心律转复除颤器植入

心血管疾病每年对世界上约有1770万人死亡负责， ^[4.]距离25％心源性猝死． ^[5.]植入式心脏复律除颤器(ICD)是高危SCD患者的一线治疗和预防手段。多种随机试验始终如一地证明ICD植入减少患有心脏骤停的患者的死亡率，具有心力衰竭和减少射血分数的患者，以及特异性结构心脏病（如肥厚性阻塞性心肌病（HOCM），结节病等患者患者。 ^[1那2那3.]

自1980年这项治疗开始以来，ICD植入的指示和技术发生了巨大的变化。 ^[6.]最初，接受ICD治疗的大多数患者均显示持续心室性心动过速（VT），心室颤动（VF）的证据，或者它们是SCD的幸存者。 ^[1那7.]此时，将胸廓切开术进行放置外膜除颤贴片，以及大脉冲发生器（PG）/装置尺寸有限的植入部位到上腹部。

吞发引线的发展和PG的小型化允许除颤器PG的胸部放置，并发症的风险非常低。目前，现在大多数ICD展示要素现在发生用于初步防止SCD。 ^[2那3.]

根据美国心脏病学（AHA），美国心脏协会（AHA）和心律社会（HRS）开发的指导原则，建立和分类了植入植入心脏除颤器（ICD）的适应症。 ^{[8.那9.那10]}

I类迹象

ICD治疗的适应症如下:

• 由于心室颤动（VF）或血流动力学不稳定的持续心室性心动过缓（VT）避免心脏骤停的患者，评价后定义事件的原因，并排除任何完全可逆的原因
• 器质性心脏病和自发性持续性室速患者，血流动力学稳定或不稳定
• 临床相关、血流动力学显著的不明原因晕厥患者在电生理研究中诱导持续室速或室颤
• 患者左心室（LV）射血分数（EF）由于MI后至少40天的先前心肌梗死（MI），高达35％，并且在纽约心脏协会（NYHA）功能II类或III
• 患有非跨界扩张的心肌病（DCM）的患者，LVEF高达35％，谁是NYHA功能级别II或III
• ICD治疗适用于既往心肌梗死后至少40天出现左室功能障碍、LVEF高达30%、NYHA功能I级的患者
• 既往心肌梗死导致非持续性室速，LVEF高达40%，电生理研究显示可诱导室颤或持续室速

在儿科患者和先天性心脏病患者中的ICD植入

ICD植入表明如下 ^[9.]：

• 评估后心脏骤停的幸存者定义事件的原因，并排除任何可逆原因
• 患有对血流动力学和电生理评估的先天性心脏病患者患有症状持续vt;导管消融或手术修复可以在精心挑选的患者中提供可能的替代品

CRT.

心脏再同步化治疗(CRT)适用于以下情况:

• （有或没有ICD）窦性心律的患者，LVEF为35％或更低，QRS持续时间为120 ms或更长，并且尽管有最佳的医疗治疗，但奈赫官能型III类或动态IV心力衰竭症状 ^[8.]
• 窦性心律的患者，35％或更少的LVEF，左束分支嵌段（LBBB），QRS持续时间至少为150ms，并且尽管有最佳的医疗治疗，但仍有NYHA II，III，III或动态IV症状 ^[9.]

类IIA迹象表

ICD植入适用于以下条件的患者 ^[9.]：

• 无法解释的晕厥，显着的LV功能障碍和非缺乏DCM
• 持续的VT和正常或近常正常心室功能
• 有一个或多个心脏猝死主要危险因素的肥厚性心肌病(HCM)患者
• 预防患者SCD心血病性右心室发育不良或心肌病（ARVD / C）有一个或多个风险因素的SCD（持续VT，无法解释的晕厥，常见的淫乱VT [NSVT]，SCD的家族史，广泛的右心室[RV]疾病，标志着QRS延长，晚期钆增强心血管电生理研究期间磁共振成像[CMRI]，LV功能障碍和VT诱导） ^[11那12]
• 在接收到Beta阻滞剂时，减少在经历晕厥或VT的长QT综合征（LQT）患者中的SCD
• 不住院患者等待移植
• Brugada综合症有晕厥
• 已经记录了VT的Brugada综合症，没有导致心脏骤停
• 在接受β受体阻滞剂的同时具有晕厥和/或记录持续VT的儿茶酚胺能亲多态vt
• 心脏结节病，巨型细胞心肌炎或耳染病

在儿科患者和先天性心脏病患者中的ICD植入

ICD植入是先天性心脏病患者的合理性，在电生理学研究的心室功能障碍或诱导性心间心律失常存在下具有未发生的突起。 ^[9.]

CRT.

CRT对具有以下条件的患者有用 ^[9.]：

• LVEF高达35％，窦性心律，LBBB，QRS持续时间为120-149毫秒，NYHA II类，III，或AMMULO​​RY IV症状在指导指导的医疗治疗（GDMT）
• 在GDMT中，LVEF高达35%，窦性心律，QRS持续时间至少150 ms的非lbbb模式，NYHA III级/门诊IV级症状
• 心房颤动和高达35％的GDMT IF a）患者需要心室起搏或以其他方式满足CRT标准，b）地狱坦（AV）节点消融或药物速率控制将允许与CRT接近100％的心室起搏
• 在GDMT上，LVEF高达35％，并以预期的要求（> 40％）心室起搏为预期的要求进行新的或更换设备展示

课程IIB迹象

以下患者可考虑ICD治疗 ^[9.]

• 在Nyha功能级别的非透析性心脏病，持久性LVEF高达35％
• SCD的LQT和风险因素
• 晕厥和高级结构心脏病，彻底的侵入性和非侵入性调查未能定义一个原因
• 与猝死相关的家族性心肌病
• LV非转换

在儿科患者和先天性心脏病患者中的ICD植入

对于伴有复杂先天性心脏病和晚期全身性心室功能不全的复发性晕厥患者，当彻底的有创和无创检查未能确定病因时，可以考虑ICD治疗。 ^[9.]

CRT.

可能会考虑CRT对具有以下内容的患者 ^[9.]：

• LVEF高达30％，缺血性心力衰竭病因，窦性心律，LBBB，QRS持续时间至少为150毫秒，以及GDMT上的NYHA类I症状
• LVEF高达35％，窦性心律，具有QRS持续时间为120-149毫秒的非LBBB模式，以及GDMT上的NYHA类III / AMMULO​​TION IV
• LVEF高达35％，窦性心律，非LBBB模式，QRS持续时间至少为150毫秒，而Nyha类II症状在GDMT上

III类迹象

以下第III类ICD适用于成人以及儿科患者和先天性心脏病的患者;在这些群体中未指出ICD植入。

患者未指示ICD疗法的患者 ^[9.]：

• 即使它们符合上述I级，IIA和IIB建议书中规定的ICD植入标准，也没有合理的职能地位的存活率与可接受的功能状态。
• 不断vt或vf
• 严重的精神疾病，可能因装置植入而加重或可能妨碍系统随访
• Nyha级等IV状态具有药物 - 耐火充血性心力衰竭（CHF），其不是心脏移植或植入CRT装置的候选者，该装置包含起搏和除颤能力
• 未确定原因在没有结构心脏病的情况下缺乏诱导性室性心律失常的情况下的晕厥
• vf或vt可用于手术或导管烧蚀（例如，与Wolff-parkinson-white [wpw]相关的心间心律失常，在没有结构心脏病的情况下，rv或lv流出道Vt，特发球菌vt或坐着的瘘管vt）
• 由于缺乏结构性心脏病（例如，电解质不平衡，药物或创伤），心室紧张疾病是由于完全可逆的疾病

可用证据表明，可以在用华法林的患者中安全地完成ICD植入，其治疗性国际标准化比率（INR）在2至3的范围内。 ^[13]

CRT.

以下是CRT的III类指示（“无益”） ^[9.]：

• 不推荐使用NYHA I类或II症状和非LBBB模式的患者建议CRT，其中QRS持续时间小于150毫秒。
• 对于具有良好功能能力至不到1年的患者的患者未指示CRT。

植入的心脏除颤器（ICDS）在经历了具有可逆或瞬态原因的患者中禁用，包括，但不限于以下内容：

• 急性心肌梗塞
• 药物中毒
• 溺水
• 电击
• 电解质不平衡
• 缺氧，或败血症
• 植入单极起搏器的患者
• 患者不停的心室性心动过速（VT）或心室纤维状（VF）
• 患者主要疾病是慢性心房心律失常，没有伴随的vt或vf

植入植入的心脏除颤器（ICD）在急性心肌梗死的40天内（MI）

急性心肌梗死试验（DINAMIT）和随后的立即风险分层的结果改善了患有左心室（LV）喷射分数（EF）的存活率（IRIS）试验，分别分别高达35％和40％在没有血运重建的MI之后，在这个实体上已经脱光。 ^[14那15]尽管心律失常死亡显著减少，但非心律失常死亡增加，这没有带来总体效益。患者的高危情况或器械相关风险(如不适当的起搏)可能影响预后。 ^[16那17]由于在急性Mi的前30天内突然心脏死亡（SCD）的高风险，40天后具有重新评估心功能的可穿戴外部除颤器是合理的选择。 ^{[18那19那20.]}

植入冠状动脉旁路移植物（CABG）手术或经皮冠状动脉介入（PCI）内植入

MADIT II（多中心自动除颤器植入试验试验，心脏重新同步治疗）试验和SCD-HEFT（心力衰竭试验中的心脏病死亡突然）患有先前CABG或PCI的患者。与CABG或PCI的时间相对于时间的注册标准在学习（需要3个月的MADIT II和SCD-HEFF中，从程序入学时所需的SCD-HEFT）不同）。在HOC分析后，与在CABG或PCI后的ICD 6个月或更长的患者相比，在收集3个月和3个月之间接到3个月和6个月的患者，在接受ICD的患者的患者中，患有ICD治疗的患者的患者较少。 ^[21]然而，对于SCD-HEFT组的患者，无论从CABG还是PCI到ICD植入的时间，ICD治疗效益都是相似的。 ^[22]

纽约心协会（NYHA）级IV心力衰竭

没有定义NYHA级别患者初级预防患者的潜在益处。然而，在心脏病 - 重新同步治疗中或没有植入除颤器的晚期慢性心力衰竭（伴侣）试验中，调查人员随机化NYHA III和IV心力衰竭患者，患者的患者高达35％，QRS持续时间为120毫秒或与ICD（CRT-D）的最佳医疗疗法，CRT或CRT更长的时间。 ^[23]数据表明，CRT和CRT- d显著降低了任何原因的死亡率或住院率，但只有CRT- d降低了所有原因的死亡率。

一级预防植入式心脏复律除颤器(ICD)治疗

在多中心自动除颤器植入试验II（MADIT II）研究中，ICD在1232名心肌梗死患者中减少了31％的死亡率，在入学前至少30天或更长30天或更长30天或更长时间（LV）喷射部分（ef）30％。 ^[2]后期，后HOC子集分析表明ICD在QRS持续时间至少为120毫秒的患者中的存活益处。 ^[24]

2018年的肉瘤重新同步治疗（MADIT-CRT）试验表明，在CRT治疗的心力衰竭患者中，心电图（ECG）的左心房异常似乎是那些差的长期结果的ECG指标左捆绑分支块（LBBB）。 ^[25]研究人员认为，p波终端力在铅V₁（PTF-V₁）（其中一个ptf-v₁0.04 mm/s或更长被认为异常)提供了CRT背景下额外的预后信息，从而增强了心电在心衰患者风险分层中的作用。 ^[25]

心力衰竭试验（SCD-HEFT）中的突然心脏死亡发现ICD在多个QRS宽度截止点上相似。 ^[3.那26]该研究包括缺血性或非缺血性纽约心脏协会（NYHA）II类或III型心力衰竭的患者，并且LVEF高达35％，患者随机分配给ICD治疗，或胺碘酮或安慰剂。ICD治疗显着降低了全导致的死亡率，而胺碘酮没有与安慰剂进行比较。在非透析性和缺血性心肌病之间存在益处。然而，尽管降低死亡率与Nyha II类相关，但在剩余的Nyha III级患者中没有观察到ICD治疗的好处。

SCD-HEFT的后HOC分析评估了五个风险群体的ICD益处。 ^[27]在NYHA第II级集团中，有些人的风险很高，可能影响了观察到的缺乏ICD福利。请注意，ICD治疗中的死亡率在下部和中间组中最高，而不是最高的风险组。2006年，美国心脏病学，美国心脏协会和欧洲心脏病学会（ACC / AHA / ESC）治疗患者的患者的患者和预防突然的心脏病（SCD）指导了我的初级预防建议ICD疗法到Nyha II类和III患者，患有冠状动脉疾病（CAD）和先前MI的LVEF患者高达30％-40％。这些指南还为患有无际血肿性心肌病，II级和III患者的患者分配了I类推荐，并且LVEF高达30％-35％）。 ^[28]

在2008年的ACC / AHA /心律社会（HRS）指导方针中，除了NYHA I类冠状动脉疾病外，LVEF的平均范围可达35％，患有LVEF的冠状动脉疾病，高达30％不是心脏重新同步治疗（CRT）候选人但正在等待心脏移植的候选人可以考虑用于初步预防ICD植入（IIA类）。 ^[8.]

初步数据表明，老年患者（≥75岁）不仅比较年轻患者的患者（≥75岁）， ^[29]但老年人似乎并未通过添加ICD来获得生存益处。 ^[30.]

在一项研究中，评估ICD植入在212名高危患者长QT综合征（LQTS）中SCD初期预防SCD的作用，研究者确定了与适当的冲击风险相关的临床和遗传变量，这具有风险分层的可能性在这个患者人口中。 ^[31]例如，与适当冲击风险的增加相关的因素包括在Beta-拦截器上的校正Qt间隔（QTC）和以前的晕厥。LQT2和多个突变与相对于LQT1的反复冲击的风险更大。 ^[31]

对于SCD高风险的室性心律失常儿童患者，可穿戴式心律转复除颤器似乎是一种安全有效的替代方案，但这些患者并不是放置icd的理想人选。 ^[32]

二级预防ICD治疗

国家卫生资助胺碘酮院大量的结果与植入除颤器研究（Avid） ^[1]（注册了心脏骤停的幸存者，患有辛孔心室性心动过速[VT]的患者，患有症状VT的患者，患有LVEF高达40％的患者表现出与ICD的患者对接接受的患者的所有因果死亡率显着降低抗真瘤药物。 ^[1]

加拿大可植入的除颤器研究（CID）和心脏骤停研究汉堡（现金）审判均展示了与ICD治疗降低死亡率的趋势。 ^[33那34]因此，二级预防ICD治疗是ICAR / AHA指南符合AVID标准的患者的I类建议。 ^{[8.那28那35]}在狂热，现金和CID的META分析中，发现ICD治疗效益仅限于患有35％或更低的患者。 ^[36]