名患有NYHA III类或IV HF的患者，LVEF为35％或更低，QRSD为120毫秒或更长时间。与以前的试验不同，伴侣评估了任何原因的主要综合终端时间点为住院或死亡。

同样，心衰中的心脏再同步化(CARE-HF)试验也有类似的结果，证明CRT(仅起搏)患者在29个月时的全因死亡率和主要心血管事件的住院率显著低于最佳药物治疗。 ^［15］这是第一次试验，明确地表明CRT（仅限起搏），即使在没有ICD治疗的情况下，也有死亡效益。

三个相对较低的地标研究 - 重新同步逆转收缩式左心室功能障碍（反向）， ^［10］多中心自动除颤器植入试验 - 心脏重新同步治疗（MADIT-CRT）， ^［9］并重新同步动态心力衰竭试验（筏） ^［8］- 从QRS复合物和轻度HF症状（Nyha级I-II）中的HF患者中CRT在HF患者中的有效性。患者随机分为CRT加ICD（“CRT-ON”）和单独的CRT（“CRT-OFF”）。逆转显示出显着的反向重塑，MADIT-CRT显示出较少的住院，罗布在CRT臂中的死亡率显着降低。这些研究中所示的CRT受益与来自患者患者的较严重的HF症状的患者进行的那些符合。

2018年MADIT-CRT试验的亚研究报告表明，在接受crt治疗的HF患者中，左房心电图异常似乎是LBBB患者长期预后不良的心电图指标。 ^［20.］调查人员建议在铅V中的P波终端力量₁(PTF-V₁）（其中一个ptf-v₁在CRT的背景下提供了0.04mm / s或更长的异常）提供了额外的预后信息，从而提高了ECG在HF患者中的分层风险中的作用。 ^［20.］

初步数据表明，不仅老年患者(≥75岁)接受CRT合并ICD的频率低于年轻患者， ^［21］但老年人似乎并未通过添加ICD来获得生存益处。 ^［22］